INSTRUMEN SURVEY PENETAPAN RS PONEK

Petunjuk Pengisian :
1 Pertanyaan di bagi menjadi 2 bagian yaitu Profil RS dan Kriteria RS PONEK
2 Kolom jumlah pada data SDM Pelayanan diisi dengan Jumlah SDM yang tersedia pada saat ini
3 Kolom jumlah pada ruangan diisi dengan jumlah tempat tidur
4 Data diisi sesuai dengan data yang ada saat ini
5 Data Narahubung diisi dengan nama yang mengisi instrumen
6 Isi Kolom Jawaban di conteng (V)

A. Profil RS
1 Nama RS : RSUD KOTA DUMAI
2 Kelas : B
3 Alamat RS : JL. TJ. JATI NO 4 BULUH KASAP
4 Narahubung : dr. M. HAFIDZ PERMANA
5 No. Telepon : 81276643200

B. Kriteria RS PONEK

NO KOMPONEN Ya Tidak Keterangan

PELAYANAN
1 Tersedianya SK Direktur RS Tentang Penyelenggaraan Pelayanan PONEK √
2 Tersedia Pelayanan PONEK 24 Jam √
3 Tersedia SPO Pelayanan PONEK √
Tersedia PPK dan atau CP Stabilitasi awal Penanganan kasus
4 √ Belum Lengkap
Kegawatdaruratan Obstetrik dan neonatal
5 Tersdeia Standar Respon Time IGD ≤ 5 Menit √
6 Tersedia Standar Respon Time Kamar Bersalin ≤ 30 Menit √
7 Tersedia Pelayanan Darah ≤ 60 Menit √
8 Tersedia Standar Respon SC Emergensi ≤ 30 Menit √ Pemeriksaan Laboratorium ± 1 Jam
9 Tersedia Pelayanan Kamar Operasi 24 Jam √

NO KOMPONEN Ya Tidak Jumlah

SDM PELAYANAN PONEK

1 Dokter Umum √ 24
2 Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan √ 5
3 Dokter Sub Spesialis Fetomartenal √ ‒
4 Dokter Spesialis Anak √ 4
5 Dokter Sub Spesialis Neonatologi √ ‒
6 Dokter Anestesi √ 2
7 Perawat Matenitas √ ‒
8 Bidan √ 13

NO KOMPONEN Ya Tidak Keterangan

RUANGAN
1 ICU √ 6 TT
2 NICU √
3 PICU √

Dumai, 29 Juli 2022

Mengetahui
Direktur RSUD Kota Dumai

drg. RIDHONALDI
NIP.19710312 200012 1 007