Nama :

No. RM :
Tanggal Lahir :
NIK :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Jenis Kelamin : P/L
Email : rsupesanggrahan@gmail.com
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

ASESMEN AWAL MEDIS RUANG INTENSIF (ICU/HCU)

(Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang intensif)

Tiba diruangan : Tanggal ………………………………… Pukul …………………………………

Pengkajian : Tanggal ………………………………… Pukul …………………………………

STATUS UMUM

I. Anamnesis
Autoanamnesa Alloanamnesa

Keluhan Utama :

Perjalanan Penyakit :

Penyakit lain / alergi obat :

Riwayat penyakit dahulu :

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
Kesadaran : Skala Nyeri :
TD :............ mmHG
Nadi : ........... x / menit BB : .......... Kg
Suhu : ........... 0C
RR : ............ x / menit TB : .......... Cm
Kepala :
Mata :

THT :

Gigi :

Leher :

Paru-paru :

Jantung :

Abdomen :

Extremitas :

791-11-002-R.0
 Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Jenis Kelamin :P/L
Email : rsupesanggrahan@gmail.com
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

B. DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL :

C. TERAPI :

D. DIIT :

Jakarta, .............................. Pukul…………….

Pasien/ Keluarga Dokter Yang Melakukan Pengkajian

(…………………………..) (…………………………………)

791-11-002-R.0