PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO STANDAR/ EP DOKUMEN ADA BLM KET

ADA
PMKP 1 Regulasi
1. Program PMKP RS
2. Ketentuan perencanaan,
Pelaksanaan, monitoring /
pengawasan, pelaporan program
PMKP

ACUAN
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
RS (DepKes, 1994)
4. Panduan Keselamatan Pasien
Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
(PERSI)

DOKUMEN
5. Notulen rapat Komite Mutu
6. Laporan Program PMKP

PMKP 1.1 Regulasi

1. Program PMKP

Acuan
2. PMK 1691/2011 Tentang
Keselamatan Pasien RS
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS (DepKes, 1994)
4. Panduan Nasional Keselamatan
Pasien RS (DepKes, 2008)

Dokumen
5. Laporan Indikator Mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien
6. Sensus Harian

PMKP 1.2 Regulasi

1. Program PMKP
2. Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi
Dokumen
3. Bukti Evaluasi
4. Bukti Sasaran Keselamatan Pasien
merupakan prioritas
PMKP 1.3 Dokumen
1. Ada anggaran untuk pengadaan
computer, software system
manajemen informasi tentang
Program PMKP

OBSERVASI
Ada software / program untuk
melakukan analisa data hasil evaluasi

PMKP 1.4 Dokumen

1. Kebijakan mekanisme penyampaian
informasi
2. Bukti Informasi yang disampaiakn

PMKP 1.5 Dokumen

1. Program pelatihan
2. Bukti pelatihan
3. Kualifikasi Pelatih

PMKP 2 Regulasi
1. Panduan / Manual PMKP

Dokumen
2. Evaluasi dan Revisi yang dibuat
3. Penetapan indicator
4. Data yang dianalisis

PMKP 2.1 Regulasi

1. Pedoman Klinis
2. Clinical Pathway
3. Protokol / SPO

Acuan
4. PMK 1438/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran

Dokumen
5. Bukti implementasi clinical Pathway
di Rekam Medis
6. Bukti telah dilakukan audit
implementasi CP
PMKP 3 Regulasi
1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu

Dokumen
1. Data indikator Mutu
2. Laporan

PMKP 3.1 Regulasi

1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu
5. Profil / kamus Indikator

Dokumen
1. Data Indikator Mutu
2. Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.2 Regulasi

1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu
5. Profil / kamus Indikator

Dokumen
6. Data Indikator Mutu
7. Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.3 Regulasi

1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu
5. Profil / kamus Indikator

Dokumen
1. Data Indikator Mutu
2. Hasil Evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 4 Regulasi
1. Pencatatan dan pelaporan indicator
(termasuk analisa& validasi data )
2. Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien

Dokumen
3. Data indikator mutu
4. Analisis dan tindak lanjut
5. Laporan kegiatan dari komite PMKP
ke Direktur RS

PMKP 4.1 Dokumen

1. Data indikator mutu
2. Hasil evaluasi berkala

PMKP 4.2 Dokumen

1. Hasil analisis
2. Evaluasi

PMKP 5 Regulasi
1. SPO Validasi Data

Dokumen
2. Hasil validasi data

PMKP 5.1 1. SPO Valisadi Data

(data yang akan disampaikan ke
publik)

Dokumen
2. Hasil validasi data yang akan
disampaikan ke public

PMKP 6 1. Difinisi Sentinel

2. Sistim pencatatan dan pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
3. Panduan pelaksanaan RCA

Dokumen
1. Hasil RCA mengenai adanya insiden
Keselamatan Pasien
2. Tindak lanjut hasil RCA
PMKP 7 Regulasi
1. Penetapan KTD yang harus dianalisa
2. Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden Keselamatan Pasien

Dokumen
3. Hasil analisis KTD dan laporannya

PMKP 8 Regulasi
1. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
2. Definisi KNC

Acuan
3. PMK1691/2011 Tentang
Keselamatan Pasien RS
4. Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
DepKes 2008

Dokumen
1. KNC
2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya

PMKP 9 REGULASI
1. Program PMKP RS

DOKUMEN
2. Laporan Bulanan dan analisis
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3. Bukti-bukti perbaikan
4. Tindak lanjut dan hasilnya

PMKP 10 Regulasi
1. Program Peningkatan Mutu
Pelayanan RS
2. SK Panitia Mutu RS

Dokumen
3. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan RS
4. Bukti-bukti perbaikan / perubahan
5. Hasil analisis
PMKP 11 Regulasi
1. Program Manajemen Risiko

Dokumen
2. Analisis FMEA dan tindak lanjunya
3. Analisa Risk Manajemen

TOTAL 98 29.6%