PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSUD KOTA SEMARANG

PELAYANAN PASIEN (PP)

NO STANDAR/EL LANGKAH METODE INDIKATOR

EMEN FAKTA/ANALISIS
REKOMENDASI PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

PP.2. (Ada
Belum ada Klinikal leader
prosedur atau DPJP
untuk bukti melakukan Cap Verifikasi DPJP
mengintegrasi dokumentasi verifikasi dan yang diparaf oleh Sosialisasi 100% DPJP telah
kan dan hasil rapat tim notasi, sebagai
1 mengkoordina asuhan atau tanda bahwa DPJPbukti utama sebagai Monitoring melakukan
telah Evaluasi verifikasi
sikan asuhan hasil lain DPJP sudah dilakukan verifikasi
yang diberikan tentang melaksanakan
kepada setiap kolaborasi fungsinya
pasien)

Cantumkan
Belum semua pencapaian
PP.2.1. rencana sasaran
(Asuhan asuhan yang kemajuan yang 100% Rencana
kepada pasien didokumentasi terakhir, 1. SPO Pengisian Sosialisasi asuhan
2 direncanakan kan dokumentasik Rekam Medis Monitoring didokumentasik
dan tertulis di mencantumka an, lakukakn 2. Checklist Evaluasi an
rekam medis n pencapaian review/evaluas
pasien) kemajuan yang i, hasilnya
terukur sampaikan
balik
 Catat semua
kemajuan yang
Tidak semua diantisipasi 100% semua
kemajuan yang atau kalau rencana asuhan
(Asuhan diantisipasi perlu direvisi yang
kepada pasien dicatat, oleh praktisi 1. SPO Pengisian didokumentasik
direncanakan dilakukan Monitoring
3 dan tertulis di revisi sesuai pelayanan Rekam Medis Evaluasi an
kesehatan, 2. Checklist mencantumkan
rekam medis kebutuhan, lakukan pencapaian
pasien) oleh praktisi evaluasi dan kemajuan yang
pelayanan sampaikan terukur
kesehatan
balik hasil
evaluasinya

Belum ada
bukti DPJP Buat review
(Asuhan
kepada pasien melakukan dan verifikasi 100% terdapat
review dan dari hasil2 1. SPO Pengisian review dan
direncanakan Monitoring
4 dan tertulis di melakukan pelayanan Rekam Medis Evaluasi verifikasi dari
verifikasinya asuhan, 2. Checklist pelayanan
rekam medis serta mencatat dokumentasik asuhan
pasien) kemajuan- an
kemajuannya
 Tulis indikasi
PP.2.2. semua klinis setiap
(Mereka yang Tidak 100%
permintaan
permintaan pemeriksaan permintaan
diizinkan pemeriksaan pemeriksaan
memberikan diagnostik
diagnostik 1. SPO Pelayanan diagnostik
perintah/order imajing imajing dan Sosialisasi
menuliskan laboratorium laboratorium. 2.yang
dan seragam imajing dan
5 Review rekam Monitoring laboratorium
perintah ini mencantumka Lakukan Evaluasi
medis mencantumkan
dalam rekam klinis review/evaluas
medis pasien n indikasi indikasi klinis
dan alasan i,umpandan berikan dan alasan
di lokasi yang pemeriksaan balik pemeriksaan
seragam) dari hasil
evaluasinya

Berikan
PP.2.4. (Pasien informasi
dan keluarga tentang hasil
diberi tahu Tidak semua asuhan dan 80%
pasien/keluarg pasien/keluarga
tentang hasil pengobatan, SPO Informasi dan Sosialisasi
a diberitahu diberitahu
6 asuhan dan tentang hasil dokumentasik Edukasi Monitoring tentang hasil
pengobatan an, lakukan Evaluasi
asuhan dan asuhan dan
termasuk evaluasi/revew
pengobatan pengobatan
kejadian tidak . Hasilnya
diharapkan) sampaikan
balik
 Berikan
informasi
(Pasien dan Tidak semua tentang hasil 100% semua
keluarga diberi asuhan dan
pasien/keluarg pengobatan pasien/keluarga
tahu tentang a diberitahu diberitahu
hasil asuhan yang tidak Sosialisasi
tentang hasil diharapkan, SPO Informasi dan tentang hasil
7 dan asuhan dan dokumentasik Edukasi Monitoring asuhan dan
pengobatan Evaluasi
pengobatan pengobatan
termasuk an, lakukan
yang tidak evaluasi/revie yang tidak
kejadian tidak diharapkan diharapkan
diharapkan) w. Hasilnya
sampaikan
balik

PP.3. Laksanakan
Belum ada
(Kebijakan dan bukti pelatihan 100% terdapat
pelatihan
prosedur terkait bukti pelatihan
terkait
mengarahkan penggunaan Kebijakan dan SPO terkait kebijakan
asuhan pasien kebijakan dan
8 prosedur kebijakan dan pasien risiko tinggi Pelatihan dan prosedur
risiko tinggi prosedur untuk
untuk
dan ketentuan mengarahkan untuk mengarahkan
pelayanan mengarahkan asuhan
asuhan
risiko tinggi) asuhan
 PP.3.3.
(Kebijakan dan Kebijakan dan Buat kebijakan
prosedur prosedur dan prosedur
mengarahkan belum sesuai yang sesuai Pedoman dan SPO 100% Ada
penanganan, terkait dengan dengan penanganan, Rapat pedoman dan
9 penggunaan, penanganan, penanganan, penggunaan, Koordinasi SPO pemberian
dan penggunaan, penggunaan, pemberian darah Sosialisasi darah dan
pemberian pemberian pemberian dan produk darah produk darah
darah dan darah, dan darah dan
komponen produk darah produk darah
darah)

(Kebijakan dan Buat checklist 1. SPO Pemberian

prosedur Pemberian dari
mengarahkan darah/produk pemberian Produk Darah 100% Semua
penanganan, darah tidak darah /produk 2. Checklist pemberian
penggunaan, Pemberian produk Monitoring
10 dan semuanya darah, lakukan darah Evaluasi darah mengikuti
mengikuti review/evaluas kebijakan dan
pemberian kebijakan 3. Review
dan i, hasilnya prosedur
darah dan pemberian produk
prosedur sampaikan
komponen darah
balik.
darah)
 PP.3.4.
(Kebijakan dan Belum ada Buat cheklist
prosedur 1. SPO Pasien Koma
bukti asuhan dari dari
mengarahkan dengan Alat Bantu 100% Asuhan
pasien koma asuhan pasien
pelayanan Hidup Sosialisasi pasien koma
dengan alat koma dengan
11 pasien yang bantu hidup alat bantu 3. Membuat cek list Monitoring dengan alat
menggunakan asuhan pasien Evaluasi bantu hidup
sesuai dengan hidup. Buat
peralatan koma dengan alat terdokumentasi
kebijakan dan review/evaluas
bantu hidup bantu hidup
prosedur inya.
dasar atau
yang koma)

PP.6. (Pasien
dibantu dalam
12 pengelolaan
rasa nyeri)

Buat
Tidak semua pelatihan/pen
staf 10% staf yang
(Pasien didikan semua
mendapatkan terkait telah
dibantu dalam pendidikan staf yang Panduan
13 pengelolaan terkait, Manajemen Nyeri Pelatihan mendapat
tentang pelatihan/pendi
rasa nyeri) pelayanan lakukan
rasa evaluasi/revie dikan
sakit w
 Buat kriteria
Tidak semua pasien dengan 100% staf
PP.7. (Rumah staf akhir
kehidupan, Pedoman pelayanan memahami
sakit memberi memahami akhir hayat dengan Sosialisasi kebutuhan
14 pelayanan kebutuhan buat pelatihan kriteria akhir hayat ulang pasien pada
akhir pasien pada asuhannya, yang lebih detil akhir
kehidupan) akhir lakukan kehidupan.
kehidupan review/evaluas
i

Buat kriteria
pelayanan
tahap
terminal,
kemudian
Belum ada identifikasi
(Rumah sakit 100% ada
pelayanan pasien yang Pedoman pelayanan
memberi tahap pelayanan tahap
terminal termasuk akhir hayat dengan Sosialisasi
15 pelayanan pasien yang kriteria, kriteria akhir hayat ulang terminal pasien
akhir yang akan
akan implementasik yang lebih detil
kehidupan) meninggal
meninggal an asuhan
kepada pasien
yang sesuai
kriteria.
Lakukan
evaluasi
 Belum ada
proses evaluasi Buat evaluasi
(Rumah sakit 100% Tersedia
kualitas
memberi kualitas Sosialisasi kualitas asuhan
asuhan akhir asuhan SPO Pelayanan
16 pelayanan kehidupan pasien Akhir Hayat Monitoring akhir kehidupan
akhir akhir Evaluasi oleh staf dan
kehidupan) oleh staf dan kehidupan keluarga pasien.
keluarga
pasien

Belum nampak
bukti
PP.7.1. intervensi
(Asuhan kepada
pasien dalam pasien dan Catat 1. SPO Pelayanan
proses keluarga dari intervensi yang Akhir Hayat 100% intervensi
kematian Sosialisasi
sisi aspek dilakukan, 2. yang dilakukan,
17 harus psikososial, dokumentasik Mendokumentasika Monitoring terdokumentasi
meningkatkan Evaluasi
emosional, an. Lakukan n kegiatan kan
kenyamanan kebutuhan evaluasi intervensi
dan spiritual dalam
kehormatanny menghadapi
a) kematian dan
kesedihan
 (Asuhan Buat cheklist
pasien dalam
proses Belum semua pelaksanaan 1. SPO Pelayanan
intervensi 100% adanya
kematian intervensi Akhir Hayat
sesuai dengan berdasarkan Sosialisasi intervensi sesuai
harus 2.
18 meningkatkan agama, agama, Mendokumentasika Monitoring dengan agama,
kepercayaan kepercayaan Evaluasi kepercayaan
kenyamanan n kegiatan
dan budaya. dan budaya. dan budaya.
dan intervensi
Lakukan
kehormatanny evaluasi.
a)

Catat
(Asuhan keterlibatan 100%
pasien dalam Tidak semua pasien dan keterlibatan
proses keluarga keluarga dalam 1. SPO Informasi pasien dan
kematian terlibat dalam pengambilan Sosialisasi keluarga dalam
harus pengambilan dan Edukasi
19 meningkatkan keputusan keputusan 2. Form Asesmen Monitoring pengambilan
terkait dengan Evaluasi keputusan
kenyamanan terkait dengan terminal
pemberian terkait dengan
dan pemberian asuhan. pemberian
kehormatanny asuhan Lakukan asuhan tercatat
a) evaluasi
AN STRATEGIS
RANG
EN (PP)

PENANGGUN
WAKTU KETERANGAN SKOR
G JAWAB

dr. OLIVIA
WIDYARINI, Koordinasi dengan
1 Tahun SpGK 10 10
(Koordinator Bidang Pelayanan
Pokja PP)

dr. OLIVIA
WIDYARINI, Bukti fisik belum
1 Tahun SpGK 5 10
ada
(Koordinator
Pokja PP)
 dr. OLIVIA
WIDYARINI, Bukti fisik belum
3 Bulan SpGK ada, belum 5 10
(Koordinator terevaluasi
Pokja PP)

dr. OLIVIA
WIDYARINI, Bukti fisik belum
1 Tahun SpGK 5 10
ada
(Koordinator
Pokja PP)
 dr. OLIVIA
WIDYARINI,
1 Tahun SpGK Evaluasi belum ada 5 10
(Koordinator
Pokja PP)

dr. OLIVIA
WIDYARINI,
1 Tahun SpGK Belum terevaluasi 5 10
(Koordinator
Pokja PP)
 dr. OLIVIA
WIDYARINI,
1 Tahun SpGK Belum terevaluasi 5 10
(Koordinator
Pokja PP)

dr. OLIVIA
WIDYARINI,
1 Tahun SpGK CLOSE 10 10
(Koordinator
Pokja PP)
 Latifah Hanum Masih dalam
1 Tahun 5 10
proses

Latifah Hanum Kolaborasi dengan

1 Tahun 10 10
Bank Darah
 Sunarti, S.Kep Belum ada
1 Tahun Ns 0 10
kebijakan

Dini Heri
Asmoro 10 10
(Pokja PP)

Dini Heri
1 Tahun Asmoro Kolaborasi dengan 10 10
Diklat
(Pokja PP)
 dr. OLIVIA
WIDYARINI, Kolaborasi dengan
1 Tahun SpGK 10 10
Diklat
(Koordinator
Pokja PP)

dr. OLIVIA
WIDYARINI, Kolaborasi dengan
6 Bulan SpGK 10 10
Diklat
(Koordinator
Pokja PP)
 dr. OLIVIA
WIDYARINI,
1 Tahun SpGK Belum ada evaluasi 5 10
(Koordinator
Pokja PP)

dr. OLIVIA
WIDYARINI, Belum ada
1 Tahun SpGK dokumentasi 5 10
(Koordinator kegiatan
Pokja PP)
 dr. OLIVIA
WIDYARINI, Belum ada
1 Tahun SpGK 5 10
dokumentasi
(Koordinator
Pokja PP)

dr. OLIVIA
WIDYARINI, Masih belum
1 Tahun SpGK 5 10
terevaluasi
(Koordinator
Pokja PP)

125 190