INSTRUMEN AUDIT AKREDITASI

PROGNAS

Standar Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia Implementasi PIC
Standar Prognas 1
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
Elemen Penilaian Prognas 1
1 1) Panduan Pelayanan PONEK, 2)
UMAN penyiapan pelayanan PONEK,
1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam 2) 3) Program Kerja Tim Ponek, 4) UMAN
Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PONEK pembuatan program kerja Tim PONEK
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK
24 jam. IF
2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit Regulasi yang meliputi: 1) Penetapan Tim PONEK 2) 1) SK Tim PONEK, 2) Pedoman kerja
dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya. Pedoman kerja Tim PONEK tim PONEK IF
3 Program Kerja Tim Ponek, UMAN
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pembuatan program kerja Tim PONEK
pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan Regulasi yang menetapkan program kerja PONEK
tujuan. IF
4 1) Bukti laporan tentang pelaksanaan program Laporan evaluasi program kerja PONEK Wawancara ketua/ anggota Tim
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit. PONEK PONEK, direktur RSWB IF
5 Laporan evaluasi pelayanan PONEK Bukti implementasi program PONEK
bulanan (CPPT, lembar edukasi, buku rujukan,
dsb), Wawancara ketua/ anggota Tim
Bukti tentang program PONEK Rumah Sakit PONEK, kepala ruang terkait PONEK, IF
dipantau dan dievaluasi secara rutin. kepala unit pelayanan, direktur RSWB

Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.

Elemen Penilaian Standar Prognas 1.1

1 1) TOR, UMAN, Laporan pelatihan
Program Pembinaan Jejaring Rujukan Rumah Sakit PONEK dengan jejaring, 2) Contoh
dengan kegiatan antara lain : a) Pelatihan kepada sertifikat yang diberikan
fasilitas kesehatan jejaring b) Berbagi pengalaman
dalam pelayanan ibu dan anak c) Peningkatan
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan kompetensi jejaring rujukan
rumah sakit. IF
2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara Bukti tentang pelaksanaan pembinaan terhadap Laporan rujukan PONEK ke RSWB Wawancara ketua/ anggota tim
berkala. jejaring secara berkala PONEK, kepala unit pelayanan IF
3 Laporan evaluasi rujukan PONEK ke Wawancara ketua/ anggota tim
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program RSWB PONEK, kepala unit pelayanan, IF
pembinaan jejaring rujukan. direktur
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.

Standar Prognas 2
Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
Elemen Penilaian Prognas 2
1
1) Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
tuberkulosis 2) Perencanaan RS memuat rencana
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan penanggulangan tuberkulosis
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
2 Regulasi yang meliputi : a) Penetapan Tim TB Paru
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta b) Pedoman kerja Tim TB Paru c) Program kerja Tim
program kerjanya. TB Paru
 Standar Elemen Penilaian
3
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan
upaya pencegahan tuberkulosis
Elemen Penilaian Prognas 2.1
1
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
2
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
3
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Elemen Penilaian Prognas 2.2
1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
2
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan
Obat Anti Tuberkulosis.
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah
sakit rujukan TB MDR).
4
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus
TB Paru sesuai ketentuan.
Standar Prognas 3
Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Elemen Penilaian Prognas 3
1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan.
2 1) Daftar pasien HIV di RSWB, 2) Buku
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
3 1) Daftar pasien HIV di RSWB, 2) Buku
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
4 1) Daftar pasien HIV di RSWB, 2) Buku
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor
risiko IO.
Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia Implementasi PIC
Bukti pelaksanaan program promosi kesehatan : a)
terkait penanggulangan tuberkulosis b) Materi
edukasi upaya penanggulangan tuberkulosis c)
Laporan pelaksanaan edukasi upaya
penanggulangan tuberculosis d) Bukti pelaksanaan
surveilans tuberkulosis serta e) laporan data
surveilans tuberkulosis dan analisisnya
Ketua/anggota TIM TB Paru
Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi
pedoman PPI tuberkulosis
Ruang rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
yang memenuhi pedoman PPI tuberkulosis
Ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi pedoman PPI tuberkulosis
Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis
terhadap PPK Tuberkulosis
a) Bukti dokumen perencanaan obat anti
tuberculosis b) Daftar obat anti tuberculosis Daftar
pasien yang diberikan obat anti tuberculosis
Bukti Pelaksanaan pelayanan TB MDR
Bukti tentang pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan berupa:
a) Daftar pasien TB Paru b) Hasil analisis data
Pelaksanaan pelaporan kasus TB Paru
Bukti pelaksanaan tentang program 1) Panduan pelayanan HIV RSUWB, 2) Wawancara direktur, kepala bidang,
penanggulangan HIV/AIDS UMAN pembuatan panduan kepala unit pelayanan MSG
Wawancara kepala bidang, kepala unit
Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
rujukan pasien HIV di RSWB, 3) MoU pelayanan
kesehatan Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang
rujukan HIV di RSWB
dirujuk Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
MSG
Wawancara kepala bidang, kepala unit
Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan yang rujukan pasien HIV di RSWB, 3) MoU pelayanan
meliputi PITC dan PMTCT. rujukan HIV di RSWB
MSG
Wawancara kepala bidang, kepala unit
Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan rujukan pasien HIV di RSWB, 3) MoU pelayanan
ODHA dengan factor risiko IO. rujukan HIV di RSWB
MSG
 Standar Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia Implementasi PIC
5 1. Bukti dokumen perencanaan obat anti retro viral 1) Daftar pasien HIV di RSWB, 2) Buku Wawancara kepala bidang, kepala
2. Daftar obat anti retro viral 3. Daftar pasien yang rujukan pasien HIV di RSWB, 3) MoU instalasi farmasi, kepala unit
rujukan HIV di RSWB pelayanan
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART diberikan obat anti retro viral MSG
6 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil Laporan evaluasi program kerja tim Wawancara kepala bidang, kepala unit
evaluasi pelaksanaan program penanggulangan HIV triwulanan pelayanan
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program
penanggulangan HIV/AIDS. HIV/AIDS MSG

Standar Prognas 4
Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
Elemen Penilaian Prognas 4
1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan Regulasi tentang program gizi terkait penurunan Panduan Penanganan Kasus Stunting
program gizi. prevalensi stunting dan wasting dan Wasting IKJ
2 1) SK Tim Stunting dan Wasting, 2)
Regulasi yang meliputi: 1) Penetapan Tim Stunting Pedoman kerja Tim Stunting dan
dan Wasting 2) Pedoman kerja Tim Stunting dan Wasting, 3) Program Kerja Tim IKJ
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting Wasting 3) Program kerja Tim Stunting dan Wasting Stunting dan Wasting
dan wasting di rumah sakit.
3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus Panduan Penanganan Kasus Stunting
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut. gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut. dan Wasting IKJ

Elemen Penilaian Prognas 4.1

1 1) TOR dan laporan workshop Wawancara ketua/ anggota Tim
1).Bukti pelaksanaan pendampingan intervensi dan intervensi dan pengelolaan gizi Stunting dan Wasting, kepala unit
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan dengan FKTP, 2) laporan pelaksanaan pelayanan
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan 2). Bukti : a) Pelaksanaan rujukan masalah gizi ke rujukan masalah gizi ke RSWB dan
intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring fasilitaskesehatan b) Daftar pasien gangguan gizi daftar pasien gangguan gizi yang
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di yang dirujuk ke fasilitas kesehatan dirujuk ke RSWB
wilayahnya serta rujukan masalah gizi. IKJ
2 Laporan Pencatatan Kasus Stunting, 1) Screenshot pengisian ePPGBM, 2)
Bukti : 1). Hasil pemantauan dan evaluasi
isi: (monitoring: data pasien, tata wawancara ketua/ anggota tim
pelaksanaan kegiatan pelayanan 2). Pencatatan dan IKJ
laksana, pelaporan; evaluasi) stunting dan wasting, kepala unit
pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan pelayanan, direktur RS
ePPGBM
evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis.

Standar Prognas 5
Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit
Elemen Penilaian Prognas 5
1 1) Panduan pelayanan KB RSWB, 2)
UMAN pembuatan panduan
Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS Perencanaan pelayanan KB RSWB, 3) Program kerja
RS memuat rencana kegiatan PKBRS tim KB RSWB, 4) UMAN program kerja
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan tim KB RSWB
PKBRS.
2 Regulasi yang meliputi: 1). Penetapan Tim PKBRS 2). 1) SK Tim PKBRS, 2) Pedoman kerja
Pedoman kerja Tim PKBRS 3). Program kerja Tim tim PKBRS, 3) Program kerja tim
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai PKBRS
program kerjanya. PKBRS
3 1) Laporan evaluasi pelayan KB RSWB, Wawancara tim PKBRS, kepala unit
2) daftar pasien KB pasca persalinan pelayanan
Bukti tentang pelaksanaan program KB Pasca dan pasca keguguran RSWB, 3) CPPT
Persalinan dan Pasca Keguguran. dan edukasi pasien yang dipasang KB
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan
dan Pasca Keguguran.
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil Laporan evaluasi pelayanan KB RSWB Wawancara tim PKBRS, kepala unit
pelaksanaan PKBRS. evaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan PKBRS pelayanan, direktur

Elemen Penilaian Prognas 5.1

Standar Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia Implementasi PIC
1 1) list alat dan obat kontrasepsi, 2) list Wawancara tim PKBRS, kepala unit
sarana penunjang KB (flyer, edukasi), pelayanan, kepala instalasi farmasi
a) Daftar alat dan obat kontrasepsi b) Daftar sarana
SPO pengadaan alat dan obat
penunjang pelayanan KB kontrasepsi
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan PKBRS.
2 1) Bukti konseling KB di lembar Wawancara tim PKBRS, kepala unit
Pelaksanaan layanan konseling bagi peserta dan edukasi, 2) Flyer pelayanan KB di pelayanan, direktur
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB. RSWB
calon peserta program KB.
3 1) Observasi ruang KIA, fasilitas, dan
sarana prasarana, 2) Wawancara tim
Lihat ruang pelayanan KB, fasilitas dan sarana nya PKBRS, kepala unit pelayanan,
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang direktur
pelayanan KB yang memadai.
36 JUMLAH / TOTAL =
TOTAL TL-TS-TT =