CEKLIS MONEV PEMBINAAN & PENGAWASAN PELAYANAN RADIOLOGI

NAMA FASKES

ALAMAT

PENANGGUNGJAWAB

NO URAIAN Ada Tidak Ada Ket

No & Masa Berlaku
1 Surat Ijin Pemanfaatan dari Bapeten

No & Masa Berlaku

2 Surat Ijin Importir Alat dari Bapeten (alat
radiasi pengion/Sinar X)

No & Masa Berlaku

3 Surat Ijin Penyelenggaraan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten
No & Masa Berlaku
Surat Ijin Penyelenggaraan dari Dinas
4 Kesehatan Provinsi (untuk pelayanan
imeging diagnostik selain USG)

5 Struktur Organisasi Instalasi

Tata Administrasi (Loket Penerimaan

6 Pasien, Ruang diagnostik, Pembacaan,
Penyimpanan, Pengambilan Hasil)

7 Data Ketenagaan di Instalasi

No & Masa Berlaku
8 SIP/SIK

9 Data Denah, ukuran, konstruksi dan

proteksi ruangan

10 Data peralatan dan spesifikasi teknis

radilogi diagnostik

Data zat radioaktif (nama, senyawa,

11 aktivitas, bentuk, sifat, pemakaian per
tahun)

12 Pengelolaan limbah radiologi

13 Berita acara uji fungsi alat

14 Harga Tarif Pelayanan Radiologi Diagnostik

15 SOP Pelayanan

16 Pencatatan & Pelaporan

 KEPADA
YTH. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
DI
PATI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
TTL :
No.KTP :

Dengan ini mengajukan ijin penyelenggaraan pelayanan radiologi diagnostik di RS/Klinik....

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Fotocopi KTP

2. Surat Ijin Pemanfaatan dari Bapeten

3. Surat Ijin Importir Alat dari Bapeten (alat radiasi pengion/Sinar X)

4. Struktur Organisasi Instalasi

5. Tata Administrasi (Loket Penerimaan Pasien, Ruang diagnostik, Pembacaan, Penyimpanan, Pengambilan Hasil)

6. Data Ketenagaan di Instalasi

7. SIP/SIK

8. Data Denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan

9. Data peralatan dan spesifikasi teknis radilogi diagnostik

10. Berita acara uji fungsi alat

11 Foto berwarna 4x6 2 lbr

Pati,.........................
Hormat Kami
Pemohon

materai 6000

..............................
 CEKLIS PEMBINAAN PENGAWASAN & PEMBINAAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
NAMA FASKES
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB

Penilaian

Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi
No Perincian Persyaratan Hasil Pengamatan

Syarat
Surat Ijin
Pemanfaatan dari Harus ada dan
1 berlaku 5 tahun
Bapeten

Surat Ijin Importir untuk alat radiasi

2 Alat dari Bapeten pengion/Sinar X

Surat Ijin
Penyelenggaraan Harus ada dan
3 dari Dinas berlaku 5 tahun
Kesehatan
Kabupaten

Surat Ijin untuk pelayanan

Penyelenggaraan imeging
4 dari Dinas diagnostik selain
Kesehatan Provinsi USG

Ada struktur,
uraian tugas dan
tanggungjawab
Struktur Organisasi yang
5 berhubungan
Instalasi dengan mutu,
teknis dan
proteksi/keamana
n pelayanan

Ada Loket
Penerimaan
Pasien, Ruang
6 Tata Administrasi diagnostik,
Pembacaan,
Penyimpanan,
Pengambilan Hasil
 Penilaian

Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi
No Perincian Persyaratan Hasil Pengamatan

Syarat
Sesuai dengan
sarkes,
7 Data Ketenagaan kemampuan/
di Instalasi kompetensi,
beban kerja,
jumlah pesawat

Ada dan masih

8 SIP/SIK berlaku selama 5
tahun

Data Denah,
ukuran, konstruksi
9 dan proteksi
ruangan

Sesuai dengan
pengembangan
Data peralatan dan pelayanan,Cara
10 spesifikasi teknis kerja alat, standar
radilogi diagnostik kelengkapan/
peralatan dasar
yang tersedia

Nama, senyawa,
11 Data zat radioaktif aktivitas, bentuk,
sifat, pemakaian
per tahun

Sesuai standar
12 Pengelolaan pengelolaan
limbah radiologi limbah radiologi
 Penilaian

Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi
No Perincian Persyaratan Hasil Pengamatan

Syarat
Pemeliharaan dan
perawatan secara
berkala dan
berkelanjutan
oleh radiografer,
fisikawan medis,
13 Berita acara uji teknisi
fungsi alat elektromedis dan
teknisi pabrikan
untuk menjamin
mutu alat dan
tidak
mengganggu
pelayanan

Harga Tarif
14 Pelayanan Sesuai peraturan
Radiologi tarif
Diagnostik
Sesuai standar &
15 SOP Pelayanan jenis pelayanan

Jumlah kunjungan
layanan, jenis
layanan, kejadian
akibat kecelakaan
kerja/radiasi,
16 Pencatatan & kondisi pralatan,
Pelaporan jadwal kalibrasi,
pemakaian bahan
dan alat,
penyimpanan
dan pemusnahan
dokumen
 Kriteria :

3.3.6. Film X-ray ,

Maksud dan Tujuan :
media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan
v Kebutuhan
perbekalan lainakan film,secara
tersedia reagensia, media digital untuk
teratur.
menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain
ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat
v Semua sesuai
diberikan perbekalan disimpan
kebutuhan dan distribusi
dan tepat sesuaiuntuk
waktu. Proses
prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan
rekomendasi perusahaan
perbekalan penting pembuat.
lain perlu Evaluasisecara
dilaksanakan periodik dari
efektif.
reagen sesuai rekomendasi
Telusur pembuat menjamin
Dokumen akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan.
SasaranMateri Telusur Dokume
Elemen Penilaian n di Dokume Skor
klinik n
Eksterna 0
l sebagai
acuan
1. X- SK
ray film, tentang
5
reagensi film,
a reagensi,
2. X-
dan/atau Petugas Ketersedi media
ray film, radiodiag aan film, untuk
media
nostik reagensia, menyamp
reagensi
digital 10
media aikan
a,
untuk hasil
dan/atau untuk
menyam menyamp pencitraa
media
paikan n, dan
aikan 0
digital
hasil hasil perbekala
untuk
pencitraa pencitraa n yang
menyam
n, serta n dan harus
paikan
semua perbekala disediaka
hasil
perbekal n n 5
pencitraa
an
n, serta
penting
perbekal
ditetapka
an
n
penting 10
lain
tersedia.
0

3. Petugas Pelaksana SPO

Semua radiodiag an SPO penyimpa 5
perbekal nostik nan dan
an di distribusi
simpan perbekala
n
dan
didistrib 10
usi
sesuai
dengan
 0

4. Penanggu Monitorin SPO

Semua ng jawab g monitorin
perbekal radiodiag ketersedia g 05
an nostik an ketersedia
dievalua perbekala an
5. n perbekala
Pemberia
si secara n, hasil
Semua
periodik n label
monitorin 5 10
perbekal
untuk pada
g, dan
semua
an diberi
akurasi tindak 20% -
label perbekala
dan lanjut
n 79%
secara
hasilnya. terpenuhi
lengkap 10
sebagian
KRITERIA,
dan MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
akurat < 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria :

3.3.7. Pelayanan
Maksud dan Tujuan :
radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh
v Pelayanan
petugas radiodiagnostik yang berada di klinik
yang kompeten
dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman,
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Bila individu
Individu iniprofesional
ini secara memberikan konsultasi klinis
bertanggung jawabatau
atas
pendapat medis maka dia harus
fasilitas dan pelayanan radiologi. seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer
yang kompeten.

• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan

kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap
Telusur Dokumenprogram kontrol
mutu yang perlu
Sasaran
Materi TelusurDokume
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan
n di Dokume
diagnostik imajing
Elemen Penilaian diluar n Skor
klinik
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi
Eksterna 0
yang tersedia l sebagai
acuan
1. Kepala Kesesuai SK
0
Pelayana fasyankes thd tentang
5
n , persyarat persyarat
radiologi penanggu an an
2.
dibawah ng jawab
Penanggu Kesesuaia penanggu
SK
ng jawab
pimpina ng jawab, n thd
Pelayana tentang
pelayanan 5
n Petugas persyarat persyarat 10
radiodiag
seorang radiodiag an
radiologi an
nostik
dilaksan nostik pelaksana
yang pelayanan
akan
kompete
oleh
n 10
petugas
yang
kompete
n
 3. Penanggu Pengemb Bukti 0
Penangg ng jawab angan pengemb
ung radiodiag kebijakan angan
jawab nostik prosedur, kebijakan
pelayana monitorin dan
g prosedur, 5
n pelaksana pelaksana
radiologi an an
mengem pelayanan monitorin
bangkan, 0
radiodiag g, hasil
melaksa nostik monitorin 10
4.
nakan, Penanggu monitorin SPO
g dan
mempert ng jawab g
Penangg monitorin
tindak
ungjawa radiodiag admistras glanjut
ahankan nostik i administr 5
bkebijaka
pelayana radiodiag asi
n dan nostik radiodiag 0
nprosedur nostik
radiologi
ditetapka Penanggu Pelaksana Panduan
5.
melakuk
Penangg
n dan ng jawab an pengenda 10
an
ung
dilaksan radiodiag program lian mutu
pengawa nostik pengenda pelayanan 5
jawab
akan.
san
pelayana lian mutu radiodiag
nostik, 0
administ
n
rasi pelaksana
radiologi
6. Penanggu Pelaksana Hasil
an
ditetapka
mempert
Penangg ng jawab, an pemantau
pengenda 10
nahankan
dan Petugas pemantau an dan
ung lian,
dilaksan
program radiodiag an dan review
pelaporan 5
jawab
akan.
pelayana nostik
kontrol review pelayanan
, tindak
serta radiologi,
nmutu lanjut
ditetapka tindak tindak
memanta 20% -
lanjut lanjut
nu dan
dan 79% 10
hasil
dilaksan
merevie pemantau
terpenuhi
akan.
w sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, an dan
ELEMEN PENILAIAN
pelayana review < 20%
n tidak
radiologi terpenuhi
yang
Kriteria :
disediak
an 3.3.8. Ada prosedur
Maksud dan Tujuan :
kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk
dapat memberikan
v Prosedur kontrolpelayanan radiodiagnostik
mutu termasuk : yang
unggul.

• Validasi metode tes yang digunakan untuk

akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
Telusur
(deficiency) teridentifikasi.. Dokumen
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Elemen Penilaian Skor
 SasaranMateri Telusur
Dokume
Elemen Penilaian n di Dokume Skor
klinik n
Eksterna 0
l sebagai
acuan
1. Ada Penanggu Pelaksana Panduan
program ng jawab an program
kontrol dan program pengenda 5
mutu petugas pengenda lian mutu
untuk radiodiag lian mutu
nostik 0
pelayana Penanggu Pelaksana Panduan
2.
Program
n ng jawab an program
dan program pengenda 10
kontrol
radiodia
gnostik, petugas pengenda lian mutu
mutu
termasuk radiodiag lian mutu
dan 5
nostik
validasi
dilaksan
metode
akan.
tes.
10
3. Penanggu Pelaksana Panduan
Program ng jawab an program
0
kontrol dan program pengenda
mutu petugas pengenda lian mutu
termasuk radiodiag lian mutu
nostik
pengawa
san 5
harian
hasil
pemeriks
aan.
10

4. Penanggu Pelaksana Panduan

Program ng jawab an program
kontrol dan program pengenda 0
mutu petugas pengenda lian mutu
termasuk radiodiag lian mutu
nostik
perbaika
n cepat
5
bila
ditemuka
n
kekurang
an. 10
5. Penanggu Pelaksana Panduan
Program ng jawab an program
kontrol dan program pengenda
petugas pengenda lian mutu 0
mutu
termasuk radiodiag lian mutu
nostik
pendoku
mentasia
n hasil 5
dan
langkah-
langkah
perbaika
n. 10
KRITERIA 8.3.1. SKOR R D

Kelengkapan
berkas perijinan
1. Pelayanan yang diminta oleh
radiodiagnostik peraturan
memenuhi perundangan.
EP 1 standar nasional, Dokumen
undang-undang eksternal:Peratur
dan peraturan an perundangan
yang berlaku. tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Kebijakan
2. Pelayanan pelayanan Bukti evaluasi thd
radiodiagnostik radiodiagnostik pelayanan
dilakukan secara (yang didalamnya radiodiagnostik,
adekuat, teratur, memuat juga termasuk di
EP 2 dalamnya:
dan nyaman tentang jenis- monitoring
untuk memenuhi jenis pelayanan compliance rate
kebutuhan yang disediakan). prosedur pelayanan
pasien. SOP pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR

 1. Terdapat
program
keamanan radiasi Kerangka
yang mengatur Bukti pelaksanaan
acuan/panduan
risiko keamanan program
EP 1 program dan SOP
dan antisipasi pengamanan
pengamanan radiasi
bahaya yang bisa radiasi
terjadi di dalam
atau di luar unit
kerja

2. Program
keamanan
merupakan Cek apakah
bagian dari program keamanan
program dan keselamatan Bukti
keselamatan di pelayanan pelaksan
EP 2 radiodiagnotik
Puskesmas, dan masuk dalam aan
wajib dilaporkan program
program mutu
sekurang- puskesmas dan
kurangnya sekali keselamatan pasien
setahun atau bila
ada kejadian

Kebijakan
3. Kebijakan dan pelayanan
prosedur tertulis radiodiagnostik
yang mengatur dan SOP
EP 3
dan memenuhi pelayanan
standar terkait, radiodiagnostik
undang-undang yang sesuai
dan peraturan dengan peraturan
yang berlaku. perundangan
yang berlaku
 4. Kebijakan dan
prosedur tertulis SK dan SOP
yang mengatur penangan dan
EP 4 penanganan dan pembuangan
pembuangan bahan infeksius
bahan infeksius dan berbahaya
dan berbahaya.

5. Risiko
keamanan radiasi
yang
diidentifikasi SOP manajemen Bukti
risiko pelayanan pelaksanaan
diimbangi
dengan prosedur radiodiagnostik, FMEA dan
EP 5 atau peralatan SOP penggunaan penyusunan
peralatan khusus register risiko
khusus untuk untuk
mengurangi mengurangi risiko pelayanan
risiko (seperti radiodiagnostik
radiasi
apron timah,
badge radiasi dan
yang sejenis)

6. Petugas
pemberi
pelayanan Kerangka acuan
EP 6
radiodiagnostik program orientasi bukti pelaksanaan
diberi orientasi pelayanan program orientasi
tentang prosedur radiodiagnostik
dan praktik
keselamatan

7. Petugas
pemberi bukti pelaksanaan
pelayanan pendidikan/pelatih
radiodiagnostik an jika ada
EP 7 mendapat prosedur baru atau
pendidikan bahan berbahaya
untuk prosedur baru yang
baru dan bahan digunakan
berbahaya
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR

1. Ditetapkan SK penanggung
petugas yang jawab dan
EP 1 melakukan petugas
pemeriksaan pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik

2. Tersedia Bukti pelaksanaan

petugas yang pemeriksaan oleh
kompeten dan tenaga yang
pengalaman yang kompeten (cek file
EP 2 kepegawaian,
memadai cocokan dengan
melaksanakan pola
pemeriksaan ketenagaan/persya
radiodiagnostik ratan petugas)

3. Petugas yang
kompeten dan
pengalaman yang Bukti interpertasi
EP 3 memadai oleh petugas yang
menginterpretasi kompeten
hasil
pemeriksaan.

4. Petugas yang
kompeten yang
memadai, Bukti verifikasi dan
laporan oleh
EP 4 memverifikasi petugas yang
dan membuat kompeten
laporan hasil
pemeriksaan

5. Tersedia staf
dalam jumlah Bukti pemenuhan
EP 5
yang adekuat kebutuhan staf (cek
untuk memenuhi dengan pola
kebutuhan ketenagaan)
pasien
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

 1. Kepala
Puskesmas SK tentang
menetapkan ketetapan
EP 1 tentang harapan kerangka waktu
waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan
pemeriksaan.

2. Ketepatan
waktu pelaporan hasil monitoring,
hasil dan tindak lanjut
EP 2 pemeriksaan monitoring thd
diukur, ketepatan waktu
dimonitor, dan pelaporan hasil
ditindak lanjuti

3. Hasil
pemeriksaan
radiologi sda: lihat hasil
dilaporkan dalam monitoring apakah
EP 3 memenuhi
kerangka waktu kerangka waktu
untuk memenuhi yang ditetapkan
kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

1. Ada program Rencana program
pemeliharaan pemeliharan
EP 1 peralatan bukti pelaksanaan
peralatan
radiologi dan radiologi
dilaksanakan
2. Program cek bukti
termasuk Cek isi program pelaksanaan
EP 2 apakah termasuk
inventarisasi inventarisasi inventarisasi:
peralatan daftar inventarisasi

3. Program cek isi program

EP 3
termasuk apakah termasuk bukti inspeksi dan
inspeksi dan inspeksi dan testing testing
testing peralatan peralatan

4. Program cek isi program

termasuk apakah termasuk bukti kalibrasi dan
EP 4 kalibrasi dan kalibrasi dan perawatan
perawatan perawatan
peralatan peralatan
 5. Program Cek isi program bukti monitoring
EP 5
termasuk apakah termasuk dan tindak lanjut
monitoring dan monitoring dan thd program
tindak lanjut tindak lanjut pemeliharaan

6. Ada
dokumentasi
yang adekuat dokumentasi
EP 6
untuk semua pelaksanaan
testing, testing, perawatan,
perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

1. X-ray film,
reagensia dan SK tentang film,
EP 1
semua reagensia, dan
perbekalan perbekalan yang
penting harus disediakan
ditetapkan

Keterse
2. X-ray film, Hasil evaluasi diaan
reagensia dan terhadap film,
ketersediaan X-ray
EP 2 perbekalan film, reagensia dan reagensi
penting lain perbekalan yang a, dan
tersedia lain perbeka
lan

3. Semua cek
perbekalan di penyimp
Bukti monitoring
simpan dan anan dan
penyimpanan dan
EP 3 distribus
didistribusi distribusi sesuai i
sesuai dengan dengan SOP perbekal
pedoman an

4. Semua
perbekalan hasil
EP 4
dievaluasi secara monitoring.evalua
periodik untuk si, dan tindak
akurasi dan lanjut
hasilnya.

5. Semua
perbekalan Pemberian label
EP 5 diberi label pada semua
secara lengkap perbekalan
dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR

Kebijakan
pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya
memuat
1. Pelayanan persyaratan
radiologi
dibawah penanggung
EP 1
pimpinan jawab pelayanan
radiodiagnostik
seseorang yang tentang
kompeten persyaratan. SK
penetapan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik

2. Pelayanan bukti profil

radiologi kepegawaian
petugas
EP 2 dilaksanakan radiodiagnostik
oleh petugas sesuai persyaratan
yang kompeten. kompetensi

3. Penanggung Kebijakan
jawab pelayanan pelayanan Bukti
radiologi radiodiagnostik. pelaksanaan
mengembangkan, Pedoman monitoring
melaksanakan, pelayanan
EP 3 pelayanan
mempertahanka radiodiagnostik. radiodiagnostik,
n kebijakan dan SOP-SOP
prosedur, pelayanan hasil monitoring
ditetapkan dan radiodiagnostik dan tindak lanjut
dilaksanakan. yang disediakan
 4. Penanggung
jawab pelayanan
radiologi Bukti pelaksanaan
melakukan monitoring
EP 4 ketertiban
pengawasan adminstrasi
administrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan
dilaksanakan.

Rencana program
5. Penanggung pengendalian
jawab pelayanan mutu pelayanan Bukti pelaksanaan
radiologi radiodiagnostik
program
mempertahanka (yang terintegrasi
EP 5 pengendalian
n program dengan rencana mutu, pelaporan,
kontrol mutu program mutu tindak lanjut
ditetapkan dan puskesmas dan
dilaksanakan. keselamatan
pasien)

6. Penanggung Hasil pemantauan

jawab pelayanan dan review
memantau dan pelayanan
EP 6 me-review radiologi, tindak
pelayanan lanjut hasil
radiologi yang pemantauan dan
disediakan review

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

1. Ada program
kontrol mutu Rencana program
untuk pelayanan pengendalian Bukti pelaksanaan
EP 1 program control
radiodiagnostik, mutu mutu
dan radiodiagnostik
dilaksanakan.
 2. Program Cek apakah dalam
kontrol mutu rencana program Bukti pelaksanaan
EP 2 pengendalian mutu program control
termasuk validasi termasuk validasi mutu
metode tes. metoda tes

3. Program Cek apakah dalam

kontrol mutu rencana program Bukti pelaksanaan
EP 3
termasuk pengendalian mutu program control
pengawasan termasuk
harian hasil pengawasan harian mutu
pemeriksaan. hasil pemeriksaan

4. Program Cek apakah dalam

kontrol mutu rencana program
termasuk pengendalian mutu Bukti pelaksanaan
EP 4 termasuk program control
perbaikan cepat perbaikan cepat mutu
bila ditemukan bila ditemukan
kekurangan. kekurangan

5. Program
kontrol mutu Cek apakah dalam
termasuk rencana program Bukti pelaksanaan
termasuk
EP 5 pendokumentasi pendokumentasian program control
an hasil dan mutu
hasil dan langkah-
langkah-langkah langkah perbaikan
perbaikan.

Jumlah 0
 FAKTA &
O W S REKOMENDASI
ANALISIS
Lakukan
wawanca
ra:
bagaima
na
kontrol
mutu
dilakuka
n dalam
pelayana
n
radiodiga
nostik