PR Akreditasi Ark

Survei Reguler(02 Jul 2019 s/d 04 Jul 2019) - RS Umum Siaga Raya - ( Berlaku Sampai Tanggal : 01 Jul 2022 )
Standar No urut
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.) 3
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu.) 2
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.) 3
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.) 4
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.) 3
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
berdasar atas prioritas tersebut.) 6
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses

pelaksanaan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan atau atau protokol klinis,
dan atau atau prosedur, dan atau atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis.) 2
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan
atau atau prosedur, dan atau atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis.) 3
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih

dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 4
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.) 3
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan
baik.) 4
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan
baik.) 5
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu serta
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah

sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya
per tahun.) 3
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.) 4
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.) 2
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.) 3
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.) 4
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal.) 4
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan

insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.) 5
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindaklanjut.) 2
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut.) 3

melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut.) 4
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dicapai dan dipertahankan.) 3
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dicapai dan dipertahankan.) 4
mum Siaga Raya - ( Berlaku Sampai Tanggal : 01 Jul 2022 )
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data PJ data dilatih IHT dengan narasumber belum
telah dilatih dan kompeten. (D,W) sertifikasi
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis pimpinan di rumah sakit komite medik dan
dan komite keperawatan telah mengikuti komite keperawatan sebagian kecil mengikuti
pelatihan PMKP (D,W) pelatihan PMKP
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres supervisi tim PMKP terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. pengumpulan data belum dilaksanakan secara
(D,W) rutin
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP supervisi direktur dan tim PMKP terhadap
melakukan supervisi terhadap proses proses pengumpulan data belum dilaksanakan
pengumpulan data. (D,W) secara rutin
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya hasil evaluasi 5 fokus area belum dilakukan pada
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada semua fokus area dan belum menunjukkan
pemberian pelayanan. (D,W) perbaikan
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan audit klinis dan atau audit medis pada PPK
atau audit medis pada panduan praktik klinis prioritas baru dilakukan pada sebagian kecil PPK
/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) yang telah ditetapkan
Setiap unit kerja melaksanakan proses belum semua unit kerja melakukan
pengumpulan data dan pelaporan (D,W) pengumpulan data dan pelaporan
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi supervisi pimpinan terhadap proses

terhadap proses pengumpulan data dan pengumpulan data dan pelaporan serta
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu melakukan perbaikan mutu belum rutin
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) dilakukan
RS telah melakukan pengumpulan data dan Pengumpulan data dan informasi pendukung
informasi untuk mendukung asuhan pasien, asuhan pasien manajemen RS pengkajian
manajemen RS, pengkajian praktik profesional praktek profesional serta program PMKP
serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) dilakukan belum menyeluruh
Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan kumpulan data dan informasi belum
perundangan-undangan. (D,W) disampaikan pada pihak luar RS
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan kontribusi RS terhadap database eksternal yang
kerahasiaan (D,W) terjamin keamanan dan kerahasiaan belum ada
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan RS melakukan sebagian kecil pengumpulan data
(D,W) analisis dan informasi untuk perbaikn
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara program PMKP prioritas yang menghasilkan
keseluruhan (D,W) perbaikan di RS baru taraf pembelajaran
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila validasi data pada pengukuran mutu area klinik
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) dilakukan pada sebagian kecil unit
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan belum ada web site yang memuat pengukuran
keakuratan sesuai regulasi (D,W) mutu area klinis Ada mading
validasi data pada pengukuran mutu area klinik

Rumah sakit telah melakukan perbaikan dilakukan pada sebagian kecil unit sehingga
berdasarkan hasil validasi data. (D,W) kurang valid
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian laporan IKP pada representasi pemilik belum
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. rutin 6 bulanan dilaporkan dan sentinel di setiap
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) kejadian
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D, W) belum ada laporan IKP kepada KNKP
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, laporan reaksi transfusi dikonfirmasi belum
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) dilakukan analisa
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication

error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana
yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
juga PKPO.7.1) (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan rencana perbaikan mutu dan keselamatan
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) pasien dilaksanakan belum komprehensive
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(D,W)
Rekomendasi
Lakukan pelatihan PMKP pada komite PMKP dan

PJ Data oleh narasumber yang kompeten
Tingkatkan pelaksanaan pelatihan PMKP

dengan narasumber yang kompeten untuk
Pimpinan RS Komite PMKP Komite Medik dan
Komite Keperawatan siapkan bukti
pelaksanaannya sertifikat dan materi pelatihan
Tingkatkan pelaksanaan pelatihan PMKP

dengan narasumber yang kompeten untuk
individu yang terlibat dalam manajemen data
siapkan bukti pelaksanaannya sertifikat dan
materinya
Laksanakan pelatihan PMKP dengan

narasumber yang kompeten untuk seluruh staf
disemua unit kerja siapkan bukti
pelaksanaannya sertifikat dan materi pelatihan
tim PMKP agar melakukan supervisi progres

pengumpulan data secara rutin
Tingkatkan pelaksanaan supervisi proses

pengumpulan data oleh Dir RS bersama Komite
PMKP gunakan form supervisi buat bukti
pelaksanaan tentang supervisi tersebut siapkan
bukti rapat tentang hasil supervisi
Siapkan bukti hasil kepatuhan pelaksanaan PPK

CP dan bukti adanya perbaikkan penurunan
variasi
Laksanakan audit klinis dan atau audit medis
pelaksanaan PPK CP
Tingkatkan pelaksanaan pengumpulan data di

unit kerja siapkan bukti form pengumpulan
data dan pelaporannya
Tingkatkan pelaksanaan supervisi terhadap

progres pengumpulan data dan pelaporannya
serta tindak lanjutnya oleh pimpinan unit kerja
Siapkan dan lengkapi bukti hasil pengumpulan

data dan informasi yang meliputi indikator area
klinis manajemen sasaran keselamatan pasien
insiden keselamatan pasien dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
Siapkan bukti publikasi data ke luar RS mel Web

RS termasuk 12 indikator Kemkes melalui
Sismadak
Siapkan bukti pelaksanaan analisa benchmark

tolok ukur data dengan tetap menjaga
keamanan dan kerahasiaan termasuk 12
indikator Kemkes melalui Sismadak
Tingkatkan pelaksanaan pengumpulan analisis

dan rencana perbaikan pada seluruh data yang
dikumpulkan
Siapkan dokumen bukti bahwa hasil analisis

program PMKP prioritas yang digunakan
memberikan proses perbaikan mutu di RS
secara menyeluruh
Siapkan bukti tentang hasil perbaikan program

PMKP prioritas yang menunjukkan adanya
efisiensi penggunaan sumber daya
Tingkatkan pelaksanaan validasi data IAK yang
baru atau bila terjadi perubahan
Siapkan bukti pelaksanaan validasi data yang

akan dipublikasikan
Siapkan bukti pelaksanaan perbaikkan data

berdasarkan hasil validasi data
Tingkatkan pelaksanaan pelaporan dan tindak

lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kejadian sentinel 2x24 jam kepada representasi
pemilik dan juga kejadian sentinel kepada KARS
5x24 jam
Lakukan pelaporan insiden keselamatan pasien

kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai dengan peraturan per undang2 an
Siapkan bukti laporannya
buat analisa semua kejadian reaksi transfusi
Lengkapi bukti tentang laporan dan analisis

insiden terkait efek samping obat
Lengkapi bukti tentang laporan dan analisis

insiden terkait medication error
Buat bukti penerapan pelaksanaan rencana

perbaikan mutu dan keselamatan berdasarkan
hasil uji coba
Lengkapi data yang menunjukkan adanya

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan
Capaian PMKP
0.00%
Standar No urut
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.) 2
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 5
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar

yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.) 3
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.) 4
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.) 4
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan

penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. ) 3
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. ) 6
PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk memastikan obat emergensi yang
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.) 3
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem

penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa.) 2
(Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali

(recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
layak digunakan karena rusak, mutu substandar,
atau kadaluwarsa.) 3
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk

menentukan pengertian dan syarat kelengkapan
resep atau pemesanan.) 2
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam

lingkungan aman dan bersih.) 2
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis

yang kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat.) 3
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat
terhadap pasien dipantau.) 3
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan proses pelaporan serta tindakan
terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan
angkanya.) 4
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.) 5
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan ada SIPA tugas supervisi dilakukan pada
melakukan supervisi sesuai dengan sebagian unit kerja yang ada layanan
penugasannya (D,W) kefarmasian
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan pelaporan kesalahan penggunaan obat

obat sesuai dengan peraturan perundang- dilaksanakan pada sebagian unit kerja yang ada
undangan. (D,W) layanan kefarmasian
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem tindak lanjut kesalahan penggunaan obat belum
manajemen dan penggunaan obat sesuai digunakan untuk memperbaiki sistem
peraturan perundang-undangan. (D,W) manajemen dan penggunaan obat
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek belum ada proses untuk penambahan obat
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta baru dalam formularium juga belum ada
medication error. (D,W) pemantauan penggunaan obat baru tersebut
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari ada formularium obat RS tapi belum dibuat
persediaan maupun penggunaanya. (D,W) pemantauan kepatuhannya
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas. ada formularium obat RS tapi pengkajiannya
(D,W) belum rutin setahun sekali
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan supervisi oleh apoteker dilakukan secara tidak
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. teratur pada sebagian kecil unit kerja yang ada
(D,W) layanan kefarmasian
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera supervisi oleh apoteker dilakukan secara tidak
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. teratur terhadap penyimpanan obat emergensi
(D,O,W) jika kadaluarsa atau rusak
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
(D,W) tidak ada bukti penarikan kembali recall
belum ada acara pemusnahan obat Obat

Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai kadaluarsa masih disimpan sampai jumlah
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) tertentu
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai evaluasi syarat elemen resep lengkap tidak
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan secara rutin
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan sebagian kecil staf mendapat pelatihan teknik
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) aseptik
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parenteral serta ada bukti pencampuran obat intravena epidural
pengemasan kembali obat suntik dilakukan dan nutrisi belum ada bukti pengemasan
sesuai dengan praktik profesi (O,W) kembali obat suntik sesuai praktik profesi
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W) pemantauan efek samping obat dan pelaporan
dilaksanakan secara tidak rutin
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite medication error dilaporkan kurang rutin dan
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP belum ada investigasi sederhana serta belum
7). (D,W) dilaporkan ke KNKP
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Rekomendasi
Lakukan supervisi pada seluruh unit kerja yang

ada layanan kefarmasian
Buat bukti pelaksanaan analisa laporan data

kesalahan penggunaan obat dan KNC beserta
rencana tindak lanjutnya
Buat bukti monitoring dan evaluasi penggunaan

obat baru oleh Komite F T tentang efek obat
yang tidak diharapkan efek samping dan
medication error
Buat bukti monitoring tentang kepatuhan

terhadap formularium persediaan dan
penggunaan 0 10
Siapkan dokumentasi bukti pengkajian

formularium berdasarkan atas informasi tentang
keamanan dan efektivitas
Tingkatkan pelaksanaan supervisi gunakan

ceklist untuk memastikan penyimpanan obat
telah dilakukan dengan baik
lakukan supervisi secara teratur terhadap
penyimpanan obat emergensi gunakan ceklis
Siapkan bukti pelaksanaan dan berita acara

penarikan obat rusak
lakukan pemusnahan obat kadaluarsa dengan

berita acara pemusnahan obat sebagai bukti
Tingkatkan pelaksanaan monitoring dan evaluasi

kelengkapan penulisan resep sesuai syarat
elemen resep yang meliputi point a sd g di
Maksud dan Tujuan laksanakan secara
konsisten untuk seluruh resep buat bukti
pelaksanaannya
lalukan diklat teknik aseptik untuk staf yang

memberikan layanan farmasi pada pasien
Lakukan pelaksanaan pencampuran obat pada

ruang yang mempunyai Laminary airflow
Tingkatkan pelaksanaan monitoring
pemantauan efak samping obat dan siapkan
laporannya sesuai dengan peraturan
perundangan
Tingkatkan pelaksanaan pelaporan kesalahan

penggunaan obat lakukan investigasi mencari
akar masalah cari solusi dan laksanakan tindak
lanjutnya Serta laporkan ke KNKP
Tingkatkan pelaksanaan upaya pencegahan dan

penurunan kesalahan penggunaan obat
Medication error
Capaian PKPO
0.00%
Standar No urut
KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 2
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.) 2
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.) 3
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.) 5
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 5
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 6
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik
pada saat diterima bekerja.) 2
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi

di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat
diterima bekerja.) 3
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.) 2
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan
di dalam atau di luar rumah sakit termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.) 3
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan

di dalam atau di luar rumah sakit termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.) 4
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 2
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
benar teknik resusitasi jantung paru.) 3
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
benar teknik resusitasi jantung paru.) 4
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan

kesehatan dan keselamatan staf.) 3
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan
kepada pasien secara mandiri.) 3
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang

seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.) 2
(Rumah sakit melaksanakan proses yang

(Rumah sakit melaksanakan proses yang

KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.) 2
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).) 4
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


Ada kejelasan hubungan antara perencanaan ada renstra rencana tahunan dan rencana
strategis, perencanaan tahunan dan kebutuhan staf namun belum saling jelas
perencanaan kebutuhan staf. (D,W) hubungannya
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif perencanaan kebutuhan staf dan evaluasi staf
dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. dilaksanakan belum berdasar pada periodisasi
(D,W) waktu tertentu
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. revisi perencanaan staf dibuat belum berdasar
(D,W) periode waktu tertentu minimal 1 tahun sekali
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga evaluasi staf non klinis belum dilakukan secara
KKS.11) (D,W) rutin 1 tahun sekali
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan evaluasi dan penilaian kerja di dalam file
penilaian kinerja staf (D,W) dilakukan pada sebagian kecil pegawai
File kepegawaian memuat salinan sertifikat file kepegawaian belum rapi update salinan
pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) sertifikat pelatihan
File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) file kepegawaian belum seluruhnya di update
ada orientasi staf baru namun belum dilengkapi

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru dengan materi orientasi umum dan khusus
diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) secara spesifik
Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum
dan khusus. (D,W)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai kegiatan diklat ada namun belum mencakup
program. (D,W) semua program dan kebutuhan tahunan
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan kegiatan diklat ada namun belum mencakup
kemampuannya. (D,W) semua program dan kebutuhan tahunan
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang kegiatan diklat ada namun belum mencakup
diperlukan. (D,W) semua program dan kebutuhan tahunan
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan tim kode biru yang ditentukan RS sebagian
bantuan hidup lanjut. (D,W) mendapat pelatihan bantuan hidup lanjt
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan sebagian staf yang sudah mendapat pelatihan
dapat memperagakan. (D,W,S) BHD tidak bisa memperagakan
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai pelatihan IHT BHD sebagian staf baru dilakukan
program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 1 kali
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat pemeriksaan kesehatan dilakukan pada petugas
juga PPI.5). (D,W) kamar operasi belum dilakukan vaksinasi
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan pemeriksaan kesehatan baru dilakukan pada
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). petugas kamar operasi belum dilakukan
(D,W) vaksinasi
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan monev OPPE dilakukan pada sebagian staf
keselamatan pasien. (D,W) medis
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
TKRS.11.1). (D,W) staf klinis belum direview secara rutin
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
di dalam file kredensial staf medis atau staf klinis belum direview secara rutin setiap 12
dokumen lain yang relevan (D,W) bulan
monev secara periodik untuk kredensial staf

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis medis terkait kewenangan klinisnya dilakukan
selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) pada sebagian staf medis
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) belum ada kredensial untuk PPA lainnya
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W) belum ada RKK untuk PPA lainnya
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (D,W) belum ada berkas kredensial untuk PPA lain
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. belum ada kajian kinerja PPA lainnya terkait
(D,W) aktifitas peningkatan mutu
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan belum ada review kinerja dan predensial PPA
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) lain
Rekomendasi
Buat bukti hubungan dalan penyusunan

perencanaan SDM RS mengacu pada RENSTRA
dan RBA RKA RS
Siapkan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

perenacaan staf secara efektif yang dilakukan
secara berkala Uman
Review dan perbarui pola Ketenagaan

perencanaan staf minimal 1 satu tahun sekali
secara berkala
Tingkatkan pelaksanaan evaluasi kinerja staf

non klinis secara rutin 1 tahun sekali
lengkapi file kepegawaian dengan evaluasi staf

secara rutin 1 tahun sekali
lakukan update file kepegawaian pada seluruh

staf
lakukan update file kepegawaian pada seluruh

staf
Laksanakan orientasi staf baru meliputi

orientasi umum terdiri dari TOR daftar hadir
materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan mutu keselamatan pasien PPI
serta evaluasi peserta laporan pelaksanaan
orientasi Sedangkan orientasi khusus berupa
TOR daftar hadir evaluasi peserta laporan
pelaksanaan orientasi
Tingkatkan pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan sesuai program Siapkan dokumentasi
Diklat berupa TOR Undangan Daftar Hadir
Materi pelatihan Pre Post Test Sertifikat CV
Narasumber serta Dokumentasi Foto Pelatihan
Laksanakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan Siapkan dokumentasi pendidikan
berkelanjutan dapat berupa TOR Undangan
Daftar Hadir Materi pelatihan Pre Post Test
Sertifikat CV Narasumber Dokumentasi Foto
Pelatihan untuk yang didalam bukti sertifikat
untuk yang diluar RS
Siapkan bukti tentang jadwal anggaran materi

dan fasilitas untuk diklat RS
semua tim kode biru yang ditentukan RS

mendapat latihan bantuan hidup lanjut
Tingkatkan pelaksanaan pelatihan BHD pada

semua staf dan BHL tim code blue dan yang di
persyaratkan sehingga dapat memperagakan
dengan benar ada bukti sertifikat
Laksanakan pelatihan untuk staf dua tahun

sekali siapkan bukti pelatihannya
Tingkatkan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan

utk seluruh karyawan staf secara berkala serta
bukti pelaksanaan pemberian Imunisasi dan
vaksinasi untuk staf khususnya yang
diprioritaskan bekerja di unit pelayanan yang
beresiko tinggi seperti ICU IGD OK HD Dapur
Laundry dan ruang isolasi
Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi

memberikan konseling dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi dan
koordinasikan dengan program PPI
lakukan monev OPPE pada seluruh staf medis
secara rutin
lakukan review hasil pelayanan klinis pada staf

klinis secara rutin
lakukan review dan kajian hasil pelayanan klinis

pada staf klinis secara rutin setiap sekurang
kurangnya 12 bulan
lalukan rekredensial seluruh staf medis terkait

kewenangan klinisnya secara periodik dan
terkini
lakukan kredensial untuk PPA lainnya melalui

tim kredensial PPA lain bekerjasama dengan
organisasi profesi terkait masing masing PPA
lain
Laksanakan proses penetapan SPK dan RKK
seluruh PPA lainnya dan staf klinis lainnya
siapkan bukti prosesnya
Laksanakan pemeliharaan seluruh file kredensial

setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
siapkan buktinya
Siapkan bukti pelaksanaan tentang penghargaan

terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal sertifikat penghargaan tambahan
poin pada remunerasi dll
Siapkan bukti pelaksanaan tentang evaluasi

kinerja professional termasuk etik dan disiplin
ada di file kredensial staf klinis lainnya
Capaian KKS
0.00%
Standar No urut
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana

strategis, rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas
representasi pemilik.) 3
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.) 2
(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.) 3
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.) 7
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 5
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.) 3
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 4
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang

atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 5
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi

untuk memastikan terselenggaranya komunikasi
efektif di rumah sakit.) 3
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

memastikan terselenggaranya komunikasi


TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan,

mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2
(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan

laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik
atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. ) 3
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur,
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit ini.) 3
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS

bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.) 5
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi

pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.) 2
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan

klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat

keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.) 2
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan

terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.) 3

keselamatan.) 4

keselamatan.) 5
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di unitnya.) 3
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik
klinis yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan atau atau protokol klinis
dan atau atau prosedur dan atau atau standing
order sebagai panduan asuhan klinis yang akan
dilakukan evaluasi.) 3
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.) 1
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.) 2

nonklinis.) 3

nonklinis.) 4
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,

melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 3
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,

melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 4
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan pemilik telah menerima laporan kegiatan PMKP
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) namun tidak sesuai periodisasi
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

dari RS. (D,W) tindak lanjut laporan baru sebatas disposisi
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan belum seluruh hasil temuan SPI internal dan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) eksternal ditindaklanjuti
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit bukti pelaksanaan pengawasan oleh atasan
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) langsung belum nampak secara rutin
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang cakupan dan jenis layanan dimasing masing unit
dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) masih banyak bersifat topdown
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan belum ada pertemuan terkait pelayanan di RS
dapat menerima masukan untuk peningkatan dengan tokokh masyarakat dan organisasi
pelayanannya. (D,W) profesi pemangku kepentingan
Direktur RS memberikan data dan informasi belum ada pertemuan terkait pelayanan di RS
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan dengan tokokh masyarakat dan organisasi
tujuan (D,W) profesi pemangku kepentingan
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap pertemuan antar PPA dilakukan belum
dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) terkoordinir antar PPA
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan

antar unit/instalasi/departemen pelayanan pertemuan antar PPA dilakukan belum
sudah dilaksanakan (D,W) terkoordinir antar secara rutin
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di pertemuan antar PPA dilakukan belum
lingkungan Rumah Sakit. (D, W) terkoordinir secara rutin
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan pertemuan direksi dan jajarannya terkait
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. capaian program belum rutin dan belum
(lihat MKE 4). (D,W) terdokumentasi secara rapi
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang ada pengembangan dan diklat staf namun
dibutuhkan. (D,W) belum tertuang dalam program kerja tahunan
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, ada pengembangan dan diklat staf terkait
melaksanakan program peningkatan mutu dan program PMKP namun belum tertuang dalam
keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W) program kerja tahunan
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan keterlibatan direktur dan jajarannya dalam
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, kegiatan perbaikan PMKP belum
PMKP 4) (D,W) terdokumentasi secara lengkap
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian forum pertemuan tim PMKP dilakukan belum
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) secara rutin
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan belum ada pertemuan antar kepala unit terkait
AP.6.1, EP 5) (D,W ) pengadaan dan kontrak obat maupun alat medis
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam belum ada tim penapisan teknologi bidang
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai kesehatan yang menggunakan data dan
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. informasi dalam pemilihan teknologi medik
(D,W) maupun obat
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan belum ada tim penapisan teknologi bidang
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional kesehatan yang menggunakan data dan
atau internasional dalam pemilihan teknologi informasi dalam pemilihan teknologi medik
medik dan obat di rumah sakit. (D,W) maupun obat
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan belum ada tim penapisan teknologi bidang
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi kesehatan yang menggunakan data dan
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji informasi dalam pemilihan teknologi medik
coba (trial). (D,W) maupun obat
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara belum semua unit melakukan pengumpulan
berkala. (D,W) data dan laporan terintegrasi secara berkala
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah ada PPK alur dan protokol namun belum
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) semua PPK dilaksanakan
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan belum ada sistem pelaporan dilema etis dalam
dalam pelayanan non klinis. (R) asuhan pasien
Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada belum ada aturan manajemen etis yang
dilema etis dalam asuhan pasien telah dikonfrontasikan pada dilema etis dalam asuhan
dilaksanakan. (D,W) pasien
Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada belum ada aturan manajemen etis yang
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
dilaksanakan (D,W) pelayanan non klinis
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah belum ada sistem pelaporan dilema etis dalam
dilaksanakan (D,W) pelayanan non klinis
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat laporan budaya keselamatan masih bersifat
waktu. (D,W) sederhana
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan belum ada bukti identifikasi masalah pada
melakukan perilaku yang berbahaya telah sistem yang menyebabkan nakes melakukan
dilaksanakan. (D,W)? perilaku berbahaya
Rekomendasi
Tingkatkan laporan program PMKP sesuai point

a sd c dlm Maksud dan Tujuan bukti
penerimaan laporan dan tepat waktu
Siapkan dokumentasi pengiriman Feedback

tindak lanjut dari Laporan PMKP dari Pemilik
Representatif Pemilik ke Direktur RS berupa
surat pengantar buku ekpedisi Penerimaan
laporan dapat berupa Disposisi melakukan
rapat pembahasan rencana perbaikan
penambahan anggaran tenaga dan atau fasilitas
tindaklanjuti semau temuan SPI internal dan

eksternal
Tingkatkan pelaksanaan pengawasan oleh

kepala bidang devisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap regulasi buat ceklis nya dan
siapkan dokumentasinya
Siapkan bukti rapat kepala bidang divisi dengan

kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan bukti penetapan
jenis dan lingkup pelayanan dimasing masing
unit
adakan pertemuan terkait pelayanan di RS
dengan melibatkan tokoh masyarakat dan
organisasi profesi pemangku kepentingan
Siapkan bukti data dan informasi yang sudah di

publikasikan bisa berupa brosur website dll
Siapkan dokumen bukti rapat di setiap unit

undangan materi absen notulen UMAN dan
dokumen bukti rapat pertemuan antar unit
beserta pimpinan
Siapkan dokumen bukti rapat pertemuan antar

PPA antar komite profesi
Siapkan dokumen bukti tentang hasil

pelaksanaan pemberian informasi tepat waktu
akurat dan relevan Bisa berupa buletin media
sosial intra net surat edaran pengumuman
paging system code system dan lainnya
Siapkan dokumen bukti rapat penyampaian

informasi tentang capaian program dan capaian
RENSTRA undangan meteri absensi notulen
UMAN Bisa juga melalui buletin dan kegiatan
diklat
Lengkapi dokumen bukti adanya program

pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang divisi dan unit sesuai
profesi yang dibutuhkan
Siapkan dokumen bukti rapat Dir dengan kepala

bidang devisi untuk merencanakan
mengembangkan dan melaksanakan program
PMKP
Siapkan dokumen bukti rapat Dir dengan kepala
bidang devisi untuk memilih indikator mutu
rencana perbaikan dan menyediakan staf yang
terlatih untuk program PMKP
Tingkatkan penyampaian informasi tentang

program PMKP kepada staf termasuk
pencapaian SKP dokumentasikan
Buat Daftar kontrak pelayanan klinis di RS

siapkan dokumen bukti kontrak klinis Siapkan
pula bukti rapat yang melibatkan kepala bidang
dan kepala unit pelayanan klinis untuk
pemilihan vendor lakukan penilaian mutu
vendor tersebut dan analisa hasil penilaian
tersebut
Bentuk dan tetapkan Tim Penapisan teknologi
bidang kesehatan dan buat bukti tentang
pemilihan teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi point a dan b
pada Maksud dan Tujuan
Siapkan bukti rekomendasi referensi dari staf

klinis dan atau pemerintah atau organisasi
nasional dan international telah digunakan
untuk pemilihan teknologi medis dan obat
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan uji coba

trial yang sudah sesuai dengan regulasi
Buat dokumen bukti hasil capaian indikator

mutu dari pelayanan yang berasal dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik
dan obat Buat dokumen bukti laporan insiden
keselamatan pasien bila ada
Tingkatkan bukti pelaksanaan pengumpulan
data dari setiap unit bukti laporan berkala
terintegrasi tentang capaian indikator mutu
insiden keselamatan pasien dan sentinel
Tingkatkan pelaksanaan asuhan sesuai PPK di

rekam medis lihat PAP 1
buat sistem pelaporan dilema etis dalam asuhan

pasien
Buat bukti tentang manajemen etis telah

dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik
Buat bukti tentang manajemen etis dalam

pelayanan non klinis yang telah dilaksanakan
sesuai regulasi RS
Buat bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan

dilema non klinis
buat laporan budaya keselamatan dengan

investigasi secara tepat waktu
Buat bukti pelaksanaan identifikasi bukti

pelaksanaan pendokumentasian dan bukti
pelaksanaan upaya perbaikan terhadap perilaku
yang berbahaya
Capaian TKRS
0.00%
Standar No urut
MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan

perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.) 3
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.) 3
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.) 4
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan
melalui penyediaan fasilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien,
keluarga, pengunjung, dan staf.) 3
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan peraturan
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya

MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem

penyimpanan dan pengolahan limbah bahan
berbahaya dan beracun cair dan padat yang
benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.) 3
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.) 2
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk
dimasyarakat.) 3
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk
dimasyarakat.) 4
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi

penanganan atau menanggapi kedaruratan,
wabah, dan bencana.) 1
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan

atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.) 2
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan

atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.) 3
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.) 3
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala
rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil
ujinya.) 1
(Rumah sakit menguji secara berkala rencana

proteksi kebakaran dan asap termasuk semua
alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil
ujinya.) 2
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa

rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya. ) 1
(Rumah sakit merencanakan dan

hasilnya. ) 2

hasilnya. ) 3

hasilnya. ) 4

hasilnya. ) 5
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk
memantau dan bertindak bila ada
pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan.) 3
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan

air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 4
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.) 2
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
teknologi medik.) 3
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan

edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 2
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.) 3
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan

peranan mereka dalam program rumah sakit
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.) 1
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan

mereka dalam program rumah sakit untuk
proteksi kebakaran, keamanan, dan

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan

memelihara peralatan medis dan sistem
utilitas.) 2
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara

peralatan medis dan sistem utilitas.) 3
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara

peralatan medis dan sistem utilitas.) 4
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang- ijin IPAL habis masa berlakunya sudah dilakukan
undangan. (D,W) visitasi menunggu sertifikat keluar
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau peninjauan program belum dilaksanakan rutin
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) tiap tahun
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai tenant mematuhi belum semua aspek program
d) di maksud dan tujuan. (D,W) manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan identifikasi area area yang berisiko di RS sudah
keamanan fasilitas. (D,W) dibuat namun masih belum implementatif
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan ada daftar B3 dan limbahnya namun belum
AP.6.6) (D,O,W) lengkap
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W) belum ada MSDS
Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada belum ada eye washer pada area B3 APD sudah
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) digunakan
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
lainnya. (D,W) ada laporan exposure namun belum ada analisa
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan ijin IPAL habis masa berlakunya sudah dilakukan
perundang - undangan (D,O,W) visitasi menunggu sertifikat keluar
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar Sudah melakukan identifikasi bencana internal
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang secara sederhana belum mengidentifikasi
signifikan. (D,W) bencana eksternal
3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana RS melakukan self assessment kesiapan
dengan menggunakan hospital safety index dari menghadapi bencana namun masih sangat
WHO. (D,W) sederhana
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) belum ada ruang dekontaminasi pada IGD
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap dilakukan simulasi namun belum menerapkan
tahun. (D, W) seluruh elemen kritis c sampai h
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan sudah dilakukan simulasi namun belum
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) dilakukan debriefing
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil ada simulasi kebakaran namun belum ada
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) tindak lanjut
Semua staf mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai 3 dari 5 staf dapat memperagakan cara
dengan MFK 11.3). (D,W) mengoperasionalkan APAR
Staf dapat memperagakan cara membawa sebagian staf masih kebingungan

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan mendemonstrasikan cara menyelamatkan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) pasien
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

tersebut. (D,O,W) ada rambu KTR belum ada evaluasi
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) ada regulasi pengelolaan peralatan medis
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat namun untuk laboratorium tidak berjalan sesuai
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) aturan
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

untuk seluruh peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). daftar inventaris dan identifikasi risiko peralatan
(D,W) medis dikelola rekanan
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) peralatan medis diperiksa tidak teratur
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) peralatan medis diperiksa tidak teratur
Ada program pemeliharaan preventif termasuk program pemeliharaan preventif peralatan

kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) medis laboratorium kurang spesifik
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan belum ada laporan insiden yang disebabkan
medis. (D,W) oleh peralatan medis
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan insiden dari setiap program manajemen risiko
dari setiap program manajemen risiko fasilitas fasilitas belum semua dilaporkan dan belum
dan sudah dianalisis. (D,W) dianalisis
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

teknologi medis, peralatan, sistem dan ada penggantian dan pengadaan alat medis
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) namun tidak ada bukti analisis
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung program manajemen resiko fasilitas dan
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) keselamatan staf belum spesifik
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit belum ada edukasi manajemen resiko fasilitas
(D,W) dan keselamatan untuk pengunjung supplier
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program pengetahuan staf dalam kegiatan tes dan
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan simulasi program manajemen risiko fasilitas dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. keselamatan terkait peran masing masing staf
(D,W) belum nampak
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam 3 dari 5 staf dapat memperagakan cara
menghadapi kebakaran. (W,S) mengoperasionalkan APAR
Staf dapat menjelaskandan/atau

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan sebagian kecil staf dapat menjelaskan cara
tentang keselamatan, keamanan dan risiko meminimalisir tentang keselamatan keamanan
lainnya.(W,S) dan risiko
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta sebagian staf dapat menjelaskan prosedur
limbah B3. (W,S) pembuangan gas medis dan limbah B3

memperagakan prosedur dan peran mereka staf kurang dapat menjelaskan penanganan
dalam penanganan kedaruratan serta bencana kedaruratan serta bencana internal atau
internal atau eksternal (community). (W,S) eksternal
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas
secara berkala. (D,W,S) sesuai urgasnya belum dilakukan secara berkala
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan pelatihan untuk memelihara peralatan medis
dilakukan tes secara berkala. (D,W) sesuai urgasnya belum dilakukan secara berkala
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas
secara berkala.(D,W,S) sesuai urgasnya belum dilakukan secara berkala
Rekomendasi
Buat daftar perizinan lengkap sesuai a sampai

dengan m dalam Maksud dan Tujuan sertai
dengan tanggal berlakunya
lakukan peninjauan program secara rutin

sekurang kurangnya setiap tahun
Tingkatkan pelaksanaan edukasi pada tenant

penyewa lahan agar mematuhi program MFK
butir a sampai d laksanakan audit kepatuhan
dengan menggunakan ceklis
Buat daftar resiko keselamatan dan keamanan

di RS
Lengkapi daftar B3 dan limbahnya sesuaikan

dengan keadaan terkini meliputi jenis lokasi
dan jumlah B3 dan limbahnya
Siapkan bukti dokumentasi pelaksanaan setiap

pembelian pengadaan B3 harus ada
persyaratan terkait izin lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya MSDS lembar data
pengaman LDP untuk setiap B3 dan
limbahnya yang ada dari pemasok supplier
untuk melihat data fisik seperti titik didih titik
nyala atau sejenisnya dan tersedia disetiap
penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 pengaturan
penyimpanan sediaan farmasi termasuk B3
lengkapi eye washer ditempat persediaan B dan

Laboratorium
Lakukan analisis tentang tumpahan pajanan
dan insiden lainnya
menunggu sertifikat keluar
Siapkan dokumen bukti identifikasi risiko

bencana internal dan eksternal berupa hasil
hazard and vulnerability assessment HVA
lakukan self assessment kesiapan menghadapi

bencana dengan menggunakan hospital safety
index dari WHO yang implementatif di RS
Laksanakan pembuatan ruang dekontaminasi di

IGD siapkan dokumen denah ruang
dekontaminasi
Laksanakan simulasi kesiapan menghadapi

kedaruratan wabah dan bencana
Laksanakan debrifing setelah pelaksanaan

simulasi buat dokumentasinya 0 10
Siapkan bukti daftar peserta seluruh staf

termasuk penyewa lahan
Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut dari

asesmen risiko kebakaran fire risk safety
assessment FRSA berupa bukti monitoring
inspeksi uji coba dan pemeliharaan berkala dari
system pendeteksian dan pemadaman api
Tingkatkan pelaksanaan pelatihan semua staf RS
tenant penyewa lahan staf kontrak sukarela
oursourching dll ttg penaggulangan dan
pengamanan kebakaran dan asap minimal 1
tahun sekali
Latih staf agar dapat memperagakan evakuasi

pasien ketempat aman
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan dan

evaluasi kepatuhannya pelaksanaan
monitoring pengawasan
Buat regulasi tentang pengelolaan peralatan

medis disertai program pemeliharaan preventif
dan kalibrasi sesuai EP 5 yang digunakan di RS
mencakup poin a sampai d Maksud dan Tujuan
Buat daftar inventaris dan Identifikasi Risiko

untuk seluruh peralatan medis di RS baik milik
RS maupun KSO dgn pihak ketiga
Siapkan dokumen bukti ceklis dan hasil

pemeriksaan peralatan medis
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan dan hasil

uji fungsi peralatan medis Pelaksanaan uji
fungsi peralatan medis sejak masih baru dan
seterusnya sesuai umur penggunaan pealatan
tsb atau sesuai rekomendasi ketentuan pabrik
Tingkatkan pelaksanaan pemeliharaan preventif

dan kalibrasi peralatan medis mempunyai
Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
peralatan medis serta ada dokumentasi
pelaksanaan program berupa stiker kalibrasi dan
sertifikat kalibrasi untuk setiap peralatan medis
dan siapkan dokumen MOU PKS bila kalibrasi
dan pemeliharan preventif dilakukan oleh pihak
ketiga out sourching
buat laporan dan analisis semua insiden
manajemen risiko fasilitas
Siapkan dokumen bukti tindak lanjut dari EP 1

diatas MFK 10 EP 2
Lakukan edukasi setiap tahun untuk setiap

komponen dari Program MFK untuk seluruh staf
agar seluruh staf dapat menjelaskan atau
memperagakan peran mereka dalam program
MFK tsb buat dokumen bukti pelaksanaannya
Lakukan juga edukasi untuk pengunjung suplier

pekerja kontrak dan lain2 sesuai dengan regulasi
RS
Buat dokumentasi setiap test simulasi untuk

kegiatan pelatihan program MFK
Tingkatkan edukasi agar seluruh staf dapat

menjelaskan atau memperagakan peran mereka
dalam menghadapi kebakaran

menjelaskan atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan mengurangi
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan keamanan dan resiko lainnya
menjelaskan atau memperagakan tindakan
kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan penanganan dan pembuangan
limbah gas medis bahan dan limbah B3 dan
yang berkaitan dengan kedaruratan
Laksanakan edukasi agar seluruh staf dapat

menjelaskan atau memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan kedaruratan
dan bencana internal atau ekternal community
Belum dilaksanakan wawancara kepada staf
Tingkatkan pelaksanaan pelatihan untuk staf

dalam menjalankan sistem utilitas sesuai uraian
tugasnya dan siapkan dokumentasi
pelaksanaan dan test nya

dalam memelihara peralatan medis sesuai
uraian tugasnya dan siapkan dokumentasi

dalam memelihara sistem utilitas sesuai uraian
tugasnya dan siapkan dokumentasi
Capaian MFK
0.00%
Standar No urut
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.) 1
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.) 2


MIRM.6(Penyampaian data dan informasi

secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.) 1
(Penyampaian data dan informasi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.) 2
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.) 3
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini.) 2
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.) 3
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan

pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis

yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses
dan penggunaan yang tidak berhak.) 4
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer
pelayanan pasien (MPP).) 6
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan

(PPA) yang mengisi rekam medis menulis
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

mengisi rekam medis menulis identitas setelah
pencatatan dibuat.) 2
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,

rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi
atau review rekam medis.) 6
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus Ada bukti RS menyediakan kumpulan data mutu
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, dan surveilans infeksi Tetapi tidak ada bukti
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit telah mengumpulkan data insiden keselamatan
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) pasien dan data kecelakaan kerja
Ada bukti data mutu dan data surveilans infeksi

dianalisis diubah menjadi informasi yang
mendukung asuhan pasen Tetapi tidak ada
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah bukti analisis data insiden keselamatan pasien
menjadi informasi mendukung asuhan pasien. dan data kecelakaan kerja diubah menjadi
(D,W) informasi mendukung asuhan pasien

mendukung manajemen RS Tetapi tidak ada
menjadi informasi mendukung manajemen dan data kecelakaan kerja diubah menjadi
rumah sakit. (D,W) informasi mendukung manajemen RS

mendukung manajemen mutu Tetapi tidak ada
menjadi informasi mendukung program dan data kecelakaan kerja diubah menjadi
manajemen mutu. (D,W) informasi mendukung manajemen mutu

mendukung pendidikan dan penelitian Tetapi
tidak ada bukti analisis data insiden
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah keselamatan pasien dan data kecelakaan kerja
menjadi informasi mendukung pendidikan dan diubah menjadi informasi mendukung
penelitian. (D,W) pendidikan dan penelitian
Ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi

hasil analisis data mutu dan data surveilans
infeksi sesuai kebutuhan pengguna Tetapi tidak
ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi
hasil analisis data insiden kecelakaan pasien dan
Data dan informasi disampaikan sesuai data kecelakaan kerja sesuai kebutuhan
kebutuhan pengguna (D,W) pengguna
Ada bukti pengguna menerima data dan
informasi tentang mutu dan surveilans infeksi
dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan Tetapi tidak ada bukti pengguna
menerima data dan informasi tentang insiden
Pengguna menerima data dan informasi dalam kecelakaan pasien dan data kecelakaan kerja
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan dalam format yang sesuai dengan yang
(D,W) dibutuhkan
Ada bukti pengguna menerima data dan

informasi tentang mutu dan surveilans infeksi
dengan frekwensi sesuai yang dibutuhkan
pengguna Tetapi tidak ada bukti pengguna
menerima data dan informasi tentang insiden
kecelakaan pasien dan data kecelakaan kerja
Pengguna menerima data dan informasi tepat dengan frekwensi sesuai yang dibutuhkan
waktu. (D,W) pengguna
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) RS tidak menyelenggarakan pendidkan klinik
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian. (D,O,W) RS tidak menyelenggarakan penelitian
Tersedia ruang penyimpanan arsip rekam medis

tetapi rak penyimpanan terbuat dari bahan yang
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis mudah terbakar kayu dan ruangan tidak
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan dilengkapi dengan alat pendeteksi asap serta
rekam medis. (D,O,W) tidak terdapat sprinkler
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan 2 dari 5 RM yang ditelusur tidak terisi lengkap
dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) dan tulisan tidak dapat dibaca
Ruang tempat penyimpanan RM tidak

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam menjamin pelindungan terhadap akses dari yang
medis menjamin perlindungan terhadap akses tidak berhak Setiap orang bisa keluar masuk
dari yang tidak berhak. (O,W) ruang tersebut
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat Tidak ada bukti aktivitas manajer pelayanan
dalam rekam medis. (MPP) (D,O) pasien dicatat di RM
Pada setiap pengisian rekam medis dapat 5 dari 5 RM yang ditelusur tidak terisi lengkap
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. nama dan tanda tangan PPA yang mengisi di
(D,O) lembar RM pasien
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat 5 dari 5 RM yang ditelusur tidak terisi lengkap
diidentifikasi. (D,O) tanggal dan jam saat pengisian RM pasien
Ada bukti tim review RM melaksanakan review

Proses review termasuk rekam medis pasien RM pasien yang sudah pulang Tetapi tidak
yang masih dirawat dan pasien yang sudah ditemukan bukti telah melaksanakan RM pasien
pulang. (D, W) yang masih dirawat
Rekomendasi
Agar kumpulan data RS dilengkapi dengan data

insiden keselamatan pasien dan data kecelakaan
kerja

kerja Kemudian lakukan analisis data tersebut
sehingga menjadi informasi yang mendukung
asuhan pasien

manajemen RS

manajemen mutu

pendidikan dan penelitian

kerja Lakukan analisis data tersebut sehingga
menjadi informasi yang dibutuhkan pengguna
Kemudian sampaikan kepada pengguna dengan
format yang sesuai dengan harapan pengguna

Kemudian sampaikan kepada pengguna dengan
frekwensi sesuai yang dibutuhkan pengguna
Lengkapi tempat penyimpanan arsip RM dengan

alat pendeteksi asap serta sprinkler Ganti rak
penyimpanan dengan bahan yang tidak mudah
terbakar
Laksanakan sosialisasi kepada DPJP dan PPA

lainnya terkait dengan kelengkapan pengisian
format yang ada di RM dengan tulisan yang bisa
dibaca
Pastikan ruang penyimpanan RM menjamin

pelindungan terhadap akses dari yang tidak
berhak Lengkapi pintu ruang penyimpanan RM
dengan kunci yang hanya petugas RM saja yang
bisa maasuk ke ruang penyimpanan RM
Misalnya dengan kunci sidik jari
Pastikan manajer pelayanan pasien
melaksanakan pelayanan sesuai dengan uraian
tugas wewenang dan tanggung jawabnya dan
mendokumentasikan hasil kegiatannya di RM
Lakukan sosialisasi kepada DPJP dan PPA lainnya

terkait dengan pengisian nama dan tanda
tangan pada setiap pengisian rekam medik
pasien
Lakukan sosialisasi kepada DPJP dan PPA lainnya

terkait dengan pengisian tanggal dan jam saat
pengisisan rekam medik pasien
Agar tim review RM pasien melaksanakan

review RM pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang
Capaian MIRM
0.00%
Standar No urut
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan

melakanakan proses komunikasi Serah Terima
(hand over).) 2
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan

proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.) 3

kesehatan.) 4

kesehatan.) 5
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya

mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 2
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi

risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4
Sudah ada formulir untuk mendukung proses

serah terima pasien antar ruang pelayanan
Tetapi formulir pada serah terima pasien antar
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk shif jaga perawat belum dilengkapi dengan
mendukung proses serah terima pasien (hand tanggal jam dan nama penyerah serta penerima
over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) pasien
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima Tidak ditemukan bukti evaluasi tentang catatan
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(D,W) pasien untuk memperbaiki proses
Ditemukan Epinephrine yang disimpan di troli

Rumah sakit mengimplementasikan regulasi emegency IGD tidak diberi stiker merah
yang telah dibuat (D,W) bertuliskan High Alert sesuai dengan regulasi
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan Saat peragaan cuci tangan 2 dari 7 staf RS
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). belum mampu melakukan 6 langkah cuci tangan
(O,W,S) dengan benar
Hasil audit kepatuhan cuci tangan staf klnis RS

Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci bulan Januari 2019 sampai dengan Mei 2019
tangan. (W,O,S) masih dibawah 85
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP Prosedur disinfeksi pada mobil ambulan belum
5 dan EP 6 ).(W,O,S) sesuai dengan regulasi
Rumah sakit melaksanakan suatu proses Ada bukti dilakukan asesmen risiko jatuh pada
asesmen terhadap semua pasien rawat inap pasien rawat inap Tetapi tidak ditemukan bukti
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi pelaksanaan asesmen atau skrining terhadap
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan pasien rawat jalan yang terindikasi berisiko
dan prosedur (D,O,W) tinggi jatuh
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari 3 dari 5 RM yang ditelususr tidak ditemukan
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan bukti dokumentasi asesmen ulang pasien yang
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) teridentifikasi risiko tinggi jatuh
3 dari 5 RM yang ditelususr tidak ditemukan
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi bukti dokumentasi pelaksanaan langkah langkah
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi
yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh
Rekomendasi
Lengkapi formulir pada serah terima pasien

antar shif jaga perawat dengan tanggal jam dan
nama penyerah serta penerima pasien
Lakukan evaluasi tentang catatan komunikasi

yang terjadi waktu serah terima pasien untuk
memperbaiki proses Buat analisis dan RTLnya
Agar ditingkatkan sosialisasi kepada petugas

farmasi terkait regulasi tentang pemberian
stiker pada obat obat yang perlu diwaspadai
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
sosialisasinya
Agar dilaksanakan sosialisasi kepada seluruh staf

khususnya PPA tentang 6 langkah cuci tangan
sesuai dengan prosedur di RS
Agar ditingkatkan sosialisasi kepada seluruh staf

khususnya PPA tentang kepatuhan terhadap
lima saat cuci tangan di RS
Laksanakan prosedur disinfeksi pada mobil

ambulan sesuai dengan regulasi
Agar dilaksanakan sosialisasi kepada PPA

tentang pelaksanaan asesmen atau skrining
terhadap pasien rawat jalan yang terindikasi
berisiko jatuh tinggi
Agar dilakukan sosialisasi kepada PPA terkait

dengan pelaksanaan asesmen ulang terhadap
pasien yang teridentifikasi risiko tinggi jatuh
Agar ditingkatkan sosialisasi kepada PPA tentang
pelaksanaan langkah langkah mengurangi risiko
jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh
Capaian SKP
0.00%
Standar No urut
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit

bertanggung jawab dan mendukung hak pasien
dan keluarga selama dalam asuhan.) 4
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan

dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.) 3
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan

untuk melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.) 2
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan

fisik serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.) 3
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek

asuhan medis dan tindakan.) 5
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan

medis dan tindakan.) 6
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan

medis dan tindakan.) 7
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana tindakan,
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 2
(Pasien dan keluarga menerima informasi

tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya.) 3
HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien

terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang
tepat. ) 2
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.) 2
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk

mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.) 3
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.) 4
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.) 1
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua

peraturan dan persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.) 1
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.) 2
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.) 3
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.) 2

sebagai subjek.) 3

sebagai subjek.) 4

sebagai subjek.) 5

sebagai subjek.) 6
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.) 1
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.) 2

perlindungan.) 3

perlindungan.) 4
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).) 1
(Persetujuan khusus (informed consent)



HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite

etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.) 1
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.) 2

subjeknya.) 3

subjeknya.) 4

subjeknya.) 5
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada

pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.) 1
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.) 2

lainnya.) 3

lainnya.) 4
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.) 1

melakukan pengawasan terhadap proses
jaringan.) 2

jaringan.) 3

jaringan.) 4
HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 1
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

dan jaringan.) 2

dan jaringan.) 3

dan jaringan.) 4
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien Tidak ditemukan bukti pelaksanaan pelatihan
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung tentang hak dan kewajiban pasien kepada staf
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) RS
Ada bukti kerjasama dengan rohaniawan dari

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, agama Islam kristen katolik dan Hindu Tetapi
termasuk permintaan kompleks terkait belum ada kerjasama dengan rohaniawan dari
dukungan agama atau bimbingan kerohanian. agama Budha dan Kong Hu Chu Tidak ada bukti
(D,W,S) pelaksanaan pelayanan rohaniawan
5 dari 5 RM yang ditelususr tidak ditemukan

bukti dokumentasi pemberian informasi tentang
Pasien menerima informasi tentang tanggung tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik pasien yang tidak mampu menjaga barang
pasien. (D,W) miliknya sendiri
2 Dari 4 security yang diwawancara belum

mampu menjelaskan dengan benar terkait
Staf rumah sakit memahami peran mereka peran dan tanggung jawabnya dalam
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan melaksanakan proses perlindungan kepada
proses perlindungan. (D,O,W) pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan
3 dari 5 RM yang ditelusur tidak ditemukan

bukti telah dilakukan evaluasi oleh pemberi
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil edukasi terkait tingkat pemahaman materi
yang diharapkan dari proses asuhan dan informasi tentang hasil yang diharapkan dari
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan proses asuhan dan pengobatan yang diberikan
PAP.2.4). (D,W) kepada pasien atau dan keluarga
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi 5 dari 5 RM yang ditelusur tidak ditemukan
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
PAP.2.4 EP 2). (D,W) tentang hasil yang tidak terduga

bukti telah dilakukan evaluasi oleh pemberi
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami edukasi terkait tingkat pemahaman materi
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat informasi tentang hak pasien dan keluarga
keputusan terkait asuhan jika diinginkan dalam berpartisipasi membuat keputusan
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) terkait asuhan jika diinginkan
Pasien diberi informasi tentang elemen a) bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan elemen a sampai j yang relevan degan kondisi
rencana tindakan (D,W) dan rencana tindakan
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus Pada saat simulasi 1 dari 3 staf klinis tidak
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S) dengan pasien
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak 5 dari 5 RM yang ditelusu sudah ada bukti
pasien dengan melakukan asesmen dan dokumentasi pengkajian awal nyeri Tetapi
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga belum ada bukti dokumentasi pengkajian ulang
PAP.7.1 EP 1). (D,W) nyeri dan penatalaksanaannya
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi Tidak ada bukti pelaksanaan identifikasi pasien
pasien yang menghadapi kematian dengan yang menghadapi kematian Belum ada format
kebutuhan yang unik. (D,W) Pengkajian Pasien Menjelang Akhir Hayat
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki Tidak ada bukti staf RS menghormati hak pasien
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan yang sedang menghadapi kematian Belum ada
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 format Pengkajian Pasien Menjelang Akhir
EP 2) Hayat
30 persen keluhan pasien yang ditindaklanjuti

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta RS belum melibatkan pasien dan atau keluarga
dalam proses penyelesaian. (D,W) dalam proses penyelesaiannya
Ada regulasi yang menetapkan dimana

pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
(lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk penelitian
/ uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
(R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.
(D,W)

mendapatkan persetujuan. (D,W)

mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

penelaahan prosedur. (D,W)

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah
pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai
regulasi. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk

mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

hidup. (D,W)
Rekomendasi
Laksanakan pelatihan tentang hak dan

kewajiban pasien kepada seluruh staf RS
Buat kerjasama dengan rohaniawan untuk

pelayanan rohani pasien yang beragama Budha
dan Kong Hu Chu Tingkatkan sosialisasi tentang
pelaksanaan pelayanan rohani kepada PPA
Agar ditambahkan di lembar Persetujuan Umum

poin tentang tanggung jawab RS dalam menjaga
barang milik pasien yang tidak dapat menjaga
barang miliknya sendiri Kemudian sosialisasikan
kepada petugas admisi dan PPA untuk
dimplementasikan di RS
Agar dilaksanakan sosialiasi kepada petugas

security terkait peran dan tanggung jawabnya
dalam melaksanakan proses perlindungan
kepada pasien yang rentan terhadap risiko
kekeraan
Tingkatkan sosialisasi kepada PPA tentang

pelaksanaan pemberian edukasi pasien dan atau
keluarga terutama terkait dengan evaluasi
terhadap tingkat pemahaman materi informasi
yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
Lakukan sosialisasi kepada PPA terkait dengan

pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
hasil yang tidak terduga

keluarga terutama terkait dengan evaluasi
Lakukan sosialisasi kepada DPJP dan PPA terkait
dengan pelaksanaan pemberian informasi
tentang elemen a sampai j yang relevan degan
kondisi dan rencana tindakan kepada pasien
Agar dilaksanakan sosialisasi kepada PPA

tentang prosedur memperkenalkan diri saat
bertemu dengan pasien
Agar dibuat format Pengkajian Ulang nyeri dan

penatalaksanaannya Sosialisasikan format
tersebut kepada PPA untuk selanjutnya
diimplementasikan di RS
Agar dibuat format Pengkajian Pasien

Menjelang Akhir Hayat Selanjutnya sosialisaikan
kepa PPA untuk diimplentasikan di RS
Agar dibuat format Pengkajian Pasien

Menjelang Akhir Hayat Selanjutnya sosialisaikan
kepa PPA untuk diimplentasikan di RS
Libatkan pasien dan atau keluarga pasien dalam

penyelesaian keluhan konflik pengaduan atau
perbedaan pendapat Dokumentasikan
pelaksanaan kegiatan tersebut
Capaian HPK
0.00%
Standar No urut
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan
informasi tentang pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit.) 3
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil

asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama
bekerja dalam sif atau antarsif.) 4
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat

efektif maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian

penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 1
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting

dalam proses asuhan kepada pasien.) 2


MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi. ) 1
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.) 4
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan

yang berkesinambungan, upaya promosi
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 3
Ada bukti dokumentasi pasien diberi informasi

tentang hasil yang diharapkan dari proses
asuhan dan pengobatan Tetapi tidak ada bukti
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dokumentasi pasien diberi informasi tentang
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga hasil asuhan dan pengobatan yang tidak terduga
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) dan tidak diharapkan
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis Tidak ditemukan bukti dokumentasi pasien
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat rawat jalan dengan diagnosis komplek dibuat
jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) profil ringkas medis rawat jalan

bukti dokumentasi rencana kebutuhan edukasi
kepada pasien sesuai dengan hasil asesmen
Hasil asesmen digunakan untuk membuat Form rencana kebutuhan edukasi kepada
perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) pasien belum ada
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan 2 dari 5 RM yang ditelusur tidak ditemukan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana bukti pemberian edukasi kepada pasien dan
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga keluarga terkait dengan hasil asesmen diagnosis
HPK.2.1) dan rencana asuhan yang akan diberikan
Ada bukti dokumentasi pasien diberi informasi

tentang hasil yang diharapkan dari proses
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan Tetapi tidak ada bukti
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan dokumentasi pasien diberi informasi tentang
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
(Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) diharapkan

Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di bukti dokumentasi pelaksanaan edukasi asuhan
rumah. (D,W) lanjutan di rumah
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed 2 dari 5 RM yang ditelusur tidak ditemukan
consent), pasien dan keluarga belajar tentang bukti dokumentasi pemberian informasi kepada
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk pasien dan keluarga tentang risiko dan
dapat memberikan persetujuan. (D,W) komplikasi yang terjadi pada tindakan medik
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga bukti dokumentasi edukasi kepada pasien dan
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi keluarga terkait dengan penggunaan obat
penggunaan obat-obatan secara efektif dan obatan secara efektif dan aman potensial efek
aman, potensi efek samping obat, potensi samping obat potensi interaksi obat antar obat
interaksi obat antarobat konvensional , obat konvensional obat bebas serta suplemen atau
bebas serta suplemen atau makanan (D,W) makanan

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga bukti dokumentasi edukasi kepada pasien
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi terkait dengan tehnik rehabilitasi selama dalam
teknik rehabilitasi (D,W) asuhan di RS

Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk bukti telah dilakukan verifikasi oleh pemberi
memastikan pasien dan keluarga dapat edukasi untuk memastikan pasien dan keluarga
memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) dpat memahami materi edukasi yang diberikan

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan bukti dokumentasi pemberian edukasi
kepada pasien yang rencana pemulangannya berkelanjutan kepada pasien yang rencana
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) pemulangannya komplek
Rekomendasi
Lakuan sosialisasi kepada PPA terkait dengan

pemberian informasi kepada pasien dan
keluarga tentang hasil yang diharapkan dari
proses asuhan dan pengobatan dan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
terduga atau tidak diharapkan
Buat form Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

dengan diagnosis komplek Kemudian
sosialisasikan kepada DPJP dan PPA lainnya
terkait pengisian PRMRJ tersebut untuk
diimplementasikan di RS
Buat form rencana kebutuhan edukasi kepada

pasien Selanjutnya sosialisasikan kepada PPA
untuk selanjutnya diimplementasikan di RS
Tingkatkan sosialisasi kepada DPJP dan PPA

tentang pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan hasil asesmen diagnosis
dan rencana asuhan yang akan diberikan
Lakuan sosialisasi kepada PPA terkait dengan

pemberian informasi kepada pasien dan
keluarga tentang hasil yang diharapkan dari
proses asuhan dan pengobatan dan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan
Tingkatkan sosialisasi kepada PPA dan MPP

tentang pelaksanaan edukasi asuhan lanjutan di
rumah kepada pasien dan keluarga
Tingkatkan sosialisasi kepada DPJP terkait

dengan pemberian informasi kepada pasien dan
keluarga tentang risiko dan komplikasi yang
terjadi pada tindakan medik
pelaksanaan edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan penggunaan obat
obatan secara efektif dan aman potensial efek
samping obat potensi interaksi obat antar obat
konvensional obat bebas serta suplemen atau
makanan
Tingkatkan Sosialisasi kepada PPA tentang

pemberian edukasi kepada pasien terkait
dengan tehnik rehabilitasi selama dalam asuhan
di RS

keluarga terutama terkait dengan verifikasi
Tingkatkan sosialisasi kepada PPA dan MPP

tentang pelaksanaan pemberian edukasi
berkelanjutan kepada pasien yang rencana
pemulangannya komplek
Capaian MKE
0.00%
Standar No urut
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.) 3
PPI.6(Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.) 2
(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.) 3
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.) 2
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.) 3
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.) 4
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.) 1




PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta mengelola dengan
benar.) 2
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui

kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu.) 2
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.) 1
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan

dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.) 1
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan

proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan

proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan

pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).) 2
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien

infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien

infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.) 1
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air
borne.) 2
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air
borne.) 3
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun

dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 3
Rumah sakit sudah menetapkan IPCLN Tetapi

Rumah sakit menetapkan perawat penghubung kualifikasi IPCLN yang ditetapkan RS belum
PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link sesuai standar PMK nomor 27 tahun 2017
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai Belum ada bukti IPCLN yang ditetapkan RS
dengan peraturan perundang undangan (R ) sudah mengikuti Pelatihan Dasar PPI
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf Ada bukti pemeriksaan berkala pegawai Tetapi
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga tidak ada bukti pelaksanaan imunisasi dan
KKS 8.4). (D,O,W,S) konseling serta pengobatan pegawai
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a sampai dengan f disertai dengan bukti
butir a) sampai dengan f), analisis dan analisis dan intepretasi data Tetapi tidak ada
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) tingkat infeksi
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian Belum ada bukti pelaksanaan strategi
infeksi berdasar atas prioritas untuk pengendalian infeksi berdasar atas prioritas
menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) untuk menurunkan tingkat infeksi
Belum ada penyusunan rancang ulang sebagai

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang tindak lanjut dari hasil investigasi dan analisis
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
hasil analisis. (D,W) program mutu dan keselamatan pasien
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan Tidak ada bukti pelaksanaan rancang ulang
rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) sebagai tindak lanjut dari EP 2
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan Ditemukan perawat yang melakukan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di pencampuran obat suntik belum mengikuti
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) pelatihan tentang pencampuran obat suntik
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta Tidak ditemukan regulasi tentang penetapan
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) pelayanan beserta strategi pencegahannya
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk Belum ada bukti tentang daftar resiko infeksi
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pada prosedur dan proses sterilisasi dan
sterilisasi alat. (D,W) strategi penurunan resiko
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk Belum ada bukti tentang daftar resiko infeksi
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pada kegiatan linen londri dan strategi
pengelolaan linen/londri. (D,W) penurunan resiko
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pada pengelolaaan sampah dan strategi
pengelolaan sampah. (D,W) penurunan resiko
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pada penyediaan makanan dan strategi
penyediaan makanan. (D,W) penurunan resiko
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. pada kamar jenazah dan strategi penurunan
(D,W) resiko
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan Alur keluar masuk instrumen kotor bersih dan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) steril masih menggunakan jalur yang sama
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) RS tidak melakukan reuse alat yang singie use
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien Belum disusun regulasi yang mengatur
yang mengalami imunitas rendah penempatan pasien dengan penyakit menular
(immunocompromised). (R) dan pasien imunocompromized
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan RS belum menyediakan ruang isolasi untuk
peraturan perundang- undangan. (O,W) pasien dengan Immunocompromised
Tidak ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring pasien dengan immunocompromised RS belum
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan menyediakan ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised). (D) Immunocompromised
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang- Belum ada ruang isolasi untuk penempatan
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan pasien airborne diseases baik di IGD maupun di
ruang lainnya. (O,W) rawat inap
Tidak ada bukti pelaksanaan supervisi dan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses dan proses transfer pasien airborne diseases RS
transfer pasien airborne diseases wsesuai belum menyediakan ruang isolasi untuk
dengan prinsip PPI. (D,O,W) penempatan pasien airborne diseases
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan monitoring

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang ruang tekanan negatif dan penempatan pasien
tekanan negatif dan penempatan pasien secara secara rutin RS belum menyediakan ruang
rutin. (D,O,W) tekanan negatif
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di Belum tersedia ruang untuk pasien airborne
ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) diseases di IGD
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) tekanan negatif
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi staf
menular atau rumah sakit tidak mempunyai tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah lonjakan pasien masuk dengan penyakit
dan mekanik). (D,W) menular
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi Belum ada bukti disusun regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air ledakan pasien outbreak penyakit infeksi air
borne. (R) borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien RS belum menyediakan ruang isolasi dengan
(outbreak) sesuai dengan peraturan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
perundangan. (O,W) outbreak
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi staf
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. ledakan pasien outbreak penyakit infeksi air
(D,W) borne
Saat peragaan cuci tangan 2 dari 7 staf RS

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. belum mampu melakukan 6 langkah cuci tangan
(S,O) dengan benar
Rekomendasi
Hendaknya RS menetapkan IPCLN dengan

kualifikasi sesuai dengan standar PMK nomor
27 tahun 2017
Laksanakan program PPI yang mencakup upaya

kesehatan kerja anara lain imunisasi dan
konseling serta pengobatan pegawai sesuai
dengan program
Agar dibuat dan ditetapkan strategi

pengendalian infeksi untuk menurunkan tingkat
infeksi berdasarkan atas prioritas
Laksanakan strategi pengendalian infeksi

berdasar atas prioritas Dokumentasikan hasil
kegiatannya
Lakukan penyusunan rancang ulang sebagai

tindak lanjut dari hasil investigasi dan analisis
risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien
Lakukan penyusunan rancang ulang sebagai

tindak lanjut dari hasil investigasi dan analisis
risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien
Kemudian laksanakan kegiatannya
Agar perawat yang melakukan pencampuran

obat suntik diberi pelatihan tentang
pencampuran obat suntik
Agar disusun regulasi tentang penetapan risiko

infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan beserta strategi pencegahannya
Agar disusun daftar resiko infeksi pada
prosedur dan proses sterilisasi dan strategi
penurunan resiko
Agar disusun daftar resiko infeksi pada kegiatan

linen londri dan strategi penurunan resiko

pengelolaan sampah dan strategi penurunan
resiko

penyediaan makanan dan strategi penurunan
resiko
Agar disusun daftar resiko infeksi pada kamar

jenazah dan strategi penurunan resiko
Agar dibuat jalur yang berbeda untuk alur keluar

masuk instrumen kotor bersih dan steril
Hendaknya disusun regulasi tentang

penempatan pasien dengan penyakit menular
dan imunocompromised yang mengacu pada
PMK 27 tahun 2017
Agar RS menyediakan ruang isolasi untuk pasien
dengan immunocompromised sebagai bagian
dari pelayanan medik spesialis dasar yang harus
difasilitasi oleh RS kelas C sesuai Permenkes no
56 tahun 2014
Laksanakan supervisi dan monitoring oleh

penempatan pasien dengan
immunocompromised jika RS telah
menyediakan ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
Agar RS menyediakan ruang untuk penempatan

pasien airborne diseases di IGD dan di rawat
inap
Laksanakan supervisi dan monitoring terhadap

penempatan dan proses transfer pasien
airborne diseases jika RS sudah menyediakan
ruang untuk penempatan pasien airborne
diseases
Agar RS menyediakan ruang tekanan negatif

untuk penempatan pasien airborne diseases L
aksanakan monitoring ruang tekanan negatif
secara rutin

sementara pasien airborne diseases di IGD

sementara pasien airborne diseases di IGD
kemudian laksanakan supervisi dan monitoring
pelaksanaan penempatannya
Laksanakan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular
Hendaknya disusun regulasi RS apabila terjadi
ledakan pasien outbreak airborne desease
yang mengacu PMK 27 tahun 2017
Agar disediakan ruang isolasi tekanan negatif di

RS untuk penempatan pasien airborne disease
saat terjadi outbreak
Agar dilaksanakan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien airborne disease yang
mencakup pengelolaan pasien saat terjadi
outbreak penyakit infeksius
Agar dilaksanakan sosialisasi kepada seluruh staf

khususnya PPA tentang 6 langkah cuci tangan
sesuai dengan prosedur
Capaian PPI
0.00%
Standar No urut
ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap

dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan
berdasar atas kondisi pasien.) 2
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas
kondisi pasien.) 4
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. ) 7
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.) 1
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 2

ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.) 3

melaksanakan proses kesinambungan


ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi
tentang pasien disertakan pada proses transfer.) 5
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan

praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang
tindak lanjut pemulangan.) 1
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi

kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak
lanjut pemulangan.) 2
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap.) 3
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)

dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian

ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.) 2
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 3
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.) 4
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.) 4
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.) 3

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.) 4
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.) 3

transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.) 4
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
(D,W) Belum semua ada bukti pelaksanaannya
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait Belum semua ada prioritas terkait preventif
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) paliatif kuratif dan rehabilitatif
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1) Belum ada
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

manajemen pelayanan pasien (D,W) Belum pernah melaksanakan
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W) Belum pernah melaksanakan
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W) Belum pernah melaksanakan
Kesinambungan dan koordinasi dapat

dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien.
(D,O,W) Belum semua dapat dibuktikan
Form tersebut memuat setiap prosedur yang Belum semua prosedur tindakan dicatat baru
dilakukan. (D) memuat terapi
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) Belum pernah ada pasien spt kriteria
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W) Belum ada bukti pelaksanaannya
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan Baru ada formnya rangkap 2 utk pasien dan
pelayanan.(D) disimpan di RM
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan Belum semua prosedur tindakan dicatat baru
tindakan yang telah dikerjakan. (D) memuat terapi
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) Belum semua memuat instruksi tindak lanjut
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) Form baru dibuat rangkap 2
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) Belum pernah melaksanakan
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien. (D,W) Belum dievaluasi
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) Belum semua
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan Belum semua prosedur dan intervensi yang
intervensi yang sudah dilakukan. (D) sudah dilakukan dicantumkan
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) Belum evaluasi
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) Belum ada tempat untuk dekontaminasi
(D,O,W) mencuci mobil ambulans
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

proses transportasi dalam rujukan. (D,W) Belum ada bukti pelaksanaannya
Rekomendasi
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan

asesmen yang digunakan untuk skrining pasien
rawat inap gt ada tersedia Surat Perintah
rujukan Masuk Rawat inap lengkap dengan
Instruksi DPJP sertakan Lembar Serah Terima
Pasien lengkapi dengan catatan khusus
memuat kriteria jika masuk ruang HCU
Agar disiapkan Bukti tentang penetapan

prioritas untuk pelayanan preventif paliatif
kuratif dan rehabilitatif gt ada tersedia
pencatatan lengkap Asesmen Awal Ranap
dengan Planning terukur oleh DPJP sertakan
catatan Plan Care Terintegrasi Jika Asesmen
Awal Ranap didelegasikan ke Dokter Ruangan
maka Plan tetap kewenangan DPJP Dokter
Ruangan menghubungi DPJP utk meminta
perintah Rencana Asuhan jika by phone maka
besok wajib di verifikasi oleh DPJP

sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
secara online gt agar di buat dan
dipertimbangkan untuk ditambahkan dlm
Kebijakan Umum Penyelenggaraan Yan RS
memuat ttg Pendaftaran Online lengkapi
dengan SPO nya dan di buat Rekapitulasi
Pendaftaran Pasien Online dan monev
effektifitasnya terutama terkait upaya
pencegahan stagnasi alur pelayanan
Agar disiapkan Bukti tentang penetapan MPP
dilengkapi dengan uraian tugas gt Ada SK
Direktur RS ttg Penetapan Manajer Pelayanan
Pasien MPP dgn uraian tugasnya al sbg
fascilitator optimalisasi pelaksanaan konsep
PCC dan optimalisasi proses reimbusement
lengkapi dengan Fungsi MPP mencakup
menyusun Rencana MPP edukasi advokasi
komunikasi koordinasi dan pengendalian mutu
biaya sertakan prosedur SPO mekanisme
kerjanya
Agar disiapkan Bukti tentang skrining untuk

menentukan kebutuhan manajemen pelayanan
pasien bisa menggunakan ceklis dan Bukti
tentang konfirmasi oleh MPP gt ada tersedia
Pencatatan MPP dalam Lembar Kerja MPP Form
A Skrining kebutuhan pelayanan bukan asuhan
sampai perencanaan MPP
Agar disiapkan Sesuai EP 1 gt ada pencatatan

MPP dalam Lembar Kerja Form B memuat
Pelaksanaan atas rencana fasciltasi komunikasi
advokasi edukasi sampai terminasi sertakan
Prosedure SPO mekanisme kerja MPP
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan koordinasi

proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP dan
lengkapi dengan bukti pencatatan form MPP
yang menujukkan kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan gt ada
Pencatatan PPA dalam Form CPPT mencakup
verifikasi dan kolaborasi PPA proses transfer
dgn Form Transfer Rujukan Permintaan Rik
Penunjang dan Konsultasi antar PPA dan catatan
MPP terkait koordinasi dan dukungan fascilitas
Agar disiapkan Bukti form transfer memuat
setiap prosedur yang dilakukan
Agar disipakan Sesuai EP 1 gt ada Panduan

SPO Pemulangan Pasien memuat kriteria
pemulangan atas izin RS untuk masa terbatas

pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu0 gt lengkapi
dengan Rekapitulasi Pemulangan Pasien
memuat Pemulangan dengan Izin
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rujukan untuk

kesinambungan asuhan gt ada Pencatatan
Instruksi Pasca Pemulangan dalam Form
Komunikasi Edukasi Harian termasuk
menyampaikan Ringkasan Pasien Pulang ke
Institusi terkait lengkapi dengan Buku
Ekspedisi Distribusi Resume Pasien
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang

memuat prosedur terapi dan semua prosedur
tindakan yang telah dikerjakan gt ada
Pencatatan prosedure terapi ICD 9
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang

memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien dan keluarga gt ada Pencatatan
Instruksi Pasca Pemulangan dan Bukti telah
dijelaskan dalam Form Komunikasi Edukasi
Harian
Agar disiapkanBukti pelaksanaan pemberian

salinan ringkasan pulang kepada 1 pasien 2
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan 3 rekam medis
4 pihak penjamin pasien 5 sebagai jawaban
rujukan gt ada bukti Distribusi Salinan atau
Copy Ringkasan Pulang sesuaikan dengan SPO
Pencatatan Ringkasan Pasien Pulang memuat
Jumlah Rangkap Ringkasan
R sesuai Ep 1 gt terkait penelusuran Form
PRMRJ
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tentang

evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien gt
ada monev Pencatatan PTMRJ dikaitkan mutu
dan keselamatan pasien
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pasien keluar

rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai
regulasi gt ada pencatatan P3 perencanaan
pemulangan pasien
Agar disiapkan Bukti form rujukan memuat

prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
gt Form Rujukan memuat prosedure dan
tindakan yang telah dilakukan
Lakukan evaluasi rujukan dalam aspek mutu dan

keselamatan pasien
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan dekontaminasi

alat transportasi sesuai PPI 7 2 Lihat bukti
dokumentasi proses dekontaminasi alat
transportasi gt ada Spilkitt APD dan Laporan
dekontaminasi terhadap tumpahan dalam
ambulance
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan penanganan

pengaduan keluhan dalam proses rujukan gt
ada Laporan komplain penggunaan ambulance
Capaian ARK
0.00%
Standar No urut
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.) 2
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.) 2
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.) 3
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang asesmen tambahan untuk populasi
pasien tertentu.) 1

asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.) 2
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil
asesmen ulang dicatat di rekam medis
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis.
) 1
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.) 2
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.) 2
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.) 1
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.) 4
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit

laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 2


AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
laboratorium yang kritis.) 3
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium

yang kritis.) 4
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 2
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 3
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.) 2
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang





AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal

dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja
sama dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang.) 4
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.) 3
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
peraturan perundangan dan standar
pelayanan.) 1
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang profesional yang kompeten dan
penyelenggaraan pelayanan darah dan
peraturan perundangan dan standar
pelayanan.) 2
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.) 2
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
intervensional.) 6
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.) 2
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga
MFK 5 ).) 4
AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu penyelesaian pemeriksaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.) 2
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional.) 3
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2





AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia

secara teratur.) 4
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan

intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.
) 4
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio- Belum mencantumkan faktor sosio kultural dan
kultural-spiritual. (D,W) spiritual pasien pada asesmen awal

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3) Belum mencantumkan masalah medis pasien

rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) baru rencana pengobatan

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- Belum mencantumkan faktor sosio kultural dan
kultural-spiritual. (D,W) spiritual pasien pada asesmen awal

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga Belum mencantumkan masalah kesehatan
ARK 3) pasien

rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) Baru rencana pengobatan
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. belum mencantumkan status sosial kultural dan
(D,W) spiritual

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3 ) Belum mencantumkan masalah medis pasien

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
(D,W) Yang ada rencana pengobatan
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) Belum ada Form asesmen lanjutan untuk Nyeri
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan Belum ada fasilitas asesmen ulangan yang
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria nyeri
Belum semua pelayanan yang dilaksanakan

RS menetapkan regulasi tentang asesmen dibuat asesmen tambahan misal Obsetri
tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) ginekologi Paru geriatri
Belum semua pelayanan yang ada dilaksanakan

asesmen tambahan misal Obsetri ginekologi
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan Paru geriatri Belum ada form tambahan
asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) khusus
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis. (R) Belum ada ketetapan yang mengatur
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

membuat rencana asuhan. (D,W) Baru rencana pengobatan
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi. (D,W) Belum dievaluasi
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W) Belum melakukan analisa pola ketenagaan
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) belum ada bukti pelaksanaan orientasi
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W) Belum ada bukti manajemen risiko infeksi
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan Belum semua staf terpapar dicatat sesuai
perundang-undangan (D,W) regulasi PPI
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W) Belum semua butir dijalankan
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W) belum semua dievaluasi
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
(D,W) Belum semua ditindak lanjuti secara kolaboratif
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W) Belum semua dievaluasi
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) Belum ada evaluasi
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) Belum evaluasi
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

fungsi dan didokumentasikan. (D,W) belum didokumentasikan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) belum didokumentasikan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W) belum didokumentasikan

kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) belum semua peralatan Lab dikalibrasi
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W) Belum didokumentasikan
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Bditemukan alat tidak digunakan rusak namun
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) belum ada bukti proses recall
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut (D,W) Belum evaluasi
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis Dalam telusur ditemukan hanya 34 permintaan
disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) pemeriksaan yang mencantumkan diagnosis
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W) Belum dievaluasi
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi.
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) Belum evaluasi
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, Belum ada ketetapan tentang siapa yang
PAP.3.3; TKRS.9) (R) bertanggung jawab untuk pelayanan darah
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan Belum ada supervisi mencakup seluruh butir a
tujuan.(D,W) d
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

(D,W) Belum semua dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi. (D,W) Belum evaluasi
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan RIR (D,W) Belum evaluasi
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien
di tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W) Belum semua staf dikredensial
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) Belum semua diberi pelatihan ongoing
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) Belum evaluasi
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat
juga, PAB.7) Belum evaluasi
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

fungsi dan didokumentasikan. (D,W) Belum didokumentasikan

inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Belum didokumentasikan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W) belum didokumentasikan

kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Belum semua didokumentasikan
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W) belum didokumentasikan
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) belum didokumentasikan
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W ) Belum evaluasi
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) Belum evaluasi
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) Belum evaluasi
Rekomendasi
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang

pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
meliputi faktor bio psikososio kultural spiritual
dengan menggunakan pola IAR gt ada
pencatatan faktor bio psiko sosio kultural
spiritual dalam Form Asesmen Awal Ranap jika
tdk ada kasus kolom tetap harus dicentang
Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal

pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien dengan
menggunakan pola IAR gt ada Pencatatan
Diagnosa kerja medis keperawatan dalam Form
asesmen awal
Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal

pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan
dengan menggunakan pola IAR terintegrasi
sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2 gt
Buat Pencatatan Perencanaan Asuhan medis
keperawatan terukur Dalam hal asesmen
dilakukan oleh dokter ruangan maka Planning
ini harus dimintakan ke DPJP

pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
meliputi faktor bio psikososio kultural spiritual
gt Pencatatan faktor bio psikososial kultural
spiritual dalam Form Asesmen Awal Rajal Buat
Form yg bisa mengakomodir

menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien gt Buat Pencatatan
Diagnosa kerja medis sesuai ICD 10 dalam
Form Asesmen Awal Rawat jalan ada form yg
sudah mengakomodir

menghasilkan rencana asuhan gt Buat
Pencatatan Diagnosa dan Rencana Asuhan
dalam Form Asesmen Awal Rawat jalan ada
form yg sudah mengakomodir
pelaksanaan asesmen awal pasien gawat
darurat meliputi faktor biopsiko sosio kultural
spiritual berfokus pada kondisi pasien gt Buat
pencatatan faktor bio psiko sosio kultural
spiritual dalam Form Asesmen Awal Gawat
darurat jika tdk ada kasus kolom tetap harus
dicentang

darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien gt Buat
Pencatatan Diagnosa Awal dalam Form
Asesmen Awal Gawat darurat

darurat menghasilkan rencana asuhan dengan
metode IAR gt Buat Pencatatan Rencana
Asuhan dalam Form Asesmen Awal Gadar
Agar disiapkan 1 Bukti dalam RM tentang

skrining 2 Bukti dalam RM tentang asesmen
nyeri gt Buat Pencatatan Asesmen Nyeri
lanjutan sesuai umur mencakup kriteria PQRST
lihat Panduan Menejemen Nyeri PAP 6

asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
gt Buat Pencatatan lengkap dan konsisten
asesmen nyeri guna evaluasi berkala ulang
Agar dibuat Regulasi tentang asesmen

tambahan sesuai populasi gt Buat kebijakan
dan panduan tentang jenis asesmen memuat
asesmen tambahan bagi populasi khusus
termasuk geriatric lihat AP 1 Ep 1

asesmen tambahan untuk populasi tertentu
gt Buat Pencatatan Asesmen bagi Populasi
Khusus lihat PAP 3 8
Agar dibuat Regulasi tentang pengaturan
urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM
13 EP 5 gt agar di buat Panduan SPO
Penyusunan Lembar Form RM dalam Berkas RM
pasien tugas assembler Rekam Medik Dapat
dipertimbangkan membuat peringatan
DILARANG MERUBAH LETAK LEMBAR FORM RM
pada cover dalam depan berkas RM
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil

asesmen dianalisis untuk menyusun rencana
asuhan gt Buat Pencatatan proses verifikasi
dan Kolaborasi diskusi rapat oleh DPJP dalam
Form CPPT sebelum DPJP mencatatkan Rencana
asuhan Lanjutan lengkap dgn Nama tanda
tangan DPJP

penyusunan dan evaluasi regulasi gt Buat
proses pertemuan atau risalah penyusunan
regulasi yang berlaku sampai diterbitkan SK Dir
RS ttg Pemberlakuannya lengkapi dengan
monev kepatuhan pelaksanaannya agar
disiapkan tindak lanjut pengembangannya
mengikuti siklus PDSA sebaiknya setiap
semester atau sekurang2nya setiap akhir tahun
anggaran
Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola

ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2 1
gt Lakukan Analisa Pola Ketenagaan Instalasi
Lab dikaitkan dengan kebutuhan dan beban
kerja ada dlm pedoman Pengorganisasiaan Inst
Lab atau Pola ketenagaan Ins Lab Ada laporan
kecukupan atau kekurangannya dalam Tahun
Anggaran Berjalan dan RTL
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2
Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf
laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 gt
Buat Laporan pelaksanaan Subprogram
Orientasi Staf Lab orietnasi khusus ttg
prosedure keselamatan dan keamanan seperti
kepatuhan penggunaan APD pengelolaan
limbah Lab dan Subprogram diklat dengan
materi tatakelola B3 baru
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan 1

manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5
EP 3 2 risiko infeksi sesuai dengan PPI 7 gt
Buat Laporan pelaksanaan subprogram
Menejemen Resiko mencakup Resiko Fascilitas
dan Resiko Infeksi lakukan Sosialisasi
subprogram ini keseluruh staf RS
Agar disiapkan Bukti tentang pelaporan dan

penanganan staf yang terpapar di unit
laboratorium sesuai dengan PPI 5 gt Buat
Laporan seperti di Ep1 diatas memuat pula
Kejadian paparan B3 terhadap staf Lab dan
upaya penanggulangannya jika tdk ada dicatat
NIHIL
Agar disiapkan Bukti unit laboratorium

menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a s
d g dalam maksud dan tujuan sesuai dengan
MFK 5 EP 3 gt Buat monev beberapa kegiatan
staf lab terkait menejemen Resiko fascilitas dan
infeksi meliputi Pegendalian paparan Aerosol
Kepatuhan penggunaan APD dan prosedure
dekontaminasi termasuk tersedianya Eye
Washer pengendalian Resiko penularan
melalui darah tatakelola bahan MSDS
tatakelola specimen dll
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan 1 dilakukan

tindakan koreksi dicatat dan dievaluasi 2 bukti
laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan
gt Buat Laporan Pelaksanaan tahapan
pengendalian resiko jika ada kasus mulai
dengan pelaksanaan identifikasi evaluasi
langkah koreksi laporan ke IPRS jika tdk ada
kasus dicatat dan dilaporkan NIHIL
Agar disiapkan Bukti tentang penyusunan
regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif gt
buat monev pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis
secara berkala termasuk Tindak Lanjut RTL
atau upaya penyelesaiannya meliputi ketepatan
waktu penerima yang tepat second opinion lab
luar untuk klarifikasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap seluruh proses gt Buat
Laporan Pelaksanaan Yan Lab tdk cukup hanya
table data tetapi harus dilengkaoi analisa
sampai saran perbaikan Tindak lanjut atas
laporan dan PDSA
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
gt Buat monev pemantauan Respon Time
terutama untuk nilai Hasil Kritis

waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 gt lihat
Ep2 diatas mencakup Pemeriksaan Cito
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh

staf yang terlatih dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian gt Buat
Form Uji Fungsi yang ditandatangani oleh Staf
yg kompeten sebagai bagian proses instalasi
alkes termasuk juga jika melibatkan pihak ke 3
MOU PKS
Agar disiapkan Bukti inspeksi 1 Bukti form

ceklis 2 Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf
yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian gt Buat Form Inspeksi
Berkala Form cek list sebagai alat parameter
ukur yang ditandatangani oleh Staf kompetens
Surveilance Harian Berkala
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
berkala oleh staf yang terlatih dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
gt Buat Pencatatan Pemeliharaan Rutine
termasuk Kaliberasi Harian agar Gunakan
Check List Baku yg terstandar sebagai alat ukur
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi

gt lihat di Ep4 diatas ada Form check list yg
terstandar ditandatangani staf kompetens
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring

dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat gt
Buat pelaksanaan Surveilance Harian form cek
list surveillance Berfungsinya Alkes termasuk
langkah trouble shooting sesuai Manual Alat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi

proses penarikan kembali recall gt lihat di Ep6
diatas lengkapi dengan daftar Alkes yang tdk
berfungsi dan di recall hindari alkes berada di
Instalasi Lab
Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala

dan tindak lanjut terhadap kegiatan a s d g
dalam Maksud dan Tujuan gt lihat AP5 5 Ep 1
diatas sertakan monevnya
Agar disiapkan Bukti permintaan pemeriksaan

laboratorium dilengkapi dengan permintaan
tertulis disertai dengan ringkasan klinis gt Buat
Form Permintaan Rik Lab oleh PPA form
permintaan lab harus memuat keterangan klinis
yang cukup alasan pemeriksaan dan diagnosa
klinis dan ditandatangani PPA kompetens jika
diwakilkan dituls a p
Agar disiapkan Bukti laporan tahunan PME
laboratorium rujukan gt Buat Laporan Akhir
Tahun atas pelaksanaan MOU dengan Lab
Rujukan dengan melampirkan kegiatan PME nya
Lengkapi dengan disposisi Direktur RS
meneruskan atau menghentikan MOU
Agar disiapkan 1 Bukti pelaksanaan monitoring

dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah 2 Bukti pelaksanaan laporan bila
terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9 2
EP 2 gt Buat pencatatan Pemberian darah
dalam RM lengkap dengan Form Monitoring
sertakan Monev atau laporan berkala yan darah
mencakup ada tidaknya reaksi transfusi
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan

penanggung jawab pelayanan darah dan
transfusi yang kompeten dan berwenang gt
agar diTambahkan kembangkan Subsintalasi Yan
Darah dengan penempatan staf kompetens
disertai Uraian Tugasnya
Agar disiapkan Bukti supervisi 1 Bukti form

check list ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi
gt buat pencatatan Yan darah mengikuti
fungsinya mulai Permintaan sampai
pendokumetasiannya sertakan regulasi
Supervisi termasuk oleh petugas PMI
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program

kendali mutu gt Laksanakan Kegiatan atau
Monev pelaksanaan subprogram Dal Mut dan
Laporan berkala

penyusunan dan evaluasi regulasi gt
laksanakan proses risalah kesimpulan dari
pertemuan rapat UMAN yg membahas
penyusunan Regulasi Pelayanan RIR yang
tersedia sampai terbit SK Dir RS ttg
Pemberlakuannya Undangan daftar hadir rapat
dan notulensinya dibuat monev pelaksanaan
regulasi kepatuhan sesuai standar dan siapkan
langkah tindak lanjutnya mengikuti siklus PDSA
sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya
setiap akhir tahun anggaran
dan evaluasi pelayanan RIR gt buat Laporan
berkala mencakup Pelaksanaan Subprogram
Pelayanan RIR terkait Jenis Pelayanana RIR
lampirkan Rekap Yan Konvensional CT Scan
Ultasonografi lainnya sesuai Jenis pelayanan
yang tersedia Analisa mencakup pencapaian
target kwalitas Imejing Kelengkapan Ekspertise
Penundaan Pelayanan dan pelayanan rujukan
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf

pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk
melakukan Point of Care Testing POCT gt
buat Daftar Karyawan Instalasi RIR terkait
kompetensinya lengkap dengan SPK RKK
lampiirkan Proses kredensial dan Rekredensial
Sebaiknya Format Rekap ini dikordinasikan
dengan Bag SDM RS agar seragam seluruh RS
shg memudahkan saat kompilasi data
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2

Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf RIR
sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 gt subprogram
diklat laksanakan orientasi Instalasi RIR dengan
Materi Proteksi Radiasi dan Pemanfaatn B3 baru
koordinasikan dengan Subbag Diklat RS

waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 gt buat
Pencatatan Waktu penyelesaian pemeriksaan
mulai masuk Ruang periksa sampai
diterbitkannya ekspertise Radiolog lengkapi
dengan Tabel nya buat Pencatatan mencakup
pemeriksaan RIR Rujukan sesuai pasal MOU
waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 gt
Lakukan Pencatatan Waktu untuk pemeriksaan
CITO Dgn digunakannya CR maka Foto bisa
dibaca oleh Radiolog segera via internet
Teleradiologi ditambahkan dalam Panduan
Pelayanan terkait Ekspertise oleh Radiolog
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh

staf yang terlatih dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian gt Catat
Hasil Uji Fungsi dan Kesesuain saat pertama kali
di instal dan pada Uji berkala sesuai ketentuan
Agar disiapkan Bukti inspeksi 1 Bukti form

ceklis 2 Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf
yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian gt untuk RS Type C
hanya ada PPR belum ada Fisikawan lengkapi
dengan pencatatan Inpeksi berkala dalam Check
List Baku oleh PPR cantumkan Nama dan
Kompetensinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan

gt buat Laporan Pemeliharaan Berkala oleh
Staf Terlatih lengkap dengan Sertifikat
Kepelatihannya dan Checklist monitoringnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi

gt Buat Laporan Kaliberasi berkala Harian
setiap Alkes RIR sesuai Regulasinya
dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat gt
lakukan monev Utilisasi Alkes RIR dan kejadian
gangguan alkes sertakan langkah perbaikan
segera dan Laporan ke Ahlinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi

proses penarikan kembali recall gt Buat
Pencatatan Alkes RIR yang d recall diupayakan
semua alkes yang di recall tdk berada di Instalasi
RIR
Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala

dan tindak lanjut terhadap kegiatan a s d h
dalam Maksud dan Tujuan gt Buat Laporan
berkala program kerja memuat evaluasi saran
serta tindak lanjut sesuai disposisi Pimpinan
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi audit

semua perbekalan terkait pemeriksaan 1 Bukti
form ceklis 2 Bukti pelaksanaan audit gt Buat
Daftar Rekap BHP termasuk kontras media dan
obat processing film RS menggunakan CR serta
Reagens yang digunakan pada wet processor
Tujukkan monevnya
Agar disiapkan Bukti laporan tahunan hasil

kontrol mutu pelayanan RIR rujukan gt Buat
Laporan Pelaksanan MOU dengan RIR Rujukan
sekurang2nya akhir tahun anggaran
Capaian AP
0.00%
Standar No urut
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur metode memberi instruksi. ) 3
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.) 2

perundangan.) 3

perundangan.) 4
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi

(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 2
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 3
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 4
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh

area rumah sakit.) 2
(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area

rumah sakit.) 3
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah

dilaksanakan sesuai dengan peraturan
(Pelayanan darah dan produk darah

(Pelayanan darah dan produk darah
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

asuhan pasien yang menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien koma.) 3
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien

penyakit menular dan immuno-suppressed.) 1
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit

menular dan immuno-suppressed.) 2
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit

menular dan immuno-suppressed.) 3
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 2
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 3
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan

penggunaan alat penghalang (restraint).) 3
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi).) 1
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).) 2
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).) 3
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai

dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.) 7
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan

pasien untuk mengatasi nyeri.) 1
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien

untuk mengatasi nyeri.) 2


PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam
rekam medis.) 2
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.) 4

medis.) 5

medis.) 6
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa Baru 34 permintaan pemeriksaan Lab yang
interpretasi. (D,W) mencantumkan diagnostik
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W) Belum semua staf dilatih
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan Pelayanan risti terbatas pada Pelayana gawat
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko darurat restrain pasien post op pelayanan
tinggi. (D,O,W) darah
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W) Belum semua pelayanan risti dikembangkan
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.

(D,W) Belum semua staf dilatih
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

(D,W,S) Belum semua staf mampu melaksanakan
Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Belum semua ada bukti pencatatan
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang BHD pada simulasi ditemukan tindak lanjut lebih
dari 5 menit. (W,S) dari 5 menit
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) Belum semua diberi pelatihan
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud Belum ada SPO Pemberian darah dan
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) komponen darah
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a)

sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,W) Belum memenuhi seluruh butir a f
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) Belum semua ada bukti staf kompeten
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

sesuai dengan regulasi. (D,W). Belum ada Ventilator
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular

dan immuno-suppressed. (R) Belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

menular sesuai dengan regulasi. (D,W). Pasien Dirujuk
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). Pasien Dirujuk
Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
secara berkala. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

berkala. (D,W) Belum evaluasi
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)
Belum ada Form asesmen ulang nyeri regulasi

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan belum lengkap peresepan obat opioid belum
pasien untuk mengatasi nyeri. (R) direstriksi
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. Belum semua pasien menerima pelayanan
(D,W) sesuai kebutuhan
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
dan keluarga. (D,W) Belum semua ada bukti edukasi
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) Belum semua ada bukti edukasi
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) Belum ada pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Belum semua ada bukti memperhatikan rasa
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) nyeri
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

dalam tahap terminal. (D,W) Belum semua staf diedukasi
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri Belum semua ada bukti memperhatikan upaya
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) mengatasi rasa nyeri
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, Belum semua memperhatikan kebutuhan
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) spiritual
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not Ada ketetapan dalam panduan DNR namun
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) belum pernah melaksanakan
Rekomendasi
agar disiapkan Bukti form pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik imajing memuat
indikasi klinis gt Lakukan Pencatatan data
klinis memadai dalam Form Permintaan
Pemeriksaan Penunjang meliputi Radiologi
Laboratorium EKG
agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan staf

tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi gt Buat
program diklat dengan materi sesuai Unit
Pelayanan Resiko Tinggi serta bukti
pelaksanaannya Sertifikat lengkapi dengan
Daftar Hadir dan materi pelatihan staf

tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi gt Buat
Laporan berkala kegiatan Unit Yan Resiko Tinggi
misal IGD Yan Darah dan lengkapi dengan
materi pelatihan staf
agar disiapkan Bukti pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit gt Buat Laporan
subprogram pengendalian mutu Unit pelayanan
Resiko Tinggi ke Panitia PMKP seperti 6 SKP
Respon Time IGD Resiko jatuh pada pemakaian
Restraint Resiko Infeksi pada Yan Penyakit
Menular Reaksi tranfusi sesuai Indikator Mutu
yang dtetapkan Panitia PMKP

klinis tentang EWS gt Buat Program diklat dgn
Materi EWS Triage ATLS BTLS atau PPGD dan
Sertifikat Staf yang telah mengikutinya
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang

pelaksanaan EWS Peragaan pelaksanaan
skoring EWS gt Buat Alur Pelayanan Triage
dan Pencatatan Form Triage memuat Tingkatan
Kegawat Daruratan ATS 1 s d 5 dan Waktu
Kedatangan serta Dipegang PPA Respon Time
di IGD lengkapi dengan rekap kemampuan EWS
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan EWS gt Buat Pencatatan Form
Triage Formulir early warning system skore yg
memuat Tingkatan Kegawat Daruratan ATS 1 s d
5 dan Waktu Kedatangan serta Dipegang PPA
Respon Time di IGD dan Pencatatan EWS di
Unit Resiko Tinggi lainnya
Agar disiapkan Peragaan BHD gt Peragaan

aktivasi code blue lihat KKS 8 1 EP 1 dan 2
gt Buat Laporan Kegiatan Tim Code Blue berkala
memuat Respon Time Tim setelah menerima
info kegawat daruratan standar lt 5 menit
agar disiapkan Bukti pelatihan tentang

pelayanan resusitasi lihat KKS 8 1 EP 1 dan 2
gt Buat Program Retraining dgn materi Code
Blue sertakan Laporan Pelaksanaannya
Agar dibuat Pedoman Panduan dan SPO

tentang pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a sampai dengan f pada maksud
dan tujuan gt Buat Pedoman Panduan
Pelayanan darah dan Produk Darah lengkap
dengan SPO SPO terkait meliputi SPO
Permintaan Inform Consent SPO Permintaan
atau Pengadaan darah SPO Identifikasi Pasien
SPO Cross Matching SPO Pengiriman Darah
SPO Pemberian daran SPO Monitoring dan SPO
Evaluasi Resiko Pemberian darah Sertakan
MOU dengan PMI

pelayanan darah dan produk darah meliputi
butir a sampai dengan f gt agar
dipertimbangkan utk membentuk Sub Instalasi
pelayanan Darah dibawah Instalasi
Laboratorium lengkap dengan struktur
organisasinya yang diisi staf kompeten dengan
uraian tugasnya sesuaikan dengan Pedoman
Pengorganisasian siapkan Laporan berkala
pelaksanaan Pelayanan darah mencakup
pengadaan atau permintaan sampai evaluasi
resiko
pelayanan darah dan produk darah meliputi
butir a sampai dengan f dan berkas kredensial
staf klinis gt agar di PAP 3 3 Ep2 diatas
ditambahkan Nama dan kompetensi staf yang
mengerjakan sesuai uraian tugasnya

pelaksanaan asuhan pasien koma gt
laksanakan pencatatan asuhan pasien COMA
tingkatkan pemahaman staf atas seluruh
regulasi terkait asuhan coma
Agar dibuat kebijakan panduan SPO tentang

asuhan pasien penyakit menular dan immuno
suppressed gt Buat Kebijakan dan Panduan
Pelayanan Penyakit Menular dan Immuno
supressed siapkan ketersediaan Ruang Isolasi
RS Type C sekurangnya dengan tehnik Hepa

pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular
gt Buat pencatatan ada asuhan penyakit
menular oleh staf kompetens baik Rajal Ranap
bahkan di IGD pentng dikoordinasikan dengan
pelayanan HIV AIDS dan TB Dots

pelaksanaan asuhan pasien immuno suppressed
gt Buat pencatatan ada asuhan pasien
immuno supressed Buat Laporan
pelaksanaannya jika tdk ada kasus dicatat NIHIL

pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala gt
Lakukan pencatatan Reposisi Restaint dalam
Form CPPT jika diperlukan lengkapi dengan
Laporan berkala Pelayanan Penggunaan
Restrain termasuk kasus pasien jatuh lakukan
pencatatan NIHIL jika tdk ada kasus
Agar dibuat Panduan dan SPO tentang
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri
termasuk EP 2 3 4 5 gt Buat Panduan SPO
Menejemen Nyeri lengkapi dengan SPO
Asesmen awal untuk identikasi ada tidaknya
nyeri SPO Asesmen Ulang Nyeri SPO Pemberian
obat2 Pain Killer SPO Monitoring SPO
Pembefian Informasi Edukasi untuk mengatasi
nyeri

pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri
sesuai dengan kebutuhan gt ada Pencatatan
asuhan pasien dalam RM terkait keluhan nyeri

edukasi kepada pasien keluarga mengenai
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama budaya nilai nilai pasien
keluarga gt Buat Pencatatan pemberian
edukasi ttg nyeri gunakan Form Komunikasi
Edukasi Harian
edukasi kepada pasien keluarga mengenai
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana prosedur pemeriksaan dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri gt
Buat Pencatatan pemberian edukasi ttg
kemungkinan timbul nyeri akibat tindakan dan
langkah pemberian analgesik pasca tindakan

tentang nyeri gt Buat program diklat dgn
Materi Menejemen Nyeri dengan sasaran staf
terkait sertakan laporan pelaksanaannya Jika
dalam tahun anggaran berjalan belum seluruh
staf dilatih dapat diteruskan dalam tahun
anggaran berikutnya

asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien gt Buat pencatatan
Monitoring asuhan mencakup identifikasi Nyeri
agar disiapkan Bukti materi edukasi kepada staf

tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal gt Buat program dan laporan
pelaksanaann diklat dengan materi Menejemen
Pelayanan Tahap Terminal

upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal gt Buat pencatatan monitoring ada
tidaknya nyeri dan langkah intervensinya

kebutuhan biopsiko sosial emosional budaya
dan spiritual pasien dalam tahap terminal gt
Buat Pencatatan Pelayanan Kerohanian edukasi
dan supporting emosional
Buat bukti dalam rekam medis tentang

melibatkan pasien dan keluarga dalam
keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate DNR gt Buat pencatatan pelibatan
keluarga dalam Rencana asuhan tahap terminal
gunakan Form Komunikasi Edukasi Harian untuk
mencatatnya
Capaian PAP
0.00%
Standar No urut
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten

dan berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.) 2
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan

mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.) 3
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam

dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.) 3
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka yang membuat
keputusan yang mewakili pasien.) 2
PAB.5(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik

yang digunakan dicatat serta didokumentasikan
di rekam medis pasien.) 2
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.) 2
PAB.6.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk memonitor status pasca-anestesi setiap
pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh
staf yang kompeten dan berwenang atau
berdasar atas kriteria baku yang ditetapkan.) 2
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan

pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 2
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 1

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 4
PAB.8(Desain tata ruang operasi harus

memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. ) 2
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. ) 3
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi

syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. ) 4
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan
didokumentasikan.) 2
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan
didokumentasikan.) 6
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan, Belum semua dibuktikan pengembangan
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di pelayanan anestesi menjaga regulasi mencakup
maksud dan tujuan. (D,W) seluruh elemen a d di maksud dan tujuan
Belum mencakup sub program pengendalian

Ada bukti penanggung jawab menjalankan mutu anestesi Bedah dianalisis dan laporan
program pengendalian mutu. (D,W) secara berkala
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi Belum ada peralatan emerjensi yang sesuai
pasien (D,O) umur kondisi pasien
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) Belum semua
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik Belum semua didokumentasikan ditemukan
anestesi didokumentasikan di rekam medis pemberian analgesi opioid ada sisa obat yang
pasien. (D,W) dibuang tidak sesuai prosedur
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) Belum semua keluarga diberi edukasi
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi (D,O,W) Entri data waktu belum konsisten
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W) Entri data waktu belum konsisten
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud Belum ada SPO monitoring mal fungsi dan
dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) kemungkinan KTD akibat pemasangan implant
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam Belum semua dibuktikan prioritas monitoring
prioritas monitoring unit terkait. (D,W) mencakup implant
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. OK berdebu masih ada alur linen kotor
(O,W) bertabrakan dengan alur linen bersih
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
alur masuk barang-barang steril harus terpisah Masih ada alur linen kotor bertabrakan dengan
dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) alur linen bersih
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya Ruang Operasi masih belum sepenuhnya
dengan koridor kotor. (OW) memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Pelaksanaan asesmen pra bedah belum
asesmen pra bedah. (D,W) dievaluasi
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). Belum semua program mutu pelayanan bedah
(D,W) diintegrasikan dengan program mutu RS
Rekomendasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rencana

kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi
sesuai uraian tugas tanggung jawab dan
wewenang meliputi elemen a sampai dengan d
pada maksud dan tujuan KKS 2 3 EP 3 gt Buat
monev pelayanan anestesi terkait Kepatuhan
atas penerapan seluruh regulasi pelayanan yang
diberlakukan serta Pengembangan Regulasi
melalui analisa PDSA Jika dalam periode analisa
regulasi dianggap masih valid nyatakan
pemberlakuan kembali
Agar disiapkan Bukti penanggung jawab

pelayanan anestesi melaksanakan PMKP
pelayanan anestesi dan sedasi gt Buat
Program Kerja IBS mencakup subprogram
Pengendalian Mutu Anestesi IBS lengakapi
dengan data data pelaksanaannya analisa dan
Laporan berkala nya
Agar disiapkan Daftar peralatan dan obat obat

emergensi untuk pelayanan sedasi gt Buat
Daftar Alkes Emergensi terkait dukungan
pelayanan Anestesi dan tersedia di tempat akan
dilakukannya anestesi lengkapi dengan
Rekapitulasi Penggunaannya catat Nihil jika tdk
ada kasusnya
Pasien dan keluarga atau pihak lain yang

berwenang harus diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis

tentang 1 Teknik anestesi 2 Obat anestesi
dosis dan rute gt di cocokan dengan PAB5 Ep 1
Perencanaan mencakup jenis dosis dan rute
obat anestesi tehnik anestesi Form sudah
mengakomodir lengkapi dengan monev
kepatuhan pencatatan dalam form
Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan
tentang pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi sesuai MKE 9 EP 4 gt Buat pemberian
edukas dengan materi pemberian analgesik
pasca anestesi agar digunakan Form
Komunikasi Edukasi Harian untuk mencatatnya

memuat waktu masuk ruang pemulihan dan
saat dipindahkan gt Buat pencatatan waktu
masuk dan keluar RR dalam dokumen rekam
medis

memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu
24 jam gt Buat Pencatatan Rencana atau
Instruksi pasca bedah oleh DPJP atau staf
lainnya yang diberi kewenangan dgn ketentuan
bahwa DPJP ikut tanda tangan
Ada Panduan SPO tentang penggunaan implan

bedah berupa hal hal yang meliputi a sampai
dengan h pada maksud dan tujuan termasuk
bila dilakukan penarikan kembali gt sesuaikan
dengan PAB7 Ep1 lengkapi dengan SPO Recall
Produk Alat SPO Pemasangan Implant SPO
Recal Implant SPO Penggunaan C Arms SPO
Pemanfaatan Tenaga Ahli Luar SPO Monitoring
Mal fungsi infeksi dan kemungkinan KTD akibat
pemasangan implant
Agar disiapkan Bukti monitoring implan

meliputi pencatatan bila terjadi penarikan
kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien
di RS lain gt Buat panduan SPO Pengadaan
Implan oleh Farmasi dan diinventarisasi ada
bukti hanya diberikan atas indikasi atau
permintaan
Agar di siapkan dan di amati pengaturan kamar

operasi yang memenuhi persyaratan fisik
bangunan dan tata udara kamar operasi gt
Buat denah IBS terkait Tata Ruang serta
Penetapan Peruntukan Jenis Pembedahan
Agar di siapkan dan di amati tata ruang dan alur
ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
ruangan gt Buat Alur Alkes dan Linen Bersih
kotor terpisah
Agar di siapkan dan di amati tata ruang dan alur

ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
ruangan gt ada area steril dan Non steril
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan asesmen pra bedah gt
Hendaknya dibuat monev Audit asesmen
prabedah
Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan

program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan
program PMKP RS gt disesuaikan dengan PAB
8 Ep 1 subprogram pengendalianj mutu yg
memuat indikator yang dintegrasikan dengan
indikator PMKP RS
Capaian PAB
0.00%
Standar No urut
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4
PN.2(Rumah sakit melaksanakan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 4
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan


PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
) 4
(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
) 5
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 2
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
(Rumah sakit menyediakan sarana dan



PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan

pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.) 3
undangan.) 4

undangan.) 5
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan

pengendalian resistensi antimikroba sesuai
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.) 2
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

antimikroba.) 3

antimikroba.) 4

antimikroba.) 5
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.) 2
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 3
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan

edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).) 2
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi Belum semua memenuhi peryaratan untuk
persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

rumah sakit (D,W) Ada Tim namun belum berfungsi
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
(D,W) Belum semua anggota tim dilatih
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. (D) Sudah merujuk ke RS lain
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D) Belum semua pelayanan baru VCT
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
dan pelaporannya. (D,W) Belum ada bukti pelaksanaan surveilans
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan Belum ada bukti pelaksanaan upaya
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) pencegahan
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

penanggulangan tuberkulosis. (D,W) belum semua anggota tim dilatih
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
(D,W) Belum evaluasi
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
(D,W) Belum semua butir dianalisis
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan Ada ruangan rawat jalan TB namun masih
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) gabung dg rawat jalan Paru
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan Ada ruang rawat inap namun belum memenuhi
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) pedoman PPI
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan Ada pojok dahak namun belum memenuhi
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis

yang memenuhi pedoman pencegahan dan Ada ruang lab namun belum memenuhi
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap Belum ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) PPK TB
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis Belum semua petugas pendaftaran

saat pendaftaran. (D,O,W) melaksanakan proses skrining
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
atau specimen. (O,W) Belum semua staf mematuhi penggunaan APD
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan Belum semua pengunjung mematuhi
pasien. (O,W) penggunaan APD
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
PPRA. (D,O,W) belum semua ada bukti dukungan anggaran
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan Belum semua ada bukti pelaksanaan
pasien. (D,O,W) penggunaan antibiotika sbg profilaksis
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
berkala kepada KPRA. (D,W) Belum pernah laporan ke KPRA
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) Belum semua ada bukti kegiatan meliputi butir a
sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) d
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) Belum ada penetapan indikator mutu yang
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) meliputi butir a e
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W) Belum evaluasi
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (D,W) Belum semua butirada bukti pelaporan
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) Belum berfungsi
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

kegiatan. (D,O,W) Belum evaluasi
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W) Belum ada pelaporan pelayanan geriatri
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (D,W) Belum ada program terkait dengan PKRS
Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) Belum semua kegiatan dilaksanakan
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

(D,W) Belum evaluasi
Rekomendasi
Agar disiapkan 1 Denah ruangan 2 Daftar

inventaris fasilitas dan sarana ruang pelayanan
PONEK RS gt Buat Sarana Prasarana
pelayanan Ponek termasuk Ruangan saat ini
menjadi bagian IGD RS ada bergabung dlm Ins
Gawat darurat kamar bersalin ruang nifas
ruang perinatologi kamar operasi ruang ante
natal care ANC
Agar disiapkan 1 Bukti penetapan Tim HIV AIDS

dilengkapi dengan uraian tugasnya 2 Program
kerja Tim HIV AIDS 3 Bukti laporan pelaksanaan
kegiatan Tim HIV AID gt Buat SK Direktur RS
ttg Penetapan Tim HIV AIDs RS dilengkapi
dengan Pedoman kerja kedudukan uraian tugas
tanggung jawab dan Weweang serta Program
kerja Tim dan laporan kegiatan Tim Lengkapi
dengan prosedure SPO mekanisme kerjanya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan

pelayanan HIV AIDS oleh narasumber yang
kompeten gt Buat Laporan Kegiatan Tim HIV
AIDs mencakup pelaksanaan subprogram diklat
bagi staf terkait
Agar disiapkan 1 Bukti laporan pelaksanaan

rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2
Bukti daftar pasien HIV AIDS yang dirujuk 3
Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan gt Buat Laporan di ep 5
diatas memuat kegiatan Rujukan jika tdk ada
kasus dicatat Nihil
Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan

pelayanan yang meliputi VCT ART PMTCT IO
ODHA dengan factor risiko IDU penunjang gt
Buat Laporan di ep 5 diatas memuat kegiatan
pelayanan VCT ART PMTCT IO ODHA dengan
memperhatikan faktor resiko IDU penunjang
sesuai kebijakan RS
agar disiapkan 1 Bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis 2 Bukti laporan data surveilans
tuberkulosis sesuai dengan PPI 6 gt Buat
Pencatatan data Surveilance tuberculosis dan
pelaporannya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tentang

pemberian vaksinasi atau obat pencegahan
meliputi 1 daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis 2
daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan gt Buat bukti
pelaksanaan subprogram immunisasi vaccin TB
dan pemberian obat2 prophylaxis lengkapi
dengan Rekapitulasi data kegiatan
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan

pelayanan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten
gt Buat Pelaksanaan Diklat oleh subprogram
Dikla lengkapi dengan dokumentasi pelatihan
berupa materi TB DOTS undnagan daftar staf
yang telah mengikuti serta Sertfikat Diklat

dan evaluasi program pelayanan DOTS TB gt
Buat Laporan di Ep 3 diatas memuat hasil
monev serta analisanya
Agar disiapkan Bukti laporan dan hasil analisis

kegiatan pelayanan DOTS TB gt Buat Laporan
Ep 3 diatas memuat analisa atas data monev
Agar disiapkan dan diamati ruang rawat jalan
poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB
gt Buat Sarana Prasaran Yan TB DOTs
termasuk Ruang Pelayanan Rajalnya Both
Sputum dekat Ruang pelayanan TB Dots sesuai
standar terpapar matahari langsung dan dekat
dengan laboratorium jaga privacy pasien
lengkapi dengan APD dan Hand Hygiene
agar disiapkan dan diamati ruang rawat inap

tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB air
borne disease gt Buat Ruang Ranap kasus TB
Ruang isolasi sesuai standar PPI engkapi
dengan SPO SPO terkait pelayanan yang
diberikan
Agar disiapkan dan diamati ruang pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB
gt Buat Ruang Pengambilan Sputum both
sputum sesuai standar PPI sebagai Specimen
pemeriksaan lengkapi dengan SPO SPO terkait
Agar didiapkan dan diamati ruang laboratorium

untuk pemeriksaan sputum BTA yang
memenuhi prinsip PPI TB gt Buat Ruang
Pemeriksaan Sputum sesuai standard PPI
Agar disiapkan Bukti kepatuhan staf medis

terhadap PPK Tuberkulosis gt Lakukan monev
audit Kepatuhan staf Medis dlm memberikan
asuhan TB mengacu PPK yang ditetapkan dan
dokumentasikan dlm RM pasien
Agar disiapkan 1 Bukti pelaksanaan skrining

pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 2
Bukti form skrining gt Buat Rekapitulasi
skrining kasus TB di Pendaftaran Rajal kasus
baru jika ulangan atau kontrol atau menerima
rujukan lasngsung diarahkan ke Poli TB Dots
Agar disiapkan dan diamati k epatuhan staf
dalam penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis Rawat Inap Rawat Jalan
Laboratorium saat transfer pasien dan
ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis Rawat Inap Rawat Jalan IGD
Radiologi Laboratorium gt Buat Rekap
Pelayanan TB memuat kepatuhan menggunakan
APD oleh staf saat kontalk dan pengambilan
specimen swab atau penampungan dahak
sertakan SPO terkait termasuk SPO Pengiriman
specimen ke Lab
agar disiapkan dan diamati kepatuhan

pengunjung dalam penggunaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis Rawat Inap
Rawat Jalan dan ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan pasien
Tuberkulosis Rawat Inap Rawat Jalan gt Buat
Rekapitulasi Pelayanan TB memuat kepatuhan
menggunakan APD oleh pengunjung di Poliklinik
TB Dots Ranap jika ada
Agar disiapkan Bukti tersedianya anggaran

operasional PPRA gt Laksanakan PPRA Tahun
Anggaran 2019 memuat alokasi anggaran yang
cukup untuk kegiatan keskretariatan Tim PRA
dan mendukung pelaksanaan PPRA secara
menyeluruh lengkapi dengan RKA atau RAB
agar disiapkan kantor ruang sekretariat Komite
Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan
ATK

tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik
sebagai terapi profilaksis pembedahan pada
seluruh proses asuhan pasien gt Buat Laporan
Berkala pelaksanaan PPRA data dan analisa
terkait Penggunaan Antibiotika Terapi dan
Propilaxis Pembedahan lengkapi dengan data
Diagnosa Jenis Antibiotika Dosis Lama
pemberian Tunggal atau kombinasi Respon
Terapi ILO
Agar disiapkan Bukti laporan tentang PPRA RS
secara berkala minimal 1 satu tahun sekali
kepada KPRA Kemenkes gt Buat Laporan
berkala Pelaksanaan kegiatan PPRA RS ke KPRA
Jika mungkin sertakan Disposisi atau
Rekomendasi KPRA sekurangnya setiap akhir
Tahun Anggaran
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kegiatan

komite tim PPRA gt agar disesuaikan dgn PAP
4 1 Ep 1 diatas terkait sasaran PPRA
Agar disiapkan Bukti penetapan indikator mutu

gt Tetapkan indikator mutu PPRA meliputi
perbaikan kuantitas dan kualitas penggunaan
antibiotika peningkatan mutu pengelolaan
kasus infeksi secara multidisiplin dan
terintegrasi lihat kepatuhan pencatatan
pemberian antoibiotika pada Clinical Pathway
penurunan angka infeksi RS akibat mikroba
resisten dan pengintegrasian indikator mutu
PPRA dengan indikator mutu PMKP RS
Agar disiapkan Bukti hasil pencapaian indikator

mutu gt Buat Rekapitulasi data monev audit
pelaksanaan Program PRA RS dikaitkan dengan
5 indikator Pengendalian Antimikroba
Agar disiapkan Bukti laporan tentang kegiatan

komite tim PRA secara berkala kepada Direktur
RS gt sesuaikan dgn PN4 Ep5 Buat Laporan
berkala Dir Tim PRA RS ke KPRA ttg kegiatan
PPRA mengacu data rekapitulasi sasaran mutu
PPRA
Agar dibuat SK Dirketur RS ttg penetapan dna

pembentukan tim terpadu geriatri RS lengkap
dengan Pedoman Kerja Kedudukan Peran
Uraian Tugas tanggung jawab dab wewenang
2 Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 3
laporan Kegiatan Tim serta rosedur mekanisme
kerjanya

dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri gt
Lakukan monev Audit pelaksanaan Progja Tim
Geriatri secara berkala
Agar disiapkan Bukti laporan penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri gt Buat Laporan berkala
penyelenggaraan Program kerja Tim Geriatric
lengkapi dengan penyajian data dan analisa
data
Agar disiapkan Bukti penetapan program PKRS

yang memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit Hospital Based Community
Geriatric Service gt Buat program kerja Tim
Geriatric mencakup pula subprogram edukasi
manula di masyarakat yang dilaksanakan di RS
Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan

edukasi warga lanjut usia di masyarakat Lihat
pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat gt Buat monev audit pelaksanaan
kegiatan edukasi dengan materi khusus untuk
kelompok Geriatric
Agar disiapkan Bukti evaluasi dan laporan

kegiatan pelayanan meliputi 1 Pencatatan
kegiatan dengan indikator antara lain lama
rawat inap status fungsional kualitas hidup
rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2 Bukti
pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
gt Buat Laporan berkala pelayanan Geriatric
menyeluruh mengacu kepada Progja Laporan
harus menyertakan analisa dan rekomendasi
perbaikan menuju peningkatan
Capaian PN
0.00%
Standar No urut
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang persetujuan pemilik dan pengelola
dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.) 1

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
sakit.) 2

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
sakit.) 3
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam

pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah
sakit mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 1
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan

klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.) 1
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis

di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah
sakit.) 2
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan
rumah sakit.) 1
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis

mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.) 2


IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan

supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi

yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2


IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.) 1
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan



Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang

masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan

institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
(D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan

kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh

setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan

yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf

klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
(lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap

pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun. (D,W)
Rekomendasi
Capaian IPKP
0.00%

PR Akreditasi Ark

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PR Akreditasi Ark

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(02 Jul 2019 s/d 04 Jul 2019) - RS Umum Siaga Raya - ( Berlaku Sampai Tanggal : 01 Jul 2022 )

PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

(Rumah sakit mempunyai program pelatihan

(Rumah sakit mempunyai program pelatihan

PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses

PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

(Pengumpulan data merupakan salah satu

(Pengumpulan data merupakan salah satu

PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

Semua individu yang terlibat di dalam

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi supervisi pimpinan terhadap proses

Kumpulan data dan informasi disampaikan

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

validasi data pada pengukuran mutu area klinik

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

Semua kesalahan pengobatan (medication

3.?????? Rumah sakit telah

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

Lakukan pelatihan PMKP pada komite PMKP dan

Tingkatkan pelaksanaan pelatihan PMKP

Tingkatkan pelaksanaan pelatihan PMKP

Laksanakan pelatihan PMKP dengan

tim PMKP agar melakukan supervisi progres

Tingkatkan pelaksanaan supervisi proses

Siapkan bukti hasil kepatuhan pelaksanaan PPK

Tingkatkan pelaksanaan pengumpulan data di

Tingkatkan pelaksanaan supervisi terhadap

Siapkan dan lengkapi bukti hasil pengumpulan

Siapkan bukti publikasi data ke luar RS mel Web

Siapkan bukti pelaksanaan analisa benchmark

Tingkatkan pelaksanaan pengumpulan analisis

Siapkan dokumen bukti bahwa hasil analisis

Siapkan bukti tentang hasil perbaikan program

Siapkan bukti pelaksanaan validasi data yang

Siapkan bukti pelaksanaan perbaikkan data