KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
Nomor : …………..

TENTANG

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN

RAWAT JALAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

RSKGM FKG UI, maka diperlukan penyelenggaraan
pelaksanaan informasi pasien rawat jalan
b. bahwa agar pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan
di RSKGM FKG UI dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Panduan asesmen informasi pasien
rawat jalan sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelaksanaan informasi pasien rawat jalan di RSKGM
FKG UI.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSKGM FKG UI.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI:

a. Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
b. Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan
Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 93 tahun
2015 tentang Rumah sakit Pendidikan:
Peraturn menteri kesehatan RI:
a. Nomor1173/MENKES/PER/X/2004 tentang
Rumah Sakit Gigi dan Mulut;
b. Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
persetujuan Tindakan kedokteran;
c. Nomor 280 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
d. Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien RumahSakit;
e. Buku standar Akreditasi Rumah sakit yang
diterbitkan oleh rektor jenderal Bina upaya
kesehatan kementrian kesehatan RI dengan
 komisi Akreditasi (KARS), tahun 2012;
4. Peraturan Rektor
a.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI

DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA TENTANG PANDUAN
ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN.

KESATU : Panduan Asesmen Informasi Pasien rawat jalan RSKGM

FKG UI ini merupakan pedoman bagi seluruh petugas
dalam menyelenggarakan pelayanan di lingkungan
RSKGM FKG UI, sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal :
DIREKTUR,

drg
NIP……………………..

SALINAN Keputusan Direktur ini disampaikan kepada:

1. Wakil Direktur Pelayanan Medis
2. Wakil Direktur Keuangan dan Administrasi Umum;
3. Wakil Direktur Sarana Prasarana dan Pengembangan;
4. Ketua Komite Medik dan Keperawatan;
5. Ketua Komite PPI;
6. Ketua Komite Etika dan Hukum;
7. Ketua Komite Kordik;
8. Ketua Komite Mutu;
9. Ketua Komite K3;
10. Ketua Satuan Pengawas Internal
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSKGM FKG UI
Nomor :
Tanggal:

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN

RAWAT JALAN

BAB I
DEFINISI

1. PENGERTIAN

a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak

dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
Asesmen pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis
pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang
paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang
paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek
lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen.

b. Asesmen informasi rawat jalan adalah keterangan yang perlu

disampaikan oleh petugas kesehatan (dokter dan perawat) kepada
pasien dan keluarganya yang dapat mencerminkan profesionalisme
dalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan peran dan fungsi
tenaga kesehatan.

c. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan

menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga
patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

d. Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan selama

transfer terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya
perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan
kondisi.

e. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi

pada interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi
pasien untuk memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.

f. Asesmen pasien Gawat darurat

Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan
secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan
informasi dari seseorang individu yang datang kerumah sakit sesegera
mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa,
melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi
Gawat darurat.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Jenis – jenis asesmen di adalah sebagai berikut :

a. Asesmen awal.

1) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar

profesi medik dan keperawatan yang berlaku di RSKGM FKG UI.

2) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik,

serta terdokumentasi dalam rekam medik.

3) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang

penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang
pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta
adanya diagnosis awal.

b. Asesmen lanjutan.

1) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi

respon terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.

2) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi

pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang
bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat
respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan
dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di
di RSKGM FKG UI.

3) Format Asesmen lanjut di RSKGM FKG UI meliputi SOAP :

a) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam

medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.

b) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang medik.Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi
yang diberikan saja.

c) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan

di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan
dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun
pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari
Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus
dituliskan.

d) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan

di rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi /
penanganan.
c. Asesmen gawat darurat.
1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan
di seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat
oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen
gawat darurat.meliput:
a. Asesmen awal gawat darurat medis:
Nomer rekam medis, identitas pasien, Triase,
psikososial,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat pengobatan, riwayat operasi, riwayat
transfusi, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi,
pemeriksaan fisik (ABCD),penilaian nyeri,diskripsi
nyeri,pemeriksaan penunjang, diagnosis,asuhan medis
dokter IGD, nama dan paraf dokter
b. Asesmen keperawatan gawat darurat; nomer rekam medis,
identitas pasien,triase, keluhan saat ini, kejadian, riwayat
penyakit dahulu, riwayat alergi, primary sekunder,
secundery survey, penilaian nyeri,Diagnosa medis,
penilaian resiko jatuh, diagnosa dan rencana keperawatan
gawat darurat, observasi komprehensif,observasi cairan,
pemeriksaan diagnostik,SOAP, nama dan paraf perawat.

2) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3

menit sejak pasien tiba di RSKGM FKG UI atau mengalami
kejadian gawat darurat di RSKGM FKG UI.
3) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik

d. Asesmen Rawat Jalan

1) Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.

a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter gigi atau dokter gigi
spesialis di unit rawat jalan.
b) Asesmen medis rawat jalan didokumentasikan di rekam
medik sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan
keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal
dan jam), dan minimal menuliskan keluhan utama,riwayat
penyakit lain, pemeriksaan umum, pemeriksaan objektif,
ektra oral,pengkajian asesmen nyeri,hasil pemeriksaan
penunjang (penunjang jika ada), serta nama dan tanda
tangan dokter pemeriksa

2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.

a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi tanda

tangan perawat pemeriksa.isi minimal asesmen keperawatan
meliputi,keluhan utama,riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan yang di lakukan, skrining gizi, status
fungsional, asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, masalah
keperawatan, catatan keperawatan,pemeriksaan penunjang,
evaluasi, nama dan paraf perawat

b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien

kunjungan baru ke RSKGM FKG UI.
e. Skrining Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1) Skrining kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai

bagian dari asesmen awal oleh perawat.

2) Skrining ini perlu meliputi:

a) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara

mandiri?
b) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan
aktivitasnya sehari-hari?
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang
sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak,
pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien ini
mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh
yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

f. Skrining Resiko Jatuh

1) Skrining resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal

keperawatan

2) Skrining ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan

tingkat resiko jatuh dari pasien.

3) Skrining resiko jatuh diulang bila :

a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh
(termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.

g. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment

1) Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan

maupun gawat darurat

2) Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien

merasakan nyeri/ sakit.

3) Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat

yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung
jawab pasien.

4) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan

melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi.

5) Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap

kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).
 6) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau
sesuai instruksi dokter.

h. Skrining Nutrisi

1) Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat

2) Skrining status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition

Screening Tools, dengan cara menanyakan apakah pasien merasa
ada penurunan berat badan dan berkurangnya nafsu makan.

i. Skrining Psikologis

1) Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan

sesuai format yang ada

2) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

 BAB III
TATA LAKSANA

1. Tata laksana Asesmen pasien meliputi :

a. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat

perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya
dengan menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga
pasien

b. Anamnesis meliputi : identitas pasien, keluhan utama, riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik,riwayat penyakit .

c. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,

psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri
atau orang lain), skrining gizi,status fungsional, nyeri, resiko jatuh,
pemeriksaan penunjang, dengan cara mengisi pada lembar asesmen
yang telah disediakan

d. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan

(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila
diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan
pasien baikkebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.

e. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis,
konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis,
dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh
dokter pemeriksa

2. Kerangka waktu asesmen awal pasien :

a. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien

rawat jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien
yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal
disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.

b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD

dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka
asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah
pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat
bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien.

3. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit
setelah pasien tiba di IGD.
4. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan
ulang dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).

5. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang

membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap
disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan
asesmen awal masing – masing sesuai dengan bidangnya.

6. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pasien (DPJP).
7. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang
mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.

8. Pendokumentasian hasil asesmen medis :

a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen

didokumentasikan pada lembar / form asesmen awal medis (CPPT
awal).

b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar

terintegrasi (CPPT lanjutan).

9. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai

dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara
tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.

10. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :

a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan

pada lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal keperawatan IGD.

11. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka

waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam
jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.

12. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 –

15 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah
banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan
kondisi kegawatdaruratan pasien.

BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang berwenang

melaksanakan asesmen pasien di RSKGM FKG UI tentang Asesmen
informasi pasien didokumentasikan pada lembar rekam medis.

DIREKTUR,

drg
NIP……………………….