PANDUAN

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

SNARS 2018
RSIA “KASIH BUNDA” PARE
 PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI SNARS 1 2018
A. PENULISAN DOKUMEN
1. Kertas : Legal
2. Margins : SPO & PANDUAN :
Atas : 3 cm Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm Kanan : 2 cm
SK KEBIJAKAN :
Atas : 2 cm Bawah : 1 cm
Kiri : 2 cm Kanan : 1 cm
3. Font : Calibri
4. Font Size : 22 ( COVER PANDUAN )
12 ( Judul SPO )
11 ( Isi Dokumen )
5. Spasi : 1,15 ( PANDUAN,SK KEBIJAKAN )
1 ( SPO )

6. Align text : Rata Kiri – Kanan ( Justify )

7. KOP SURAT RSIA Kasih Bunda Pare

B. DOKUMEN AKREDITASI
Regulasi terdiri dari :
a. Surat keputusan (SK) yang memberlakukan kebijakan
b. Panduan, terdiri dari
 Cover
 Daftar isi
 Bab
 Tanda-tangan Direktur di akhir Bab
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Contoh penomoran SPO : 012/RI/SPO/RSIA/KSB/I/2018
1. Nomor urut SPO
012 / RI / SPO / RSIA / KSB / I / 2018
2. Nama Unit
1 2 3 4 5 6
3. Jenis Dokumen
4. Nama RS
5. Bulan Pembuatan SPO
6. Tahun Pembuatan SPO
d. Formulir (jika ada)
*** CONTOH COVER PANDUAN

PEDOMAN
HAND HYGIENE
RSIA “KASIH BUNDA” PARE
*** CONTOH PENULISAN PANDUAN

PEDOMAN
HAND HYGIENE
RSIA “KASIH BUNDA” PARE

BAB I
DEFINISI
A. SUB JUDUL
1. ……
a. …………
1) …………
a) ………..

BAB II
RUANG LINGKUP

BAB III
TATA LAKSANA

BAB IV
DOKUMENTASI
*** CONTOH FORMAT SK

SURAT KEPUTUSAN
No. : /RSIA/KSB/ /2018
TENTANG
KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN RSIA “KASIH BUNDA”

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK “KASIH BUNDA”

Menimbang :
a. Bahwa untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial dan penularan penyakit dari
petugas ke pasien dalam melakukan tindakan rumah sakit
b. Bahwa agar pelaksanaan kebersihan tangan di RSIA Kasih Bunda Pare dapat
terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan Direktur RSIA Kasih Bunda Pare.
Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang No. 29 tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran.
4. Kepmenkes No. 1333 Tahun 1999 tentang Standar Pelayanan RS .
5. Kepmenkes No. 270 Tahun 2007 tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur RSIA Kasih Bunda tentang Kebijakan Kebersihan Tangan
di RSIA Kasih Bunda
Kedua : Kebijakan Kebersihan tangan di RSIA Kasih Bunda sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali
untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pare, Kediri

Pada tanggal :
RSIA “Kasih Bunda” Pare - Kediri

Dr. YOLAN KURNIAWAN

DIREKTUR

Tembusan:
1. Direktur PT.Kasih Bunda Lestari
2. Arsip
*** CONTOH FORMAT LAMPIRAN SK

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSIA Kasih Bunda Pare

Nomor : /RSIA/KSB/ /2018 tentang Kebijakan Kebersihan Tangan

KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN DI RSIA KASIH BUNDA PARE

1. Mencuci tangan dapat dilakukan dengan menggunakan sabun/antiseptik dibawah air mengalir
atau menggunakan hand rub berbasis alkohol.
2. Pegawai, pasien dan keluarga pasien RSIA Kasih Bunda wajib menerapkan cuci tangan sesuai
prosedur dan five moment cuci tangan
3. Kebersihan tangan dilakukan pada 4 kesempatan yaitu : dilakukan sebelum kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan aseptik, sesudah terpajan dengan cairan tubuh pasien yang berisiko,
sesudah kontak dengan pasien dan sesudah kontak dengan area sekitar pasien.
4. Setiap ruangan harus tersedia fasilitas :
a. Wastafel dengan air yang mengalir dengan kran bergagang panjang
b. Sabun atau cairan antiseptik mengandung chlorhexidine 2% dan 4 % untuk pembersihan tangan
operasi
c. Cairan Handrub.
d. Pengering tangan (tissue/paper, towel/handuk satu kali pakai)
e. Gambar prosedur pembersihan tangan terlihat di semua fasilitas

Ditetapkan di : Pare, Kediri

Pada tanggal :
RSIA “Kasih Bunda” Pare - Kediri

Dr. YOLAN KURNIAWAN

DIREKTUR
*** CONTOH FORMAT SPO

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
……... JUDUL SPO ………

No. Dokumen No. Revisi Ditetapkan oleh,

.../ARK/SPO/RSIA/KSB/I/2018 Direktur RSIA “KASIH BUNDA”

Halaman Tanggal Terbit

1/1

Dr.Yolan Kurniawan

PENGERTIAN

TUJUAN

1. Keputusan Direktur RSIA Kasih Bunda tentang kebijakan ………………

nomor : … /SK/RSIA/KSB/I/2018
KEBIJAKAN
2. Keputusan Direktur RSIA Kasih Bunda tentang kebijakan ………………
nomor : … /SK/RSIA/KSB/I/2018

PROSEDUR

UNIT TERKAIT