PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
Email : Puskesmaskalike@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/ Ayah/
Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain, yaitu:
Nama :
Umur :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

…………………, Tanggal ....................................,
Pukul.....................

Yang Memberi Penjelasan, Yang menyatakan, Keluarga/ Saksi

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
Email : Puskesmaskalike@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sebagai /*Orang Tua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke ……………………………………………………………………...
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Penyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …………………………..

Pukul : ……………

Yang Memberi Penjelasan, Pasien, Keluarga/ Saksi

( ) ( ) ( )