PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. PERMATA BUNDA POKJA AP

NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KET

ELEMEN PENILAIAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
1. AP. 1.1. (Rumah sakit Menetapkan isi minimal Lembar asesmen Adanya lembar 6 bulan Ka Pokja, KaBid Medik
telah menetapkan isi asesmen untuk semua disiplin rawat jalan tiap asesmen rawat jalan
minimal asesmen klinis yang ada di rumah sakit spesialis tiap spesialis
berdasarkan undang-
undang, peraturan dan
standar profesi.)

2. AP. 1.6. (Pasien di Meningkatkan sosialisasi dan Edukasi kepada Adanya SOAP di 6 bulan Ka Pokja, Ka KaIns Gizi
skrining untuk status gizi kepatuhan petugas agar pasien yang CPPT pada pasien
dan kebutuhan fungsional memberikan edukasi yang mempunyai dengan kebutuhan
serta dikonsul untuk sesuai dengan kebutuhan kebutuhan fungsional khusus
asesmen lebih lanjut dan fungsional pasien fungsional khusus
pengobatan apabila
dibutuhkan.)

3. AP. 1.9. (Kepada pasien Meningkatkan sosialisasi dan Melakukan Terisinya form 6 bulan Ka Pokja, KaRu
yang akan meninggal dan kepatuhan petugas untuk Asesmen pasien asesmen pasien tahap
keluarganya, dilakukan melakukan asesmen pasien tahap terminal terminal pada rekam
asesmen dan asesmen yang akan meninggal dan menggunakan form medis pasien yang
ulang sesuai kebutuhan keluarganya sesuai dengan yang tersedia akan meninggal
individual mereka ) regulasi

4. AP.1.10. (Asesmen awal Meningkatkan sosialisas dan Membuat form Form asesmen pasien 6 bulan Ka Pokja, KaBid Medik
termasuk penetapan kepatuhan petugas agar semua asesmen pasien dengan kebutuhan
kebutuhan untuk asesmen khusus yang dengan kebutuhn khusus terlampir
tambahan asesmen dilakukan di dalam rumah khusus dalam rekam medis
 khusus.) sakit tersimpan dalam rekam
medis

5. AP.1.11. (Asesmen awal Mengupayakan agar rumah Membuat arsip Rumah sakit 6 bulan Ka Pokja, Kabid Medik,
termasuk menentukan sakit mempunyai arsip form rencana mempunyai salinan KaRu, KaIns rekam medis
kebutuhan rencana perencanaan untuk merujuk pemulangan pasien Form rencana
pemulangan pasien dan memulangkan pasien yang 3 rangkap pemulangan pasien
(discharge) sudah diisi lengkap

6. AP.4.1. (Kebutuhan Meningkatkan Sosialisasi dan Membuat skala Skala prioritas 6 bulan Ka Pokja, KaBid Medik,
pelayanan paling kepatuhan petugas agar prioritas kebutuhan kebutuhan pasien KaRu
urgenatau penting di kebutuhan pasien disusun pasien berdasarkan terdokumentasi dalam
identifikasi.) skala prioritas berdasarkan hasil asesmen rekam medis
hasil asesmen

7. (Kebutuhan pelayanan Meningkatkan kepatuhan Edukasi kepada Terisinya lembar 6 bulan Ka Pokja, KaRu, KaIns
paling urgenatau penting petugas agar memberikan pasien dan keluarga edukasi kepada pasien Rekam Medik
di identifikasi.) cukup informasi kepada pasien dan keluarga
dan keluarganya tentang
rencana pelayanan dan
pengobatan dan ikutsertakan
dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi

8. AP.5. (Ada pelayanan Meningkatkan sosialisasi dan Kolaborasi dengan Tercatatnya edukasi 6 bulan Ka Pokja, KaRu, KaIns
laboratorium untuk kepatuhan petugas untuk Medis kepada pasien di Rekam Medik
memenuhi kebutuhan memberitahu pasien bila ada rekam medis
pasien dan semua jenis hubungan antara dokter yang
pemeriksaan sesuai merujuk dengan pelayanan
dengan standar nasional, laboratorium di luar rumah
undang-undang dan sakit
peraturan.)

9. AP.5. 1. (Ada program Meningkatkan sosialisasi dan Membuat laporan Adanya feedback dari 6 bulan Ka Pokja, KaIns
 keamanan (safety) di kepatuhan petugas untuk program pihak struktural Laboratorium, struktural
Laboratorium, dijalankan membuat laporan program keselamatan/ manajemen manajemen
dan didokumentasikan.) keselamatan/ keamanan keamanan
laboratorium kepada struktural laboratorium
manajemen keselamatan kepada struktural
rumah sakit manajemen

10. AP.5. 3. (Hasil Membuat ketetapan kerangka Membuat Adanya kebijakan 6 bulan Ka Pokja, KaIns
pemeriksaan waktu pelaporan hasil Kebijakan yang mengatur Laboratorium
laboratorium tersedia / laboratorium untuk pasien kerangka waktu
selesai dalam waktu yang direncanakan operasi pelaporan hasil
sesuai ketetapan rumah laboratorium untuk
sakit.) pasien yang
direncanakan operasi
11. AP.5. 3.1. (Ada prosedur Meningkatkan sosialisasi dan Memonitor Adanya catatan 6 bulan KaIns Laboratorium,
melaporkan hasil tes kepatuhan petugas agar kepatuhan petugas tentang kepatuhan KaRu
diagnostik yang kritis ) melaksanakan monitoring di buku petugas
serta modifikasi berdasarkan
hasil monitoring

12. AP.5. 4. (Semua peralatan Meningkatkan sosialisasi dan Sudah dilaksanakan Ada catatatn 1 bulan KaIns Laboratorium
untuk pemeriksaan kepatuhan petugas agar setiap hari dan pemeliharaan alat
laboratorium diperiksa melaksanakan monitoring dicatat
secara teratur, ada upaya serta tindak lanjutnya
pemeliharaan, dan
kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tsb.)

13. AP.5. 5. (Reagensia Meningkatkan kepatuhan Menempel label Adanya label pada 1 bulan KaIns Laboratorium
esensial dan bahan lain petugas agar menempel label pada setiap box setiap box
yang diperlukan sehari- pada setiap box reagensia dan (sudah terlaksana)
hari selalu tersedia dan larutan
dievaluasi untuk
 memastikan akurasi dan
presisi hasil.)

14. AP.5. 6. (Prosedur untuk
pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan,
pengiriman yang aman,
dan pembuangan
spesimen dipatuhi.)
Melengkapi sarana prasarana Pengajuan label Adanya label untuk 6 bulan KaIns Laboratorium,
untuk pelaksanaan identifikasi untuk rawat jalan, pasien rawat jalan KaIns Rekam Medis
spesimen dengan label yang alat barcode
dicetak serta implementasikan

15. AP.5. 7. (Ditetapkan nilai Tingkatkan sosialisasi kepada  Penyesuaian Adanya rentang nilai 6 bulan KaIns Laboratorium
normal dan rentang nilai penanggungjawab dengan brosur rujukan sesuai
yang digunakan untuk laboratorium agar menetapkan reagen geografi dan
interpretasi dan pelaporan rentang nilai rujukan dengan (konsultasi demografi RS
hasil laboratorium klinis.) mempertimbangkan geografi dengan
dan demografi RS dan direvisi dr.Sp.KK)
berkala seperlunya  Revisi rentang
nilai secara
berkala
16. AP.5. 8. (Seorang yang Meningkatkan kepatuhan Penanggungjawab Adanya catatan 1 bulan KaIns Laboratorium
kompeten bertanggung penanggungjawab laboratorium sudah penanggungjawab
jawab untuk mengelola laboratorium untuk melakukan memiliki catatan laboratorium terkait
pelayanan laboratorium monitor dan review semua terkait pelayanan pelayanan
klinik atau pelayanan pelayanan laboratorium di laboratorium laboratorium
laboratorium patologi.) dalam dan di luar laboratorium

17. AP.5.10. (Rumah sakit
secara teratur mereview
hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh
laboratorium luar.)
Melengkapi Bukti Kontrol Meminta Kontrol Adanya laporan 6 bulan KaIns Laboratorium
Mutu dari semua mutu laboratorium kontrol mutu
Laboratorium Rujukan rujukan laboratorium rujukan

18 AP. 6.1 (Pelayanan Meningkatkan kepatuhan Meningkatkan Semua pasien harus 6 bulan Ka.Inst radiologi
radiologi dan pelayanan petugas untuk komunikasi tahu pelayanan yang
 diagnostik imajing memberitahukan pasien terhadap pasien ada di RS permata
disediakan rumah sakit tentang hubungan dokter yang maupun keluarga bunda
atau tersedia diluar runah merujuk dan pelayanan diluar pasien
sakit melalui pengaturan RS untuk pelayanan radiologi
dengan pihak luar.) dan diagnostik imajing

19 AP.6.3 (Staf yang Melengkapi jumlah staf yang Mengajukan dokter 1. Semua foto 1 tahun Ka.Bag.Medik
kompeten dg pengalaman kompeten dan pengalaman spesialis radiologi rontgen
memadai, melaksanakan yang full timer terinterpretsi
pemeriksaan diagnostik kurang dari 3 jam
imajing, menginterpretasi 2. Untuk foto cyto
hasil dan melaporkan kurang 1 jam
hasil pemeriksaan )

20 AP 6.4 (Hasil Membuat ketetapan kerangka Kerangka waktu Sesuai pedoman 6 bulan Ka.Ru
pemeriksaan radiologi waktu hasil radiologi dan sudah ada di pelayanan yang telah
dan diagnostik imajing diagnostik untuk pasien yang pedoman pelayanan dibuat
tersedia tepat waktu direncanakan operasi radiologi
sesuai ketentuan RS)

21 AP 6.5 alat yang Melaksanakan program testing 1.melaksanakan Ada catatatn 6 bulan Ka.Ru
digunakan untuk dan inspesi peralatan secara testing peralatan pemeliharaan alat
pemeriksaan radiologi rutin dan adekuat setiap pagi
dan diagnostik imajing sebelum
diperiksa dirawat dan dilakukan untuk
dikalibrasi secara teratur pemeriksaan
dan disertai catatan pasien dan di
memadai yang dipelihara catat di
dengan baik monitoring harian
2. peralatan sudah
terkalibrasi setiap
setahun sekali
(kecuali ct scan
tidak dikalibrasi
 th 2017 krn
kondisi rusak)
22 AP 6.6 (film X-Ray dan Meningkatkan sosialisasi dan Membuat evaluasi Adanya laporan 6 bulan Ka. Seksi penunjang medis
perbekalan lain tersedia kepatuhan untuk periodik evaluasi perbekalan
secara teratur.) melaksanakan evaluasi periodik
perbekalan secara periodik

23 AP 6.8 (ada prosedur Meningkatkan sosialisasi dan Sudah Ada catatan reject 6 bln Ka.Ru. Rad
kontrol mutu kepatuhan petugas untuk dilaksananakn analisa, waktu tunggu
dilaksanakan dan melaksanakan program harian dan dicatat foto thorax dan
didokumentasikan) kontrol mutu maintenen alat harian

24 Ap 6.9,EP 1 Mereview Membuat ketetapan frekuensi 1.Sudah membuat Ada buku catatan 1 tahun Ka.Ru. Rad
hasil kontrol mutu untuk dan jenis data kontrol mutu kebijakan pasien yang dilakukan
semua pelayanan dari unit kerja radiologi dilura Rujukan luar RS pemeriksaan radiologi
diagnostik diluar RS RS dan SPO diluar RS
2. Membuat review
kontrol mutu
rujukan luar RS