RM 2

LEMBAR OBSERVASI PASIEN

BLUD PUSKESMAS LANGGUDU
Tgl/Jam Follow Up Pemeriksaan Terapi Paraf/Nama Petugas Jalan Lintas Tente Karumbu, Desa Karumbu, Kec. Langgudu, Bima 84171

REKAM MEDIS PASIEN UNIT GAWAT DARURAT

Nama :
Tgl Lahir/Umur : Suku : No RM :
Agama : Pekerjaan : Jenis Kelamin :L/P
Alamat : No. Hp : Status Menikah : B / M / CH / CM
Kecamatan : Kab/Kota : Cara Bayar : U / BPJS
Pendidikan : Belum/Tidak Tamat SD SD SMP SMA D3/ Sarjana
Nama P. Jawab : ……………………………………………............. Alamat : ………………………………………
Datang sendiri / dengan diantar Nama Pengantar : ……………………………………..
Rujukan Ya dari Dokter/Bidan/Paramedis ………………………………………………………………………
Poli Rawat Jalan/Pustu/Polindes ……………………………………………………………………..
Puskesmas Lain ……………………………………………………………………..
Penyebab Cidera/Trauma : Kecelakaan Lalu Lintas(KLL) Ya/Tidak Kode Trauma : ……………………………………………….
……………………………………………………melibatkan…………………………………….dengan …………………………………………………..
Keracunan :………………………………….......... Jenis Racun/Bahan Kimia : …………………………………..
Kejadian di : ………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………… Jam : ……………………………………………………………………………………
Tiba di PKM : Tgl……………………………………… Jam : …………………………. Kondisi Hidup/Mati
ALERGI OBAT : Ya / Tidak ALERGI MAKANAN : Ya / Tidak
Masuk UGD Tanggal : …………………..... Jam ………... Diperiksa Dokter jam :……………………….
Jenis Kasus Bedah Trauma Non Trauma Obgyn
Non Bedah Internal Anak THT
LAIN-LAIN :
Mata Lainnya
Setuju / Menolak untuk dilakukan tindakan : ………………………………………………....……………………………….......………………
Kepada diri sendiri / Anak / Bapak / Ibu / Suami / Istri / Saudara / Cucu / Kakek / Nenek / Keponakan / Bibi / TRIASE :
Paman / Kerabat / Keluarga Yang tujuan dan risikonya telah dijelaskan oleh petugas medis dan telah saya
mengerti sepenuhnya. SKALA NYERI :
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Yang Menyatakan, Dokter/Perawat
ANAMNESIS :

(………………………………………………………………………………) ( )
PEMERIKSAAN FISIK KU : BB : kg TB : Cm DIAGNOSIS KERJA : ……………………………………………………………………………………………………… KODE ICD
Kesadaran : GCS : Pupil : Isokor Anisokor
: …………………………………………………………………………………………………….... KODE ICD
TD : Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : ͦC
SpO2 : % : …………………………………………………………………………………………………….... KODE ICD
Airway & Breathing : Jalan Napas : Bebas Tersumbat
TERAPI/TINDAKAN
Gerakan Dinding Simetris Tdk simetris
Tindakan resusitasi : Ya Tidak
Dada : Sesak Tdk sesak
Suara Nafas Tambahan Ada Tdk ada JAM TINDAKAN/TERAPI NAMA & TTD PETUGAS
Sirkulasi : Warna Kulit : Pucat : Normal
Kuat Teratur
Kecil Tidak teratur
Hangat Dingin Lembab

Status Lokasi
Kepala : …………………………………………………………….

Mata : ……………………………………………………………

Mulut : ……………………………………………………………

Leher : ……………………………………………………………

Thorax : …………………………………………………………….

Jantung : ……………………………………………………………

TINDAK LANJUT
Paru: : ………………………………………………………….. Selesai/keluar dari UGD tgl…………………………………………….Jam………………………………………………
Keadaan Membaik, Kontrol Poli……………………………….tgl…………………………jam…………….
Belum Membaik, ke ruangan ……………………..tgl………………………...jam………..….
Abdomen :………………………………………………………….. Alasan : ………………………………………………………………………………………………………..
Menolak Dirawat, Tanda tangan …………………..Nama terang ………………………..
Dirujuk ke ……………………………………………atas dasar ………………………………………
Ektremitas : ……………………………………………………………. Meninggal Dunia Hari ……………………..tgl ……………………………..jam ………………..
Sebab Kematian ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN RADIOLOGI : ……………………………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN LAINNYA : ………………………………………………………………………………………………………....