PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jln. Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kode Pos 61354 Jawa Timur
Telp. (031) 7924035 Fax. : - , E-mail : pkmdawar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRAWAT DIPUSKESMAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Bertanggung Jawab atas penderita :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Demikian surat pernyataan Penolakan dirawat dipuskesmas yang saya buat dengan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dengan alasan……………………………….

Dawarblandong,…………….…………………

Petugas jaga/dokter jaga Yang membuat pernyataan Saksi

(…………………………………..) (…………………………………….) (……………………………..)