PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RS BHAYANGKARA MAKASSAR
STANDAR/ELEMEN
NO
PENILAIAN
1 AP 1.1 rumah sakit
telah menetapkan isi
minimal asesmen
berdasarkan undang-
undang yang berlaku
2 ap 1.2 (asemen awal
setiap pasien meliputi
evaluasi fisik, psikologis,
sosial, ekonomi,
termasuk pemeriksaan
fisik dan riwayat
kesehatan)
3 ap 1.3. kebutuhan
pelayanan medis dan
keperawatan
ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan
dicatat pada catatan
klinisnya)
POKJA : ASSESMEN PASIEN ( IRNA, LAB, RADIOLOGI)
LANGKAH PEMENUHAN EP
agar komite medis bersama
anggota KSM/SMF dan staf
klinnis lainnya merumuskan isi
minimal asesmen yang
mengakomodir kebutuhan
disiplin klinis lainnya yaitu KSM
dan profesi lain, serta
mengusulkan penetapannya
pada direktur. Ditetapkan isi
minimal dari: 1. asesmen rawat
jalan, 2. asesmen gawat darurat
3. aseemen rawat inap (aspek
biopsiko ekonomi dan spiritual)
dpjp harus melengkapi asemen
awal rawat jalan dan rawat inap
sesuai dengan kebijiakan yang
telah diteteapkan
agar dpjp melengkapi asemen
awal sesuai dengan
kebutuhannya termasuk
anamnesis, riwayat kesehatan
pemeriksaan fisisk, dan
pemeriksaan laiinya
INDIKATOR PENANGGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
komite medis bersama Ditetapkan isi 6 Bulan
anggota KSM/SMF dan staf minimal dari: 1.
klinnis lainnya merumuskan asesmen rawat jalan,
isi minimal asesmen yang 2. asesmen gawat
mengakomodir kebutuhan darurat 3. aseemen
disiplin klinis lainnya yaitu rawat inap (aspek
KSM dan profesi lain, serta biopsiko ekonomi dan KOMITE MEDIS &
mengusulkan penetapannya spiritual) Pokja AP
pada direktur. Ditetapkan isi
minimal dari: 1. asesmen
rawat jalan, 2. asesmen
gawat darurat 3. aseemen
rawat inap (aspek biopsiko
ekonomi dan spiritual)
sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis 6 Bulan
panduan pengisian asesmen yang melakukan
awal rawat inap dan rawat asesmen awal medis
jalan kepada pasien
POKJA AP
sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis 6 Bulan
panduan pengisian asesmen yang melakukan
awal rawat inap dan rawat asesmen awal medis
jalan kepada pasien POKJA AP
4 kebutuhan pelayanan DPJP harus melengkapi sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis 6 Bulan
medis dan keperawatan asesmen awal pasien sesuai panduan pengisian asesmen yang melakukan
ditetapkan berdasarkan dengan kebutuhannya awal rawat inap dan rawat asesmen awal medis
POKJA AP
asesmen awal dan jalan kepada pasien
dicatat pada catatan
klinisnya)
5 ap 1.4 (asemen harus dpjp dan ppa lainnya harus sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis 6 Bulan
selesai dalam kerangka melengkapi asemen awal 1 kali panduan pengisian asesmen yang melakukan
waktu yang telah 24 jam sejak asien masuk rs awal rawat inap dan rawat asesmen awal medis
POKJA AP
ditentukan rumah sakit) jalan kepada pasien

6 asemen harus selesai buat penilaian ulang asemen pembuatan lembar hasil dilakukannya 6 Bulan
dalam kerangka waktu pasien yang yang dibuat diluar, asemen yang ditemukan penilaian kembali
yang telah ditentukan pada saat pasien masuk rawat diluar RS asemen yang PANITIA REKAM
rumah sakit inap ditemukan di luar RS MEDIS

7 ap. 1.4.1 asemen awal DPJP harus melengkapi asemen sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis 6 Bulan
medis dan keperawatan awal medis Di RM pasien dalam panduan pengisian asesmen yang melakukan
harus lengkap dalam 1 kali 24 jam pasien masuk RS awal rawat inap dan rawat asesmen awal medis
waktu 24 jam setelah jalan kepada pasien
pasien masuk rawat POKJA AP
inap atau lebih cepat
tergantung kondisi
pasien sesuai dengan
kebijakan RS
8 asemen awal medis dan buat penilaian ulang asemen pembuatan lembar hasil dilakuannya penilaian 6 Bulan
keperawatan harus pasien yang yang dibuat diluar, asemen yang ditemukan kembali asemen yang
lengkap dalam waktu pada saat pasien masuk rawat diluar RS ditemukan di luar RS
24 jam setelah pasien inap
PANITIA REKAM
masuk rawat inap atau
MEDIS
lebih cepat tergantung
kondisi pasien sesuai
dengan kebijakan RS
9 ap 1.5. temuan pada panitia Rekam Medis beserta perumusan lembar rekam RM teratur 6 Bulan
asesmen staf yang terkait harus medis oleh panitia RM penomorannya
didokumentasikan merumuskan susunan lembar
dalam rekam medis rekam medis sedemikian rupa,
pasien dan siap tersedia agar urut dan teratur PANITIA REKAM
bagi para penanggung penomorannya sesuai dengan MEDIS
jawab asuhan pasien kebijkan RS sehingga DPJP dan
PPA lainnya mudah mencari
kembali hasil asemen yang
dibuatnya
10 temuan pada asesmen DPJP harus melengkapi asemen sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis
didokumentasikan awal medis Di RM pasien dalam panduan pengisian asesmen yang melakukan
dalam rekam medis 1 kali 24 jam pasien masuk RS awal rawat inap dan rawat asesmen awal medis MINGGU
pasien dan siap tersedia jalan kepada pasien KEDUA
POKJA AP
bagi para penanggung BULAN
jawab asuhan pasien JANUARI

11 ap 1.7 semua pasien pastikan semua pasien yang sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis
rawat inap dan rawat masuk dengan nyeri mendapat panduan pengisian asemen dan perawat yang MINGGU
jalan diskrinning untuk srinning rasa sakit nyeri melakukan asesmen KEDUA
rasa sakit dan dilakukan nyeri kepada pasien POKJA AP
BULAN
asemen apabila ada DESEMBER
rasa nyerinya
12 semua pasien rawat seluruh pasien yang dirawat sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis
inap dan rawat jalan dengan asemen awal nyeri panduan pengisian asemen dan perawat yang
MINGGU
diskrinning untuk rasa harus dikakji mendalam aspek nyeri melakukan asesmen
KEDUA
sakit dan dilakukan frekwensi, kualitas, skala, lokasi nyeri kepada pasien POKJA AP
BULAN
asemen apabila ada dantipe
DESEMBER
rasa nyerinya

13 semua pasien rawat seluruh pasien yang dirawat sosialisasi kebijakan, spo dan semua petugas medis
inap dan rawat jalan harus dicata asemen nyerinya panduan pengisian asemen dan perawat yang MINGGU
diskrinning untuk rasa dalam RM termasuk nyeri melakukan asesmen KETIGA
sakit dan dilakukan monitoringnya nyeri kepada pasien POKJA AP
BULAN
asemen apabila ada DESEMBER
rasa nyerinya

14 ap 1.8 (rumah sakit tingkatkan asemen kebutuhan pembuatan lembar asesmen semua petugas medis
MINGGU
melakukan asemen khusus agar mencerminkan individual khusus dan perawat yang
KEDUA
awal individual populasi kebutuhan pasien secara melakukan asesmen POKJA AP
BULAN
tertentu yang dilayani holistik, seperti asemen khusu individual khusus
JANUARI
rumah sakit kasus geriatrik, psikiatri dll kepada pasien
15 ap 1.9 kepada pasien pastiikan DPJP danPPA lainnya sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis
yang akan meninggal melakuakn asemen pasien panduan asesmen terminal dan perawat yang
dan keluarganya terminal dan asemen ulangnya melakukan asesmen MINGGU
dilakuakna asemen dengan lengkap terminal kepada KEDUA
POKJA AP
asemen ulang sesuai pasien BULAN
dengan kebutuhan JANUARI
individual mereka
16 kepada pasien yang lakuakn asemen pasien yang sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis 6 Bulan
akan meninggal dan akan meninggal sesuai dengan panduan asesmen terminal dan perawat yang
keluarganya dilakuakna pelayanan yang diberikan melakukan asesmen
asemen asemen ulang terminal kepada POKJA AP
sesuai dengan pasien
kebutuhan individual
mereka
17 kepada pasien yang dokumentasikan dengan sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis 6 Bulan
akan meninggal dan lengkap temuan temuan panduan asesmen terminal dan perawat yang
keluarganya dilakuakna asemen pasien tahap terminal melakukan asesmen
asemen asemen ulang dalam berkas RM terminal kepada POKJA AP
sesuai dengan pasien
kebutuhan individual
mereka
18 ap 1.10 asesmen awal buat asemen khusus yang pembuatan lembar semua petugas medis 6 Bulan
termasuk penetapan dikembangakan oleh klinisi tambahan asesmen khusus dan perawat
kebutuhan untuk dalm Rm pasien dan dicatat melakukan asesmen
POKJA AP
tambahan asemen sesuai dengan dengan kebijakan tambahan khusus
khusus RS

19 ap. 1.11 asesmen awal buat rencana pemulangan kritis pembuatan skrinning awal semua petugas medis 6 Bulan
termasuk menentukan bagi pasien yang pulanya masih discharge planning, sosialisasi dan perawat mengisi
kebutuhan rencana memerlukan alat bantu care spo, kebijakan dan panduan lembar discharge POKJA AP
pemulangan pasien giver, suntikan insulin setiap pengisian discharge planning planning
hari. Dll dan berikan edukasi
20 asesmen awal termasuk buat rencana pemulangan kritis sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis 6 Bulan
menentukan kebutuhan bagi pasien yang pulanya masih panduan pengisian discharge dan perawat mengisi
rencana pemulangan memerlukan alat bantu care planning lembar discharge POKJA AP
pasien giver, suntikan insulin setiap planning
hari. Dll dan berikan edukasi
21 ap. 2. semua pasien dpjp harus memperbaiki sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis 6 Bulan
dilakukan asesmen implementasi asesmen panduan asemen ulang yang melakukan
ulang pada interval ulangnya agar sesuai standar asesmen ulang medis
tertentu atas dasar serta upayakan tulisannya dapat kepada pasien
kondisi dan pengobatan dibaca agar instruksi ke perawat
untuk menetapkan dan obat yang ditulis tidak salah POKJA AP
respon terhadap persepsi
pengobatan dan untuk
merencanakan
pengobatan atau
pemulangan pasien
22 semua pasien dilakukan dpjp dan ppa lainnya harus sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis 6 Bulan
asesmen ulang pada melakukan asemen ulang panduan asemen ulang yang melakukan
interval tertentu atas termasuk hari minggu dan hari asesmen ulang medis
dasar kondisi dan libur kepada pasien
pengobatan untuk
menetapkan respon POKJA AP
terhadap pengobatan
dan untuk
merencanakan
pengobatan atau
pemulangan pasien
23 semua pasien dilakukan DPJP dan PPA lainnya harus sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis 6 Bulan
asesmen ulang pada melakukan asesmen ulang panduan asemen ulang yang melakukan
interval tertentu atas setiap hari termasuk hari libur asesmen ulang medis
dasar kondisi dan dan minggu kecuali ada kepada pasien
pengobatan untuk kebijakn direktur bahwa pasien
menetapkan respon non akut boleh dilakukan POKJA AP & Komite
terhadap pengobatan asesmen ulang tidak tiap hari, Medik
untuk merencanakan dan tidak melanggar asesmen
pengobatan atau ulang tidak tiap hari, dan tidak
rencana pemulangan melanggar peraturan perUUan
pasien yang berlaku (UU praktek
Kedokteran No. 29 Tahun 2009)
24 semua pasien dilakukan DPJP Dan PPA lainnya harus sosialisasi spo, kebijakan dan semua petugas medis 6 Bulan
asesmen ulang pada melakukan asesmen ulang panduan asemen ulang yang melakukan
interval tertentu atas terintegrasi secara lengkap, asesmen ulang medis
dasar kondisi dan sesuai dengan kebijakan yang kepada pasien
pengobatan untuk telah ditetapkjan RS dan
menetapkan respon didokumentasikan dalam RM POKJA AP
terhadap pengobatan pasien
untuk merencanakan
pengobatan atau
rencana pemulangan
pasien
25 ap. 4 staf medis, DPJP harus menganalisis dan sosialisasi kepada DPJP untuk DPJP melakukan 6 Bulan
keperawatan dan staf memverifikasi setiap hari melakukan verifikasi di Verifikasi di CPPT
lain bertanggung jawab asesmen pasien di Lembar CPPT lembar CPPT
atas pelayanan bekerja
sama dalam POKJA AP
menganalisis dan
menintegrasikan
asesmen pasien
26 AP 5, EP 4. Pelayanan melakukan proses kolaborasi rapat koordinasi dengan Semua sasaran mutu 6 Bulan Kepala instalasi
laboratorium diluar dengan klinisi untuk memilih klinisi untuk memilih dan dalam Program
rumah sakit dipilih dan merekomendasikan ke merekomendasikan ke peningkatan mutu
berdasarkan reputasi Karumkit laboratorium luar Karumkit laboratorium luar pelayanan
yang baik dan yang yang rekam jejaknya baik yang rekam jejaknya baik Laboratorium sesuai
memenuhi undang- target pencapaian
undang dan peraturan 100%

27 AP 5, EP 5. pasien diberi melakukan pendokumentasian, dokumentasi, penacatatan Pasien dan keluarga 6 Bulan Ka.Instalasi, Karu
tahu bila ada hubungan penacatatan terhadap pasien terhadap pasien yang mengetahui Lab, Karu Yanwat
antara dokter yang yang diperiksa ke luar lab serta diperiksa ke luar lab pemeriksaan
merujuk dengan memberitahu pasien bila ada dilakukan diluar
pelayanan laboratorium hubungan rumkit
diluar rumah sakit
28 AP 5.1, EP 1. ada Menyusun program Instalasi Melaksanakan kegiatan Terlaksana program 6 Bulan Ka.Instalasi, Karu
program Laboratorium yang tercantum sesuai program laboratoium, Lab, Karu Yanwat
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan dan dokumentasi
laboratorium yang area lain yang mendapatkan pendukung (100%)
mengatur resiko pelayanan laboratorium
keselamatan yang
potensial di
laboratorium dan di
area lain yang
mendapatkan
pelayanan laboratorium
29 AP 5.1, EP 2. program Menyusun program Instalasi Melaksanakan kegiatan Terlaksana program 6 Bulan Ka.Instalasi, Karu
ini adalah bagian dari Laboratorium yang tercantum sesuai program laboratoium, Lab, Karu Yanwat,
program manajemen keselamatan/keamanan di dokumentasi Pokja MFK
keselamatan/keamanan Rumkit, dan melaporkan ke pendukung, laporan
rumah sakit dan pimpinan ke pimpinan (100%)
melaporkan ke
struktural manajemen
keselamatan tersebut,
sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila
terjadi insiden
30 AP 5.1, EP 3. ada Membuat kebijakan dan SPO Melaksanakan kebijakan dan Laporan kegiatan 6 Bulan Lab dan pokja MFK,
kebijakan dan prosedur penangan B3 SPO penanganan B3 Tim K3, IPSRS
tertulis tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya

31 AP 5.1, EP 4. identifikasi Melaksanakan pelatihan Semua staf laboratorium Seluruh staf 6 Bulan Staf laboratorium
resiko keselamatan identifikasi risiko dan peralatan mengikuti pelatihan laboratorium dapat dan pokja MFK
dijabarkan melalui untuk mengurangi risiko kerja identifikasi risiko melakukan identifikasi
proses yang spesifik risiko dan peralatan
dan atau peralatan untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko kerja
risiko keselamatan
32 AP 5.1, EP 6. staff Seluruh Staf laboratorium Diklat prosedur dan Laporan pelaksanaan 6 Bulan Ka.Instalasi, Karu
laboratorium mendapat Mengikuti diklat setiap alat dan penggunaan alat/reagen baru diklat dan staff mahir diklit, Managemen
pelatihan pendidikan bahan baru menggunakan
untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan
berbahaya baru

33 AP 5.3.1, EP 1. metode Menbuat kebijakan dan spo Melaksanakan kebijakan dan Pelaporan dan 6 Bulan Kepala Instalasi ,
kolaboratif digunakan pelaporan nilai kritis spo pelaporan hasil kritis pencatatan hasil kritis Komite medik, kaur
untuk mengembangkan ke DPJP dan perawat Yanwat
prosedur untuk ruangan
pelaporan hasil yang
kritis dari pemeriksaan
diagnostik
34 AP 5.3.1, EP 2. prosedur Menyusun kebijakan nilai Melaksananan kebijakan Pelaporan dan 6 Bulan Kepala Instalasi ,
ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang kritis pencatatan hasil kritis Komite medik, kaur
ambang kritis untuk dengan komite medik untuk setiap tes ke DPJP dan perawat Yanwat
setiap tes ruangan

35 AP 5.3.1, EP 3. prosedur Menbuat kebijakan dan spo Melaksanakan kebijakan dan Semua staf 6 Bulan Kepala Instalasi ,
menetapkan oleh siapa pelaporan nilai kritis spo pelaporan hasil kritis Laboratorium Komite medik, kaur
dan kepada siapa hasil mengetahui,memaha Yanwat
yang kritis dari mi,melaporkan
pemeriksaan diagnostik secepatnya tentang
harus dilaporkan nilai kritis pada jenis
pem.laboratorium
pada DPJP yang
bertugas pada saat
itu.
36 AP 5.3.1, EP 5. proses Melakukan pencatatan Monitoring dan evaluasi nilai Hasil monitoring dan 6 Bulan Kepala Instalasi ,
dimonitor agar pelaporan dan monitoring ambang kritis pemeriksaan evaluasi ditidak lanjuti Komite medik, kaur
pemenuhan ketentuan setiap tahun hasil ambang nilai laboratorium Yanwat
dan dimodifikasi kritis
berdasarkan hasil
monitoring
37 AP 5.4, EP 1. ada menyusun program kerja Melaksanakan program kerja Bukti pelaksanaan 6 Bulan Ka.instalasi
program pengelolaan laboratorium lab pengelolaan peralatan laboratorium dan
peralatan lab dan bukti lab staf
pelaksanaan

38 AP 5.4, EP 2. program Menyusun renbut dan program Tersusun renbut pengadaan Dokumen program 6 Bulan Ka.instalasi
termasuk proses seleksi kerja lnstalasi laboratorium alat kerja dan renbut alat laboratorium dan
dan pengadaan alat staf

39 AP 5.4, EP 3. program Menyusun daftar inventarisasi Membuat daftar inventarisasi Dokumen daftar 6 Bulan Ka.instalasi
termasuk proses alat lnstalasi laboratorium alat inventaris alat di laboratorium dan
inventarisasi alat laboratorium staf

40 AP 5.4, EP 4. program Menyusun daftar inventarisasi melaksanakan spo setiap alat Melaksanakan 6 Bulan Ka.instalasi
termasuk inspeksi dan alat lnstalasi laboratorium pemeriksaan dan laboratorium dan
pengetesan alat pengetesan alat di staf
laboratorium setiap
hari

41 AP 5.4, EP 5. program Menyusun program kerja Melaksanakan program kerja Melaksanakan 6 Bulan Ka.instalasi
termasuk kalibrasi dan lnstalasi laboratorium lab kalibrasi dan laboratorium dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat staf, Teknisi alat
setiap saat

42 AP 5.4, EP 6. program Menyusun program kerja Melaksanakan program kerja Melakukan 6 Bulan Ka.instalasi
termasuk monitoring lnstalasi laboratorium lab monitoring dan tindak laboratorium dan
dan tindak lanjut lanjut dari program staf
kerja
43 AP 5.4, EP 7. semua tes, melakukan dokumentasi semua semua sataf melakukan Laporan pelaksanaan 6 Bulan Ka.instalasi
pemeliharaan dan tes, pemeliharaan dan kalibrasis pendokumentasian pemeliharaan dan laboratorium dan
kalibrasi alat alat secara adekuat kalibrasi alat staf
didokumentasi secara
adekuat

44 AP 5.5, EP 5. semua melakukan pelabelan reagen sosialisasi tentang kebijakan target pencapaian 6 Bulan Ka.instalasi
reagensia dan larutan serta melengkapi MSDS nya serta SPO pelabelan reagen 100% melakukan laboratorium dan
diberi label secara pelabelan reagen staf
lengkap dan akurat

45 AP 5.7, EP 4. rentang membuat rentang nilai rujukan referensi nilai rujukan Rentang nilai 6 Bulan Kepala Instalasi
nilai sesuai demografi dari hasil laboratorium berdasarkan geografi dan berdasarkan
dan geografi rumah berdasarkan geografi dan demografi rumah sakit demografi dan
sakit demografi rumah sakit ataupun geografi
menurut konsensus nasional

46 AP 5.7, EP 5. rentang melakukan evaluasi dan revisi setiap tahun dilakukan menetapkan rentang 6 Bulan Kepala Instalasi
nilai dievaluasi dan berkala rentang nilai secara evaluasi dan revisi rentang nilai
direvisis secara berkala berkala nilai
seperlunya

47 AP 5.8, EP 2. tanggung membuat laporan pelaksanaan dokumentasi pelaksaanaan pelaksanaan 6 Bulan Kepala Instalasi ,
jawab untuk secara berkala misalnya setiap 3 kegiatan secara berkala kebijakan dan spo Kasubbid
mengembangkan, bulan atau 1 tahun dalam bentuk dokumen yanmeddokpol,
menerapkan dan sebagai bukti pelaksanaannya Diklat
menjaga terlaksananya
kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan
dilaksanakan
48 AP 5.8, EP 3. tanggung membuat laporan pengawasan dokumentasi pelaksaanaan Laporan pelaksanaan 6 Bulan Kepala Instalasi ,
jawab pengawasan administrasi secara berkala kegiatan secara berkala pengawasan Kasubbid
administrasi ditetapkan dalam bentuk dokumen administrasi dan yanmeddokpol,Diklat
dan dilaksanakan sebagai bukti pelaksanaannya kegiatan di
laboratorium

49 AP 5.8, EP 6. tanggung membuat laporan monev dokumentasi pelaksaanaan laporan pelaksanaan 6 Bulan Kepala Instalasi ,
jawab untuk terhadap semua pelayanan kegiatan dalam bentuk pelayanan lab dan lab Kasubbid
memonitor dan laboratorium di dalam dan di dokumen sebagai bukti rujukan serta yanmeddokpol,
mereview semua luar rumah sakit yang dapat pelaksanaannya rekomendasi Diklat
pelayanan lab di dalam menjadi rekomendasi
dan di luar lab perpanjangan kontrak dengan
ditetapkan dan laboratorium luar
dilaksanakan
50 AP 5.10, EP 4. laporan membuat dan menyusun analisis laporan kontrol mutu laporan kontrol mutu 6 Bulan Kepala Instalasi ,
tahunan data kontrol laporan tahunan hasil review dari laboratorium luar rumah lab rujukan dan Kasubbid
mutu dari laboratorium kontrol mutu lab luar ke sakit rekomendasi Yanmeddokpol,
luar rumah sakit direktur sebagai dasar untuk Diklat
diserahkan kepada memperpanjang kontrak
pimpinan untuk
digunakan dalam
memfasilitasi
manajemen kontrak
dan pembaharuan
kontrak
51 AP.6.1, EP. 1. Pelayanan Proses pemilihan yang rapat koordinasi dengan Semua sasaran mutu 6 Bulan Karumkit, Kepala
radiologi dan pelayanan berkolaborasi dengan klinisi dan klinisi untuk memilih dan dalam Program Instalasi, Kepala
diagnostik imajing rekomendasi direktur untuk merekomendasikan ke peningkatan mutu Ruangan, Karu
disediakan rumah sakit memilih ins.Radiologi luar yg Karumkit tentang radiologi pelayanan Radiologi Yanwat, Penunjang
atau tersedia di luar rekam jejaknya baik luar yang rekam jejaknya baik sesuai target Medik Umum,
rumah sakit melaui pencapaian 100% Urmin.
pengaturan dengan
pihak luar. (Pelayanan
di luar rumah sakit
dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur
dan memiliki rekam
jejak kinerja yang baik
tentang tepat waktu
dan memenuhi undang-
undang dan peraturan
yang berlaku.
52 AP.6.1, EP.2.Pasien Pasien yang diperiksa atau dokumentasi, pencatatan Pasien dan keluarga Terus- Karumkit, Kepala
diberi tahu tentang dirujuk ke Pelayanan Radiologi terhadap pasien yang mengetahui menerus Instalasi, Kepala
hubungan dokter yang luar, harus diberitahu ada diperiksa ke radiologi luar pemeriksaan Ruangan, Karu
merujuk dan pelayanan tidaknya hubungan antara dilakukan diluar Yanwat, Penunjang
di luar rumah sakit dokter yang merujuk dengan rumkit Medik Umum,
tersebut untuk Ins. Radiologi luar tsb. Urmin.
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing.

53 AP.6.2, EP.1. Ada Program Keamanan Radiasi di Melaksanakan kegiatan Terlaksana program 6 Bulan Karumkit, Kepala
program pengamanan RS ber- koordinasi dengan Unit sesuai program Radiologi, Instalasi, Kepala
radiasi, dilaksanakan kerja RS yang membuat dokumentasi Ruangan, Karu
dan didokumentasi. Program keamanan dan pendukung (100%) Yanwat, Penunjang
( Ada program Keselamatan RS secara Medik Umum,
keamanan radiasi yang keseluruhan. Urmin.
mengatur risiko
keamanan dan
antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam
atau diluar unit kerja
54 AP.6.2, EP.2. Program Membuat laporan lengkap Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Karumkit, Kepala
keamanan merupakan secara berkala (3 bln, 6 bln dan sosialisasi,observasi di Radiologi, Instalasi, Kepala
bagian dari program 1 tahun) Program Keamanan lapangan dan dokumentasi dokumentasi Ruangan, Karu
pengelolaan keamanan Radiasi di RS. pendukung (100%) Yanwat, Penunjang
rumah sakit, melapor Medik Umum,
kepada bagian Urmin.
keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya
sekali setahun dan bila
ada kejadian
55 AP. 6.5, EP.1.Semua Melengkapi program Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
peralatan yang pengelolaan alat radiologi sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
digunakan untuk termasuk peralatan yang di luar lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi, Penunjang
pemeriksaan radiologi ruangan radiologi yang sejalan pendukung (100%) Medik Umum
dan diagnostik imajing dengan Program Pengelolaan
diperiksa, dirawat dan Peralatan Alat Medis RS.
dikalibrasi secara
teratur dan disertai
catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.
(Ada program
pegelolaan peralatan
radiologi dan diagnostik
imajing dan
dilaksanakan)
56 AP.6.5, EP.2. Program Melengkapi program Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
termasuk pemilihan pengelolaan alat radiologi sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
dan pengadaan termasuk pemilihan dan lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
peralatan pengadaan alat radiologi, pendukung (100%) Jangmedum
termasuk peralatan yang di luar
ruangan radiologi.

57 AP.6.5, EP.3. Program Melengkapi program Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
termasuk inventarisasi pengelolaan alat radiologi sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
peralatan tentang pemilihan dan lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
pengadaan alat radiologi, pendukung (100%) Jangmedum
termasuk peralatan yang di luar
ruangan radiologi.
58 AP.6.5,EP.4. Program Melengkapi program Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
termasuk inspeksi dan pengelolaan alat radiologi sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
testing peralatan. tentang inspeksi dan testing alat lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
radiologi, termasuk peralatan pendukung (100%) Jangmedum
yang di luar ruangan radiologi.

59 AP.6.5, EP.5. Program Melengkapi program Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
termasuk kalibrasi dan pengelolaan alat radiologi sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
perawatan peralatan. termasuk didalamnya sub lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
program inspeksi dan testing pendukung (100%) Jangmedum
alat radiologi, termasuk
peralatan yang di luar ruangan
radiologi.
60 AP.6.5, EP.6. Program Melengkapi program Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
termasuk monitoring pengelolaan alat radiologi sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
dan tindak lanjut. termasuk didalamnya sub lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
program monitoring dan tindak pendukung (100%) Jangmedum
lanjut.

61 AP.6.7,EP.2. Individu Membuat laporan pelaksanaan Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Karumkit, Kepala
yang kompeten tentang pengembangan dan sosialisasi,observasi di Radiologi, Instalasi, Kepala
bertanggung jawab pelaksanaan regulasi pelayanan lapangan dan dokumentasi dokumentasi Ruangan, Karu
untuk mengelola radiologi secra berkala ( tiap pendukung (100%) Yanwat, Penunjang
pelayanan radiologi dan bulan, 3 bln & 1 thn ) Medik Umum,
diagnostik imajing. Urmin.
( Tanggung jawab untuk
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan
kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan
dilaksanakan.)
62 AP.6.7, EP.3. Tanggung Membuat laporan pelaksanaan Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Karumkit, Kepala
jawab untuk tentang pengawasan sosialisasi,observasi di Radiologi, Instalasi, Kepala
pengawasan administrasi radiologi secara lapangan dan dokumentasi dokumentasi Ruangan, Karu
administrasi ditetapkan berkala ( tiap bulan, 3 bln & 1 pendukung (100%) Yanwat, Penunjang
dan dilaksanakan. thn ) Medik Umum,
Urmin.
63 AP.6.7, EP.5. Tanggung Membuat Uraian tugas Ka. Inst Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Karumkit, Kepala
jawab untuk Radiologi sebagai penanggung sosialisasi,observasi di Radiologi, Instalasi, Kepala
memberikan jawab meberiksn rekomendasi lapangan dan dokumentasi dokumentasi Ruangan, Karu
rekomendasi pelayanan pelayanan radiologi di luar RS pendukung (100%) Yanwat, Penunjang
radiologi dan diagnostik dan bukti pelaksanaannya. Medik Umum,
imajing di luar Urmin.
ditetapkan dan
dilaksanakan

64 AP.6.7, EP.6. Tanggung Dokumentasi pelaksanaan Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Karumkit, Kepala
jawab untuk memantau memantau dan mereview sosialisasi,observasi di Radiologi, Instalasi, Kepala
dan mereview semua semua layanan radiologi. lapangan dan dokumentasi dokumentasi Ruangan, Karu
pelayanan radiologi dan pendukung (100%) Yanwat, Penunjang
pelayanan diagnostik Medik Umum,
imajing ditetapkan dan Urmin.
dilaksanakan.

65 AP.6.8, EP.1. Ada Melengkapi program kontrol Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
prosedur kontrol mutu, mutu pelayanan radiologi sesuai sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
dilaksanakan dan dengan regulasi yg berlaku dan lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
didokumentasikan. evaluasi secara berkala. pendukung (100%) Jangmedum
(Ada program kontrol
mutu untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing, dan
dilaksanakan.
66 AP.6.8, EP.4.Program Membuat program perbaikan Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
kontrol mutu termasuk cepat secara konsisten sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
perbaikan cepat bila termasuk lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
ditemukan kekurangan. pendokumentasiannya. pendukung (100%) Jangmedum
67 AP.6.8, EP.6.Program Membuat program kontrol Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Kepala Instalasi,
kontrol mutu termasuk mutu yang menguraikan sosialisasi,observasi di Radiologi, Kepala Ruangan
pendokumentasian tentang langkah-langkah lapangan dan dokumentasi dokumentasi radiologi,
hasil dan langkah- perbaikan mutu layanan pendukung (100%) Jangmedum
langkah perbaikan. radiologi.

68 AP.6.9, EP.4. Rumah Laporan tahunan kontrol mutu Evaluasi Program dan Terlaksana program 6 Bulan Karumkit, Kepala
sakit secara teratur pelayanan radiologi luar sosialisasi,observasi di Radiologi, Instalasi, Kepala
mereview hasil kontrol dianalisis dan di sampaikan lapangan dan dokumentasi dokumentasi Ruangan, Karu
mutu untuk semua rekomendasinya ke KARUMKIT. pendukung (100%) Yanwat, Jangmedum.
pelayanan diagnostik di
luar rumah sakit.
(Laporan tahunan data
kontrol mutu dari unit
radiologi di luar rumah
sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk
digunakan dalam
membuat perjanjian
kerjasama atau
pembaharuan
perjanjian.