DAFTAR REKOM

NO. STANDAR
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.)

PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan
rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi data mutu.)

(Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit
serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu.)

(Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit
serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu.)

PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.)

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan atau atau
protokol klinis, dan atau atau prosedur, dan atau atau
standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis,

alur klinis (clinical pathway), dan atau atau protokol klinis, dan
atau atau prosedur, dan atau atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis.)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis,
alur klinis (clinical pathway), dan atau atau protokol klinis, dan
atau atau prosedur, dan atau atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis.)

PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.)

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit
lebih baik.)

(Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.)

PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.)

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan
mutu serta efisiensi biaya per tahun.)

PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami perubahan dan
data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.)

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area

klinis yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan menggunakan
proses internal validasi data.)
PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis
kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian

nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).)

PMKP.12(Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.)
 DAFTAR REKOMENDASI
REKOMENDASI DOKUMEN
RS melakukan monitoring kinerja staf Monitoring kinerja staf klinis, bukti daftar
klinis sistem manajemen data elektronik

Pimpinan RS terkhusus komite medis agar Dokumen bukti pelatihan

mengikuti pelatihan PMKP

RS melakukan pelatihan PMKP untuk Dokumen bukti pelatihan

semua unit dan PIC untuk sistem
manajemen data sehingga bisa
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien

RS melakukan pelatihan staf klinis sesuai Dokumen bukti pelatihan

dengan pekerjaan mereka sehari hari

Direktur RS dan tim PMKP melakukan Penyusunan regulasi pemilihan dan penetapan
supervisi pengumpulan data PMKP prioritas pengukuran mutu pelayanan, bukti
pengumpulan, bukti monitoring, bukti tindak
lanjut

RS membuat dan menetapkan regulasi Penyusunan regulasi tentang evaluasi

tentang evaluasi panduan praktik klinis panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol
alur klinis atau protokol

RS melakukan sosialisasi dan monitoring Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

kepatuhan DPJP dalam perbaikan variasi
dalam lima fokus area pada pemberian
pelayanan
RS melakukan audit klinis dan atau audit Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
medis

RS melakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari mutu unit
dari mutu unit kerja untuk perbaikan kerja
terus menerus

RS melakukan sosialisasi dan monitoring Dokumen bukti sosialisasi

kepatuhan DPJP terhadap PPK

RS melakukan publikasi data keluar RS Bukti kegiatan publikasi data keluar RS

RS melakukan pembuktian terhadap Bukti tindak lanjut Direktur terhadap rencana

tindak lanjut direktur terhadap rencana perbaikan
perbaikan

RS melakukan efesiensi sumber daya Bukti hasil efisiensi seumber daya prioritas
prioritas kegiatan PMKP RS kegiatan PMKP RS

RS melakukan validasi IAK Penyusunan regulasi validasi IAK dan bukti

pelaksanaan data IAK

RS melakukan validasi data yang di Bukti pelaksanaan validasi data IAK

publikasi kan
RS membuat regulasi tentang definisi dan Penyusunan regulasi tentang definisi dan jenis
jenis KNC dan KTC dalam sistem KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden
pelaporan insiden keselamatan pasien keselamatan pasien internal dan eksternal
internal dan eksternal

RS melakukan analisa data dan KTC Bukti analisis data KNC dan KTC

RS melakukan strategi pengurangan Bukti strategi pengurangan resiko di tingkat RS

resiko di tingkat RS
 KEGIATAN SARANA TANGGAL KEGIATAN
Setiap bulan

Pelatihan PMKP untuk Komite Medis 10 Oktober 2019

Pelatihan PMKP untuk semua Unit dan PIC, 10 Oktober 2019

bukti pelatihan

Pelatihan PMKP untuk staf klinis, bukti 10 Oktober 2019

pelatihan

Sosialisasi Regulasi pemilihan dan penetapan 7 Januari 2019

prioritas pengukuran mutu pelayanan, bukti
pengumpulan, bukti monitoring, bukti tindak
lanjut

Sosialisasi Regulasi tentang evaluasi panduan 15 Januari 2019

praktik klinis, alur klinis atau protokol

Sosialisasi monitoring kepatuhan DPJP dalam 15 Februari 2019

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan, bukti sosialisasi
 15 Mei 2019

Setiap bulan

Sosialisasi monitoring kepatuhan DPJP terhadap 15 Februari 2019

PPK

19 Oktober 2019

Setiap bulan

6 Juni 2019

Sosialisasi Regulasi validasi IAK dan bukti 18 Januari 2019

pelaksanaan data IAK, bukti sosialisasi

18 Januari 2019
Sosialisasi Regulasi tentang definisi dan jenis 24 Januari 2019
KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal,
bukti sosialisasi

Sosialisasi analisa data KNC dan KTC, bukti 24 Januari 2019

sosialisasi

Sosialisasi strategi pengurangan resiko di 24 Januari 2019

tingkat RS
harus ada undangan, daftar hadir, notulen

harus ada tor, undangan, daftar hadir, notulen

harus ada tor, undangan, daftar hadir, notulen

harus ada tor, undangan, daftar hadir, notulen

undangan, daftar hadir, notulen. Minimal 3 bulan sekali. Hasil dalam

notulensi.

pertemuan antara pmkp dan komet..kebijakan panduan cp yg ditetapka di

thn 2019. 5 penyakit bdasarkan high risk, high volume, high cost,
pelayanan prioritas. Dissesuaikan dgn pp di thn 2019. sop evaluasi
panduan
komite medik membhasa kasus sulit atau update kasus kekinian atau
kasus sulit yang dtangani

mengumpulkan semua unit kerja, ada undangan, absensi, notulen.

Laporan tiap 3 bulan harus dsampaikan oleh direktur. Feed back dari pt ke
dirut, dirut ke ketua kmkp (dalam bentuk memo internal) dan membuat
tanda terima laporan

ada uraian analisi, tindak lanjut lalu sosialisasi terhadap hasil kepatuhan cp
(rapat manajemen atau rapat komdik). Bukti data 100%

indikator mutu yang dpilih pada prioritas 2019 (menetapkan topik atau
tema pelayanan klinis prioritas). Klo misalnya yg prioritas internis berarti
nanti cp nya lebih banyak yg ke arah internis. Bisa di website atau papan
pengumuman tp dminta proses nya sampai di papan pengumuman

ada undangan, daftar hadir, notulen. Melakukan perbaikan terhadap

indikator mutu apa (pdca), melakukan intervensi. Bukti intervensi dminta.
Mengundang unit terkait

metode mri. Membuat tim validator mengambil data. Tidak ada lebih dari
20% dinyatakan valid. Tim validator pernah mengikuti proses
pengumpulan data.
pmkp menyusun kebijakan panduan sop ikp yg terkait dgn insiden
keselamatan pasien. Kebijakan, panduan, pedoman, sop ikp. Membuat
uan menyusun regulasi.

harus ada undangan, daftar hadir, notulen

harus ada undangan, daftar hadir, notulen

laporan indikator mutu, bukti sosialisasi
(internal/manajemen), notulen, materi, daftar absen.
Minimal 3 bulan sekali
iap tiap unit kerja membuat daftar resiko (risk
register) terus dikasih ke pmkp untuk mengelola
resiko. Bukti mengelola resiko. Fmea sebelum
kejadian. Rca sesudah kejadian