ASESMEN PASIEN

(AP)

Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliput
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentfikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentfikasi. (R-rencana
disusun)

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah.
Pada SOAP adalah S–Subyektf dan O-Obyektf.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan
diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentfikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai
butr b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentfikasi. Pada SOAP adalah
P–Plan.

Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen 10 TL
jumlah dan jenis asesmen awal awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai 5 TS
pada disiplin medis dan dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 0 TT
keperawatan sesuai d) sampai 13.1, termasuk:
dengan n) di maksud dan tujuan 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
(R) 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tga) bulan
2. Ada bukt pelaksanaan isi, jumlah D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan 5 TS
medis. (D,W) metode IAR 0 TT

W x DPJP
x Unit rekam medis
3. Ada bukt pelaksanaan isi, jumlah D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5 TS
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT
W x DPJP

x Unit rekam medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 51

 4. Ada bukt keterlibatan keluarga D Bukt dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
dalam melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), 5 TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) termasuk memberikan keputusan dalam rencana 0 TT
asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W Pasien /keluarga

Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliput pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliput riwayat 5 TS
meliput riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TT
dan pemeriksaan fisik (D,W) menggunakan pola IAR
W DPJP

2. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

awal pasien rawat inap meliput awal pasien rawat inap meliput faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan 0 TT
spiritual. (D,W) pola IAR
W PPJA

3. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
awal pasien rawat menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5 TS
inapmenghasilkan diagnosis awal kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3) W x DPJP
x PPJA
4. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukt pencatatan tanggal dan 0 TT
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
W x DPJP
x PPJA
x Staf rekam medis
5. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
awal pasien ranap menghasilkan menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
W x DPJP

x PPJA
x MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliput pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
2. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan meliput awal pasien rawat jalan meliput riwayat 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
W x DPJP
x PPJA
3. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan meliput awal pasien rawat jalan meliput faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual 0 TT

52 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 spiritual. (D,W)
W PPJA
4. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) W x DPJP
x PPJA
5. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0 TT
(D,W)
W x DPJP
x PPJA
6. Ada bukt pelaksanaan pasien D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) W x DPJP
x PPJA
7. Ada bukt pelaksanaan pasien D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tga) bulan 0 TT
setelah 3 (tga) bulan. (D,W)
W x DPJP
x PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliput pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat - -
asesmen awal pasien gawat 0 TT
darurat. (R)
2. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat daruratmeliput awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
pemeriksaan fisik. (D,W)
W x DPJP
x PPJA
3. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliput faktor bio- 5 TS
meliput faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
W x DPJP
x PPJA
4. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) W x DPJP
x PPJA
5. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)
W x DPJP
x PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 53

 lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tndakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
risiko nutrisional yang - -
dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional 5 TS
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 0 TT
EP 4) W x PPJA
x Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5 TS
(D,W) asesmen gizi 0 TT

W x PPJA
x Dietsien
x Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tndakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan 0 TT
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukt dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh 5 TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
W x PPJA
x Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukt dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5 TS
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 TT
sesuai ketentuan RS. (D,W)
W x PPJA
x Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.5 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentfikasi ada rasa D 1) Bukt dalam RM tentang skrining 10 TL
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukt dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan W x PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas x Pasien/Keluarga
nyeri sepert karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)

54 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukt dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tndak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tndak 0 TT
lanjut sesuai kriteria yang W x PPJA
dikembangkan oleh RS dan x Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1
Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematan
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (in ense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatkan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural
pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukt dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W x DPJP
x PPJA
x Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan
kondisi, tndakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau
rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA 10 TL
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya - -
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0 TT
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tndak lanjut.
sebagai tndak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali - -
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0 TT
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
W x DPJP
x Pasien/keluarga
3. Ada bukt pelaksanaan asesmen D Bukt dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W)
W x PPJA
x Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 55

4. Ada bukt asesmen ulang oleh PPA D Bukt dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
interval sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W x PPA lainnya
x Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
agar mudah dicari kembali diakses 0 TT
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukt dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen - -
berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukt dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
(D,W) 0 TT
W x PPA
x Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukt dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0 TT
W x PPA

x Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tm memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan
(IAR), dengan DPJP sebagai ketua tm asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang
terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun
vertkal,
dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tm asuhan pasien ( linical ea er)
b) PPA bekerja d tm interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ ase anager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor
56 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
 1. Ada bukt hasil asesmen awal dan D Bukt dalam RM tentang hasil asesmen awal dan 10 TL
asesmen ulang oleh masing- asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan 5 TS
masing PPA diintegrasikan. (D,W) 0 TT
W x PPA
x MPP
2. Ada bukt hasil asesmen dianalisis D Bukt dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 TL
untuk membuat rencana asuhan. untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) 0 TT
W x PPA
x MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukt dalam RM tentanghasil asesmen dan 10 TL
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan DPJP 0 TT
dan tndak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) W x DPJP
x PPA lainnya
x MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 0 TT
terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) 0 TT
W x Staf klinis
x Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam 10 TL
diagnostk khusus yang dapat bidang diagnostk khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT

4. Ada bukt pemilihan laboratorium D 1) Bukt pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 10 TL

di luar RS (pihak ketga) untuk ketga) untuk kerjasama, 5 TS
kerjasama berdasarkan pada berdasarkansertfikat mutu 0 TT
sertfikat mutu dan diikut 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. W x Direktur
(D,W) x Kepala laboratorium
5. Ada bukt pelaksanaan rujukan D Bukt form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL
laboratorium keluar RS (pihak 5 TS
ketga) harus melalui laboratorium W x Staf laboratorium 0 TT
RS. (D,W) x Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan laboratorium
Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan
peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tdur pasien (P in care es ing),
juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, sepert pelathan, manajemen
logistk dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a) Menyusun dan
evaluasi regulasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 57

 b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
lebih) tenaga profesionaluntuk tenaga profesional yang kompeten dan - -
memimpin pelayanan berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TT
laboratorium terintegrasi disertai laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang
wewenang sesuai butr a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukt pelaksanaan D Bukt tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL
penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
3. Ada bukt pelaksanaan pelayanan D Bukt tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TT
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
4. Ada bukt pengawasan D Bukt tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
5. Ada bukt pelaksanaan program D Bukt tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
6. Ada bukt pelaksanaan monitoring D Bukt pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
pelayanan laboratorium. (D,W) 0 TT
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelathan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola D Bukt tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien. (D,W) W x Kepala SDM
x Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukt kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL
interpretasi, memenuhi yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga 0 TT
KKS 4, EP 1). (D,W) W x Komite medis
x Sub komite kredensial
x Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukt kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
yang melaksanakan tes termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
yang mengerjakan tes di ruang Care Testng (POCT) 0 TT
rawat (TRR / Point of Care Testng)
pasien, memenuhi persyaratan W x Staf laboratorium
kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1). x Staf klinis
(D,W)
58 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
 4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukt supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
pelayanan laboratorium di RS. 1) bukt form ceklis 5 TS
(D,W) 2) bukt pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala laboratorium

Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 - -
laboratorium, sesuai regulasi RS dan PKPO 3.1 0 TT
(R)

2. Ada bukt pelaksanaan program D Bukt pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL

manajemen risiko sebagai bagian merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
dari manajemen risiko RS dan program PPI 0 TT
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W) W x Penanggung jawab manajemen risiko
x PPI
3. Ada bukt laporan kepada D Bukt laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. W x Komite/tm PMKP 0 TT
(D,W) x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukt pelaksanaan: 10 TL
pelathan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelathan berkelanjutan ( ng ing) 0 TT
prosedur keselamatan dan bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
keamanan untuk mengurangi KKS 8
risiko serta pelathan tentang
prosedur baru yang menggunakan W Staf laboratorium
bahan berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat
paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi,
termasuk fasilitas e e asher dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tndakan
darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS ( a erial a e Da a hee ) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan
untuk makan, minum, pemakaian kosmetk, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelathan tentang tndakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi sepert tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentfikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tndakan korektf, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.
Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 59

 1. Ada bukt unit laboratorium D Bukt pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai 5 EP 3 0 TT
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
W x Kepala laboratorium

x Staf laboratorium
x Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukt pelaporan dan D Bukt tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
penanganan staf yang terpapar di yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan 5 TS
unit laboratorium dicatat sesuai PPI 5 0 TT
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan W x Kepala laboratorium
(D,W) x Staf laboratorium
3. Ada bukt unit laboratorium D Bukt unit laboratorium menjalankan ketentuan 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai sesuai dengan butr a) s/d g) dalam maksud dan 5 TS
dengan butr a) s/d g) dalam tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
maksud dan tujuan (D,W)
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
4. Ada bukt dilakukan tndakan D Bukt pelaksanaan: 10 TL
koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tndakan koreksi, dicatat dan 5 TS
dilaporkan kepadapenanggung dievaluasi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika 2) bukt laporan tentang masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
W x K3RS
x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang krits
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium 10 TL
kolaboratf tentang hasil yang krits termasuk pelaporan dan tndak - -
laboratorium yang krits, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratf 0 TT
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tndak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang krits D Bukt dalam RM tentanghasil laboratorium yang 10 TL
dicatat didalam rekam medis krits 5 TS
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 0 TT
(D,W) W x DPJP
x PPJA
x Staf klinis
3. Ada bukt tndak lanjut dari D Bukt tentang penyusunan regulasi dan tndak 10 TL
pelaporan hasil laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang 5 TS
krits secara kolaboratf. (D,W) krits secara kolaboratf. 0 TT
W x DPJP

x PPJA
x Staf laboratorium
4. Ada bukt pelaksanaan evaluasi D Bukt pelaksanaan evaluasi dan tndak lanjut 10 TL
dan tndak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai W x DPJP
kebutuhan. (D,W) x PPJA
x Staf klinis
x Staf laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1

60 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 0 TT
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
2. Ada bukt pencatatan dan evaluasi D Bukt pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai 5 TS
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W x Staf laboratorium

x Penanggung jawab data

3. Ada bukt pencatatan dan evaluasi D Bukt pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W x Staf laboratorium

x Penanggung jawab data

Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1
Staf laboratorium harus memastkan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk
peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketga yang meliput,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identfikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tndakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
laboratorium yang meliput butr a) tersedia melalui kontrak 0 TT
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukt staf yang terlath D Bukt pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlath, dengan bukt sertfikat pelathan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat

3. Ada bukt staf yang terlath D Bukt inspeksi: 10 TL

melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukt form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukt pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlath, dengan bukt sertfikat
pelathan di dalam file kepegawaian
W x Operator alat

x Staf terkait
x IPSRS
4. Ada bukt staf yang terlath D Bukt pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlath, dengan bukt sertfikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelathan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 61

 5. Ada bukt staf yang terlath D Bukt pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlath, dengan bukt sertfikat pelathan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W x Operator alat

x Staf terkait
x IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukt daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL
laboratorium. (D) 5 TS
0 TT
7. Ada bukt pelaksanaan monitoring D Bukt pelaksanaan monitoring dan tndakan 10 TL
dan tndakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
8. Ada bukt pelaksanaan bila terjadi D Bukt pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukt dilakukan evaluasi berkala dan tndak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tndak lanjut Tujuan 0 TT
(D,W)
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistk 10 TL
logistk laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan 0 TT
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukt pelaksanaan semua D 1) Bukt pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL
reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label 5 TS
diberi label, serta didistribusi 2) Bukt pelaksanaan distribusi 0 TT
sesuai pedoman dari pembuatnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan reagensia
W x Staf laboratorium

x Staf farmasi
3. Ada bukt pelaksanaan D Bukt pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. 1) Bukt form ceklis 5 TS
(D,W) 2) Bukt pelaksanaan audit 0 TT
W x Staf laboratorium

x Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identfikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliput,

62 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 • Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identfikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan
tdak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tndakan invasif, sebagai standar
penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliput: 10 TL
pengumpulan, identfikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan spesimen (R) 3) Identfikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukt pelaksanaan permintaan D Bukt permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
W x PPA
x Staf laboratorium
3. Ada bukt pelaksanaan D Bukt pelaksanaan pengambilan, pengumpulan 10 TL
pengambilan, pengumpulan dan dan identfikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS
identfikasi spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W) W Staf laboratorium
4. Ada bukt pelaksanaan pengiriman, D Bukt pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W) W Staf laboratorium
5. Ada bukt pelaksanaan D Bukt pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, 10 TL
penerimaan, penyimpanan, telusur telusur spesimen ( rac ing) 5 TS
spesimen (tracking) sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) W Staf laboratorium
6. Ada bukt pengelolaan D Bukt pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) W Staf laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukt pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal - -
untuk interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukt permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
dengan ringkasan klinis. (D,W)
W x DPJP
x Staf laboratorium
3. Setap hasil pemeriksaan D Bukt hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TL
laboratorium dilengkapi dengan denganrentang nilai normal 5 TS
rentang nilai normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan
dicatat sebagai dokumen.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 63

 Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitk, Analitk dan Pasca
analitk yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tndakan koreksi
Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliput a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5 TS
e) di Maksud dan tujuan. (R) 2 0 TT

2. Ada bukt pelaksanaan validasi D Bukt pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL

metoda tes. (D,W) 5 TS
W x Kepala laboratorium 0 TT
x Staf laboratorium
3. Ada bukt pelaksanaan surveilans D Bukt pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL
harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
4. Ada bukt pelaksanaan tes reagen. D Bukt pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
W x Kepala laboratorium 0 TT
x Staf laboratorium
5. Ada bukt pelaksanaan tndakan D Bukt pelaksanaan tndakan koreksi cepat 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yang tmbul. W x Kepala laboratorium 0 TT
(D,W x Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur Skor
1. Ada bukt pelaksanaan PME (D) D Bukt pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Ada bukt tndak lanjut dari hasil D Bukt tndak lanjut dari hasil PME 10 TL
PME (D) 5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertfikasi dari pihak
yang berwenang
Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skor
1. Ada bukt ijin dan atau sertfikasi D Bukt izin dan sertfikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W x Kepala laboratorium 0 TT
x Staf laboratorium
2. Ada bukt pelaksanaan PME D Bukt pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W x Kepala laboratorium 0 TT
x Staf laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukt penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindak lanjut mereview dan menindaklanjut hasil pemeriksaan 5 TS
hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan 0 TT
yang diberikan. (D,W)
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium terkait

64 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 4. Laporan tahunan PME D Bukt laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan diserahkan 5 TS
kepada pimpinan RS untuk W x Kepala laboratorium 0 TT
evaluasi kontrak klinis tahunan. x Staf laboratorium terkait
(D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional
dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang-
undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab
terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliput penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL
dan pelayanan darah meliput a) darah, termasuk bank darah RS 5 TS
s/d d) pada maksud dan tujuan 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus D 1) Bukt tentang penjelasan tentang tujuan, 10 TL
mendapatkan persetujuan dari manfaat, risiko dan komplikasi pemberian 5 TS
pasien atau keluarga, yang transfusi darah dan produk darah 0 TT
sebelumnya telah mendapatkan 2) Bukt persetujuan pemberian darah dan
penjelasan tentang tujuan, produk darah sesuai dengan PAB 7.1
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan W x PPA
produk darah. (D,W) (Lihat juga x Staf klinis
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) x Pasien/keluarga
3. Ada bukt dilaksanakan monitoring D 1) Bukt pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
darah dan produk darah dan 2) Bukt pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0 TT
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2) W x Staf klinis
x Penanggung jawab manajemen risiko
x Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan
standar pelayanan
Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten - -
ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 TT
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliput a) s/d d) di D Bukt supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W) x Bukt form check list (ceklis) 5 TS
x Bukt pelaksanaan supervisi 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-
undangan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 65

 Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur Skor
1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai 10 TL
(R) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 - -
0 TT
2. Ada bukt pelaksanaan program D Bukt pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) 5 TS
W x Kepala unit pelayanan 0 TT
x Penanggung jawab data
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostk, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostk, 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) 5 TS
pelayanan Radiodiagnostk, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 0 TT
Imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostk, Imajing
Intervensional (RIR ) secara dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostk, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
Imajing dan Radiologi pemeriksaan 5 TS
Intervensional ((RIR ) tersedia 24 0 TT
jam (O, W) W x Staf klinis
x Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostk 10 TL
diagnostk khusus dapat dihubungi khusus 5 TS
jika dibutuhkan ( D,W ) 0 TT
W Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang

diagnostk khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukt pemilihan RIR di luar RS (pihak ketga) 10 TL
ketga) untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertfikat mutu 5 TS
berdasarkan pada sertfikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0 TT
dan diikut perjanjian kerjasama Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) W x Direktur
x Kepala RIR
5. Ada bukt pelaksanaan rujukan RIR D Bukt form rujukan melalui RIR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketga) harus 5 TS
melalui RIR RS. (D,W) W x Staf RIR 0 TT
x Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab
mengelola pelayanan RIR
Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR ,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tdur pasien (point-of-care testng), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, sepert pelathan, manajemen logistk, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi
atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.

Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.

a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Skor

66 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
(atau lebih) tenaga profesional tenaga profesional yang kompeten dan 5 TS
untuk memimpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 0 TT
terintegrasi disertai uraian tugas, disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang wewenang
sesuai butr a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukt pelaksanaan D Bukt tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL

penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W x Kepala RIR
x Staf RIR
3. Ada bukt pelaksanaan pelayanan D Bukt tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
RIR sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
W x Kepala RIR
x Staf RIR
4. Ada bukt pengawasan D Bukt tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W x Kepala RIR
x Staf RIR
5. Ada bukt pelaksanaan program D Bukt tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W x Kepala RIR
x Staf RIR
6. Ada bukt pelaksanaan monitoring D Bukt pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR 5 TS
pelayanan RIR (D,W) 0 TT
W x Kepala RIR
x Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelathan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola D Bukt tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
untuk memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien (D,W) (lihat juga TKRS W x Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2) x Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukt kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di Care Testng (POCT) 0 TT
tempat tdur ( in care es )
pasien, memenuhi persyaratan W x Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). x Sub komite kredensial
(D,W) x Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat D Bukt kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
interpretasi / ekpertse, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial. (lihat juga 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,W) W x Staf RIR
x Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukt supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
pelayanan RIR di RS. (D,W ) 1) bukt form ceklis 5 TS
2) bukt pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala RIR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 67

 Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan
dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
(lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliput,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostk, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang
praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelathan (in ser ice raining) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru
(lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
manajemen risiko menangani dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
potensi risiko keamanan radiasi di 0 TT
pelayanan RIR sesuai butr a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukt pelaksanaan program D Bukt pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W ) W x Penanggung jawab manajemen risiko
x PPI
3. Ada bukt laporan kepada D Bukt laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. W x Komite/tm PMKP 0 TT
(D,W) (lihat juga MFK 3) x Kepala RIR
x Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelathan D Bukt pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelathan berkelanjutan ( ng ing) 0 TT
dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelathan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) W Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentfikasi dosis maksimun radiasi untuk setap pemeriksaan
Radiodiagnostk, Imajing dan Radiologi Intervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identfikasi dosis maksimun radiasi 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya untuk setap RIR sesuai EP 2 0 TT
dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
pasien atau keluarga (R) RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentfikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identfikasi dosis D Bukt identfikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 TL
maksimun radiasi untuk setap setap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR , (D,W). 0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis
maximum radiasi.

68 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 3. Ada pelaksanaan edukasi tentang D Bukt pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging 5 TS
(D.W) 0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukt risiko radiasi D Bukt identfikasi risiko radiasi . 10 TL
diidentfikasi melalui proses yang 5 TS
spesifik atau alat yang spesifik, O Memperhatkan bagaimana mereka 0 TT
untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko (apron, TLD, radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP W Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
3) (D,O,W) menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostk, Imajing dan Radiologi Intervensional.

Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukt pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W x Staf RIR

x Penanggung jawab data

3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukt pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W x Staf RIR

x Penanggung jawab data

Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostk, Imajing dan Radiologi
Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1
Staf RIR harus memastkan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas
dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostk, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketga yang
meliput,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identfikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostk, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tndakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostk, Imajing Dan Radiologi 5 TS
RIR yang meliput butr a) s/d h) Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
dalam Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 69

 2. Ada bukt staf yang terlath D Bukt pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlath, dengan bukt sertfikat pelathan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat

3. Ada bukt staf yang terlath D Bukt inspeksi: 10 TL

melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukt form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukt pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlath, dengan bukt sertfikat
pelathan di dalam file kepegawaian
W x Operator alat

x Staf terkait
x IPSRS
4. Ada bukt staf yang terlath D Bukt pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlath, dengan bukt sertfikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelathan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
5. Ada bukt staf yang terlath D Bukt pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlath, dengan bukt sertfikat pelathan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W x Operator alat

x Staf terkait
x IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukt daftar inventaris peralatan Radiodiagnostk, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostk, Imajing Dan Radiologi Intervensional 5 TS
Imajing Dan Radiologi 0 TT
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat W x Operator alat
juga MFK.8, EP 2) x Staf terkait
x IPSRS
7. Ada bukt pelaksanaan monitoring D Bukt pelaksanaan monitoring dan tndakan 10 TL
dan tndakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
8. Ada bukt pelaksanaan bila terjadi D Bukt pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai D Bukt dilakukan evaluasi berkala dan tndak lanjut 10 TL
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan 5 TS
tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan 0 TT
dan tndak lanjut ( D,W )
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan film x-ray dan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang 10 TL
bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan 5 TS
juga MFK.5, EP 1). (R) 0 TT

70 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistk Film x-ray, 10 TL
logistk Film x-ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
bahan lainnya, termasuk kondisi kekosongan 0 TT
bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukt pelaksanaan semua film x-ray disimpan 10 TL
diberi label, serta didistribusi dan diberi label 5 TS
sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukt pelaksanaan distribusi 0 TT
atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan film x-ray

W x Staf Radiodiagnostk, Imajing Dan Radiologi

Intervensional
x Staf farmasi
4. Ada bukt pelaksanaan D Bukt pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Bukt form ceklis 0 TT
2) Bukt pelaksanaan audit
W x Staf RIR

x Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat pentng untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostk, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tndakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 10 TL
pelayanan RIR meliput a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 5 TS
sesuai maksud dan tujuan. (lihat 0 TT
juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukt pelaksanaan validasi tes D Bukt pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
W x Kepala RIR 0 TT
x Staf RIR
3. Ada bukt pengawasan harian hasil D Bukt pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh staf imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W) W x Kepala RIR
x Staf RIR
4. Ada bukt pelaksanaan koreksi D Bukt pelaksanaan tndakan koreksi cepat 10 TL
cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) W x Kepala RIR 0 TT
x Staf RIR
5. Ada bukt audit terhadap antara D Bukt pelaksanaan audit. 10 TL
lain : film, kontras, kertas USG, 5 TS
cairan developer, fixer. (D,W) W x Kepala RIR 0 TT
x Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukt dokumentasi hasil dan tndakan koreksi 10 TL
tndakan koreksi. (D,W) 5 TS
W x Kepala RIR 0 TT
x Staf RIR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 71

 Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostk Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.8 Telusur Skor
1. Ada bukt ijin atau sertfikasi RIR D Bukt izin dan sertfikasi RIR rujukan sesuai 10 TL
rujukan ( D ) dengan AP 6. EP4 5 TS
0 TT
x Kepala RIR rujukan
x Staf RIR
2. Ada bukt pelaksanaan kontrol D Bukt pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5 TS
(D,W) 0 TT
W x Kepala RIR
x Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukt penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindaklanjut mereview dan menindaklanjut hasil pemeriksaan 5 TS
atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan 0 TT
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W) W x Kepala RIR
x Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukt laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 TS
diserahkan kepada pimpinan RS 0 TT
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)

72 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1