PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARIGI
Graha raya Komplek Perkantoran Kecamatan Pondok Aren Kel.Perigi Baru
Kota Tangerang Selatan Tlp. (021)29520869, Email: pkmparigi@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

NOTULEN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : SELF ASSESMENT UKP Pendamping : dr. Latifah Hanum

TANGGAL : 10/3/2017 Jam : 14.00 WIB
HASIL KEGIATAN : BAB VII, VIII Tempat : Ruang staff puskesmas

BAB VII

Alur pendaftaran disampaikan pertama sebelum loket buka (sosialisasi) atau di video kan
maupun dinarasikan untuk penyampaian yang kedua dan ketiga
REKAM MEDIS: 1 CASE/1BERKAS (koordinasi ke ADMEN)
Untuk sosialisasi hak dan kewajiban, jam buka pelayanan serta pelayanan yang ada
menggunakan brosur/poster
Kaji banding untuk file-file/status rekam medis
Membuat table RTL. Analisa masalah yang ada ditemukan di PKM
Nota dinas terkait SDM, Ruangan, Simpus(-) dan alat yang rusak

BAB VIII

Semua SOP sudah ada namum belum di TTD dan diberi penomoran
SK Ka PKM belum ada

BAB IX

Menyiapkan SOP Dan SK Serta DokumenTerkait

Form untuk petugas pelayanan klinis setelah memberikan edukasi (Form Terintegrasi)
Rapat/kajian untuk membahas apa yang akan segera dipersiapkan
Format untuk SOP dan SK diseragamkan dan dikoordinasikan ke ADMEN
Segera adakan rapat untuk membahas pembentukan TIM Mutu yang bertugas
memonitoring

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARIGI
Graha raya Komplek Perkantoran Kecamatan Pondok Aren Kel.Perigi Baru
Kota Tangerang Selatan Tlp. (021)29520869, Email: pkmparigi@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

NOTULEN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : SELF ASSESMENT UKP Pendamping : ............

TANGGAL : 13/3/2017 Jam : 14.00 WIB
HASIL KEGIATAN : BAB IX Tempat : Ruang staff puskesmas

Kriteria 9.1.1
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Terdiri dari 10 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- Bukti pertemuan dengan agendanya, Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis dan SK kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
- Hasil Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas, SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis
- Hasil pengumpulan data, bukti analisis, pelaporan berkala indicator mutu klinis
- Bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya
- Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
- SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
- Bukti analisa dan tindaklanjut KTD, KTC, KPC, KNC
- Panduan Manajemen risiko klinis, Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindaklanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), SK tentang
penerapan manajemen risiko klinis
- Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko.
- Bukti analisis dan Tindaklanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring
serta evaluasi terhadap tindaklanjut yang dilakukan, Program mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria 9.1.2
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberianpelayanan
Terdiri dari 3 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self evaluation, peer review) terhadap
perilaku petugas klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindaklanjut
- SK tentang tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien, Dokumentasi Pelaksanaan
pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien
- Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis
Kriteria 9.1.3
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan,
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Terdiri dari 3 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- Dokumen Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya
 - Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindaklanjut
- Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatanpasien
Kriteria 9.2.1
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan
Terdiri dari 7 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- SK area prirotiasdenganmempertimbangkan 3 H + 1 P, Buktipenghitungandengankriteria
3 H + 1 P untukmenentukan area prirotias, Hasilidentifikasipemilihan area prioritas
- Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodic
- Bukti Sosialisasi danpelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
- Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas, Keputusan Kepala Puskesmas
tentang area prirotias
- Dokumen Program mutu klinis dan keselamatan pasien
- Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
- Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Kriteria 9.2.2
Ada pembakuan standarlayananklinis yang disusunberdasarkanacuan yang jelas.
Terdiri dari 5 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb), Dokumentasi Pertemuan-
pertemuan penyusunan sop klinis

- Dokumen referensi yang menjadi acuan pembuatan SOP

- SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb
- SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
- Dokumentasi Proses penyusunan standar, SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur
penyusunan
Kriteria 9.3.1
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien
Terdiri dari 4 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- Dokumentasi Penyusunanindiaktormutulayananklinisdalam forum minilokakarya, SK
tentang indikatormutulayananklinis, Buktipertemuanpenyusunanindiaktor
- SK tentang sasaran-sasarankeselamatanpasien
- Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, danpengendalianinfeksinosokomial,
Bukti monitoring dantindaklanjutpengukuranmutulayananklinis
- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, Bukti monitoring dan tindaklanjut
pengukuran mutulayanan klinis
Kriteria 9.3.2
Target mutulayananklinisdansasarankeselamatanpasienditetapkandengantepat
Terdiri dari 3 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- SK Penetapan target yang akandicapaidaritiapindikatormutuklinisdankeselamatanpasien
- SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
- Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritaskan diperbaiki
Kriteria 9.3.3
Data mutulayananklinisdansasarankeselamatanpasiendikumpulkandandikelolasecaraefektif
Terdiri dari 3 Elemen Penilaian
 Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodic
- Buktidokumentasipengumpulan data layananklinis
- Buktianalisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria 9.4.1
Upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasiendidukungolehtim yang
berfungsidenganbaik
Terdiri dari 4 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- SK Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
- SK pembentukantimpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien, Uraiantugas,
program kerjatim.
- Dokumen uraian tugas dan tanggungjawab masing-masing anggotatim.
- Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, Bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, danevaluasi, Buktipelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.2
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
Terdiri dari 8 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
- Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
- Bukti analisis masalah mutu klinis
- Rencana program perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
- Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang
digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien
- Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan
penanggungjawab masing-masing kegiatan
- SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
- Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
Terdiri dari 4 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
- Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indicator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
- Bukti tindaklanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
- Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria 9.4.4
Hasil evaluasi upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasiendikomunikasikan
Terdiri dari 4 Elemen Penilaian
Rekomendasi yg akan dijalankan diantara nya:
- SK penyampai informasihasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
SOP penyampai informasi hasilpeningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
- Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti sosialisasi
- Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
- Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasienke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota