:
NPM : Jenis Kelamin :
Angkatan Klinik : Tanggal Lahir :
NRM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)
I. Identitas Pasien
Nomor Rekam Medik :
Suku :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
II. SOAP
S (Subjective)
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit
O (Objective)
- KU
- Kesadaran
- Tanda Vital
Status Lokalis :
- Ekstral Oral
- Intral Oral
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
18 17 16 15 14 I3 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1
Nama Operator : Umur :
NPM : Jenis Kelamin :
Angkatan Klinik : Tanggal Lahir :
NRM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)
Pemeriksaaan Penunjang
- Ro Foto : Panoramik Sefalometri Accurad Dental, Regio :
- Hasil Lab :
A (Assesment) :
P (Planning) :
- Rencana Tatalaksana
Tanggal…………………....................... Tanggal………………….......................
PPGDS DPJP
(………………………………………) (………………………………………)
Tanda-tangan dan Nama Jelas Tanda-tangan dan Nama Jelas
2
Nama Operator : Umur :
NPM : Jenis Kelamin :
Angkatan Klinik : Tanggal Lahir :
NRM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)