PEDOMAN

ISI,JUMLAH DAN JENIS

ASESMEN AWAL MEDIS DAN
KEPERAWATAN PASIEN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DABO
KABUPATEN LINGGA
2019

1
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN
KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29171
Telepon : (0776) 322605
e-mail : rsud.dabo@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor: 060/KPTS/RSUD/10/2019

TENTANG
ISI,JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO

MENIMBANG a. bahwa :untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien perlu ditingkatkan

kebijakan tentang isi,jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan pasien rawat jalan, rawat inap dan kegawat daruratan
berdasarkan informasi pasien
b. bahwa kebijakan di RSUD Dabo Lingga agar terlaksana tentang
kebijakan isi,jumlah dan asesmen awal medis dan keperawatan pasien
rawat jalan, rawat inap, dan kegawatdaruratan dengan baik, sebagai
landasan pelaksanaan asesmen pasien.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan tentang Kebijakan
isi,jumlah dan Asesmen awal medis dan keperawatan Pasien di RSUD
Dabo

MENGINGAT 1. Undang-Undang
: Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit

2. Kepmenkes Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan

Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

3. Kepmenkes Nomor 875/SK/VIII/2001 tentang Penyususnan Upaya

Pengelolaan Lingkungan Dan Upaya Pemantauan Lingkungan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

2
 M E M U T U S K AN

MENETAPKAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DABO TENTANG KEBIJAKAN
ISI,JUMLAH DAN ASSESMEN AWAL MEDIS DAN
KEPERAWATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DABO.

Kesatu Memberlakukan kebijakan tentang isi,jumlah dan asesmen

awal: medis dan keperawatan pasien di RSUD Dabo
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

Kedua Pembinaan dan Pengawasan pelaksanaan Kebijakan

tentang
: isi,jumlah dan asesmen awal medis dan
keperawatan pasien RSUD Dabo oleh Kepala Bagian
Pelayanan Medik

Ketiga Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan
: dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan dilakukan perubahan dan diperbaikan
sebagaimana mestinya.

.
Ditetapkan di : Dabo Singkep
Pada Tanggal: 15 Oktober 2019
DIREKTUR

Dr. Bukit Tua Rayanto Gultom

NIP. 19820723 200903 1 005

3
 Lampiran Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dabo
Nomor : 060/KPTS/RSUD/10/2019
Tanggal: 15 Oktober 2019

KEBIJAKAN TENTANG ISI,JUMLAH DAN ASESMEN

AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO

KABUPATEN LINGGA TAHUN 2019

I. Kebijakan Umum
1.Rumah Sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam
medik(format isian) berdasar konsep IAR pada setiap pasien yang dilakukan asesmen
atau diobati oleh profesional pemberi asuhan(PPA) baik sebagai pasien rawat
jalan,rawat inap dan gawat darurat.

2.Semua pasien di Rumah Sakit diidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatannya

melalui proses asesmen awal yang ditetapkan dan akan menghasilkan suatu diagnosis
awal.Hal ini berlaku pada pasien rawat inap,rawat jalan,dan gawat darurat.

3.Isi minimal asesmen awal antara lain:

a. Informasi ( I )
b. Asesmen ( A )
c. Rencana ( R )
d. Status fisik
e. Psiko-sosial
f. Ekonomi
g. Riwayat kesehatan
h. Riwayat alergi
i. Asesmen nyeri
j. Risiko jatuh
k. Asesmen fungsional
l. Risiko nutrisional
m. Kebutuhan edukasi
n. Perencanaan pemulangan pasien

II. Kebijakan Khusus

1. Asesmen Pasien Rawat Inap

 Identitas pasien
 Keluhan Utama
 Riwayat Kesehatan
 Riwayat alergi
 Pemeriksaan Fisik
 Pengkajian awal ( Riwayat psikososial dan spriritual, status sosial, status
ekonomi, kebutuhan edukasi,risiko cedera/jatuh, status fungsional, status
nyeri, skrinning gizi)
 Perencanan pemulangan pasien
 Pengkajian awal pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
4
  Anamnesa
 Pemeriksaan meliputi (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)
 Diagnosa Kerja
 Diagnosa Banding
 Penatalaksanaan

 Pengkajian ulang pasien rawat inap dalam waktu 3x24 jam

2. Asesmen Pasien Rawat Jalan

 Pelayanan pasien rawat jalan dimulai pada saat pasien masuk sampai
dengan pasien keluar dari rawat jalan.

 Pelayanan rawat jalan buka mulai dari jam 08.00-

12.00 WIB

 Pelayanan rawat jalan meliputi: penerimaan medis,

pelayanan medis, pelayanan perawatan, persiapan pemeriksaan
penunjang, persiapan tindakan dan pelayanan obat.

 Pelayanan asesmen awal rawat jalan yang didukung

sarana dan prasarana yang sesuai dengan standar kebutuhan pasien
dalam waktu 60 menit.

 Seluruh pelayanan pasien rawat jalan harus

berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

 Pelayanan medis di Instalasi Rawat Jalan adalah

pelayanan medis dokter umum,spesialis

 Pelayanan medis di Instalasi Rawat Jalan dengan

penyakit akut/non kronis diberitahukan melakukan asesmen ulang dalam
waktu 1 bulan dan penyakit kronis diberitahukan melakukan asesmen
ulang dalam waktu 3 bulan.

 Semua pasien yang di Instalasi rawat jalan harus:

a. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perawat di unit

pelayanan memberi pelayanan kesehatan bagi pasien dalam
waktu 60 menit.

b. Jika memerlukan konsul ke unit pelayanan/ penunjang lain pasien

akan diberikan form permintaan pemeriksaan atau lembar konsul.

c. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan di Rawat Jalan, DPJP

menetapkan apa pasien dinyatakan pasien rawat inap atau pulang
atau di rujuk ke pelayanan kesehatan lain.

d. Jika pasien dinyatakan pulang, pasien mengambil obat dibagian

farmasi sesuai resep yang diberikan DPJP. Jika pasien dinyatakan
pulang, sesuai dengan keperluan administrasi pembayaran, bila
yang mau bayar dilakukan di kasir jika tidak pasien diperbolehkan
untuk pulang
5
3. Asesmen pasien Kegawat daruratan

 Asesmen medis dan keperawatan pada pasien gawat darurat dilakukan

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

 Apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang
perlu dioperasi, dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi sebelum
tindakan dilaksanakan.

 Semua hasil pengkajian informasi asesmen pasien gawat darurat dicatat

dalam rekam medis dalam waktu tanggap 15 menit.

Ditetapkan di : Dabo Singkep

Pada Tanggal: 15 Oktober 2019
DIREKTUR

Dr. Bukit Tua Rayanto Gultom

NIP. 19820723 200903 1 005

6
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga Panduan Isi,Jumlah Dan Jenis
Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan ini berhasil disusun. Perlu disadari bahwa
masih kurangnya kualitas dan kuantitas pemahaman Isi,Jumlah Dan Jenis Asesmen
Awal Medis Dan Keperawatan di rumah sakit sangat terkait komitmen pimpinan
rumah sakit serta memerlukan dukungan dari para klinisi di rumah sakit.

Pentingnya bagi kita semua sebagai pemberian pelayanan kesehatan untuk

memahami Isi,Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Dabo agar dapat memberikan asuhan
kesehatan yang maksimal yang didukung dengan kompetensi dan kewenangan yang
dimiliki sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Terima kasih yang sebesar-besarnya, kami haturkan kepada Direktur RSUD

Dabo yang telah memberikan dukungan moril dan materil dalam pembuatan
panduan ini, para pejabat struktural dan tenaga fungsional di lingkungan RSUD Dabo
yang telah memberikan masukan dalam proses penyusunan panduan ini, serta
seluruh staf di RSUD Dabo yang telah dan akan berpartisipasi aktif mulai dari proses
penyusunan, pelaksanaan sampai pada proses monitoring dan evaluasi panduan ini.

Dabo Singkep, Oktober 2019

Pokja Asesmen Pasien

7
 DAFTAR ISI

Cover .....................................................................................................i

Kata Pengantar.......................................................................................v

Daftar Isi…………………………………………………………..................vi

BAB I Pendahuluan……………………………………………...................9

BABII Ruang Lingkup.................................................................. ..........13

BAB III Tata Laksana ................................................................. ..........14

BAB IV Dokumentasi ............................................................................32

BAB V Penutup………………………………………………………..........33

8
 B AB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada awalnya RSUD Dabo ini adalah merupakan Rumah Sakit Timah yang
brdiri sejak tahun 1925. Dikarenakan PT. Timah telah menutup segala
operasionalnya di Dabo Singkep, maka Rumah Sakit Timah ini di serah terimakan
ke Pemerintahan Kabupaten Kepulauan Riau pada tahun 1993 dengan status
Puskesmas Perawatan. Sesuai dengan perkembangan nya, Puskesmas Perawatan
menjadi Puskesmas Rawat Inap yang juga di kenal dengan nama Puskesmas Dabo.
Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Lingga Nomor 28/KPTS/I/2010,
maka Puskesmas Dabo menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Dabo Kaupaten
Lingga, sejak 26 Januari 2010. Dengan perkembangan yang terjadi, berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Lingga Nomor 192/KPTS/V/2016, Rumah Sakit Umum
Daerah Dabo dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layan Umum
Daerah (PPK-BLUD) dengan status BLUD Bertahap.
Rumah sakit Umum Daerah Dabo Kabupaten Lingga beroperasi sebagai
salah unit kerja Pemerintah Kabupaten Lingga untuk tujuan pemberian layanan
umum yang pengelolaannya berdasarkan pendelegasian kewenangan oleh
Pemerintah Kabupaten Lingga melalui pengawasan dan naungan oleh Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga.
Dengan kata lain, Rumah Sakit Umum Daerah Dabo merupakan bagian dari
Organisasi Perangkat Daerah (OPD) di Kabupaten Lingga yang berperan sebagai
salah satu instrumen pencapaian tujuan Pemerintah Kabupaten Lingga sebagai
instansi induk. Organisasi Perangkat Daerah ini mengelola penyelenggaraan
kesehatan dan pendidikan kesehatan sejalan dengan bisnis yang sehat. Dalam
struktur Pemerintah Kabupaten Lingga, RSUD Dabo merupakan Lembaga Teknis
Daerah yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan sebagai
pusat Rujukan di Kabupaten Lingga.
Berkaitan dengan penerapan bisnis yang sehat, RSUD Dabo sejak bulan Mei
tahun 2016, sudah boleh menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Darah (PPK-BLUD) berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lingga Nomor :
192/KPTS/V/2016 dengan status BLUD Bertahap. Pola Pengelolaan Keuangan
BLUD, yang selanjutnya disebut PPK-BLUD adalah Pola Pengelolaan Keuangan
yang memberikan FLEKSIBILITAS berupa keleluasaan untuk menerapkan
praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan
daerah pada umum nya.
9
 Rumah Sakit Umum Daerah Dabo dipimpin oleh seorang Direktur yang
sekaligus sebagai Pemimpin BLUD yang bertanggung jawab kepada Bupati
melalui Sekretaris Daerah. Tugas Rumah Sakit Umum Daerah Dabo adalah
melaksanakan pelayanan pengobatan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit melalui pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat
(emergency) dan tindakan medis lain.

A. PROFIL RSUD DABO

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Daerah Dabo
Tipe Rumah Sakit : Kelas D
Tahun Berdiri : 1925
Dasar penetapan : Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 1062/MENKES/SK/2011
Tanggal Pendirian Rumah Sakit : 22 Februari 1979
Izin Operasional : Keputusan Bupati Lingga
Nomor : 1080/DK-YANKES/440
Nama Direktur : dr. Bukit Tua Rayanto Gultom
Status Kepemilikan : Pemerintah Kabupaten Lingga
Kapasitas Tempat Tidur : 55 Tempat Tidur
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep
Telepon : 0776 – 322605
Email : rsud.dabo@gmail.com

B. VISI DAN MISI RUMAH SAKIT

 MISI
“Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara profesional dengan
peningkatan mutu Akreditas Rumah Sakit”

 VISI
1. Terwujudnya sumber daya manusia kesehatan yang handal dan
professional.
2. Percepatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit yang berkualitas.
3. Terpenuhinya pembiayaan kesehatan berkelanjutan.
4. Penguatan manajemen dan mutu pelayanan kesehatan yang semakin
Profesional.

C. NILAI ORGANISASI
 Integritas
 Profesional
 Peduli
 Kerjasama
 Akuntabel

10
D. MOTTO
RASIONAL : Ramah, Santun, Profesional

E. TATA NILAI DAN BUDAYA

5 S : Senyum
Salam
Sapa
Sopan
Santun

Seiiringnya dengan berkembangnya kebutuhan pelayanan terhadap pasien di RSGM FKG

Usakti, diperlukan pelaksanaan Asesmen Pasien dalam lingkup medis dan keperawatan
di RSGM FKG Usakti sesuai dengan Standar Akreditasi Versi SNARS Edisi 1 Tahun
2018.Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan
utk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan

berfokus pada pasien ( Patient/ Person Centered Care).

11
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated people- centred health
services. ( WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July
2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dlm bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:

1. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan / Clinical Leader
2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra dan inter disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu dengan PPK (Panduan Praktik Klinis),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis “Clinical Pathway “ terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien “Case Manager”
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,

spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan
informasi).
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. (R - rencana disusun).
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau
preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.

Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan utk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting utk memahami respons pasien thd pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting utk menetapkan apakah keputusan asuhan
memadai dan efektif.

Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien dapat bekerja sama.

12
B. Pengertian

Asesmen pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan

pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk
pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang
diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan
aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen.

1. Asesmen Awal
Merupakan suatu proses identifikasi kondisi dan kebutuhan pasien untuk memulai
proses asuhan yang terencana dan terintegrasi. Proses asesmen awal memberikan
informasi perihal pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien, pemilihan
asuhan yang paling baik untuk pasien, diagnosa awal dan pemahaman respon
pasien terhadapa asuhan sebelumnya.

Isi minimal asesmen awal antara lain :

Status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi riwayat kesehatan pasien. riwayat

alergi, asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional,
kebutuhan edukasi, Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

2. Asesmen Ulang
Merupakan suatu proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval
tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi
kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Asesmen ulang
menggunakan cara asesmen yang sama dengan asesmen awal untuk menilai
kondisi terbaru dari pasien ditambahkan dengan beberapa pemeriksaan yang
mendukung. Sebagai contoh, pasien yang pada asesmen awal mempunyai keluhan
nyeri, pasca perawatan harus di evaluasi kembali asesmen nyerinya. Interval
waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada
pasien gawat, asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan
dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal
melihat respon dari pemberian obat saluran akar).

13
3. Asesmen Tambahan
Asesmen yang diperlukan untuk melengkapi asesmen awal dan asesmen ulang
khususnya bagi populasi tertentu dengan memperhatikan kebutuhan dan kondisi
pasien dalam kerangka kultural.

14
 BAB II
RUANG LINGKUP

RSUD DABO menentukan isi,jumlah dan jenis asesmen awal pada displin medis
dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan,asesmen
pasien dari aspek biologis,psikologis,social,ekonomi,kultural dan spiritual yang
dilakukan pada unit rawat jalan,unit rawat inap dan unit gawat darurat.Isi minimal
asesmen awal antara lain:
1. Status fisik
2. Psiko-Sosio-Spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri
7. Risiko jatuh
8. Asesmen fungsional
9. Risiko nutrisional
10. Kebutuhan edukasi
11. Rencana pemulangan pasien (discharge planning)

15
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Keperawatan unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat
meliputi :

1. Melakukan “five moment” cuci tangan;

2. Memperkenalkan diri kepada pasien;
3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai
keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial budaya-
ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi);
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam,
memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah,
riwayat penyakit, riwayat alergi;
5. Skrining imunokompromis, apabila pasien dicurigai atau telah menderita HIV
maka diteruskan ke unit HIV di lantai 4 untuk pemeriksaan lebih lanjut;
6. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan usia anak-anak, dewasa dan geriatric;
7. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut
perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan
perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap;
8. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR;
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–
Subyektif dan O-Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP
adalah P– Plan;

16
 9. Asesmen awal dilakukan secara lengkap pada unit rawat jalan, rawat inap
(termasuk “one day care”), dan gawat darurat;

10.Asesmen ulang diteruskan pada unit gawat darurat setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau diteruskan ke unit rawat jalan;
11.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal;

B. Asesmen medis rawat jalan dan rawat inap meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;

2. Mengidentifikasi kembali pasien;
3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan utama,
riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga,
riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan;
4. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram, pemeriksaan
debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang;
5. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung;
6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik;
7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta
rencana tindakan yang akan dilakukan;
8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan
hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan
waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian
medis dengan metode IAR ;
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;

17
 Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan;

10.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang termasuk
pada unit rawat jalan;
11.Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk
mendukung diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan;
12.Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
13.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal;

C. Asesmen medis gawat darurat Umum meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;

2. Mengidentifikasi kembali pasien;
3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death on arrival”);
4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit;
5. Pemeriksaan Triase (jalan napas, pernapasan, sirkulasi);
6. Asesmen nyeri;
7. Status psikologis pasien saat datang;
8. Asesmen risiko jatuh pasien, status lokalis secara umum;
9. Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan);
10.Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut perawatan;
11.Mencatat keadaan pasien saat pulang;
12. Memberikan alas an apabila dperlukan rujukan;
13. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan

hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan

waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
14. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian
medis dengan metode IAR ;

18
 15. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-

Obyektif;
16. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi

yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi

kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
17. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki

kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi

kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan;
18. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit

gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit
tersebut sebelumnya;
19. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke

unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;

20. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada

asesmen awal;

D. Asesmen medis gawat darurat gigi dan mulut meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;

2. Mengidentifikasi kembali pasien;
3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death on arrival”);
4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit;
5. Pemeriksaan Triase (trauma melibatkan laserasi fasial/oral, trauma melibatkan luka
dentoalveolar, perdarahan post ekstraksi yang tidak terkontrol, keadaan yang
menghasilkan keadaan sistemik akut atau peningkatan temperatur tubuh sebagai
akibat dari infeksi gigi, trismus parah, keadaan oro dental yang menyebabkan
kondisi eksaserbasi sistemik);
6. Asesmen nyeri;
7. Status psikologis pasien saat datang;
8. Asesmen risiko jatuh pasien, kondisi ekstra oral, kondisi intra oral dan odontogram;
9. Melakukan tes vitalitas pada gigi dan tes jaringan pendukung gigi;
10.Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan);

19
 11.Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut perawatan;
12.Mencatat keadaan pasien saat pulang;

13. Memberikan alasan apabila dperlukan rujukan;

14. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan

hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan

waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
15. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian

medis dengan metode IAR;

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan;
16.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit
gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit tersebut

sebelumnya;

17. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke

unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;

18. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada

asesmen awal;

E. Asesmen Ulang yang dilakukan oleh DPJP dan PPA lainnya

1. Tata laksana Asesmen Ulang Keperawatan seluruh unit perawatan meliputi :

a. Melakukan “five moment” cuci tangan
b. Memperkenalkan diri kepada pasien
c. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal.

20
 d. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam,
memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah,
riwayat penyakit, riwayat alergi.
e. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan menurut usia anak-anak, dewasa dan
geriatri.
f. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut
perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan
perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap.
g. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR .
1) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif.
2) Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3) Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.

2. Tata laksana asesmen ulang medis meliputi :

a. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan
b. Mengidentifikasi kembali pasien
c. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal.
d. Anamnesis dengan cara autoanamnesis/alloanamnesis mengenai keluhan
utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
e. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram,
pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang
f. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung
g. Anamnesis mengenai penyakit sistemik

21
 h. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta
rencana tindakan yang akan dilakukan
i. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,
dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan
tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
j. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian
medis dengan metode IAR .
k. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif.
l. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.

F. Asesmen Nutrisional
Skrining dilakukan oleh perawat dengan menanyakan beberapa pertanyaan dari

“malnutrition screening tools” sebagai berikut :

1. Apakah pasien tampak kurus?

a. Ya 0
b. Tidak
1

2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan

penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU penilaian subjektif orangtua pasien
ATAU untuk bayi , 1 tahun: berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir)

a. Ya
b. Tidak 0
1

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?

● diare ≥ 5 kali per hari dan atau muntah . 3 kali per hari dalam seminggu terakhir
● asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

22
 a. Tidak
b. Ya 0

4. Apakah terdapat penyakir atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko

mengalami malnutrisi? (diare kronik, tersangka penyakit jantung bawaan, tersangka
infeksi HIV, tersangka kanker, pernyakit hati kronik, penyakit ginjal kronik, TB paru, luk
bakar luas, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan,
trauma, kelainan metabolic bawaan, retardasi mental, keterlambatan perkembangan, a
lain-lain ……………………………………………………………..

a. Tidak
b. Ya

23
1. skor 0 : risiko rendah rujuk klinik gizi (Dietisen)
2. skor 1 : risiko sedang rujuk klinik gizi (Dietisen)
3. ≥ 2 : risiko tinggi rujuk klinik gizi (Dietisen dan Sp.GK)

Untuk Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).

Risiko sedang
Observasi:

1. Catat asupan makanan selama 3 hari

2. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
3. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur .

Risiko tinggi
Tatalaksana:

1. Rujuk ke ahli gizi

2. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
3. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap bulan).

Untuk semua kategori:

1. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
2. Catat katagori risiko malnutrisi
3. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

24
G. Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Risiko Jatuh

Tata laksana risiko jatuh pasien

1. Asesmen awal / skrinin

25
 a. Perawat melakukan asesmen awal terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
mengisi formulir risiko jatuh pada asesmen keperawatan di dalam rekam medis
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan
pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk
2. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien yang berisiko jatuh di rawat jalan akan dilakukan asesmen ulang
pasien jatuh oleh perawat yang bertanggung jawab
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan
pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk

Apabila hasil penilaian masuk kategori risiko tinggi maka akan dilakukan tindakan
pencegahan risiko jatuh berikut ini :

a. kalungkan pita kuning

b. edukasi pengantar untuk memapah pasien sampai ruangan pelayanan yang dituju
c. apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipapah, disediakan kursi roda
untuk mengantarkan pasien ke ruangan pelayanan
d. beritahukan kepada pengantar untuk tidak meninggalkan pasien sendirian di ruang
tunggu
e. apabila pasien datang sendiri tanpa pengantar, antarkan pasien oleh petugas
kesehatan / satpam sampai di ruang tunggu pelayanan dan beritahukan kondisi
pasien ke perawat untuk mendapatkan perhatian khusus
f. perawat memberi tanda stiker kuning di kolom riwayat penyakit pasien
g. pasien yang mempunyai risiko jatuh ditempatkan di ruang tunggu dengan
mempunyai tempat duduk are prioritas yang diberi tanda stiker kuning pada kursi
ruang tunggu yang telah disediakan
h. pada kunjungan selanjutnya dilakukan asesmen ulang dan hasilnya sudah tidak
berisiko maka tanda kuning pada kolom riwayat penyakit dicoret dan di paraf oleh
perawat yang bertanggung jawab

26
 Asesmen risiko jatuh menggunakan instrument berupa Morse Fall Scale (MFS) untuk
mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Untuk penilaian pasien anak
menggunakan Scoring Humpty Dumpty. Sedangkan untuk pasien geriatri menggunakan
Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring

H. Asesmen Nyeri

1. Melakukan “five moment” cuci tangan

2. Memperkenalkan diri kepada pasien
3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai
keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial-budaya-
ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi)
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam
5. Asesmen nyeri untuk keperawatan dapat langsung menggunakan Numeric Rating
Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
27
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-harI

28
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

1. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

kepada pasien.
2. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri dan lokasi nyeri
3. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
4. Onset, durasi, dan faktor pemicu
5. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
6. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
7. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
8. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri
9. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam

dan menunjukkan adanya rasa nyeri.

10. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang

bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait

penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
a. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
d. Setiap 3 jam bila skor 4 -6
e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
f. Dihentikan bila skor nyeri 0
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

29
 a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah

6. Untuk asesmen medis sebelum menanyakan tingkat rasa sakit, dilakukan

pemeriksaan Ekstra oral, Intra Oral, mengisi odontogram, melakukan tes
vitalitas dan jaringan pendukung gigiuntuk memastikan lokasi dari rasa
sakit.
7. Dokter gigi yang merawat menuliskan asuhan yang tepat untuk menangani
nyeri yang ada dan melakukan asesmen ulang untuk rasa nyeri sedang
sampai berat

I. Asesmen tambahan untuk populasi tertentu

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan

2. Mengidentifikasi kembali pasien
3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan utama,
riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga,
riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
4. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram, pemeriksaan
debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang
5. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung
6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik
7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta
rencana tindakan yang akan dilakukan
8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan
hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan
waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis
dengan metode IAR .

30
 a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-
Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah
P–Plan.
10.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang.
11.Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung
diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan.
12.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal.

31
 BAB IV

DOKUMENTASI

Assesmen awal pasien pada semua unit diharapkan dapat dijalankan dalam proses
pelayanan pasien di RSUD DABO. Seluruh petugas terkait di RSUD DABO diharapkan
mampu melaksanakan proses asesmen pasien, mulai dari rawat jalan, rawat inap dan
termasuk gawat darurat. Semua bukti asesmen didokumentasikan dalam rekam medis dan
dengan mudah dapat ditemukan apabila dibutuhkan data untuk perawatan lebih lanjut.

32
 BAB V

PENUTUP

Demikian Pedoman ini disusun untuk menjadi Pedoman Asesmen Pasien di

RSUD DABO dan tetap terbuka untuk dievaluasi dan disempurnakan dari waktu ke

waktu.

Ditetapkan di : Dabo Singkep

Pada tanggal : 15 Oktober 2019
Direktur RSUD Dabo

dr. Bukit Tua Rayanto Gultom

NIP. 19820723 201903 1 005

33