POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

FORM PENILAIAN KINERJA INDIVIDU TENAGA RADIOGRAFER

NAMA : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

INSTALASI : RADIOLOGI
TANGGAL : 30 DESEMBER 2016
PERIODE PENILAIAN : JANUARI-DESEMBER 2016

PENILAIAN
NO KOMPETENSI UMUM INDIKATOR
K

1 Pactise-Based Learning Kepatuhan Radiografer Cuci

Improvement Tangan

2 Pactise-Based Learning Kepatuhan Radiografer

Improvement memakai APD

3 Interpersonal/Comunication Kemampuan Komunikasi

Skill Interpersonal

4 Pengetahuan Klinis dan Pemilihan / Penggunaan Alat

Penerapan EBM Penunjang Diagnosis

5 seminar dan pelatihan yang

Profesionalisme
pernah diikuti

6 Kegagalan Pengambilan Foto /

Profesionalisme
Reject Foto

KETERANGAN :
K : KURANG ( <50% )
C : CUKUP ( >50% - <80%)
B : BAIK ( ≥80% )

Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai

Diperlukan pengkajian lanjutan

Kediri, 30 Desember 2
RADIOGRAFER KA INSTALASI RADIOLO

: PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad dr. NANIK YULIANA, Sp.R

ADIOGRAFER

PENILAIAN
C B

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

KEPATUHAN CUCI TANGAN RADIOGRAFER

NAMA RADIOGRAFER : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

RUANG : RADIOLOGI
TANGGAL : 30 DESEMBER 2016
PERIODE PENILAIAN : SEPTEMBER - DESEMBER 2015

5 MOMEN CUCI TANGAN

KOMPETENSI TINDAKAN SETELAH

NO INDIKATOR RADIOGRAFER SEBELUM SEBELUM TERKENA SETELAH
UMUM KONTAK
KONTAK TINDAKAN CAIRAN DENGAN
PASIEN ASEPTIK TUBUH PASIEN
PASIEN

Kepatuhan
Pactise-Based terhadap Melakukan
Learning IPSG : pemeriksaan √ √ √
Improvement hand IVP
hygiene

Melakukan
pemeriksaan √ √ √ √
colon in loop
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto thorax
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto ankle
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto pedis
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto cruris
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto femur
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto genu
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto pelvis
Melakukan
pemeriksaan
foto
√ √ √
antebrachi
 Melakukan
1 pemeriksaan √ √ √
foto manus
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto wrist
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto clavicula
Melakukan
pemeriksaan
foto sholder
√ √ √
joint
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto humerus
Melakukan
pemeriksaan
foto lumbo
√ √ √
sacral
Melakukan
pemeriksaan √ √ √
foto skull

Melakukan
pemeriksaan
CT scan
√ √ √
kepala

Melakukan
pemeriksaan
CT scan
√ √ √ √
abdomen

Melakukan
pemeriksaan
CT scan
√ √ √
thorax

PENILAIAN B

Keterangan :

B : Sesuai 5 momen, langkah cuci tangan benar

C : Melakukan salah satu dari 5 momen yang harus cuci tangan, langkah cuci tanga
K : Tidak melakukan cuci tangan

Dinilai pada saat radiografer melakukan salah satu tindakan keperawatan tersebut diatas

Kediri, 30 De
KA INSTALASI
INERJA INDIVIDU RADIOGRAFER
N CUCI TANGAN RADIOGRAFER

5 MOMEN CUCI TANGAN

SETELAH SESUAI 6
KONTAK LANGKAH CUCI
DENGAN TANGAN
LINGKUNGAN
PASIEN

√
 √

momen yang harus cuci tangan, langkah cuci tangan benar

lah satu tindakan keperawatan tersebut diatas

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI
dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

NAMA RADIOGRAFER : :
INSTALASI : RADIOLOGI
TANGGAL : DESEMBER 2015
PERIODE PENILAIAN : SEPTEMBER S/D DESEMBER 2015

JENIS APD
KOMPETENSI TINDAKAN
NO INDIKATOR
UMUM RADIOLOGI SARUNG
APRON MASKER TLD
TANGAN

Kepatuhan
Pactise-Based terhadap
Learning IPSG : CT Scan √
Improvement hand
hygiene

Pemeriksaan
dengan √ √ √ √
kontras
pemeriksaan
ekstremitas
√ √
1
Pemeriksaan
thorax
√ √

Pemeriksaan
Dental
√ √ √ √

Pemeriksaan
USG
√ √ √

Kalibrasi alat √

Proses
Filming
√

PENILAIAN B
Keterangan :
B : Menggunakan APD dan Sesuai pelayanan Radiologi
C : Menggunakan salah satu APD dan sesuai pelayanan Radiologi
K : Tidak menggunakan APD

Dinilai pada saat petugas Radiologi melakukan tindakan tersebut diatas

Kediri , 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOG
dr. NANIK YULIANA, Sp.RAD
KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER
ATUHAN PEMAKAIAN APD

SESUAI
PELAYANAN
RADIOLOGI

Kediri , 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI
dr. NANIK YULIANA, Sp.RAD
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR NAMA RADIOGRAFER YANG DI NILAI
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

KUESIONER PENILAIAN KEMAMPUAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL INSTALASI RADIOLOGI RS BHAYANGKARA KEDIRI

Komunikasi dengan Penjelasan sebelum Komunikasi dengan

Edukasi pasien/keluarga
NO NAMA RADIOGRAFER pasien/keluarga tindakan sesama petugas

K (1) C (2) B (3) K (1) C (2) B (3) K (1) C (2) B (3) K (1)
1 FAUZI ARDIANSAH, 2 2 2
2 Amd.Rad
RITA EMILIA NAFI'AH 2 2 2
3 SIGIT ARYO 2 2 2
4 PRIHATMOKO,
MEITA KUSUMA 2 2 2
5 Amd.Rad
WARDANI, Amd.Rad
MAHENDRA BAYU 2 2 2
6 KRESNA PATI
PUGUH RACHMADANI
7 TANTRI DEWI BESTARI 2 2 2
8 MUDJIANTO, Amd Kep 2 2 2

REKAP PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

KEMAMPUAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL

NAMA RADIOGRAFER : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

TANGGAL : Desember 2015
PERIODE : September-Desember 2015

NO SKOR 56
1 8 ------------- X 100% = 58 %
2 8 96
3 8
4 8
5 8
 6
7 8
8 8
TOTAL 56 Kediri, Desember 2015
KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

 : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

AYANGKARA KEDIRI

dukasi pasien/keluarga Skor

Total
C (2) B (3)
2 8
2 8
2 8
2 8
2 8

2 8
2 8
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

KEMAMPUAN KOMUNIKASI INTERPERSIONAL

NAMA RADIOGRAFER : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

RUANG : RADIOLOGI
TANGGAL : 30 DESEMBER 2016
PERIODE PENILAIAN : JANUARI-DESEMBER 2016

JUMLAH TEMAN SEJAWAT

NO KOMPETENSI UMUM INDIKATOR YANG DISURVEY

Interpersonal/Comunication Komunikasi verbal 8

2
Skill dengan teman sejawat

PROSENTASE
PENILAIAN

KETERANGAN :
K : KURANG (<50%)
C : CUKUP (>50 - <80%)
B : BAIK (≥80% )

Jumlah tim sejawat yang tidak k 8 X 100 % = 100 %

Jumlah tim sejawat yang disurve 8

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

KUESIONER PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

KEMAMPUAN KOMUNIKASI INTERPERSIONAL

NAMA RADIOGRAFER (YANG DINILAI ) : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

RUANG : RADIOLOGI
TANGGAL : 30 DESEMBER 2016
PERIODE PENILAIAN : JANUARI-DESEMBER 2016

NAMA PENILAI :
RUANG : RADIOLOGI

KELUHAN
INDIKATOR
ADA TIDAK
Komunikasi dengan
pasien/keluarga
Penjelasan sebelum tindakan
Komunikasi dengan sesama
petugas
Edukasi pasien/keluarga

Kediri, 30 Desember 2016

PENILAI (TEMAN SEJAWAT)

:
KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER
N KOMUNIKASI INTERPERSIONAL

KELUHAN/KOMPLAIN
ADA TIDAK

K/C/B

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

AIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER
N KOMUNIKASI INTERPERSIONAL

: PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

: JANUARI-DESEMBER 2016

Kediri, 30 Desember 2016

PENILAI (TEMAN SEJAWAT)
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR NAMA RADIOLOGI YANG DI NILAI : PUGUH RACHMAD
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

KUESIONER PENILAIAN KEMAMPUAN PENGGUNAAN ALAT INSTALASI RADIOLOGI RS BHAYANGKARA KEDIRI

PESAWAT X-RAY PESAWAT DENTAL (GIGI) CT SCAN USG

NO NAMA RADIOGRAFER
K (1) C (2) B (3) K (1) C (2) B (3) K (1) C (2) B (3) K (1) C (2)
1 FAUZI ARDIANSAH, 2 2 2 2
2 Amd.Rad
RITA EMILIA NAFI'AH 2 2 2 2
3 SIGIT ARYO 2 2 2 2
4 PRIHATMOKO,
MEITA KUSUMA 2 2 2 2
5 Amd.Rad
WARDANI, Amd.Rad
MAHENDRA BAYU 2 2 2 2
6 KRESNA PATI
PUGUH RACHMADANI
7 TANTRI DEWI BESTARI 2 2 2 2
8 MUDJIANTO, Amd Kep 2 2 2 2

REKAP PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

KEMAMPUAN PENGGUNAAN ALAT

NAMA RADIOGRAFER : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

TANGGAL : Desember 2015
PERIODE : September-Desember 2015

NO SKOR 56
1 8 ------------- X 100% = 58 %
2 8 96
3 8
4 8
5 8
 96

6
7 8
8 8 Kediri, Desember 2015
TOTAL 56 KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

TANGGAL : 30 DESEMBER 2016

PERIODE : JANUARI-DESEMBER 2016

NO SKOR Total Skor

1 ------------- X 100% = %
2 264
3
4
5
6
7
8 Kediri, Desember 2015
TOTAL KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

A KEDIRI

USG
Skor
Total
B (3)
8
8
8
8
8

8
8
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

PROFESIONALISME

NAMA ANALIS : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

INSTALASI : RADIOLOGI
TANGGAL : 30 DESEMBER 2016
PERIODE PENILAIAN : JANUARI-DESEMBER 2016

NO KOMPETENSI UMUM INDIKATOR

1 Analis knowledge Seminar dan pelatihan yang pernah diikuti

PROSENTASE
PENILAIAN

KETERANGAN :
K : KURANG (<10 SKP)
C : CUKUP (10-20 SKP)
B : BAIK (>20 SKP)

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

N KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER
PROFESIONALISME

PENILAIAN
K C B

6 SKP

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PENILAIAN KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER

KEGAGALAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

NAMA ANALIS : PUGUH RACHMADANI, Amd.Rad

INSTALASI : RADIOLOGI
TANGGAL : 30 DESEMBER 2016
PERIODE PENILAIAN : JANUARI-DESEMBER 2016

NO KOMPETENSI UMUM INDIKATOR JUMLAH SAMPLING

1 Profesionalisme Kegagalan Foto /

Reject Foto

PROSENTASE
PENILAIAN

KETERANGAN :
K : KURANG (<50%)
C : CUKUP (>50 - <80%)
B : BAIK (≥80% )

Jumlah Yang Benar 29

X 100 % = 82 %
Jumlah Sampling 35

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad

N KINERJA INDIVIDU RADIOGRAFER
AN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

KEGAGALAN
ADA TIDAK

K/C/B

Kediri, 30 Desember 2016

KA INSTALASI RADIOLOGI

dr. NANIK YULIANA, Sp.Rad