RS.

Grandmed RM:01
Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Nama :
Telp.: 061-7955114 Fax. 061-79549 Tgl. Lahir: L/P
No. RM :
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Lk Pr Tgl Masuk : ……………………………
Umur/ Tgl Lahir : Tahun/ Bulan/ Hari Pukul : …………………. WIB
Alamat Lengkap : …………………………………………
…………………………………………
Agama : …………………………………………… Kelas/ Ruang : ……………………………
Suku/ Bangsa : WNI WNA Suku :……….. Cara Masuk :
Pendidikan : …………………………………………… DatangSendiri
Pekerjaan : …………………………………………… Puskesmas
Status : Kawin Belum kawin Dokter
No.KTP/SIM/Pasport : Rumah Sakit/Klinik
Penanggung jawab Pasien :
Suami Ibu dll……………… Bidan/ Perawat
Istri Ayah Dll ………………………………..
Nama:……………………........................
Alamat : Nama Pengirim………………………………
: Telp/ HP : ……………………………...
:
No. Telp : …………………………………..
No. KTP/ SIM/ Pasport : …………………………
Cara Pembayaran /kepesertaan: Umum
BPJS
LAIN – LAIN …………………
Apabila dalam jangka waktu 2 (dua) hari kerja sejak ditandatangani surat pernyataan ini, saya tidak bias
menyerahkan kartu/ bukti peserta secara lengkap atau surat jaminan tidak dikeluarkan (tidak ditanggung) oleh
Asuransi/ Perusahaan yang dimaksud RS Grand Medistra Lubuk Pakam, maka saya sebagai ( Pasien/ Mewakili
keluarga pasien* ) menyatakan bersedia membayar seluruh biaya perawatan/ pengobatansebagaipasienumum.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsure paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan semestinya.
Lubuk Pakam, ………………..20… jam

Saksi Yang Menyatakan

( )( ) ( )