Standar Program Nasional

Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR

PN.1 Rumah sakit Rumah sakit
melaksanakan program menetapkan
PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) regulasi tentang
hari seminggu. pelaksanaan
PONEK 24 jam.

Dokumen
Regulasi : (panduan) pelayanan
a PONEK 24 jam dan 7 hari dalam 1
minggu termasuk monitoring dan
evaluasinya

Terdapat Tim
PONEK yang
ditetapkan oleh
rumah sakit dengan
rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
Dokumen :
Regulasi: (SK Tim PONEK)
b ditengkapi uraian tugas dan
tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK
 Terdapat program
kerja yang menjadi
acuan dalam
pelaksanaan
program PONEK
Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan

Dokumen:
Regulasi (Program kerja) tim
pelayanan PONEK :
-peningkatan sarana dan
prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien
melahirkan dan bayi baru lahir,
c -Penatalaksanaan IMD dan
edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif
dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode
kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK
 Dokumen
Bukti: Pelaksanaan program
PONEK sesuai EP3 seperti
tersedianya sarana dan
d prasarana, sertifikat telah
mengikuti pelatihan PONEK,
dll.
Interview: pelayanan program
PONEK.

Terdapat bukti
pelaksanaan
program PONEK
Rumah Sakit.

Dokumen
Bukti : monitoring dan evaluasi
e
berkala.
Interview Tim PONEK.
Program PONEK
Rumah Sakit
dipantau dan
dievaluasi secara
rutin.
 PN.1.1 Untuk meningkatkan Rumah sakit
efektifitas sistem rujukan maka menetapkan
Rumah sakit melakukan program pembinaan
pembinaan kepada jejaring jejaring rujukan
fasilitas Kesehatan rujukan rumah sakit.
yang ada.
Dokumen
a Regulasi :program Pembinaan
jejaring rujukan

Rumah sakit
melakukan
pembinaan terhadap
jejaring secara
berkala.

Dokumen
Bukti Pembinaan jejaring rujukan
dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik ) yaitu pelatihan kepada
fasilitas kesehatan jejaring
b
mencakup berbagi pengalaman
dalam pelayanan ibu dan anak
serta peningkatanan kompetensi
jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP
 Telah dilakukan
evaluasi program
pembinaan jejaring
rujukan.

Dokumen
Bukti : bukti evaluasi program
c
pembinan jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP

PN. 2 Rumah sakit Rumah sakit

melaksanakan program menerapkan
penanggulangan tuberculosis. regulasi tentang
pelaksanaan
penanggulangan
tuberkulosis di
rumah sakit.
Dokumen
a Regulasi : (panduan)
Pelaksanaan penanggulangan TB
 Direktur
menetapkan tim TB
Paru Rumah sakit
beserta program
kerjanya.

Dokumen
Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan
sehat (PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, :
pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis sensitif obat,
b pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko
tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan
kasus tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan :
imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.
 Dokumen
Bukti : dokumen bukti
pelaksanaan promkes TB,
c
dokumen bukti serveilance dan
upaya pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
Ada bukti
pelaksanaan
promosi
kesehatan,
surveilans dan
upaya
pencegahan
tuberkulosis.

Dokumen
Bukti : Laporan pelaksanan
d
promosi kesehatan.
Interview Tim TB.
Tersedianya
laporan
pelaksanaan
promosi
Kesehatan.
 PN.2.1 Rumah sakit Tersedia ruang
menyediakan sarana dan pelayanan rawat
prasarana pelayanan jalan yang
tuberkulosis sesuai peraturan memenuhi pedoman
perundang-undangan. pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis.

Observasi : Ruang pelayanan TB

a rawat jalan memenuhi pedoman
PPI TB

Bila rumah sakit

memberikan
pelayanan rawat
inap bagi pasien
tuberkulosis paru
dewasa maka
rumah sakit harus
memiliki ruang rawat
inap yang
memenuhi pedoman
pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis.

Observasi : Ruang pelayanan TB

b rawat inap memenuhi pedoman
PPI TB
 Tersedia ruang
pengambilan
spesimen sputum
yang memenuhi
pedoman
pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis.

Observasi : Ruang pengambilan

c spesemen sputum memenuhi
pedoman PPI TB

PN. 2.2 Rumah sakit telah Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan menerapkan
tuberkulosis dan upaya kepatuhan staf
pengendalian faktor risiko medis terhadap
tuberkulosis sesuai peraturan panduan praktik
perundang-undangan. klinis tuberkulosis.

Dokumen rekam medik:

a
penggunaan PPK TB
 Rumah sakit
merencanakan dan
mengadakan
penyediaan Obat
Anti Tuberculosis.

Dokumen
Bukti: adanya perencanan Obat
b TB dan adanya Daftar penyedian
obat TB
Interview : Tim TB

Rumah sakit
melaksanakan
pelayananTB MDR
(bagi rumah sakit
Rujukan TB MDR).

Dokumen rekam medik:

c pelayanan TB MDR.
Interview: Tim TB.
 Rumah sakit
melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan kasus TB
Paru sesuai
ketentuan.

Dokumen
Bukti: laporan pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan serta
d mengevaluasi terkait program
penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB
 PN.3 Rumah sakit Rumah sakit telah
melaksanakan melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS kebijakan program
sesuai dengan peraturan HIV/AIDS seuai
perundang-undangan. ketentuan
perundangan.

Dokumen
Bukti pelaksanaan Program kerja
Tim HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary
Counseling and Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral
Therapy (ART) atau bekerjasama
dengan rumah sakit yang ditunjuk.
c) pelayanan Infeksi Oportunistik
a (IO).
d) pelayanan pada ODHA
dengan factor resiko Injection
Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang
meliputi pelayanan gizi,
laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus
HIV/AIDS

Rumah sakit telah

menerapkan fungsi
rujukan HIV/AIDS
pada rumah sakit
sesuai dengan
kebijakan yang
berlaku.
Dokumen Bukti:
Bukti rujukan kasus HIV/AIDS
sesuai dengan kebijakan yang
b
berlaku.
Interview: staf pelayanan kasus
HIV/AIDS
 Rumah sakit
melaksanakan
pelayanan PITC dan
PMTC.

Dokumen rekam medik: Bukti

pelaksanaan pelayanan Provider
Initiated Testing and Conseling
(PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan
c
yang terlatih serta pelayanan dan
konseling pada wanita hamil
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/Interview: staf
pemberi pelayanan PITC dan
PMTC
 Rumah sakit
memberikan
pelayanan ODHA
dengan factor risiko
IO.

Dokumen rekam medik: bukti

pelayanan ODHA dengan faktor
d risiko IO.
Observasi pelayanan ODHA
dengan faktor resiko IO

Rumah sakit
merencanakan dan
mengadakan
penyediaan Anti
Retro Viral (ART).

Dokumen Bukti: Perencanaan

dan pengadaan Obat ART.
e Observasi penyediaan ART.
Interview: staf pelayanan kasus
HIV/AIDS
 Dokumen Bukti: monitoring dan
evaluasi program penanggulangn
HIV/AIDS.
f Observasi pemantauan dan
evaluasi.
Interview: staf pelayanan kasus
HIV/AIDS

Rumah sakit
melakukan
pemantauan dan
evaluasi program
penanggulangan
HIV/AIDS.
PN. 4 Rumah Sakit Rumah sakit telah
melaksanakan program menetapkan
penurunan prevalensi stunting kebijakan tentang
dan wasting. pelaksanaan
program gizi.

Dokumen
Regulasi (panduan) pelaksanan
a
program Gizi untuk penurunan
prevalensi stunting dan wasting.
 Terdapat tim untuk
program penurunan
prevalensi stunting
dan wasting di
rumah sakit.

Dokumen Bukti : SK Tim untuk

program penurunan prevalensi
stunting dan wasting yang
kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
b (2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Interview Tim

Rumah sakit telah

menetapkan sistem
rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang
perlu penanganan
lanjut.

Dokumen Regulasi : (SPO) sistem

rujukan untuk kasus gangguan gizi
c
yang perlu penanganan lanjut.
Interview staf RS.
 PN. 4.1 Rumah Sakit Rumah sakit
melakukan edukasi, membuktikan telah
pendampingan intervensi dan melakukan
pengelolaan gizi serta pendampingan
penguatan jejaring rujukan intervensi dan
kepada rumah sakit kelas di pengelolaan gizi
bawahnya dan FKTP di serta penguatan
wilayahnya serta rujukan jejaring rujukan
masalah gizi. kepada rumah sakit
kelas di bawahnya
dan FKTP di
wilayahnya serta
rujukan masalah
gizi. Dokumen Bukti : Bukti
pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi dan penguatan
jejaring rujukan, (Pelatihan,
1
sosialisasi, pendampingan dll).
Observasi/Interview
pengelolaan gizi dan penguatan
jejaring rujukan.
 Rumah sakit telah
menerapkan sistem
pemantauan dan
evaluasi, bukti
pelaporan dan
Analisa.

Dokumen Bukti : Bukti

pemantauan dan evaluasi program
stunting dan wasting.
2
Observasi: sistem pemantauan
dijalankan.
Interview: dengan TIM

PN. 5 Rumah sakit Rumah sakit telah

melaksanakan program menetapkan
pelayanan keluarga berencana kebijakan tentang
dan kesehatan reproduksi di pelaksanaan
rumah sakit beserta PKBRS.
pemantauan dan evaluasinya. Dokumen Bukti : Regulasi
a
(panduan) pelaksanan PKBRS

Terdapat tim
PKBRS yang
ditetapkan oleh
direktur disertai
program kerjanya.
Dokumen Bukti : SK tim PKBRS
b dan program kerja PKBRS.
Interview dengan tim
 Rumah sakit telah
melaksanakan
program KB Pasca
Persalinan dan
Pasca Keguguran.

Dokumen Bukti : Bukti pelayanan

KB pasca persalinan, dan pasca
c keguguran
Interview dan observasi
pelayanan

Rumah sakit telah

melakukan
pemantauan dan
evaluasi
pelaksamnaan
PKBRS.

Dokumen Bukti : bukti

pemantauan dan evaluasi
d
pelaksamnaan PKBRS.
Observasi pelaksanaan PKBRS.
 PN. 5.1 Rumah sakit Rumah sakit telah
menyiapkan sumber daya menyediakan alat
untuk penyelenggaraan dan obat
pelayanan keluarga dan kontrasepsi dan
kesehatan reproduksi. sarana penunjang
pelayanan KB.

a. Dokumen Bukti : Daftar alat

dan obat kontrasepsi
a
b. Observasi ketersedian alat
dan obat kontrasepsi

Rumah sakit
menyediakan
layanan konseling
bagi peserta dan
calon peserta
program KB.

a. Dokumen Bukti : Bukti

Pelayanan konseling KB, Jadwal
b petugas, daftar pasien yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan
konseling
 Rumah sakit telah
merancang dan
menyediakan ruang
pelayanan KB yang
memadai.

a. Dokumen Bukti: Perencanaan

penyediaan pelayanan KB yang
memadai.
c
b. Observasi ruangan dan
inventaris alat pada pelayanan
KB
 Daring Luring
D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis

✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
 Belum didapatkan
regulasi program
✓ ✓ pembinaan jejaring
rujukan,tetapi sudah
ada pelaksanaannya

✓ ✓ ✓
 Belum ada dokumen
bukti evaluasi
✓ ✓
program pembinaan
jejaring rujukan

✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓

✓
 ✓

✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
Rekomendasi Capaian PN
0.00%
Buat regulasi
terkait program
pembinaan
jejaring rujukan
Lakukan
Evaluasi
program
pembinaan
jejaring rujukan
serta di
dokumentasikan