Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN ROUDLOTUL QUR’ANIYAH ADDAIROBY

Akte Notaris : SYLVIYANTI, S.H. M.Kn.


SK. MENKEH. No C 121 HT 03-01-2007 Tgl 25 Juni 2007
Alamat : Jl. Raya-Citerep KM. 05 Lingkungan Citerep Kel. Kiara Kec. Walantaka Kota Serang
HP: 087772750724—081911295580

FORMULIR PENDAFTARAN
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)/ PONPES DAARUL QORI’IN
TAHUN AJARAN/TA’LIM 20 . . ./ 20 . . .

Nomor Pendaftaran : ……………………………


Tanggal Pendaftaran : ……………………………

Pilihan Status Tinggal : 1. Mukim 2. Non-Mukim (bulatkan salah satu)

DATA PESERTA DIDIK BARU


Nama Lengkap :.......................
Nama Panggilan :.......................
Tempat Tangal Lahir :.......................
Alamat :.......................
Jenis Kelamin :.......................
Anak Ke : . . . . . . . dari : . . . . . . . . . .
Asal Sekolah :.......................
NISN :.......................

DATA ORANG TUA/WALI


Ayah
Nama Ayah :.......................
Tempat Tangal Lahir :.......................
Alamat :.......................
Pendidikan Terakhir :.......................
Pekerjaan :.......................
Telp / Hp :.......................

ibu
Nama Ayah :.......................
Tempat Tangal Lahir :.......................
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Pendidikan Terakhir :.......................
Pekerjaan :.......................
Telp / Hp :.......................

Ttd Orang Tua/Wali Ttd Calon Siswa/Santri Baru

…………………………………. ……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai