DATA KRITERIA PONEK

dalam Tim
PONEK Kebijakan Respon time
SOP Penerimaan Prosedur IGD 10 menit,
NO NAMA RUMAH SAKIT (SPOG, SPA, tidak ada
Tim PONEK Sp anestesi, & Penanganan uang muka Pendelegasia VK 30 menit,
Dokter PONEK bagi pasien n wewenang Pely Darah 1
jam
Umum,
1 2 3 4 5 6

IGD :
Ada/Tidak Sesuai/Tdk
VK:
Jumlah…..T Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Sesuai/Tdk
Pely
im Darah:Sesuai/
Tdk

Ada, IGD : Sesuai,

VK: Sesuai,
RSUD PESANGGRAHAN Jumlah 1 Ada Ada Tidak Tidak Pely. Darah:
Tim Tdk

*) Lingkari Salah Satu

#NAME? Keterangan:
1 Berapa Jumlah TIM PONEAda 1 tim PONEK yang terdiri dari 1 dr SpOG,1 dr SpA,1 dr Umum,1 Bidan dan 1 perawat

2 Apakah memiliki dokumen pelayanan PONEK (yang melibatkan SPOG, SPA, Sp. Anestesi, Dokter Umum, Bidan & Pe
Ada, di SK Pembentukan tim PONEK
3 SPO (Sudah Jelas) SPO Inisiasi Menyusui Dini
4 SPO (Sudah Jelas) SPO Pemberian ASI
5 SPO (Sudah Jelas) SPO Rawat Gabung
6 SPO (Sudah Jelas) SPO Perawatan Metode Kanguru
7 SPO (Sudah Jelas) SPO Menerima Pasien Baru PONEK
8 Apakah memiliki dokumen pelayanan Kamar Operasi? Ada
9 Apakah memiliki dokumen pelayanan Layanan Darah 24 Jam?Tidak ada
10 Apakah memiliki dokumen pelayanan Penunjang (Lab, Radiologi, recovery room, obat dan alat sedia 24 jam)?
 KRITERIA PONEK
Penunjang bebas karat,
Kamar Kamar Layanan (Lab, kokoh, Bahan
Bersalin siap Operasi Radiologi, permukaan (kualitas,
operasi 30 Siaga 24 Darah siap 24 recovery yang dicat jumlah
menit Jam jam room, obat harus utuh, cukup)
dan alat sedia roda baik,
7 8 9 10 11 12

Lab : 24 Jam /
Tidak.
Radiologi :
Sesuai/ 24 Jam / Sesuai/ Sesuai/
Tidak 24 Jam 24 Jam / Tidak.
RR: 24 Jam / Tidak Tidak
/ Tidak Tidak
Sesuai Tidak. Sesuai Sesuai
Obat &
Alkes: 24
Jam / Tidak

Tidak
Sesuai, Lab : 24 Jam.
operasi Radiologi : 24
hanya Tidak Tidak Jam Sesuai Sesuai
dilakukan RR : Tidak.
Obat & Alkes:
secara 24 Jam
elektif

dr Umum,1 Bidan dan 1 perawat

estesi, Dokter Umum, Bidan & Perawat)?

obat dan alat sedia 24 jam)? Ada