Judul SK/Kebijakan

Jl. Syamsu Biya, Kel. Kayubulan,Proses Pengerjaan

Kec. Limboto, Kab. Gorontalo – Kode PosSosialisasi
96181
Target Kendala
No Email : klinik.panipi@yahoo.comSuda
Hp /Whatsapp
Belum Sudah Belum Sedang : 08114333556
(Waktu) Belum Sudah Pengerjaan
h
Standar 1 √
1 Pelaksanaan PONEK 24 jam √
2 Program PONEK √
3 Bukti rapat tentang
penyusunan kegiatan PONEK √
yang melibatkan pimpinan RS
4 Bukti pelaksanaan peningkatan
kesiapan rumah sakit PONEK
24 jam, antara lain:
1) Daftar jaga PPA di IGD
√
2) Daftar jaga staf di kamar
operasi
3) Daftar jaga staf di kamar
bersalin

CHECK LIST PEDOMAN DAN PANDUAN AKREDITASI

POKJA : PROGNAS PPRA
TANGGAL : ……………………
5 Bukti laporan pelaksanaan
rujukan ke fasilitas pelayanan √
kesehatan

6 Bukti daftar pasien PONEK

√
yang dirujuk
7 Bukti kerjasama dengan
fasilitas pelayanan kesehatan √
rujukan
Standar 1.1 √
1 Regulasi tentang penetapan tim
PONEK di lengkapi dengan √
uraian tugasnya
2 Program kerja tim PONEK √
3 Bukti pelaksanaan pelatihan
tentang pelayanan PONEK oleh √
narasumber yang kompeten
4 Laporan pelaksanaan program
√
tim PONEK
5 Denah ruangan √
6 Daftar inventaris, fasilitas dan
sarana ruang pelayanan √
PONEK
Standar 1.2
1 Terlaksananya rawat gabung √
2 Ada bukti RS melaksanakan
IMD dan mendorong pemberian √
ASI Eksklusif
3 Bukti pelaksanaan asuhan PMK
√
dalam RM pasien
4 Bukti pemberian edukasi
perawatan metode kanguru √
(PMK) dalam rekam medis
5 Materi edukasi PMK √
 Standar 2
1 Regulasi tentang pelaksanaan
√
penanggulangan tuberkulosis
2 Program tentang
penanggulangan tuberkulosis √
dengan strategi DOTS
3 Bukti keterlibatan pimpinan RS
dalam pelaksanaan program
pelayanan tuberkulosis yang
melibatkan pimpinan RS antara
lain meliputi :
1) Ketersediaan anggaran
√
program pelayanan
tuberkulosis (pelatihan,
fasilitas, APD)
2) Bukti laporan
pelaksanaan program
pelayanan tuberkulosis
4 Bukti laporan pelaksanaan √
edukasi upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
5 Bukti materi edukasi tentang √
upaya promosi kesehatan
tentang tuberkulosis
6 Bukti pelaksanaan surveilans √
tuberkulosis
7 Bukti laporan data surveilans √
tuberkulosis sesuai PPI 6
8 Bukti pelaksanaan tentang √
pemberian vaksinasi atau obat
pencegahan meliputi:
1) Daftar pasien yang
diberikan vaksinasi atau
obat pencegahan
 tuberkulosis
2) Daftar vaksin atau obat
pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan
Standar 2.1
1 Regulasi tentang penetapan tim √
DOTS TB dan uraian tugasnya
2 Program kerja tim DOTS TB √
3 Bukti pelaksanaan pelatihan √
pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis oleh narasumber
yang kompeten
4 Bukti pelaksanaan program √
kerja tim DOTS TB
5 Bukti pelaksanaan monitoring √
dan evaluasi program
pelayanan DOTS TB
6 Bukti laporan dan hasil analisis √
kegiatan pelayanan DOTS TB
Standar 2.2
1 Tersedia ruang pelayanan rawat √
jalan yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis
2 Tersedianya ruang rawat inap √
yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
tuberkulosis bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa
3 Tersedia ruang pengambilan √
spesimen sputum yang
memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis
4 Tersedia ruang laboratorium √
tuberkulosis yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis
Standar 2.3
1 Panduan praktik klinik
√
tuberkulosis
2 Bukti kepatuhan staf medis
√
terhadap PPK tuberkulosis
3 Bukti pelaksanaan skrining
pasien tuberkulosis dibagian √
pendaftaran
4 Bukti form skrining √
5 Ada bukti staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri
√
saat kontak dengan pasien atau
specimen
6 Ada bukti pengunjung
mematuhi pengguanaan alat
√
pelindung diri saat kontak
dengan pasien

Standar 3
1 Regulasi tentang pengendalian
√
resistensi antimikroba di RS
2 Program pengendalian
√
resistensi antimikroba (PPRA)
3 Bukti pelaksanaan rapat
tentang penyusunan program √
yang melibatkan pimpinan RS
4 Bukti program PRA-RS yang
sudah disetujui/ditanda √
tangani Direktut
5 Bukti tersedianya anggaran √
 operasioanl PPRA
6 Bukti dalam rekam medis
tentang pelaksanaan
penggunaan antibiotik sebagai
√
terapi profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan
pasien
7 Buktilaporan tentang PPRA RS
secara berkala minimal 1(satu)
√
tahun sekali kepada PPRA
Kemenkes
Standar 4.1
1 Bukti penetapan komite/tim
PPRA yang dilengkapi uraian
√
tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
2 Bukti pelaksanaan kegiatan
√
komite/tim PPRA
3 Bukti penetapan indikator
√
mutu
4 Bukti hasil pencapaian
√
indikator mutu
5 Bukti laporan tentang kegiatan
komite/tim PRA secara √
berkalakepada Direktur RS
Standar 4
1 Regulasi tentang
penyelengaraan pelayanan
√
geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan
2 Regulasi tentang penetapan tim
terpadu geriatri dan uraian √
tugasnya
3 Rencana kerja Tim Terpadu
√
Geriatri
4 Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi kegiatan √
pelayanan Geriatri
5 Bukti laporan penyelenggaraan
√
Pelayanan Geriatri
Standar 4.1
1 Regulasi tentang edukasi
sebagai bagian bagian dari
pelayanan kesehatan warga
lanjut usia di Masyarakat √
Berbasis Rumah Sakit
( Hospital Based Community
Geriatric Service)
2 Bukti penetapan program PKRS
yang memuat kegiatan
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usiadi Masyarakat √
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service)
3 Bukti leaflet atau alat bantu
edukasi memuat materi edukasi
tentang pelayanan kesehatan √
warga lanjut usia di
masyarakat
4 Bukti laporan pelaksanaan
edukasi warga lanjut usia di √
masyarakat
Bukti evaluasi dan laporan √
kegiatan pelayanan meliputi:
1) Pencatatan kegiatan
dengan indikator antara
lain lama rawat inap,
status fungsional,
kualitas hidup,
 rehospitaslisasi dan
kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara
berkala kepada pimpinan
RS