PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM BONTANG

POKJA AP

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG

No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
1 Standar:
AP. 1.1.(Rumah sakit telah
menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan undang-undang,
peraturan dan standar profesi.)
Elemen Penilaian :
Isi minimal asesmen ditetapkan Awal RAwat Inap (aspek
oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan merinci
elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4,
EP 1).
Agar Komite Medis bersama KSM
dan Staf Klinis laiinya merumuskan
isi minimal asesmen dengan
mengakomodir kebutuhan displin
klinis, yaitu SMF dan Profesi
lainnya, serta mengusulkan
penetapannya ke Direktur.
Tetapkan isi minimal dari : 1.
Asesmen Rawat Jalan, 2. Asesmen
Gawat Darurat, dan 3. Asesmen
Biopsikoekonomidan spiritual)
menyusun rencana evaluasi
bersama Komite Medis, SMF dan
PPA mengenai isi minimal asesmen
dengan mengakomodir kebutuhan
disiplin klinis serta mengusulkan
penetapannya ke Direksi, meliputi
asesmen rawat jalan, asesmen
gawat darurat dan asesmen rawat
inap
evaluasi bersama Komite
Medis, PPA dan SMF mengenai
isi minimal asesmen pasien,
meliputi asesmen pasien rawat
jalan, gawat darurat dan rawat
inap serta memberikan
rekomendasinya kepada
Direktur RS
JAWAB
Terdapatnya rekomendasi Oct-17 Pokja AP
usulan isi minimal asesmen Komite Medik
pasien yang mengakomodir
kebutuhan disiplin klinis, yaitu
SMF dan profesi lainnya serta
ditetapkan oleh Direktur RS.

2 Standar: Buat penilaian ulang asesmen Menyusun rencana resosialisasi Sosialisasi ulang ke DPJP Terlaksananya penilaian ulang Sep-17 Pokja AP
medis yg dibuat dari luar, pada pada DPJP tentang asesmen ulang tentang asesmen ulang medis asesmen medis yang dibuat dari Panitia Rekam
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam saat pasien masuk rawat inap pada saat pasien masuk rawat inap pasien dari luar rumah sakit luar, pada saat pasien masuk Medik
kerangka waktu yang ditetapkan pada saat pasien masuk rawat rawat inap atau yang
rumah sakit.) inap dan evaluasi bersama tim asesmennya lebih dari 30 hari.
Elemen Penilaian : Rekam Medis

Temuan dari semua asesmen

diluar rumah sakit harus dinilai ulang
dan diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1)
untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis
yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
3 Standar: Seluruh Asesmen Medis Awal Menyusun rencana resosialisasi Sosialiasi ulang ke DPJP untuk Asesmen awal medis pasien Oct-17 Pokja AP bekerjasama
pasien Rawat Inap, harus kepada DPJP tentang asesmen awal verifikasi asesmen medis secara rawat inap terisi lengkap dan dengan Komite medis
diverifikasi ditulis oleh DPJP medis yg lengkap dan diverifikasi lengkap dalam 24 jam pertama diverifikasi oleh DPJP dan SMF
dalam dari 24 jam oleh DPJP pada pasien rawat inap sejak rawat inap
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM BONTANG
POKJA AP

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG

No.
3 STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN Seluruh Asesmen Medis Awal Menyusun rencana resosialisasi Sosialiasi ulang ke DPJP untuk Asesmen awal medis pasien Oct-17 Pokja AP bekerjasama
JAWAB
pasien Rawat Inap, harus kepada DPJP tentang asesmen awal verifikasi asesmen medis secara rawat inap terisi lengkap dan dengan Komite medis
diverifikasi ditulis oleh DPJP medis yg lengkap dan diverifikasi lengkap dalam 24 jam pertama diverifikasi oleh DPJP dan SMF
dalam dari 24 jam oleh DPJP pada pasien rawat inap sejak rawat inap
AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan
keperawatan harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien atau sesuai
kebijakan rumah sakit.)
Elemen Penilaian :

Asesmen awal medis

dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
4 Standar: Buat penilaian ulang asesmen Menyusun rencana resosialisasi dan Sosialisasi ke DPJP tentang Terlaksananya penilaian ulang Oct-17 Pokja Ap bekerja sama
medis yg dibuat dari luar, pada monitoring kepada DPJP untuk asesmen ulang medis pada asesmen medis yang dibuat dari dengan Komite medis,
saat pasien masuk rawat inap memperbaharui riwayat rekam pasien dari luar pada saat luar, pada saat pasien masuk SMF dan panitia
medis dan melakukan pemeriksaan pasien masuk rawat inap dan rawat inap atau yang Rekam Medis
AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan fisik ulang pada pasien dari luar. evaluasi bersama tim rekam asesmennya lebih dari 30 hari
keperawatan harus lengkap dalam medis
waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien atau sesuai
kebijakan rumah sakit.)
Elemen Penilaian :

Asesmen awal medis yang

dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah sakit, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
5 Standar: Lakukan skrining risiko jatuh pada Merencanakan resosialisasi untuk Sosialisasi ulang kepada DPJP Asesmen resiko jatuh terisi Oct-17 Pokja AP bekerjasama
setiap pasien yg dilakukan melakukan skrining resiko jatuh dan PPA tentang asesmen dengan lengkap dan terdapat dengan pokja SKP
Asesmen Awal pada setiap pasien yang dilakukan resiko jatuh pada setiap pasien hasil evaluasi pelaksanaan
pada asesmen awal serta evaluasi pelaksanaannya
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM BONTANG
POKJA AP

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG

No.
5 STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN Lakukan skrining risiko jatuh pada Merencanakan resosialisasi untuk Sosialisasi ulang kepada DPJP Asesmen resiko jatuh terisi Oct-17 Pokja AP bekerjasama
JAWAB
setiap pasien yg dilakukan melakukan skrining resiko jatuh dan PPA tentang asesmen dengan lengkap dan terdapat dengan pokja SKP
Asesmen Awal pada setiap pasien yang dilakukan resiko jatuh pada setiap pasien hasil evaluasi pelaksanaan
pada asesmen awal serta evaluasi pelaksanaannya
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk
status gizi dan kebutuhan fungsional
serta dikonsul untuk asesmen lebih
lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
Elemen Penilaian :

Pasien disaring untuk menilai

kebutuhan asesmen fungsional lebih
lanjut sebagai bagian dari asesmen
awal (lihat juga Sasaran Keselamatan
Pasien VI, EP 2).
6 Standar: Lakukan evaluasi rasa sakit pada Merencanakan resosialisasi untuk Sosialisasi ulang kepada DPJP Asesmen nyeri terisi dengan Oct-17 Pokja AP bekerjasama
setiap asesmen ulang, sesuai melakukan evaluasi rasa sakit pada dan PPA mengenai asesmen lengkap dan terdapat evaluasi dengan pokja PP
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan dengan manajemen nyeri yang setiap asesmen ulang sesuai nyeri serta manajemen nyeri rasa sakit pada setiap asesmen
rawat jalan di skrining untuk rasa telah ditetapkan oleh RS dengan manajemen nyeri yang yang telah ditetapkan oleh RS ulang
sakit dan dilakukan asesmen apabila telahg ditetapkan oleh RS
ada rasa nyerinya. )
Elemen Penilaian :

Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
7 Standar: DPJP dan PPA lainnya harus Merencanakan evaluasi bersama Evaluasi bersama DPJP dan PPA Terdapat usulan isi asesmen Oct-17 Pokja AP bekerjasama
melakukan asesmen ulang dan mengenai asesmen awal dan laiinya mengenai asesmen awal awal dan asesmen ulang pasien dengan pokja PP
edukasi kpd keluarganya yang asesmen ulang pasien terminal dan dan asesmen ulang pasien terminal serta keluarganya yang
mencakup elemen a s/d i dalam keluarganya serta mengusulkan terminal serta keluarganya yang sesuai dengan standar
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan maksud dan tujuan AP 1.9 penetapannya kepada Direksi sesuai dengan standar akreditasi dan ditetapkan oleh
meninggal dan keluarganya, akreditasi Direktur RS
dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual
mereka )
Elemen Penilaian :
7 DPJP dan PPA lainnya harus
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i
dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang
diidentifikasi.
8 Standar:
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan
meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual
mereka )
Elemen Penilaian :
Temuan dalam asesmen
mengarahkan pelayanan yang
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
9 Standar:
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge))
Elemen Penilaian :
Ada proses untuk identifikasi
pasien yang rencana pemulangannya
kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP
2)
10 Standar:
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge))
Elemen Penilaian :
Merencanakan evaluasi bersama Evaluasi bersama DPJP dan PPA Terdapat usulan isi asesmen Oct-17 Pokja AP bekerjasama
melakukan asesmen ulang dan mengenai asesmen awal dan laiinya mengenai asesmen awal awal dan asesmen ulang pasien dengan pokja PP
edukasi kpd keluarganya yang PERENCANAAN PERBAIKAN
asesmen ulang pasien terminal STRATEGIS
dan dan asesmen ulang pasien terminal serta keluarganya yang
mencakup elemen a s/d i dalam keluarganya serta mengusulkan terminal serta keluarganya yang sesuai dengan standar
maksud dan tujuan AP 1.9 RUMAH SAKIT
penetapannya PUPUK
kepada Direksi KALTIM BONTANG
sesuai dengan standar akreditasi dan ditetapkan oleh
POKJA AP akreditasi Direktur RS
REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG
JAWAB
Buat asesmen pasien yg akan Merencanakan sosialiasiasi SPO dan Melakukan sosialisasi tentang Asesmen pasien terminal dan Oct-17 Pokja AP bekerjasama
meninggal sesuai dengan form asesmen awal dan asesmen SPO dan form asesmen awal keluarganya terisi lengkap dengan pokja PP
pelayanan yang diberikan ulang pasien terminal serta dan ulang pasien terminal serta sesuai dengan pelayanan yang
keluarganya keluarganya diberikan
Identifikasi pasien pasien apa saja Menyusun rencana revisi panduan Melaksanakan revisi SPO dan Terdapat revisi SPO dan Oct-17 Pokja AP bekerjasama
yg ada di RS ini yang Rencana dan SPO tentang discharge planning panduan discharge planning panduan discharge planning dengan APK
pemulangannya kritis , al : pasien serta daftar kriteria pasien yg dan mengidentifikasi pasien apa yang mancakup kriteria pasien
yg pulangnya masih memerlukan rencana pemulangannya kritis saja yang ada di RS yang yang pemulangannya kritis
pengawasan, alat bantu, suntikan sesuai standar KARS rencana pemulangannya kritis
Insulin dll,
Buat Rencana pemulangan kritis, Merencanakan sosialisasi kepada Melaksanakan sosialisasi Terlaksanannya sosialisasi Oct-17 Pokja AP bekerjasama
bagi pasien yg pulangnya masih DPJP dan PPA lainnya mengenai kepada DPJP dan PPA mengenai mengenai discharge planning dengan APK
memerlukan pengawasan, alat SPO dan panduan discharge SPO dan Panduan discharge dan rencana pemulangan
bantu dll ( identifikasi kriteria planning bagi pasien yang planning terutama bagi pasien pasien yang kritis dapat
pasien apa saja yg memerlukan pulangnya masih memerlukan yang pulangnya masih dijalankan segera setelah pasien
rencana pemulangan segera serta pengawasan, alat bantu, dll memerlukan pengawasan alat diterima sebagai pasien rawat
berikan edukasi kepada pasien dan bantu, dll. inap
keluarganya)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
10 RUMAH SAKIT
Buat Rencana pemulangan kritis, Merencanakan PUPUK
sosialisasi KALTIM
kepada BONTANG
Melaksanakan sosialisasi Terlaksanannya sosialisasi Oct-17 Pokja AP bekerjasama
bagi pasien yg pulangnya masih DPJP dan PPA lainnyaPOKJA
mengenai AP kepada DPJP dan PPA mengenai mengenai discharge planning dengan APK
memerlukan pengawasan, alat SPO dan panduan discharge SPO dan Panduan discharge dan rencana pemulangan
bantu dll ( identifikasi kriteria planning bagi pasien yang planning terutama bagi pasien pasien yang kritis dapat
REKOMENDASI
pasien apa saja yg memerlukan LANGKAH
pulangnya PEMENUHAN
masih memerlukanEP METODE
yang PERBAIKAN
pulangnya masih INDIKATOR
dijalankan PENCAPAIAN
segera setelah pasien WAKTU PENANGUNG
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN rencana pemulangan segera serta pengawasan, alat bantu, dll memerlukan pengawasan alat diterima sebagai pasien rawat JAWAB
berikan edukasi kepada pasien dan bantu, dll. inap
Rencana pemulangan bagi keluarganya)
pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3,
EP 4).

11 Standar: Sebaiknya DPJP dan PPA lainnya Menyusun rencana resosialisasi Melaksanakan sosialisasi ulang DPJP dan PPA lainnya dapat Oct-17 Pokja AP bekerjasama
harus melakukan asesmen ulang melalui komite medis dan kepada DPJP dam PPA untuk melakukan asesmen ulang dengan Ketua SMF
setiap hari termasuk hari libur dan kolaborasi untuk setiap SMF dapat melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk di hari dan pokja APK
minggu. Kalaupun DPJP di RS ini melakukan asesmen ulang setiap setiap hari termasuk hari libur minggu dan hari libur serta
AP.2.(Semua pasien dilakukan masih terbatas atau 1 orang, buat hari termasuk akhir minggu, selama dan akhir minggu, selama fase terdapat rekomendasi evaluasi
asesmen ulang pada interval tertentu Kebijakan untuk pasien Non Akut, fase akut dari perawatan dan akut dari perawatan dan kebijakan dan SPO jika DPJP
atas dasar kondisi dan pengobatan asesmen ulang dapat dilakukan pengobatannya serta dibuat pengobatan. Membuat evaluasi berhalangan untuk melakukan
untuk menetapkan respons terhadap oleh Dokter Umum yang sehari evaluasi spo dan kebijakan jika DPJP kebijakan dan SPO jika DPJP asesmen ulang atau tindakan
pengobatan dan untuk harinya, kalau Dokter Umum tsb berhalangan untuk melakukan berhalangan untuk melakukan medis
merencanakan pengobatan atau merupakan asisten DPJP. asesmen ulang atau tindakan asesmen ulang atau tindakan
untuk pemulangan pasien.) medis. medis.
Elemen Penilaian :

Dokter melakukan asesmen

ulang sekurang-kurangnya setiap
hari, termasuk akhir minggu, selama
fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
12 Standar: Untuk meningkatkan mutu Menyusun rencana resosialisasi Melaksanakan sosialisasi ulang DPJP dan PPA lainnya dapat Oct-17 Pokja AP bekerjasama
layanan di RS ini,. sebaiknya DPJP melalui komite medis dan kepada DPJP dan PPA untuk melakukan asesmen ulang dengan Ketua SMF
dan PPA lainnya harus melakukan kolaborasi untuk setiap SMF dapat melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk di hari dan pokja APK
asesmen ulang setiap hari melakukan asesmen ulang setiap setiap hari termasuk pada hari minggu dan hari libur serta
termasuk hari libur dan minggu, hari termasuk hari minggu dan hari minggu dan hari libur, serta terdapat kebijakan dan SPO jika
AP.2.(Semua pasien dilakukan kecuali ada kebijakan Direktur bhw libur dan membuat kebijakan jika membuat kebijakan dan SPO DPJP berhalangan untuk
asesmen ulang pada interval tertentu pasien non akut boleh dilakukan DPJP berhalangan untuk melakukan jika DPJP berhalangan melakukan asesmen ulang atau
atas dasar kondisi dan pengobatan asesmen ulang tidak tiap hari asesmen ulang atau tindakan melakukan asesmen ulang atau tindakan medis
untuk menetapkan respons terhadap medis. tindakan medis
pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.)
Elemen Penilaian :
12 Untuk meningkatkan mutu Menyusun rencana resosialisasi Melaksanakan sosialisasi ulang DPJP dan PPA lainnya dapat Oct-17 Pokja AP bekerjasama
layanan di RS ini,. sebaiknya DPJP melalui komite medis dan kepada DPJP dan PPA untuk melakukan asesmen ulang dengan Ketua SMF
dan PPA lainnya harus melakukan kolaborasi untuk setiap SMF dapat melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk di hari dan pokja APK
asesmen ulang setiap hari melakukan asesmen ulang setiap setiap hari termasuk pada hari minggu dan hari libur serta
termasuk hari libur dan minggu, PERENCANAAN
hari termasuk hari minggu dan hari
PERBAIKAN minggu dan hari libur, serta
STRATEGIS terdapat kebijakan dan SPO jika
kecuali ada kebijakan Direktur bhw libur dan membuat kebijakan jika membuat kebijakan dan SPO DPJP berhalangan untuk
pasien non akut boleh dilakukan RUMAH SAKITuntuk
DPJP berhalangan PUPUK KALTIM
melakukan BONTANG
jika DPJP berhalangan melakukan asesmen ulang atau
asesmen ulang tidak tiap hari asesmen ulang atau tindakan melakukan asesmen ulang atau tindakan medis
medis. POKJA AP tindakan medis

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG

No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
JAWAB

Untuk pasien nonakut, kebijakan

rumah sakit menetapkan keadaan,
dan tipe pasien atau populasi pasien,
dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.
13 Standar: Seluruh pasien harus di Merencanakan resosialisasi ulang Melaksanakan sosialisasi, Terlaksananya kegiatan Oct-17 Pokja AP bekerjasama
informasikan dengan jelas hasil kepada DPJP dan PPA lainnya monitoring dan evaluasi resosialisasi, monitoring dan dengan SKP dan
dari proses asesmen dan diagnosis mengenai Komunikasi efektif mengenai komunikasi efektif evaluasi mengenai komunikasi Komite Medis
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling nya, terutama DPJP harus melalui rapat koordinasi dokter efektif
urgenatau penting di identifikasi.) menjelaskan hasil asesmen dan
Elemen Penilaian : Diagnosis pasien tsb

Pasien dan keluarga diberi

informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yang
telah ditetapkan apabila diperlukan
(lihat juga HPK.2.1, EP 1).
14 Standar:
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling
urgen atau penting di identifikasi.)
Elemen Penilaian :
Pasien dan keluarganya diberi
informasi tentang rencana pelayanan
dan pengobatan dan diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2,
EP 5).
15 Standar:
DPJP dan PPA lainnya harus
memberikan informasi dengan
jelas kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana
pelayanan yang diberikan agar
mereka dapat diikutsertakan
dalam mengambil keputusan
untuk prioritas asuhan /tindakan
selanjutnya
Sempurnakan Program
Keselamatan /keamanan ttg risiko
yg potensial terjadi di
Laboratorium , berdasarkan
identifikasi risiko yang potensial
terjadi di Laboratorium,
koordinasikan dengan MFK.
Merencanakan resosialisasi ulang Melaksanakan sosialisasi, Terlaksananya kegiatan Oct-17 Pokja AP bekerjasama
kepada DPJP dan PPA lainnya monitoring dan evaluasi resosialisasi, monitoring dan dengan SKP, APK, HPK
mengenai Komunikasi efektif mengenai komunikasi efektif evaluasi mengenai komunikasi dan Komite Medis
kepada pasien dan keluarga efektif
terutama tentang rencana
pelayanan yang akan diberikan agar
mereka dapat diikutsertakan dalam
mengambil keputusan untuk
prioritas asuhan/ tindakan
selanjutnya
Merencanakan evaluasi bersama Mengidentifikasi resiko yang Laporan manajemen resiko Oct-17 Unit Laboratorium
K3RS mengenai program potensial terjadi berjalan sesuai regulasi bekerjasama dengan
keselamatan/ keamanan tentang pokja MFK
risiko yang potensial terjadi di
laboratorium
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM BONTANG
POKJA AP

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG

No.
15 STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN Sempurnakan Program Merencanakan evaluasi bersama Mengidentifikasi resiko yang Laporan manajemen resiko Oct-17 Unit Laboratorium
JAWAB
Keselamatan /keamanan ttg risiko K3RS mengenai program potensial terjadi berjalan sesuai regulasi bekerjasama dengan
yg potensial terjadi di keselamatan/ keamanan tentang pokja MFK
AP.5. 1.( Ada program keamanan Laboratorium , berdasarkan risiko yang potensial terjadi di
(safety) di Laboratorium, dijalankan identifikasi risiko yang potensial laboratorium
dan didokumentasikan.) terjadi di Laboratorium,
koordinasikan dengan MFK.
Elemen Penilaian :
Ada program keselamatan
/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan
MFK.5).

16 Standar:
AP.5. 1.( Ada program keamanan
(safety) di Laboratorium, dijalankan
dan didokumentasikan.)
Elemen Penilaian :
Lakukan kajian program Merencanakan evaluasi secara berkoordinasi dengan MFK RS Tersedianya laporan berkala Oct-17 Unit Laboratorium
keselamatan dan keamanan di berkala mengenai program (K3RS) dalam pelaporan mengenai program keselamatan bekerjasama dengan
Laboratorium yang berkoordinasi keselamatan dan keamanan di program keselamatan dan dan keamanan di laboratorium pokja MFK
dengan MFK RS.Buat Laporannya laboratorium yang berkoordinasi keamanan di laboratorium sesuai regulasi RS
secara berkala (misalnya setiap 3,6 dengan MFK RS secara berkala sesuai regulasi
dan 12 bln) RS

Program ini adalah bagian dari

program manajemen keselamatan /
keamanan rumah sakit dan
melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau bila
terjadi insiden keselamatan (lihat
juga MFK.4, EP 2).
17 Standar: Libatkan klinisi terkait prosedur Berkoordinasi dengan Komite Membuat SPO alur Pelaporan Adanya SPO Pelaporan Nilai Oct-17 Unit laboratorium
pelaporan nilai kritis dan Medik tentang alur Pelaporan dan Nilai Kritis dan Kritis dan evaluasi bekerjasama dengan
penetapan waktu pelaporan penetapan waktu pelaporan nilai mensosialisasikan kepada pelaksanaannya Komite medik dan
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan sesegera mungkin, agar DPJP kritis serta pencatatannya kepada seluruh unit yang berhubungan Pokja SKP
hasil tes diagnostik yang kritis ) dapat segera melakukan intervensi DPJP serta melakukan evaluasi
Elemen Penilaian : pelaksanaannya secara berkala
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
17 RUMAH SAKIT
Libatkan klinisi terkait prosedur Berkoordinasi denganPUPUK
Komite KALTIM
Membuat BONTANG
SPO alur Pelaporan Adanya SPO Pelaporan Nilai
Oct-17 Unit laboratorium
pelaporan nilai kritis dan POKJA AP
Medik tentang alur Pelaporan dan Nilai Kritis dan Kritis dan evaluasi bekerjasama dengan
penetapan waktu pelaporan penetapan waktu pelaporan nilai mensosialisasikan kepada pelaksanaannya Komite medik dan
sesegera mungkin, agar DPJP kritis serta pencatatannya kepada seluruh unit yang berhubungan Pokja SKP
REKOMENDASI
dapat LANGKAH PEMENUHAN EP
segera melakukan intervensi DPJP METODE
serta PERBAIKAN
melakukan evaluasi INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN pelaksanaannya secara berkala JAWAB

Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik
18 Standar: Libatkan klinisi terkait utk sistem Koordinasi dengan Komite Medik Menetapkan Nilai Kritis Ada SK Penetapan Nilai Kritis Oct-17 Unit laboratorium
pelaporan nilai /hasil kritis, pada tentang penetapan Nilai Kritis. bekerjasama dengan
setiap test. Komite medik
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan
hasil tes diagnostik yang kritis )
Elemen Penilaian :
Prosedur ini menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
19 Standar: Libatkan klinisi terkait utk Berkoordinasi dengan Komite Membuat SPO alur Pelaporan Adanya SPO Pelaporan Nilai Oct-17 Unit laboratorium
menetapkan prosedur pelaporan Medik tentang alur Pelaporan dan Nilai Kritis dan Kritis dan evaluasi bekerjasama dengan
dan penetapan waktu pelaporan penetapan waktu pelaporan nilai mensosialisasikan kepada pelaksanaannya Komite medik dan
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan sesegera mungkin, agar DPJP kritis serta pencatatannya kepada seluruh unit yang berhubungan Pokja SKP
hasil tes diagnostik yang kritis ) dapat segera melakukan intervensi DPJP serta melakukan evaluasi
Elemen Penilaian : pelaksanaannya secara berkala

Prosedur menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
20 Standar: Buat dokumen proses penetapan Koordinasi dengan Komite Medik Melakukan evaluasi nilai kritis Adnya evaluasi dan Oct-17 Unit laboratorium
nilai kritis untuk melakukan evaluasi yang berlaku di RS bersama rekomendasi kepada Direksi bekerjasama dengan
penetapan Nilai Kritis. Komite Medis yang melibatkan mengenai nilai kritis yang Komite medik
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan seluruh DPJP terkait. berlaku di RS dan ditetapkan
hasil tes diagnostik yang kritis ) oleh Direktur RS
Elemen Penilaian :

Proses dimonitor agar

pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
21 Standar: Pastikan bahwa seluruh bahan B3 Melakukan revisi SPO penerimaan Evaluasi bersama pihak Seluruh bahan B3 yang ada di Oct-17 Unit laboratorium
yang ada di Laboratorium sudah bahan di laboratorium, dimana pengadaan dan gudang Laboratorium sudah terlabel B3 bekerjasama dengan
diberi Label B3. seluruh bahan yang diterima harus menganai SPO penerimaan unit pengadaan dan
sudah terlabel bahan di laboratorium dan gudang
mensosialisasikan ke unit
terkait
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM BONTANG
POKJA AP

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG

No.
21 STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN Pastikan bahwa seluruh bahan B3 Melakukan revisi SPO penerimaan Evaluasi bersama pihak Seluruh bahan B3 yang ada di Oct-17 Unit laboratorium
JAWAB
yang ada di Laboratorium sudah bahan di laboratorium, dimana pengadaan dan gudang Laboratorium sudah terlabel B3 bekerjasama dengan
diberi Label B3. seluruh bahan yang diterima harus menganai SPO penerimaan unit pengadaan dan
AP.5. 5.( Reagensia esensial dan sudah terlabel bahan di laboratorium dan gudang
bahan lain yang diperlukan sehari- mensosialisasikan ke unit
hari selalu tersedia dan dievaluasi terkait
untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.)
Elemen Penilaian :
Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan akurat
(lihat juga MFK.5, EP 7).
22 Standar: Perhatikan juga rentang nilai dari Evaluasi mengenai nilai normal dan Melakukan evaluasi mengenai Adanya evaluasi nilai normal Oct-17 Unit laboratorium
Konsesnsus Nasional Ahli Patologi rentang nilai hasil pemeriksaan nilai normal dan rentang nilai dan rentang nilai hasil
Klinis tentang Rentang Nilai di laboratorium klinis yang digunakan hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium yang
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan Indonesia sesuai peraturan yang berlaku klinis yang digunakan sesuai sesuai dengan peraturan yang
rentang nilai yang digunakan untuk peraturan yang berlaku dan berlaku dan ditetapkan oleh
interpretasi dan pelaporan hasil ditetapkan oleh Direktur RS Direktur RS
laboratorium klinis.)
Elemen Penilaian :
Rentang-nilai sesuai dengan
geografi dan demografi rumah sakit.

23 Standar: Lakukan evaluasi dan revisi Menentukan nilai rentang yang Mengevaluasi dan merevisi Ada evaluasi dan revisi nilai Oct-17 Unit laboratorium
rentang nilai secara berkala akan dievaluasi dan direvisi seperlunya nilai rentang secara rentang secara berkala
berkala
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.)
Elemen Penilaian :
Rentang-nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya.
24 Standar: Buat dan susun laporan tahunan Meminta laporan bulanan tentang Membuat dan menyusun Adanya laporan tahunan Oct-17 Unit laboratorium
tentang kontrol mutu Lab.luar ke kontrol mutu Laboratorium Luar laporan bulanan direkap tentang kontrol mutu Lab.luar
AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur direktur, sebagai dasar untuk menjadi laporan tahunan ke direktur, sebagai dasar untuk
mereview hasil kontrol mutu untuk memperpanjang kontrak tentang kontrol mutu memperpanjang kontrak
semua pelayanan oleh laboratorium Laboratorium Luar
luar.)
Elemen Penilaian :
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
24 Buat dan susun laporan tahunan Meminta laporan bulanan tentang Membuat dan menyusun Adanya laporan tahunan Oct-17 Unit laboratorium
tentang kontrol mutu Lab.luar ke RUMAH SAKIT
kontrol mutu PUPUK
Laboratorium LuarKALTIM
laporanBONTANG
bulanan direkap tentang kontrol mutu Lab.luar
direktur, sebagai dasar untuk POKJA AP menjadi laporan tahunan ke direktur, sebagai dasar untuk
memperpanjang kontrak tentang kontrol mutu memperpanjang kontrak
Laboratorium Luar
REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
JAWAB

Laporan tahunan data kontrol

mutu dari laboratorium luar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
25 Standar: Buatkan MoU dengan para Ahli / TDD
Subspesialisasi Diagnostik
AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai Laboratorium, dari RS terdekat
akses dengan ahli dalam bidang yang telah mempunyai tenaga Ahli
diagnostik spesialistik bila tsb.
diperlukan.)
Elemen Penilaian :
Daftar nama ahli untuk
diagnostik spesialistik jaga/
dipertahankan
26 Standar: Kalau sudah ada MoU dengan RS TDD
yang ada Tenaga Subspesialis
AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai Diagnostik Laboratorium, Buat
akses dengan ahli dalam bidang Daftar dan Identitasnya berikut No
diagnostik spesialistik bila HP/Telephon yang bisa dihubungi
diperlukan.)
Elemen Penilaian :
Ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik dihubungi bila diperlukan.

27 Standar: Staf yang kompeten dan Dikarenakan keterbatasan SDM Interpretasi hasil pemeriksaan Adanya laporan supervisi hasil Oct-17 Unit radiologi
pengalaman yang memadai dokter spesialis radiologi, maka RS dilakukan oleh dokter residen interpretasi dokter residen
menginterpretasi hasil bekerjasama dengan UGM untuk spesialis radiologi, sesuai radiologi oleh dokter
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP interpretasi hasil pemeriksaan dengan kompetensi yang penanggungjawab radiologi RS
AP.6. 3.( Staf yang kompeten dengan 1). dilakukan oleh dokter residen diberikannya dibawah supervisi setiap minggu
pengalaman memadai, melaksanakan spesialis radiologi sesuai dokter penanggung jawab
pemeriksaan diagnostik imajing, kompetensi yang diberikan oleh radiologi RS
menginterpretasi hasil, dan Departemen Radiologi Fakultas
melaporkan hasil pemeriksaan.) Kedokteran UGM
Elemen Penilaian :
27
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
Staf yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1).
28 Standar:
AP.6. 3.( Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan diagnostik imajing,
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.)
Elemen Penilaian :
Staf yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
29 Standar:
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.)
Elemen Penilaian :
Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
30 Standar:
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.)
Elemen Penilaian :
Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat (lihat juga
MFK.5, EP 7).
31 Standar:
Staf yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP
1).
REKOMENDASI
Buat regulasi, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan yg dilakukan oleh
PPDS.
Perbekalan / Bahan habis pakai
termasuk film Xray, harus
dievaluasi akurasi dan hasilnya
Semua perbekalan dan bahan
habis pakai di Inst.Radiologi harus perbekalan dan bahan habis pakai
diberi label
Tetapkan frekwensi dan data
kontrol mutu apa yg menjadi
bahan riview untuk radiologi luar
Dikarenakan keterbatasan SDM
dokter spesialis radiologi, maka RS dilakukan oleh dokter residen
PERENCANAAN
bekerjasama dengan UGM PERBAIKAN
untuk
interpretasiSAKIT
RUMAH hasil pemeriksaan
PUPUK KALTIM denganBONTANG
dilakukan oleh dokter residen
POKJA AP dokter penanggung jawab
spesialis radiologi sesuai
kompetensi yang diberikan oleh
Departemen Radiologi Fakultas
LANGKAH
Kedokteran UGMPEMENUHAN EP
Melakukan kontrol mutu oleh staff
yang kompeten mengenai
interpretasi hasil pemeriksaan yang
dilakukan oleh PPDS secara reguler
Membuat SPO evalusi akurasi
perbekalan dan bahan habis pakai
di instalasi radiologi
Revisi SPO penerimaan semua
di radiologi, dimana seluruh bahan
yang diterima harus sudah terlabel
Membuat SPO mengenai
pemeriksaan radiologi lanjutan
diarahkan ke DPJP sesuai
kebutuhan pasien
Interpretasi hasil pemeriksaan Adanya laporan supervisi hasil Oct-17 Unit radiologi
interpretasi dokter residen
STRATEGIS
spesialis radiologi, sesuai radiologi oleh dokter
kompetensi yang penanggungjawab radiologi RS
diberikannya dibawah supervisi setiap minggu
radiologi RS
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG
JAWAB
Pembuatan kebijakan mengenai Adanya laporan kontrol mutu Oct-17 Unit radiologi
kontrol mutu oleh dokter oleh dokter penanggung jawab bekerjasama dengan
penanggungjawab radiologi radiologi mengenai hasil SDM untuk bersurat
mengenai hasil pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan ke pihak UGM terkait
yang dilakukan oleh PPDS. oleh PPDS rencana supervisi
Adanya supervisi dari
Departemen Radiologi
Fakulktas Kedokteran UGM
yang dilakukan secara rutin
sesuai jadwal.
Mengevaluasi SPO mengenai Hasil evaluasi akurasi Oct-17 Unit Radiologi
evaluasi akurasi perbekalan dan perbekalan dan bahan habis
bahan habis pakai di instalasi pakai dialporkan secara periodik
radiologi kepada atasan
Evaluasi bersama pihak Semua perbekalan dan bahan Oct-17 Unit Radiologi
pengadaan dan gudang habis pakai terlabel secara bekerjasama dengan
menganai SPO penerimaan lengkap dan akurat pihak pengadaan
bahan di radiologi dan
mensosialisasikan ke unit
terkait
Bekerjasama dengan DPJP Terdapat SPO mengenai Oct-17 Unit radiologi
dalam pembuatan SPO penunjukkan pemeriksaan bekerjasama dengan
mengenai penunjukkan radiologi lanjutan diarahkan ke Komite Medis
pemeriksaan radiologi lanjutan DPJP
yang diarahkan ke DPJP
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM BONTANG
POKJA AP

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG

No.
31 STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN Tetapkan frekwensi dan data Membuat SPO mengenai Bekerjasama dengan DPJP Terdapat SPO mengenai Oct-17 Unit radiologi
JAWAB
kontrol mutu apa yg menjadi pemeriksaan radiologi lanjutan dalam pembuatan SPO penunjukkan pemeriksaan bekerjasama dengan
AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur bahan riview untuk radiologi luar diarahkan ke DPJP sesuai mengenai penunjukkan radiologi lanjutan diarahkan ke Komite Medis
mereview hasil kontrol mutu untuk kebutuhan pasien pemeriksaan radiologi lanjutan DPJP
semua pelayanan diagnostik diluar yang diarahkan ke DPJP
rumah sakit.)
Elemen Penilaian :

Frekuensi dan jenis data kontrol

mutu dari unit kerja radiologi diluar
rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit
32 Standar: TDD

AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur

mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan diagnostik diluar
rumah sakit.)
Elemen Penilaian :

Laporan tahunan data kontrol

mutu dari unit radiologi dluar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.