PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

KECAMATAN PARIAMAN UTARA

KEPALA DESA TANJUNG SABAR
Jln.Dr. Wahidin Sudirohusodo No 01 Kode Pos 25523

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ………/ SKK-DS / TJG /……/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara
Kota Pariaman menerangkan :

No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis Anak Ket

Kelamin Ke
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Dengan Surat ini kami terangkan bahwa memang benar pada tanggal tersebut diatas dengan
Pernikahan yang syah antara Kedua Orang Tua :

Bapak Nama : ……………………………………………………

Umur : ……………………………………………………
Suku : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………

Ibu Nama : …………………………………………………….

Umur : …………………………………………………….
Suku : …………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan Kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Regno : /A4/Kec.PU/2010 Tanjung Sabar, ...............................................

Diketahui oleh Kepala Desa Tanjung Sabar
An. Camat Pariaman Utara

........................................ A F R I Z A L, SE
Nip.............................................
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
KECAMATAN PARIAMAN UTARA
DESA TANJUNG SABAR
SEKRETARIAT DESA
Jln.Dr. Wahidin Sudirohusodo No 01 Kode Pos 25523

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ………/ SKK-DS / TJG /……/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara
Kota Pariaman menerangkan :

No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis Anak Ket

Kelamin Ke
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Dengan Surat ini kami terangkan bahwa memang benar pada tanggal tersebut diatas dengan
Pernikahan yang syah antara Kedua Orang Tua :

Bapak Nama : ……………………………………………………

Umur : ……………………………………………………
Suku : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………

Ibu Nama : …………………………………………………….

Umur : …………………………………………………….
Suku : …………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan Kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Regno : /A4/Kec.PU/2010 Tanjung Sabar, ...............................................

Diketahui oleh An. Kepala Desa Tanjung Sabar
An. Camat Pariaman Utara Sekretaris

........................................ ERMINTA
Nip.............................................
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
KECAMATAN PARIAMAN UTARA
DESA TANJUNG SABAR
SEKRETARIAT DESA
Jln.Dr. Wahidin Sudirohusodo No 01 Kode Pos 25523

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ………/ SKK-DS / TJG /……/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara
Kota Pariaman menerangkan :

Nama : SURIADI
Tempat/ Tgl.lahir : Tanjung Sabar/ 15 Maret 1970
Suku : Sikumbang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Tanjung Sabar, Dusun Labuh Raya
Namanya Yang tersebut diatas benar dia kelahiran dari Dukunya Kampung, Dukun tersebut
telah Meninggal Dunia pada tahun 1988.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya oleh yang bersangkutan.