PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jl. Samudra No 103 Tlp. 082334432318
Email.pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU
Kode pos 69154

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,bahwa setuju merujuk keluarga saya atas nama

Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Umur :

Pekerjaan :

Dengan segala resiko yang akan terjadi di perjalanan

Sepulu,............................

Yang memberi pernyataan Petugas

(.....................................) (...................................)

Saksi

(.....................................)