DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS IZIN BELAJAR TAHUN 2020

NAMA : YUNI SUSANTI

JABATAN : BIDAN PENYELIA
UNIT KERJA : RSUD KOTA DUMAI
NO. HP : 08113604737

NO BERKAS YANG DILENGKAPI ADA TIDAK

ADA
1 Foto copy SK PNS (masa kerja paling sedikit 1 (satu)
tahun sejak diangkat menjadi PNS)
2 Foto copy SK Pangkat terakhir
3 Foto copy SK Jabatan (bila memangku jabatan)
4 Surat Rekomendasi (Izin) dari Kepala Perangkat Daerah
(Unit Kerja)
5 Keterangan kelulusan dari perguruan tinggi
6 SKP 1 (satu) tahun terakhir
7 Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin tk. sedang / tk. berat dari Inspektorat Daerah
8 Surat Keterangan tidak pernah melanggar kode etik PNS
tingkat sedang / tingkat berat dari BKPSDM
9 Surat Keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian
sementara sebagai PNS dari BKPSDM
10 Surat Pernyataan Pemohon diatas materai Rp. 6000
11 Foto copy akreditasi program studi minimal B dari
lembaga yang berwenang
12 Ijazah terakhir & transkip nilai (legalisir)
13 Surat Pernyataan Pimpinan bahwa pendidikan yang akan
ditempuh dapat mendukung pelaksanaan tugas jabatan
pada unit organisasi

PEMERIKSA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : YUNI SUSANTI

NIP. : 19810607 200501 2 009

 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I (III/d)

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : RSUD Kota Dumai

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti Izin Belajar dengan mematuhi
ketentuan sebagai berikut :

1. Izin Belajar akan dilakukan di luar jam kerja;

2. Tetap memenuhi ketentuan 37.5 jam kerja dalam satu minggu
3. Seluruh biaya akan ditanggung sendiri, dan tidak akan meminta bantuan kepada Pemerintah
Kota Dumai kecuali di ketentuan lain;
4. Perguruan Tinggi yang diikuti bukan Perguruan Tinggi yang dilarang oleh Dirjen Perguruan
Tinggi Diknas;
5. Tidak meninggalkan tugas sehari–hari, tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah
dan lain- lain;
6. Apabilah setelah menyelesaikan dan memperoleh gelar, terdapat hal–hal yang bertentangan
dengan ketentuan yang berlaku, maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak
akan melibatkan pihak pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI : Dumai, Januari 2020

DIREKTUR RSUD Yang Memohon,
KOTA DUMAI, materai
S.SOS, M

YUNI SUSANTI
drg. RIDHONALDI NIP. 19810607 200501 2 009
NIP. 19710312 200012 1 007 1 003

Dumai, 02 juni 2020

Kepada :
Perihal: Permohonan mengikuti Izin Belajar Yth. Direktur RSUD Kota Dumai
DIV KEBIDANAN
di –
Dumai

Dalam rangka mengembangkan sumber daya manusia aparatur Pemerintah Negeri Sipil
(PNS) serta meningkatkan pengetahuan, keterampilan, sikap dan kepribadian melalui pendidikan
tinggi pada perguruan tinggi, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 NAMA : YUNI SUSANTI
Tempat, Tgl Lahir : SELAT PANJANG, 07 JUNI 1981
NIP. : 19810607 200501 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : BIDAN PENYELIA
Unit Kerja : RSUD KOTA DUMAI

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat mengikuti Izin Belajar DIV Program Studi
KEBIDANAN di STIKES AL-Insyirah T.A. 2020/2021 Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy SK PNS;
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir;
4. Fotocopy SK Jabatan
5. Fotocopy SKP 1 tahun terakhir;;
6. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai yang dilegalisir;
7. Surat Keterangan Kelulusan
8. Foto copy akreditasi program studi
9. Surat Pernyataan diatas materai.

Demikianlah surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya agar dapat
dikabulkan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

YUNI SUSANTI
NIP. 19810607 200501 2 009

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUNI SUSANTI

NIP : 19671227 199002 1 003
Jabatan : Kepala BKPSDM Kota Dumai
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NENENG LESTARI, S.Sos

NIP : 197909160200501 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kasubbag. Tata Usaha
Unit Kerja : BKPSDM Kota Dumai

Yang bersangkutan akan melanjutkan pendidikan DIV / S1 Program Studi KEBIDANAN di STIKES
AL INSYIROH PEKANBARU, pendidikan yang akan ditempuh dapat mendukung pelaksanaan
tugas jabatan pada RSUD Kota Dumai..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai syarat pengajuan
izin belajar dan digunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, Januari 2020

KEPALA,

ERINASRIZAL, S.Sos, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP.

Dumai, Januari 2020

Kepada :
Nomor :
Lampiran : Yth. WALIKOTA DUMAI
Perihal : Rekomendasi Izin Belajar a.n. c.q. Kepala BKPSDM Kota Dumai
(Pemohon)
di –
Dumai

Berdasarkan permohonan izin belajar Pegawai Negeri Sipil a.n. (Pemohon) untuk
melanjutkan pendidikan pada program studi *(Jenjang Pendidikan) *(nama program studi) di
*(nama perguruan tinggi) T.A. *(2020/2021), pada prinsipnya Kami tidak keberatan selama yang
bersangkutan tidak meninggalkan tugas pokoknya.
 Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mengajukan permohonan kepada
Bapak untuk dapat disetujui dan diberi izin belajar untuk mengikuti pendidikan, sebagai bahan
pertimbangan Kami lampirkan:

1. Fotocopy SK PNS;
2. Fotocopy SK Pangkat Terakhir;
3. Fotocopy SK Jabatan (bila memangku jabatan);
4. Fotocopy SKP 1 tahun terakhir;;
5. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai yang dilegalisir;
6. Surat Keterangan Kelulusan (diterima sebagai mahasiswa);
7. Foto copy akreditasi program studi (minimal B) dari (lembaga yang berwenang);
8. Surat Pernyataan diatas materai;
9. Surat Pernyataan pendidikan yang akan ditempuh dapat mendukung pelaksanaan tugas
jabatan;
10. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
11. Surat Keterangan tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau tingkat berat;
12. Surat Keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;

Demikian permohonan ini Kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas perkenan Bapak Kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA,

Muda
NIP

Dumai, Januari 2020

Kepada :
Nomor :
Lampiran : Yth. Kepala BKPSDM
Perihal : Surat Keterangan kode etik PNS dan Kota Dumai
Pemberhentian sementara PNS
di –
Dumai

Berdasarkan permohonan izin belajar Pegawai Negeri Sipil a.n. (Pemohon) untuk
melanjutkan pendidikan pada program studi *(Jenjang Pendidikan) *(nama program studi) di
*(nama perguruan tinggi) T.A. *(2020/2021), dan kelengkapan persyaratan pengurusan izin
belajar, bersama ini Kami mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat menerbitkan surat
keterangan tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau tingkat berat dan surat
keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS atas nama sebagai
berikut:

NAMA : SUSANA, S.Kom

NIP. : 19830407 201001 2 035
 Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kasubbid. Jabatan Pimpinan Tinggi dan Administrasi
Unit Kerja : BKPSDM Kota Dumai

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipergunakan sebagai persyaratan

kelengkapan izin belajar PNS bersangkutan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

KEPALA,

Muda
NIP.

Dumai, Januari 2020

Kepada :
Nomor :
Lampiran : Yth. Inspektur Daerah
Perihal : Surat Keterangan hukuman disiplin Kota Dumai

di -
Dumai

Berdasarkan permohonan izin belajar Pegawai Negeri Sipil a.n. (Pemohon) untuk
melanjutkan pendidikan pada program studi *(Jenjang Pendidikan) *(nama program studi) di
*(nama perguruan tinggi) T.A. *(2020/2021), dan kelengkapan persyaratan pengurusan izin
belajar, bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat menerbitkan surat
keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat atas nama
sebagai berikut:

NAMA : SUSANA, S.Kom

NIP. : 19830407 201001 2 035
Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kasubbid. Jabatan Pimpinan Tinggi dan Administrasi
Unit Kerja : BKPSDM Kota Dumai

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipergunakan sebagai persyaratan

kelengkapan izin belajar PNS bersangkutan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
 KEPALA,

Muda
NIP.