BORANG PENILAIAN WAHANA PKM SATELIT

Nama Sarana : UPT Puskesmas Dawarblandong

Alamat : Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong,,
Kabupaten Mojokerto.
Nomor Telepon : (031) 7924035
Alamat email : pkmdawar@gmail.com
Jenis Puskesmas (PKM) : PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Inap
Akreditasi PKM : Sudah / belum
Kelengkapan Dokumen penilaian : Profil RS/ Puskesmas
Laporan Kinerja selama 2 tahun
Kesediaan pimpinan Puskesmas untuk
menerima peserta internsip.

A. Instrumen

NO KOMPONEN PENILAIAN ADA TIDAK JUMLAH

1 Visi, Misi, dan Tujuan Puskesmas √

Pimpinan wahana berkomitmen dalam PIDI
2 (membuat surat pernyataan di atas materei √
6000)
3 Program PIS PK √
Upaya Kesehatan Masyarakat
4 √
a. KIA / KB
√
b. Gizi
√
c. Kesehatan Lingkungan
√
d. Promosi Kesmas
√
e. Pemberantasan penyakit menular
√
SDM
5
1. Jumlah SDM
a. Jumlah SDM tetap
b. Jumlah SDM Tidak Tetap

2. Dokter Umum (tetap/ tidak tetap) 2

3. Perawat (tetap/ tidak tetap) 1

 NO KOMPONEN PENILAIAN ADA TIDAK JUMLAH

4.Bidan (tetap/ tidak tetap) 1

5. Apoteker (tetap/ tidak tetap) 29

6. Teknisi Laboratorium (tetap/ tidak
23
tetap)
7. Tenaga Kesehatan lainnya 1

6 Fasilitas Penunjang Medik 2

1. Laborat Sederhana 1

2. Apotek/ Farmasi

3. Lainnya

7 Jumlah Kunjungan Per Hari √ 1

1. Rawat Jalan √ 1

2. Rawat Inap √
8 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan √ 1

B. Kinerja Puskesmas

NO JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN 2018 2019 KET

1 Puskesmas 1.9543 22.446
2 Polindes / Pustu
3 Posyandu 4.848 4.152

C. Kesimpulan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

………………. , .................................2020
Pelaksana Penilai

KIDI Provinsi / Sekretariat PIDI Provinsi

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61354
Telp. (031) 7924035, Fax.-, email : pkmdawar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NINIK MUNAWATI,STr.Keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Dawarblandong
Alamat : Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong,
Kabupaten Mojokerto.

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Program

Internsip Dokter Indonesia (PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang
diselenggarakan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh
Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI) yang diatur sesuai PP No 52 tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang No 20 tahun 2013 serta Permenkes
No 39 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mojokerto, 13 Pebruari 2020

Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong

NINIK MUNAWATI,STr.Keb
Penata TK.I
NIP. 19710620 199302 2 003