PROGRAM KERJA POKJA

PMKP RS TAHUN 2014 – 2015

PROGRAM KERJA POKJA PMKP 2014-2015
STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
(QUALITY IMPROVEMENT DAN PATIENT SAFETY
STANDAR )

1. PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT

SAFETY PLAN
2. PMKP 2. CLINICAL GUIDLINE, CLINICAL PATHWAY
3. PMKP 3. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR
4. PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR
5. PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR
6. PMKP 6. SENTINEL EVENT
7. PMKP 7. VARIASI / TREND DATA TIDAK
DIHARAPKAN
8. PMKP 8. NEAR MISS
9. PMKP 9. IMPROVEMENT AND SUSTAINIBILITY
10. PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA
AND TEST CHANGE
11. PMKP 11. RISK MANAGEMENT—FMEA

URAIAN
1 PMKP1
LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY
PLAN
Pembentukan komite PMKP
Terdiri dari 2 panitia 1. panitia mutu ( peningkatan
mutu dan manajemen resiko) 2. panitia
keselamatan pasien – Menyusun program kerja
komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan manajemen resiko

– Program kerja PMKP 1 tahun (Tahun 2015)

– Ditetapkan direktur RSUIT
– Persetujuan pengesahan oleh yayasan RSUIT

-Perubahan dalam Hospital By Law :

bahwa komite PMKP dan kegiatannya harus
tercantum dalam HBL dan tanggung jawabnya,
program kerjanya, pengesahannya samap ke
dewan pengawas yayasan RSUIT

—>Ketua PMKP , KTU

2 PMKP2
CLINICAL GUIDELINE, CLINICAL PATHWAY
Membuat clinical guideline, clinical pathway
– Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)

– 5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk?

Problem prone? high volume?
– Kesepakatan bersama membuat 5 clinical
pathway (format ttt)

– Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical

pathway
Berkumpul dalam acara komite medic
Berdasarkan data Rekam Medik
Mengambil beberapa sampel
Hasil nya ? : kepatuhan kurang atau sesuai CP
Rekomendasi : diperbaiki

—>KOMITE MEDIS

3
PMKP3
PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR
Indikator di rumah sakit dibuat 26 indikator, yaitu
3.1. indikator area klinis (IAK)
3.2. indikator area managemen
3.3. indikator sasaran keselamatan pasien

Tambahan indikator dari JCI

Menentukan indicator

1.Indikator mutu (area klinis) / IAK

-10 area klinis + 1 riset klinis
2. Indicator area manajemen
– 9 indikator

3. Indicator sasaran keselamatan pasien

– 6 indikator

Ada 6 indikator
Menentukan Kamus Indikator

Mengumpulkan data indicator

—>Panitia Mutu , panitia keselamatan pasien

4 PMKP4
ANALISA DATA INDIKATOR
Analisa data

Grafik data

Analisa grafik

Menganalisa data indicator

Membuat grafik data indicator

Menganalisa grafik
-Story board (data unit)
-Dash board ( data direktur)

—->Panitia mutu
5 PMKP5
VALIDASI DATA INDIKATOR
Validasi data indikator
Menyusun personalia validator

Melatih validator

Melakukan validasi

Mencapai dan mempertahankan Peningkatan mutu

dan Keselamatan

—>Panitia mutu dan Panitia keselamatan pasien

7 PMKP 6
Sentinel event
Data IKP—–> Panitia keselamatan pasien

8 PMKP 7
Variasi / Trend data tidak diharapkan
Analisa IKP—> Panitia mutu dan keselamatan
pasien

9
PMKP 8
Near miss
Data IKP —>Panitia keselamatan pasien
10 PMKP 9
Improvement & Sustainibility
Komite PMKP

11 PMKP 11
Risk Management —FMEA
Membuat FMEA
Program yang belum terjadi atau melihat kendala
yang akan terjadi—memenej segala risiko terjadi

Panitia mutu—manajemen resiko

12
Evaluasi kinerja dokter
Evaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun

– Membuat format/ cek list kinerja dokter :

– Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan
harian (semacam borang dokter)/ selama 1 tahun

Komite Medik
(sub komite mutu)

13 Program POKJA terkait POKJA SKP

Yang melaksanakan indicator keselamatan pasien
pokja SKP
Yang mengevaluasi indicator keselamatan pasien
pokja PMKP
REKAP DOKUMENPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)NO DOKUMEN ADA TDK KET.ACUAN
1.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 19942.

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS3.

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PatientSafety), Depkes 20084.

PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

REGULASI RS
1.

Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS2.

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program

peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien3.

Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi4.

Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu5.

Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO6.

Sistem pencatatan dan pelaporan7.

Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakityang ditetapkan8.

Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu danKeselamatan pasien Rumah

Sakit9.

Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.10.

Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.11.

Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.12.

Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasukanalisa dan validasi
data)13.

SPO validasi data14.

Definisi sentinel15.

Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.16.

Penetapan KTD yang harus di analisa17.

Definisi KNC18.

SK Panitia Mutu RS19.

Program manajemen risiko

DOKUMEN
1.

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu2.

Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien3.

Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien4.

Sensus harian5.

Bukti evalausi6.

Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas7.

Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil