MR. 3/3/R.

I/2018

Nama Pasien : No. RM :

Tgl.
: Ruang Rawat Terakhir :
RESUME Lahir/Umur
MEDIS Jenis Kelamin : Perempuan Penjamin : BPJS

Tgl. Keluar /
Tgl. Masuk : 15-2-2024 : 18-2-2024
Meninggal

Diagnosis / Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit : Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

- Nyeri ulu hati tembus ke belakang sejak 2 minggu yang lalu,
Ringkasan Riwayat Penyakit
nyeri dirasakan hilang timbul , pasien mengeluhkan ada rasa tidak
nyaman di dada dan rasa pahit di lidah serta sering bersendawa.
- Mual ada, muntah ada frekuensi >3x berisi sisa makanan dan air
- Demam tidak ada, riwayat demam sebelumnya tidak ada. Nyeri
kepala ada dan terasa berat, pusing ada. Lemas tidak ada
- Batuk tidak ada, Sesak tidak ada , riwayat batuk lama tidak ada .
Nyeri dada tidak ada
- BAK kesan lancar, berwarna kuning jernih. Nyeri saat BAK tidak
ada. BAK disertai darah tidak ada.
- BAB kesan lancar, BAB disertai darah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes mellitus tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada

Pemeriksaan Fisis O:
: Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 E4M6V5

TD : 120/80 mmHg

N :82/menit

S : 36,2 C

SpO2 :98%

RR : 20x/menit
 Pemeriksaan Fisis

- Mata : Conjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada

- Mulut : faring tidak hiperemis

- Thorkas : Simetris. Ronchi dan Wheezing tidak ada.

- Abdomen : Datar, ikut gerak napas, nyeri tekan epigastrium ada,

Hepar dan lien tidak teraba.

- Ekstremitas : Akral hangat, Edema tidak ada. CRT < 2 detik

Lab 15/2/24
Pemeriksaan Penunjang : WBC: 5000
Diagnostik Terpenting Hb: 14.3

Plt: 232.00

P/
Terapi Pengobatan Selama di : - infus RL 28 tetes per menit
RS
- Paracetamol 1g/8jam/iv

- Ranitidin 50mg/12jam/iv

- Ondansanteron 4mg/12jam/iv

+ ceftriaxone 3gr/24jam/iv

Hasil Konsultasi :

Diagnosis Utama : DISPEPSIA FUNGSIONAL TIPE ICD 10 :

(Ditulis degan huruf balok) EPIGASTRIC PAIN

Diagnosis 1. Cephalgia pro evaluasi

Sekunder ICD 10
2.
3.

ICD 9 CM
Tindakan 1. Pemasangan Infus,Aff infus,TTV
Prosedur
2. Visite dokter,visite perawat,Edukasi
3. Pengambilan Sampel darah
4. Laparaskopi

Alergi (Reaksi Obat) : Tidak Ada

??

MR. 3/3/R.I/2018

Nama Pasien : Tgl Lahir / Jenis

: Kamar P1 113 P
No. RM : Umur Kelamin :

Tanggal : -
Kontrol
Instruksi Pulang Tempat : -

Rencana Diet

Edukasi (Follow -Makan obat secara teratur Segera kembali ke Gawat Darurat
Up) Rumah Sakit Jika Terjadi :
-Istirahat yang cukup
Perburukan KU

Kondisi Waktu Keluar RS : Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri

Meninggal > 48 Jam Lain Dirujuk Ke

Meninggal < 48 Jam Lain-Lain

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Ranitidine 10 150 mg 12 jam Oral

Domperidone 10 10 mg 8 jam oral

 Makassar, 19 Februari 2024

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggug Jawab Pelayanan

( )
(Dr. dr.Risna Halim, Sp.PD, K-PTI)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar 1 : Pasien

Lembar 2 : Rekam Medis