YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN LATIHAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BALI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI (ITEKES BALI)

Ijin No. 197/KPT/I/2019 Tanggal 14 Maret 2019
Kampus I: Jalan Tukad Pakerisan No. 90, Panjer, Denpasar, Bali. Telp. 0361-221795, Fax. 0361-256937
Kampus II: Jalan Tukad Balian No. 180, Renon, Denpasar, Bali. Telp. 0361-8956208, Fax. 0361-8956210
Website: http://www.itekes-bali.ac.id

PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD) PUSKESMAS

Perawat: Dokter:

Tanggal: Waktu:
Triage Level: Merah (1) Orange (2) Kuning (3) Hijau (4) Biru (5)
Nomor Rekam Medik : ...............................................................................................................
Nama : ...............................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
Cara Pembayaran : ...............................................................................................................
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………

Riwayat Alergi:
Suvey Primer
Airway Breathing Circulation Neurological
(Jalan Nafas) (Pernafasan) (Sirkulasi) (Gangguang Neurologi)
Bebas Spontan Nadi: Kuat Lemah GCS: E_ M_ V_
Gargling Tachipneu CRT: < 2 detik Respon:
Wheezing Dipneu > 2 detik Sadar
Ronchi Apneu Pendarahan: Rangsang Nyeri
Tidak ada Verbal
Terkontrol Tidak sadar
Tidak terkontrol

Turgor Kulit: Pupil:

 Baik Isokor
Buruk Anisokor
Pin Point
Midriasis
Reflek cahaya: _/_

Survey Sekunder
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : _____ mmHg Berat Badan : ____ kg
Nadi : _____ x/menit Tinggi Badan : ____ cm
Temperatur : _____ 0 C Deformintas
Pernafasan : _____ x/menit Keterbatasan Gerak
O2 Saturasi : _____ %

Pengkajian Nyeri:
Tidak.
Ya. Score: ___

Pengkajian Luka:
Abrasi Burn
Laserasi Kontusio
Vulnus Iktum Hematoma
 Vulnus Appertum
Lokasi:

Resiko Dekubitus:
Tidak Ya, Score___
Resiko Jatuh:
Dewasa/Lansia : Tidak Berisiko Berisiko Rendah Berisiko Tinggi
Pediatri : Resiko Rendah Resiko Tinggi

Diagnosa Medis: _______________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan jalan nafas b.d obstruksi trakeobrankial, adanya benda asing pada jalan
nafas, adanya secret pada jalan nafas.
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penuranan tingkat kesadaran,
peningkatan tekanan intragastrik.
Ketidakefektifan pola nafas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernafasan,
kerusakan otor rangka.
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen,
ketidakseimbangan membrane pertukaran kapiler dan alveolus.
Penurunan curah jantung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi
otot jantung, menurunnya keluaran jantung.
Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal,
gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel, hypovolemia.
Kekurangan/Risiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif.
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang tergangtung.
Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorbsi
Retensi urine b.d obstruksi traktus urinarus, gangguan neurovascular trauma, proses
perjalanan penyakit.
Nyeri akut b.d spasme otot dan jaringa, trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik.
Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, trauma, proses
perjalanan penyakit.
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskoloskletal dan neuromokular, kehilangan
integritas struktur tulang, penurunan kekuatan dan ketahan tubuh.
Risiko infeksi b.d prosedur invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imunosupresi.
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi.
Risiko jatuh b.d penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status mental,
penggunaan obat dan penggunaan alkohol.
Risiko mencederai diri dan orang lain b.d agresif.

Rencana Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

Lakukan maneuver jaw trust, headthilt, dan chin lift.
Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidetomy.
Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace)
Berikan bantuan nafas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan ventilator.
Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
 Monitor saturasi oksigen.
Monitor tanda vital secara periodik.
Monitor tingkat keasadaran secara periodik.
Delegasi monitor EKG.
Delegasi pemberian cairan intravena, pengecekan lab darah, AGD.
Hentikan pendarahan. KIE banyak minum.
Berikan posisi semiflover.
Kolaborasi pemasangan urine catheter untuk memonitor cairan keluar.
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa.
Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan.
Kolaborasi pemasangan NGT.
Berkan tehnik distraksi dan relaksasi untuk nyeri, delegatif pemberian analgesic.
Lakukan perawatan luka.
Berikan kompres hangat.
Delegatif pemberian antibiotic.
Monitor intake dan output cairan.
Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
Lakukan pengikatan pasien. Delegatif pemberian obat penenang.

Tanggal/waktu Tindakan Keperawatan Nama & Paraf

Perawat
 Pemberian Obat dan Cairan
Tanggal/ Nama obat / jenis cairan. Dosis Rute Nama Jelas
Perawat 1 Perawat 2
waktu

Pemeriksaan Diagnostik
USG Laboratorium
X-ray Lain-lain

Rekomendasi dan Kondisi Terakhir

Dipulangkan : Ya Tidak
: pukul ______ WITA
: Perencanaan pulang :
1. KIE …..:………………………………………………..
2. Obat-obatan :……………………………………………
3. Jadwal Kontrol :………………………………………..

Pulang Paksa : pukul ______ WITA Inform Consent

Dirujuk ke rumah sakit : _____________________________ pukul _____ WITA

GCS :E_M_V_
Tekanan Darah: ______ mmHg Nadi : ______ x / menit
Pernafasan : ______ x / menit O2 Saturasi : ______ %
Suhu : ______ 0 C Lain-Lain : _____________________________
Obat-obatan:

Meninggal : pukul _______ WITA

Tanggal:
Tanda tangan dokter UGD Tanda tangan Perawat / Tanda tangan Perawat /
Petugas Pengatar Petugas Penerima

Nama: Nama: Nama: