INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS KARS

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

Standar Prognas 1.

Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu..

Elemen Penilaian Prognas 1 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan 10 TP
tentang pelaksanaan PONEK 24 jam. PONEK 24 jam - -
2) Perencanaan RS memuat 0 TT
rencana kegiatan PONEK
2. Terdapat Tim PONEK yang R Regulasi yang meliputi: Penetapan Tim 10 TP
ditetapkan oleh rumah sakit PONEK Pedoman kerja Tim PONEK - -
dengan rincian tugas dan 0 TT
tanggungjawabnya.
3. Terdapat program kerja yang R Regulasi yang menetapkan program 10 TP
menjadi acuan dalam kerja PONEK - -
pelaksanaan program PONEK 0 TT
Rumah Sakit sesuai maksud dan
tujuan
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti laporan tentang pelaksanaan 10 TP
program PONEK Rumah Sakit. program PONEK 5 TS
0 TT

W 1) Ketua/anggota Tim PONEK

2) Direktur RS
5. Program PONEK Rumah Sakit D Bukti tentang program PONEK Rumah 10 TP
 dipantau dan dievaluasi secara Sakit dipantau dan dievaluasi secara 5 TS
rutin. rutin. 0 TT
W  Ketua/anggota Tim PONEK
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Direktur RS

Standar Prognas 1.1

Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.

Elemen Penilaian Prognas 1.1 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit menetapkan program R Program Pembinaan Jejaring 10 TP
pembinaan jejaring rujukan rumah Rujukan Rumah Sakit dengan - -
sakit. kegiatan antara lain : 0 TT
a. Pelatihan kepada fasilitas
kesehatan jejaring
b. Berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak c
c. Peningkatan kompetensi
jejaring rujukan
2. Rumah sakit melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TP
pembinaan terhadap jejaring pembinaan terhadap jejaring secara 5 TS
secara berkala. berkala 0 TT
W - Ketua/anggota Tim PONEK
- Kepala Unit Pelayanan
3. Telah dilakukan evaluasi program D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi 10 TP
pembinaan jejaring rujukan. program pembinaan jejaring 5 TS
rujukan. 0 TT
W - Ketua/anggota Tim P ONEK
- Kepala Unit Pelayanan
- Direktur RS
Standar Prognas 2

Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.

Elemen Penilaian Prognas 2 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit menerapkan regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan 10 TP
tentang pelaksanaan penanggulangan tuberculosis - -
penanggulangan tuberkulosis di 2) Perencanaan RS memuat 0 TT
rumah sakit. rencana kegiatan pelayanan
penanggulangan tuberkulosis
2. Direktur menetapkan tim TB Paru R Regulasi yang meliputi : 10 TP
Rumah sakit beserta program a) Penetapan Tim TB Paru - -
kerjanya. b) Pedoman kerja Tim TB Paru 0 TT
c) Program kerja Tim TB Pa
3. Ada bukti pelaksanaan promosi D Bukti pelaksanaan program promosi 10 TP
kesehatan, surveilans dan upaya kesehatan : 5 TS
pencegahan tuberculosis a) Terkait penanggulangan 0 TT
tuberculosis
b) Materi edukasi upaya
penanggulangan tuberkulosis
c) Laporan pelaksanaan edukasi
upaya penanggulangan
tuberculosis
d) Bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis serta laporan data
surveilans tuberkulosis dan
analisisnya
W - Ketua/anggota TIM TB Paru
- Ketua/staf PKRS
- IPCN
 4. Tersedianya Laporan Pelaksanaan D Berkas Laporan Realisasi Program 10 TP
Promosi Kesehatan PKRS (triwulan,Semester,Tahunan) 5 TS
0 TT

Standar Prognas 2.1

Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan.

Elemen Penilaian Prognas 2.1 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis 10 TP
jalan yang memenuhi pedoman yang memenuhi pedoman PPI 5 TS
pencegahan dan pengendalian tuberculosis 0 TT
infeksi tuberkulosis W - Ketua/anggota Tim TB Paru
- Kepala/staf rawat jalan
- IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Ruang rawat inap bagi pasien 10 TP
pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru yang memenuhi 5 TS
tuberkulosis paru dewasa maka pedoman PPI tuberkulosis 0 TT
rumah sakit harus memiliki ruang W - Ketua/anggota Tim TB Paru
rawat inap yang memenuhi - Kepala/staf rawat jalan
pedoman pencegahan dan - IPCN
pengendalian infeksi tuberkulosis.
3. Tersedia ruang pengambilan O Ruang pengambilan spesimen sputum 10 TP
spesimen sputum yang yang memenuhi pedoman PPI 5 TS
memenuhi pedoman pencegahan tuberkulosis 0 TT
dan pengendalian infeksi W - Ketua/anggota Tim TB Paru
tuberkulosis. - Kepala/staf laboratorium
- IPCN
Standar Prognas 2.2

Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundangundangan.

Elemen Penilaian Prognas 2.2 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf 10 TP
kepatuhan staf medis terhadap medis terhadap PPK Tuberkulosis 5 TS
panduan praktik klinis W - Ketua/anggota Tim TB Paru 0 TT
tuberkulosis. - Komite/Tim PMKP
- Komite Medis
- Staf Klinis
2. Rumah sakit merencanakan dan D Ruang rawat inap bagi pasien 10 TP
mengadakan penyediaan Obat tuberkulosis paru yang memenuhi 5 TS
Anti Tuberculosis. pedoman PPI tuberkulosis 0 TT
W - Ketua/anggota Tim TB Paru
- Kepala/staf unit Farmasi
- Kepala/staf unit pelayanan
terkait
- Pasien/keluarga
3. Rumah sakit melaksanakan O Bukti pelaksanaan pelayanan TB MDR 10 TP
pelayanan TB MDR (bagi rumah W - Ketua/anggota Tim TB Paru 5 TS
sakit Rujukan TB MDR). - Kepala/staf unit pelayanan 0 TT
terkait
4. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan pencatatan 10 TP
pencatatan dan pelaporan kasus dan pelaporan kasus TB Paru sesuai 5 TS
TB Paru sesuai ketentuan. ketentuan berupa: 0 TT
- Daftar pasien TB Paru
- Hasil analisis data
- Pelaksanaan pelaporan kasus
 TB Paru
W - Ketua/anggota Tim TB Paru
- Kepala/staf unit pelayanan
terkait
- Direktur RS

Standar Prognas 3

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Elemen Penilaian Prognas 3 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit telah melaksanakan
kebijakan program HIV/AIDS
sesuai ketentuan perundangan.
2. Rumah sakit telah menerapkan
fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
3. Rumah sakit melaksanakan
pelayanan PITC dan PMTC.
4. Rumah sakit memberikan
pelayanan ODHA dengan factor
D Bukti pelaksanaan tentang program 10 TP
penanggulangan HIV/AIDS 5 TS
W - Pimpinan RS 0 TT
- Kepala bidang/divisi/bagian
- Kepala unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TP
pelayanan kesehatan Bukti daftar 5 TS
pasien HIV/AIDS yang dirujuk Bukti 0 TT
kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
W - Kepala bidang/divisi/bagian
- Kepala unit pelayanan
D Bukti laporan tentang pelaksanaan 10 TP
pelayanan yang meliputi PITC dan 5 TS
PMTCT. 0 TT
W - Kepala bidang/divisi/bagian
- Kepala unit pelayanan
D Bukti laporan tentang pelaksanaan 10 TP
pelayanan ODHA dengan factor risiko 5 TS
 risiko IO. IO 0 TT
W - Kepala bidang/divisi/bagian
- Kepala unit pelayanan
5. Rumah sakit merencanakan dan D 1) Bukti dokumen perencanaan 10 TP
mengadakan penyediaan Anti obat anti retro viral 5 TS
Retro Viral (ART). 2) Daftar obat anti retro viral 0 TT
3) Daftar pasien yang diberikan
obat anti retro viral
W - Kepala bidang/divisi/bagian
- Kepala Instalasi/unit farmasi
- Kepala unit pelayanan
6. Rumah sakit melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TP
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan hasil evaluasi 5 TS
program penanggulangan pelaksanaan program penanggulangan 0 TT
HIV/AIDS. HIV/AIDS
W - Kepala bidang/divisi/bagian
- Kepala unit pelayanan

Standar Prognas 4

Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.

Elemen Penilaian Prognas 4 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang program gizi terkait 10 TP
kebijakan tentang pelaksanaan penurunan prevalensi stunting dan - -
program gizi. wasting 0 TT
2. Terdapat tim untuk program R Regulasi yang meliputi: 10 TP
penurunan prevalensi stunting a. Penetapan Tim Stunting dan - -
dan wasting di rumah sakit Wasting 0 TT
 b. Pedoman kerja Tim Stunting
dan Wasting
c. Program kerja Tim Tim
Stunting dan Wasting
3. Terdapat program kerja yang R Regulasi tentang sistem rujukan untuk 10 TP
menjadi acuan dalam kasus gangguan gizi yang perlu - -
pelaksanaan program PONEK penanganan lanjut. 0 TT
Rumah Sakit sesuai maksud dan
tujuan
Standar Prognas 4.1

Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

Elemen Penilaian Prognas 4.1 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit membuktikan telah D 1) Bukti pelaksanaan 10 TP
melakukan pendampingan pendampingan intervensi dan 5 TS
intervensi dan pengelolaan gizi pengelolaan gizi serta 0 TT
serta penguatan jejaring rujukan penguatan jejaring rujukan
kepada rumah sakit kelas di 2) Bukti :
bawahnya dan FKTP di a. Pelaksanaan rujukan
wilayahnya serta rujukan masalah masalah gizi ke
gizi. fasilitaskesehatan
b. Daftar pasien gangguan gizi
yang dirujuk ke fasilitas
kesehatan
W - Ketua/anggota Tim Stunting
dan Wasting
- Kepala Unit Pelayanan
2. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti : 10 TP
sistem pemantauan dan evaluasi, 1) Hasil pemantauan dan evaluasi 5 TS
bukti pelaporan dan Analisa. pelaksanaan kegiatan 0 TT
pelayanan
2) Pencatatan dan pelaporan
kasus masalah gizi melalui
aplikasi ePPGBM
W - Ketua/anggota Tim Stunting
dan Wasting
- Kepala Unit Pelayanan
- Direktur RS
Standar Prognas 5

Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan
evaluasinya.

Elemen Penilaian Prognas 5 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS 10 TP
kebijakan tentang pelaksanaan Perencanaan RS memuat rencana - -
PKBRS. kegiatan PKBRS 0 TT

2. Terdapat tim PKBRS yang R Regulasi yang meliputi: 10 TP

ditetapkan oleh direktur disertai 1) Penetapan Tim PKBRS 2) - -
program kerjanya. 2) Pedoman kerja Tim PKBRS 0 TT
3) Program kerja Tim PKBRS
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan program KB 10 TP
program KB Pasca Persalinan dan Pasca Persalinan dan Pasca 5 TS
Pasca Keguguran. Keguguran. 0 TT
W - Tim PKBRS
- Kepala Unit Pelayanan
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TP
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan hasil evaluasi 5 TS
pelaksanaan PKBRS. pelaksanaan kegiatan pelayanan 0 TT
PKBRS
W - Tim PKBRS
- Kepala Unit Pelayanan
- Direktur RS
Standar Prognas 5.1

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.

Elemen Penilaian Prognas 5.1 Instrumen survey KARS Skor Keterangan

1. Rumah sakit telah menyediakan D Daftar alat dan obat kontrasepsi 10 TP
alat dan obat kontrasepsi dan Daftar sarana penunjang pelayanan KB 5 TS
sarana penunjang pelayanan KB. W - Tim PKBRS Kepala Unit Farmasi 0 TT
- Kepala Unit Pelayanan
2. Rumah sakit menyediakan O Pelaksanaan layanan konseling bagi 10 TP
layanan konseling bagi peserta peserta dan calon peserta program KB. 5 TS
dan calon peserta program KB. W - Tim PKBRS 0 TT
- Kepala Unit Pelayanan
3. Rumah sakit telah merancang dan O Lihat ruang pelayanan KB, fasilitas dan 10 TP
menyediakan ruang pelayanan KB sarana nya 5 TS
yang memadai W - Tim PKBRS 0 TT
- Kepala Unit Pelayana