MR. 3/4/R.

I/2021
Nama Pasien : No. RM :
Tgl.
: Ruang Rawat Terakhir :
RESUME Lahir/Umur
MEDIS Jenis Kelamin : Laki laki Penjamin : BPJS
Tgl. Masuk : Tgl. Meninggal :
Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit : demam

Ringkasan Riwayat Penyakit
: -Pasien masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 1 hari yang lalu.
Demam dirasakan naik turun. Nyeri kepala ada
-Batuk tidak ada, sesak napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada
-Mual ada, muntah tidak ada , nyeri ulu hati ada
-Buang air kecil volume kecil, warna kuning jernih. Riwayat buang air kecil
berpasir
-Buang air besar biasa , konsistensi padat warna kuning kecokelatan.

Pemeriksaan Fisis : Keadaan Umum : sakit sedang / (GCS :E4V5M6)

TD: 130/80 mmHg
HR: 98 x /menit
RR: 23 x/menit
Temp: 37.7 celcius

Mata : konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik

Thorax : simetris, suara nafas vesikuler, ronchi dan wheezing tidak ada.
Abdomen : Datar, ikut gerak napas, bising usus kesan normal, hepar dan lien
tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrium ada.
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, crt < 2 detik.

Darah rutin 26/1/24

Pemeriksaan Penunjang : Wbc. 14.130
Diagnostik Terpenting Rbc. 4.86
HB. 15.1
Hct. 41.9
Mcv. 86.3
Mch. 31.1
Mchc 36.0
Plt. 168.000
Neut. 88%
Lymph. 6%

Hasil lab : widal 26/1/24

S thypji O negatif
S thypji H 1/80
S Paratyphi AO. Negatif
S Paratyphi BO. Negatif
S Paratyphi CO. 1/160
S Paratyphi AH. 1/80
S Paratyphi BH 1/160
S Paratyphi CH 1/160
Plan Terapi :
Terapi Pengobatan Selama di : -Infus RL 20 tpm
RS -Ranitidin 50 mg/12 jam/ iv
-Domperidone 10 mg/8 jam/oral
 Plan diagnostik :
Cek darah rutin
-
Hasil Konsultasi
:
Diagnosis Utama - FEBRIS CAUSA BACTERIAL
ICD 10 :
(Ditulis degan huruf balok) : INFECTION
1. DYSPEPSIA FUNGSIONAL
Diagnosis 2. ICD 10
Sekunder 3.

Tindakan 1. Pasang infus, observasi tanda-tanda vital

Prosedur 2. Personal hygiene, visite dokter, visite perawat
3. Ganti cairan, injeksi, obat oral, aff infus.
ICD 9 CM

Alergi (Reaksi Obat) : Tidak ada

MR. 3/4/R.I/2023
Nama Pasien : Tgl Lahir
: 25-03-1990/33 Jenis Kelamin : P
No. RM : /Umur
Tanggal :
Kontrol
Tempat :
Instruksi Pulang

Rencana Diet

Edukasi (Follow Segera kembali ke Gawat Darurat

Up) Rumah Sakit Jika Terjadi :
Keluhan memberat

Kondisi Waktu Keluar RS : Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri

Meninggal > 48Jam Dirujuk Ke
Meninggal < 48 Jam Lain-Lain
Membaik
Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

 Makassar, 27 Januari 2024
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggug Jawab Pelayanan

Tn. Muh. Iqbal Prof. Dr. dr. Syakib Bakri Sp. PD, K-GH)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam Medis