PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmastanjungleidong54@gmail.com

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Umur/TglLahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakandengansesungguhnyadarisayasendiri/*sebagai orang tua/*suami /*istri /*walidari :

Nama :
Umur/TglLahi :
Alamat :

Setelahmendapatkanpenjelasandaridoktertentangpenyakitdanrencanauntukdilakukanrujukan ,sayaat
asnamapasiendankeluargamenolakuntukdirujukkarena,…………………………….. Dan
menerimaresikosegala yang ada.
DemikianSuratPenolakanRujukaninidiperbuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaima
namestinya.

TanjungLeidong, Yang membuatPernyataan,

Perawat/BidanPuskesmasTanjungLeidong Psien/Wali

(……………………………….) (……………………………)

Saksi

(……………………..)