PEMERINTAHKOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAMADAHA
Jl. PariwisataKel. Sulamadaha Kec.Ternate BaratKode Pos 97751
Email : puskesmassulamadaha01@gmail.com Hp. 08114310913

PENGKAJIAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Nama Perawat : Nama Dokter :

DIISI OLEH PERAWAT

Pasien masuk UGD, Pukul : Tanggal :

Emergency Severity Index : 1 2 3 4

Triage level * : Merah Kuning Hijau Hitam

Anamnesis :....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Riwayat penyakit dahulu :

STATUS ALERGI : TIDAK YA, Jelaskan : .............................................................................................................................................................

Tanda Vital :
- Tekanan darah : ................mmHg - O2 Saturasi : ...................%
- Nadi : ................x/menit - Berat Badan : ..................Kg
- Frekuensi Pernafasan/RR: ................x/menit - Tinggi Badan : ..................cm
Tingkat kesadaran :
- Glasgow Coma Scale : E.............. V............... M.............. - Dapat Mengikuti perintah sederhana :
A.............V...........P.......... U.......... Ya / Tidak

Pengkajian Nyeri :

Luka : Tidak Ya, Lokasi..................................

Resiko Dekubitus : Tidak
Ya, lakukan pengkajian dekubitus, merujuk pada formulir Pengkajian Resiko Dekubitus
Nama Perawat : Tanda Tangan :
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu Tindakan Keperawatan Nama & Paraf

Perawat

PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN OBAT-OBATAN

Dosis/ Nama Jelas
Waktu Nama Obat / Jenis cairan Tetesan Rute
Perawat 1 Perawat 2

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

USG : lembar Laboratorium : lembar
Radiologi : lembar Lain-lain :

ALAT YANG TERPASANG DI PASIEN

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan
IV Line Kateter
CVC NGT
Lain-lain ETT

HASIL AKHIR

Dipulangkan Meninggal, pukul :WIB Doa, pukulWIB

Dirawat, di ruang
Dirujuk untuk :
tindakan : Kamar Bersalin Hemodialisa Kamar Operasi
di ruang Angiografi / Endoskopi Kemoterapi ESWL

Dirujuk ke Rumah Sakit / Klinik :

Tekanan Darah :mmHg Nadi:x / menit
Pernafasan :x / menit Suhu :oC
Lain-lain :

DIISI SAAT PERPINDAHAN ATAU PEMULANGAN

PASIEN
Tanggal :
Tanda tangan Dokter UGD Tanda tangan Perawat/Petugas Pengantar Tanda tangan Perawat/Petugas Penerima

Nama : Nama : Nama :