CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan

Standar 1
1 Pelaksanaan PONEK 24 jam
2 Program PONEK
3 Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan
PONEK yang melibatkan pimpinan RS
4 Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan
rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
5 Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
6 Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
7 Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
Standar 1.1
1 Regulasi tentang penetapan tim PONEK di
lengkapi dengan uraian tugasnya
2 Program kerja tim PONEK
3 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
pelayanan PONEK oleh narasumber yang
kompeten
4 Laporan pelaksanaan program tim PONEK
5 Denah ruangan
6 Daftar inventaris, fasilitas dan sarana
√
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√ 21-02-2019
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
√ 21-01-2019
CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan

ruang pelayanan PONEK

Standar 1.2
1 Terlaksananya rawat gabung √ 21-01-2019
2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan √ 21-01-2019
mendorong pemberian ASI Eksklusif
3 Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM √ 21-01-2019
pasien
4 Bukti pemberian edukasi perawatan √ 21-01-2019
metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis
5 Materi edukasi PMK √ 21-01-2019

Standar 2 24-01-2019
1 Regulasi tentang pelaksanaan √
penanggulangan tuberkulosis
2 Program tentang penanggulangan √
tuberkulosis dengan strategi DOTS
3 Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam √
pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis yang melibatkan pimpinan
RS antara lain meliputi :
1) Ketersediaan anggaran program
pelayanan tuberkulosis
(pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan
program pelayanan tuberkulosis
CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan

4 Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya √

promosi kesehatan tentang tuberkulosis
5 Bukti materi edukasi tentang upaya √
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
6 Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis √
7 Bukti laporan data surveilans tuberkulosis √
sesuai PPI 6
8 Bukti pelaksanaan tentang pemberian √
vaksinasi atau obat pencegahan meliputi:
1) Daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat pencegahan
tuberkulosis
2) Daftar vaksin atau obat
pencegahan tuberkulosis yang
telah digunakan
Standar 2.1
1 Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB √
dan uraian tugasnya
2 Program kerja tim DOTS TB √
3 Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan √
dan penanggulangan tuberkulosis oleh
narasumber yang kompeten
4 Bukti pelaksanaan program kerja tim √
DOTS TB
5 Bukti pelaksanaan monitoring dan √
evaluasi program pelayanan DOTS TB
CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan

6 Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan √

pelayanan DOTS TB
Standar 2.2
1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan √
yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis
2 Tersedianya ruang rawat inap yang √
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian tuberkulosis bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa
3 Tersedia ruang pengambilan spesimen √
sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis
4 Tersedia ruang laboratorium tuberkulosis √
yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Standar 2.3
1 Panduan praktik klinik tuberkulosis √
2 Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK √
tuberkulosis
3 Bukti pelaksanaan skrining pasien √
tuberkulosis dibagian pendaftaran
4 Bukti form skrining √
5 Ada bukti staf mematuhi penggunaan √
alat pelindung diri saat kontak dengan
CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan

pasien atau specimen

6 Ada bukti pengunjung mematuhi √
pengguanaan alat pelindung diri saat
kontak dengan pasien

Standar 3 27-01-2019
1 Regulasi tentang pengendalian resistensi √
antimikroba di RS
2 Program pengendalian resistensi √
antimikroba (PPRA)
3 Bukti pelaksanaan rapat tentang √
penyusunan program yang melibatkan
pimpinan RS
4 Bukti program PRA-RS yang sudah √
disetujui/ditanda tangani Direktut
5 Bukti tersedianya anggaran operasioanl √
PPRA
6 Bukti dalam rekam medis tentang √
pelaksanaan penggunaan antibiotik
sebagai terapi profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien
7 Buktilaporan tentang PPRA RS secara √
berkala minimal 1(satu) tahun sekali
kepada PPRA Kemenkes
Standar 4.1
1 Bukti penetapan komite/tim PPRA yang √
CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan

dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab

dan wewenangnya
2 Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim √
PPRA
3 Bukti penetapan indikator mutu √
4 Bukti hasil pencapaian indikator mutu √
5 Bukti laporan tentang kegiatan √
komite/tim PRA secara berkalakepada
Direktur RS

Standar 4 30 -02-2019
1 Regulasi tentang penyelengaraan √
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan
2 Regulasi tentang penetapan tim terpadu √
geriatri dan uraian tugasnya
3 Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri √
4 Bukti pelaksanaan monitoring dan √
evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
5 Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan √
Geriatri
Standar 4.1
1 Regulasi tentang edukasi sebagai bagian √
bagian dari pelayanan kesehatan warga
lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit ( Hospital Based Community
CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan

Geriatric Service)
2 Bukti penetapan program PKRS yang √
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usiadi Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service)
3 Bukti leaflet atau alat bantu edukasi √
memuat materi edukasi tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat
4 Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga √
lanjut usia di masyarakat
5 Bukti evaluasi dan laporan kegiatan √
pelayanan meliputi:
1) Pencatatan kegiatan dengan
indikator antara lain lama rawat
inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitaslisasi dan
kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala
kepada pimpinan RS
CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA

TANGGAL : ……………………

SK/KEBIJAKAN Proses Pengerjaan Target Sosialisasi Kendala

No Judul
Sudah Belum Belum Sudah Sedang (Waktu) Belum Sudah Pengerjaan