P E M E R I N TA H K O TA K E D I R I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

JL. Kapten Piere Tendean No. 16 Kota Kediri
Telp (0354) 2810000, 2810001.2810008
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64133

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN LUAR / OTOPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Keluarga dari Almarhum / Almarhumah :
Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Alamat : .....................................................
Meninggal karena : ......................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami setuju / tidak keberatan
jenasah keluarga kami diadakan pemeriksaan Luar dan Dalam ( Otopsi ) oleh dokter Rumah
Sakit Umum daerah Gambiran Kediri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar –benarnya.

Kediri,.......................................
YANG MENYATAKAN
1. Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Alamat : .....................................................
Tanda Tangan : ......................................................

2. Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Alamat : .....................................................
Tanda Tangan : ......................................................

3. Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Alamat : .....................................................
Tanda Tangan : ......................................................