Format Asuhan Keperawatan Anestesi

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................DAN TINDAKAN……...
RS.....................

PRE ANESTESI
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :

Tanggal lahir

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Status perkawinan :

Golongan darah :

Alamat :

No.CM :

Diagnosa medis :

Tindakan Operasi :

Tanggal MRS :

Tanggal pengkajian :

Tanggal Operasi :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :
 Hubungan dg Klien :

Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………

2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Dahulu

penyakit sistemik yang diderita
...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma)
5) Riwayat Kesehatan
a) Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa?
b) Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
c) Obat apa saja yang pernah digunakan?
d) Riwayat operasi, anestesi dan komplikasi anestesi sebelumnya.
e) Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan
terlarang)
f) Riwayat alergi
g) Riwayat Penyakit sistemik
c. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Udara atau oksigenasi
a) Gangguan pernafasan (obstruksi jalan nafas: stridor, kelainan
bawaan, tumor) :
b) Alat bantu pernafasan :
c) Sirkulasi udara :
d) Letak tempat tinggal :
2) Air
a) Sebelum sakit
Minum air
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Cara :
(4) Keluhan :
(5) Alcohol
(6) Merokok (gus ini kayaknya gg usah deh alcohol ama merokok, di
atas udh ada di pola kebiasaan)
b) Saat sakit :
Minum air
 (1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Cara :
(4) Keluhan :

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Porsi :
(4) Diet khusus :
(5) Makanan yang disukai :
(6) Pantangan :
(7) Nafsu makan :
b) Saat sakit (Puasa)
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Porsi :
(4) Diet khusus :
(5) Makanan yang disukai :
(6) Pantangan :
(7) Nafsu makan :
4) Eliminasi
a) BAB
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
(2) Saat Sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
b) BAK
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
 (2) Saat sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
5) Pola aktivitas dan istirahat
a)   Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
b)  Istirahat Dan Tidur
(1) Sebelum sakit
(a) Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat?
(b) Apakah anda pernah mengalami insomnia?
(c) Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
(2) Saat sakit
(a) Apakah anda pernah mengalami insomnia?
(b) Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
6) Interaksi sosial
a) Kegiatan Lingkungan :
b) Interaksi Sosial :
c) Keterlibatan Kegiatan Sosial :
7) Pemeliharaan Kesehatan
a) Konsumsi vitamin :
b) Imunisasi :
c) Olahraga :
d) Upaya keharmonisan keluarga :
e) Stress dan adaptasi :
8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia
a) Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:
b) Pemanfaatan pelayanan kesehatan:
d. Pemeriksaan Fisik (Fokus ke 6B)
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis /apatis /delirium /somnolen /spoor /koma
GCS : Verbal:.............. Motorik:.............. Mata:..................
Penampilan : Tampak sakit ringan / sedang/ berat
Tanda-tanda vital : Nadi:......... x/mnt, Suhu:........ oC. TD:.............. mmHg,
RR:.....x/mnt
Pengukuran lain: TB……. Cm, BB …..Kg

2) Pemeriksaan Kepala
 a) Inspeksi
Bentuk kepala: (dolicephalus / lonjong, brakhiocephalus / bulat, normochepalus
/ normal), kesimetrisan (+ / -), hidrochepalus (+ / -), luka (+ / -), darah (+/-),
trepanasi (+ / -), kebersihan (+ / -), persebaran rambut (merata/tidak), terdapat
rambut rontok (+ / -). kumis jenggot.
b) Palpasi
Nyeri tekan (+ / -), edema (+ / -), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
3) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah: tegang/meringis / rileks, warna dan kondisi wajah:
………, struktur wajah: …………Kelumpuhan otot-otot fasialis (+ /-), Bentuk
dagu: lonjong/tidak.
4) Pemeriksaan Mata
a) Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+ / -), Ekssoftalmus (+ / -), Endofthalmus
(+ / -), Kelopak mata / palpebra: oedem (+ / -), ptosis (+ / - ), peradangan ( + /
- ) luka ( + / - ), benjolan (+ / - ), Bulu mata : rontok atau tidak, konjunctiva dan
sclera : perubahan warna ………., Warna iris ......................., Reaksi pupil
terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - ), Kornea : warna ..............,
Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
(1) Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang)
(2) Pemeriksaan lapang pandang : normal / berkurang
b) Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi teraba …….

2) Pemeriksaan Telinga
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Amati bagian telinga luar : bentuk …………………Ukuran
…………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + /-),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
(2) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna................,
transparansi .........................., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
(3) Uji kemampuan kepekaan telinga :
(a) Tes bisik ........................................
(b) Dengan arloji ..................................
(c) Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
(d) Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara
(e) Uji swabach : memanjang / memendek / sama

3) Pemeriksaan Hidung
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkakan atau tidak)
(2) Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / -),
pembesaran / polip ( + / - )

4) Pemeriksaan Mulut dan Faring

a) Inspeksi dan Palpasi
 (1) Amati bibir : Kelainan konginetal (labioseisis, palatoseisis,atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ /
- ),
(2) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + /
-), Gingivitis ( + / - ) Bentuk gigi seri menonjol (+/-)gigi ompong
(3) Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ).
(4) Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /
tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
(5) Tonsil: Adakah pembesaran: T0/ T1/ T2/ T3/ T4
(6) Perhatikan suara klien: berubah/tidak
(7) Malampati score, 1 / 2 / 3 / 4 /5
(8) Periksa rahang : kelainan bentuk ( + / - ), rahang sempit ( + / - ).
(9) Jarak thyromental
(10) Buka mulut 3 jari (+/-)
5) Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
(1) Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (
+ / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
(2) Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
(3) Vena jugularis : pembesaran ( + / - ), tekanan : …….
(4) Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
(5) Pemeriksaan leher pendek 3 jari dari pangkal leher ke angulus mandibula (+/)
6) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a) Inspeksi
(1) Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /-
).
(2) Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna
(+ / - )
(3) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b) Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + /
-)
7) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
(1) Inspeksi
(a) Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk
dada (simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
(b) Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (+ / -), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung
( + / - ).
(c) Pola nafas
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
(d) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).(
(2) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
(3) Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
(4) Auskultasi
(a) Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ), Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
 (b) Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + /
-)
(c) Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural
fricion rub ( + / - )

b) Pemeriksaan Jantung
(1) Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
(2) Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
(3) Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
(4) Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ / - )
8) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
(1) Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
(2) Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
(3) Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
(4) Hamil ( + / - )
(5) Asites ( + / - )
(6) Obesitas ( + / - )
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ....... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + /- )
c) Palpasi
(1) Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
(2) Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
(3) Palpasi Appendik :
(a) Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri
menjalar kontralateral ( + / - ).
(b) Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
(4) Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
9) Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
(1) Inspeksi
Rambut pubis (bersih / tidak bersih), lesi (+ / -), benjolan (+ / - ),
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia
( + /)
(2) Palpasi
 Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ),
cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
(3) Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + /-)

b) Genetalia wanita
(1) Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan
(+/- )
10) Pemeriksaan Anus
a) Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / -
), Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b) Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal
Toucher………
11) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
(1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib
( + / - ), Traksi ( + / - ), terpasang infus (+ / -) di tangan kanan/ tangan kiri
(2) Palpasi
Edema : (1 – 4), nyeri tekan (+ / -)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 3 )
b) Ekstremitas Bawah :
(1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib
( + / - ), Traksi ( + / - ), terpasang infus (+ / -) di tangan kanan/ tangan kiri
(2) Palpasi
Edema : (1 – 4 ), nyeri tekan (+ / -)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 3 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

(1) Edema :

(2) uji kekuatan otot :

 e. Pemeriksaan neurologis
1) Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
a) Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 )
b) Menilai respon Verbal ( 1 – 5 )
c) Menilai respon motorik ( 1 – 6 )
d) Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sopor / Coma)
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
3) Memeriksa nervus cranialis
a) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
b) Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
c) Nervus III, Ocumulatorius .....................
d) Nervus IV, Throclearis ………………
e) Nervus V, Thrigeminus :
(1) Cabang optalmicus : ...................
(2) Cabang maxilaris : .............................
(3) Cabang Mandibularis : ..........................
f) Nervus VI, Abdusen …………………..
g) Nervus VII, Facialis .............................
h) Nervus VIII, Auditorius ..........................
i) Nervus IX, Glosopharingeal .................................
j) Nervus X, Vagus …………………..
k) Nervus XI, Accessorius .................................
l) Nervus XII, Hypoglosal ..................................
4) Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi ( + / -) kekuatan otot : ...................

5) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ……………….
Menguji sensasi panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi
…………………..
6) Memeriksa reflek kedalaman tendon
a) Reflek Fisiologis
Reflek bisep ( + / -)
Reflek trisep ( + / -)
Reflek brachiradialis ( + / -)
Reflek patella ( + / -)
Reflek achiles ( + / -)
b) Reflek Pathologis
Reflek babinski ( + / -)
Reflek chaddok ( + / -)
Reflek schaeffer ( + / -)
Reflek Oppenheim ( + / -)
Reflek Gordon ( + / -)
2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………

b. Pemeriksaan Radiologi :
……………………………………………………………………..
Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………

3. Status Fisik / ASA

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Therapi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Pertimbangan Anestesi

a. Jenis anastesi :
…………………………………………………………………….
b. Teknik anastesi :
…………………………………………………………………….
c. Penatalaksanaan nyeri :
…………………………………………………………………………
 d. Obat-obatan
1) Pre-medikasi ………………………………………………………………
………………………………………………………………
2) Induksi ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
3) Pelumpuh otot ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
4) Analgetik ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
5) Obat ………………………………………………………………
maintenance ………………………………………………………………
………………………………………………………………

6) Obat ………………………………………………………………
antiemetik ………………………………………………………………

7) Obat
………………………………………………………………
emergency
………………………………………………………………

6. Perhitungan respirasi selama operasi

a. Tidal volume

b. Minute volume

c. Fresh gas flow (FGF)

d. Teknik ventilator yang digunakan

 7. Perhitungan cairan selama operasi

a. Kebutuhan cairan maintenance

b. Estimasi pemberian cairan

c. Perhitungan tetesan infus

8. Perhitungan volume darah / estimated blood volume (EBV)

9. Perhitungan estimated blood lose (EBL)

a. Perdarahan derajat 1

b. Perdarahan derajat 2

c. Perdarahan derajat 3

d. Perdarahan derajat 4

B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1

C. Problem (Masalah Kesehatan Pre Anestesi)

1. ..................................................................................................................................................
..........
2. ................................................................................................................................................
............
3. ................................................................................................................................................
............
Untuk di Intra Anestesi nya masih bingung  biar masuk monitoringnya juga disini

D. Rencana Intervensi Pre Anestesi

Nama : No.CM :
 Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
1. Prioritas Masalah Kesehatan Pre Anestesi
1) ……………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………….
3) ……………………………………………………………………………………….
2. Rencana Intervensi

No Problem (Masalah Perencanaan

Kesehatan Pre
Anestesi)
Tujuan Intervensi

E. Pelaksanaan Pre Anestesi

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal/Ja Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

m Kesehatan Pre
Anestesi)
DS:

DO:

F. Evaluasi Pre Anestesi

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal/Ja Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

m Pre Anestesi
S:

O:

A:

P:
INTRA ANESTESI

A. Pengkajian
Nama : Kamar operasi : cito/elektif
 Umur : Operator :
Jenis kelamin : Asisten Bedah :
No. CM : Dokter Anestesi :
Diagnosa : Penata Anestesi :
Tindakan pembedahan :
1. Penilaian Pra Induksi
a. Kesadaran : …………….. GCS: E M V :…………….
b. Airway : Terintubasi/Tidak terintubasi
c. Tekanan Darah: ………mmHg Nadi: …x/mnt, reg/ireg/adekuat/inadekuat
d. Support : 1)………………………………µ/kgBB/mnt
e. 2)………………………………µ/kgBB/mnt
f. Respirasi: Spontan/assist/control, RR : ….x/mnt, Kanul nasal/SM/SMNR,
O2……L/mnt, SpO2……….%
g. BB: ………Kg TB : ……Cm Golongan Darah :……….
h. Pemeriksaan penunjang:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
i. Penyakit penyerta:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
j. Pemeriksaan fisik 6 B: (Tulis yang bermasalah saja)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
k. Terapi:
……………………………………………………………………………………
……........................................................................................................................
l. Status fisik: I / II/ / III / IV / V / E
m. Premedikasi: Oral/ IM/ IV/ Rektal
Jam : ………………………………………………………………………...
Obat : ………………………………………………………………………...
Dosis : ………………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………...................................................
n. Jenis anestesi: Umum/ Regional/ Combined/ ……………………………………

2. Anastesi umum
a. Induksi : Sempurna / Eksitasi / Muntah / Batuk / Spasme /
………………………………………………
b. Teknik : Semi open / semi closed / closed /
…………………………………… (coret yang tidak perlu)
c. Pengaturan napas: Spontan / assist / control
d. Ventilator: Tidal volume: ……mL PEEP: …… RR: …….x/mnt PIP: ……
e. Teknik khusus: Hipotermi / hipotensi / bypass / ………………………
f. Keadaan selama operasi
 1) Letak penderita : Supine / prone / litotomi / semi fowler / fowler / lateral
decubitus (R/L) Tredelenburg / knee-chest / jack-knife /
…………………………………….
2) Airway : Face mask / LMA / single lumen ETT / single lumen spiral
ETT / double lumen ETT (R/L)
3) Ukuran : ……………………………… Balon / tanpa balon
4) Lama anastesi : ………………………………….jam
5) Lama operasi: ………………………………….jam
3. Anestesi Regional
a. Teknik: Kaudal / saddle’s block / regional intravena / epidural / blockade saraf
tepi / spinal / topikal / ………
b. Lokasi tusukan: ………… Analgesi setinggi segmen : ……………
c. Anastesi lokal: …………… Konsentrasi: …………% Jumlah: ………mL
d. Obat tambahan: …………………… Dosis: ……………………………..
e. Vasokontriktor : Adrenalin / noradrenalin / tidak pakai
Konsentrasi : ………………………………………………..
f. Waktu mulai : Suntikan jam : ………… Analgesi jam : …………
Lamanya : ………………jam…………….menit
g. Operasi jam : ……………… Lamanya: …………jam………….menit
h. Tindakan anastesi tambahan :
……………………………………………………………………………………
i. Keadaan selama operasi
1) Letak penderita : Supine / prone / litotomi / semi fowler / fowler / lateral
decubitus (R/L) Tredelenburg / knee-chest / jack-knife / …………………
2) Airway : Face mask / LMA / single lumen ETT / single lumen spiral
ETT / double lumen ETT (R/L)
3) Ukuran : ……………………………… Balon / tanpa balon
4) Lama anastesi : ………………………………….jam
5) Lama operasi: ………………………………….jam
4. Monitoring selama intra anestesi
Jam
O2
N2O
Air
Volatile
EKG
SpOw
Infus
S R T N
43 220 220
42 60 200 200
41 180 180
40 48 160 160
39 140 140
38 36 120 120
37 100 100
36 24 80 80
36 60 60
34 12 40 40
33 20 20
5. Cairan
a. Total asupan cairan :
Kristaloid : …………………………………. mL
Koloid : …………………………………. mL
Darah : …………………………………. mL
Komponen darah : …………………………………. mL\
b. Total keluaran cairan:
Perdarahan (EBL) : …………………………………. mL
Diuresis : …………………………………. mL
Cairan lain : …………………………………. mL

6. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1

7. Problem (Masalah Kesehatan Intra Anestesi)

1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
8. Rencana Intervensi Pre Anestesi
a. Prioritas Masalah Kesehatan Intra Anestesi
1) ……………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………….
3) ……………………………………………………………………………………….
b. Rencana Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan Intra
Anestesi
 Tujuan Intervensi

9. Pelaksanaan Intra Anestesi

No Hari/Tanggal/Ja Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

m Kesehatan Intra
Anestesi)
DS:

DO:

10. Evaluasi Intra Anestesi

No Hari/Tanggal/Jam Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf
Intra Anestesi
S:

O:

A:

P:

Untuk ke pasca anestesi belum ada ide coba dibaca dlu guys masuk akal gak biar bsa masukin
monitoring ke intra ini belum include yg sesar

1. Pasca Anestesi
a. ...............................................................................................................................................
.............
b. ...............................................................................................................................................
.............
c. ...............................................................................................................................................
.............

A. Rencana Intervensi
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
3. Prioritas Masalah Kesehatan Anestesi
1) ……………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………….
3) ……………………………………………………………………………………….
 4. Rencana Intervensi

No Problem (Masalah Perencanaan

Kesehatan Anestesi

Tujuan Intervensi

B. Pelaksanaan
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal/Ja Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

m Kesehatan Anestesi)
DS:

DO:

C. Evaluasi
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal/Ja Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

m Anestesi
S:

O:

A:

P: