NRM :

Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Nama :

Fakultas Kedokteran Gigi Tanggal Lahir :
Universitas Indonesia (Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)

ASESMEN TAMBAHAN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

I. Identitas Pasien
Nomor Rekam Medik :
Nama :
Suku :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

II. SOAP
S (Subjective)
- Keluhan Utama

- Keluhan Tambahan

- Riwayat Penyakit

O (Objective)
Status Generalis :
- KU :
- Kesadaran :
o
- Tanda Vital : Tek.Darah ___/___mmHg Frek.Nadi ____x/mnt Frek.Pernafasan____x/mnt Suhu____ C

Status Lokalis :
- Ekstral Oral

- Intral Oral

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

18 17 16 15 14 I3 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1
 NRM :
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Nama :
Fakultas Kedokteran Gigi Tanggal Lahir :
Universitas Indonesia (Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)

Pemeriksaaan Penunjang
- Ro Foto : Panoramik Sefalometri Accurad Dental, Regio :

- Hasil Lab :

A (Assesment) :

P (Planning) :
- Rencana Tatalaksana