Self Assesment AKREDITASI

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j)
PMKP.1 1 yg ada di maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab

2 data di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
2 non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data
PMKP.2.1 1 a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
2 pelaporannya. (D,W)

melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang
3 ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses

4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 )
PMKP.7 1 (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
5 proses tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan

4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication

error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana
yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
4 juga PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
6 dan PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di
7 maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya

PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan

2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
rekomendasi harus diisi 0%
fakta&analisis dan
rekomendasi harus diisi
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R) 0
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas

3 kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
PKPO.3.1 1 dengan peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang

harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
3 regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,
4 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
5 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap

2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
3 (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan

resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
4 sesuai dengan praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi

butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
4 tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.

6 (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan

3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan

pendidikan keterampilan dan pengetahuan.
2 (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf

KKS.3 1 (lihat juga,TKRS 3.3). (R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen

3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan
4 staf (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

2 program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan

keselamatan staf dan penanganan kekerasan di
KKS.8.2 1 tempat kerja. (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat
2 juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan
tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf
medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
2 sumber asli. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
KKS.11 1 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan
di dalam file kredensial staf medis atau
4 dokumen lain yang relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.
2 (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

3 setiap staf keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.
2 (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana

kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga
5 TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan

antar unit/instalasi/departemen pelayanan
4 sudah dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit.
6 (lihat MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala
TKRS.3.3 1 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi
berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan
2 mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
4 (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit

TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui koordinator
3 pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2
4 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang

mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
3 pelayanan. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan
3 mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan

4 staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan

pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat
2 MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
3 Rumah Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah

2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab

terhadap pengelolaan keselamatan dan
2 keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
4 perundang - undangan (D,O,W)
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan
MFK.7.2 1 menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

2 tersebut. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

untuk seluruh peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
2 (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

6 (D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang
3 disusun RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara

teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

6 diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

3 seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

3 dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya.(W,S)

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi

ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai
dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan
2 rumah sakit. (D,W) 0
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W). 0
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
PPI.2 1 regulasi. (R ) 10
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) 0
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

#NAME? PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R ) 10
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R) 10
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W) 0
Rumah sakit mempunyai sistem informasi

untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka infeksi.
3 (D,O,W) 0
Rumah sakit menyediakan sumber informasi
dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W) 0
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
PPI.5 1 perundang-undangan. (R) 5
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S) 5
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 5
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 0
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat
PPI.6.2 1 terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) 10
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
PPI.7 1 risiko infeksi. (R) 0
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W) 0
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S) 0
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W) 0
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

3 pengelolaan linen/londri. (D,W) 0

4 pengelolaan sampah. (D,W) 0

5 penyediaan makanan. (D,W) 0

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W) 0
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R) 0
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) 0
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W) 0
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
PPI.7.2.1 1 (R) 0
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 0
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R) 0
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W) 0
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R) 0
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W) 0
Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R) 0
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
2 (D,O,W) 0
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W) 0
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

4 (D,O,W) 0
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 0
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W) 0

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 0
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) 0
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W) 10
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W) 0

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R) 10
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W) 0
Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 0
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 0
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 0

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W) 0

pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 1 tujuan. (R pelaksanaan
Ada bukti ) penyimpanan bahan 10
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan
2 0
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi. (O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W ) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R) 0
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W) 0

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
PPI. 7.1.1 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R) 10
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan
2 peraturan perundang- undangan. (O,W) 0
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D) 0
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W) 0

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W) 0
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R) 0
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 0

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 0
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular atau rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
4 dan mekanik). (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R) 0
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W) 0
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R) 10
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O) 0
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O) 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R) 10
Alat pelindung diri sudah digunakan secara
2 tepat dan benar. (O,W) 0
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O) 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W) 10
Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
PPI.10 1 indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 0
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W) 0
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W) 0
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.11 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari
5 edukasi berkala rumah sakit (D) 0
uman
laporan kegiatan ppi ke direktur pertiga bulan
form monitoring blm ada
blm ad laporan ke ipcln kepala ruangan
blm ad handrub manager umum
blm ad sim rs menunggu pengadaan sim rs

blm ad berkas print
menunggu hasil lab petugas laboraturium
hanya ada kebersihan tangan lengkapi dan video peragaan handhygiene
hanya ad mcu video dan penggunaan apd
cvc dan ventilator karna belum ad pasien
blm ad rtl lengkapi
blm ad sis madak
tunggu dari pmkp pmkp

blm di laksanakan rawatan umum, bidan, nicu, icu, vk, ugd
blm lengkap sesuai pkpo
blm ad lengkapi
blm ad lengkapi
blm ad pelatihan, tuman
panduan pelaporan, spo pelaporan (contoh

tertusuk jarum). Sk lengkapi
panduan pelaporan, spo pelaporan (contoh kain

yg lembab). Sk lengkapi
blm standar cssd
blm ada rekomendasi pkpo
bkm bisa di kerjakan bangunan bm siap
mou dan alur dari pihak ketiga lengkapi
blm bisa dilaksanakan lengkapi

blm ada regulasi lengkapi

blm ada permenkes lengkapi
blm ada alat
tunggu MOU
blm standar
lagi pembanguan
rencana kolaborasi dngan k3rs ( risbon)

blm ad pengadaan
blm dilaksanakan
blm dikerjakan kolaborasi dngan pmkp

blm di laksanakan pengadaan
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP
4 2, TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
2 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara

MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat
4 jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi
kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat

3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

keamanan dan efektivitas penggunaan
2 peralatan medis (D,W)

diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi

5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R) 10
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W) 10
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W) 0
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) 0
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 10
Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W) 5
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S) 0
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R) 10
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W) 0
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

4 informasi kesehatan pasien. (D,W). 0
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W) 0
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer pasien.
6 (O,W) 10
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R) 10
Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9) 10
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) 5
Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W) 10
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R) 10
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S) 0
Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R) 10
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1) 5
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W) 5
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W) 10
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W) 5
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) 5
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) 5
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 10
Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W) 5
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S) 0
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP 10
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP
2 2). 10

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) 10

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) 5
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan
HPK 2.4 1 budaya masyarakat. (R) 10
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

2 (D,W) 0
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen

HPK 2.5 1 nyeri. (R) 10
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
2 PAP.7.1 EP 1). (D,W) 5
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W) 5
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R) 10
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W) 0
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2) 0
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R) 10
1.??? Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W) 0
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W) 5
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta

4 dalam proses penyelesaian. (D,W) 5
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R) 10
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W) 0
Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S) 0
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R) 10
Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W) 0
Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W) 0
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R) 10
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 terlatih. (D,W) 5
Pasien memahami informasi tentang tindakan
yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W) 5
Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W) 0
Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W) 0
Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) 10
Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R) 10
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses, apabila orang lain yang memberi perse 10
Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di rekam medik.
3 (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan dimana
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R) TDD
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12) TDD
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) TDD
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R) TDD
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W) TDD
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W) TDD
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk penelitian
/ uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
HPK 6.2 1 (R) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W) TDD
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W) TDD
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W) TDD

tentang prosedur rumah sakit untuk
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.
2 (D,W) TDD

3 mendapatkan persetujuan. (D,W) TDD

4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) TDD
Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R) TDD
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W) TDD
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) TDD
Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W) TDD
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R) TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W) TDD

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W) TDD

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W) TDD
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W) TDD
Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R) TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W) TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W) TDD
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah
pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai
4 regulasi. (D,W) TDD
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R) TDD
Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) TDD
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W) TDD
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)? TDD
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R) TDD
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) TDD
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W) TDD
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W) TDD
formulir general consent belum ada
setelah formulir ada hpk sosialisasi ke kepru

/ruangan
formulir belum dijalankan
belum ada kerjasama dengan kerohaniaan, dan

formulir belum dicetak
proposal belum di buat

formulir belum ada..copy kan 5 per ruangan
belum terlaksana
cctv banyak yang tidak berfungsi,,lokasi belum

terjangkau, layar pemantau masih di ruang
diklat, denah mintak sama buk angga.
formulir second opinion per ruangan

sosialisasi per ruangan
sosialisasi per ruangan
menunggu formulir terbaru
sosialisasi formulir
sosialisasi formulir
formulir belum dijalankan
form lama masih belum lengkap
sosialisasi ke dokter tau perawat

form terbaru belum di jalankan
copy 5 per ruangan dan sosialisasikan
form belum dijalankan
form pasien terminal belum ada di cetak
form pasien terminal belum ada di cetak

mintak masmis tuk kotak saran
form belum ada
form belum ada
form belum ada,,bainer belum ada
penyyuluhan belum,,form juga belum
general consent belum ada
general consent belum ada
form belum sempurna

form belum sempurna
form belum berjalan
form belum ada

Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

SKP.1 1 identifikasi pasien. (R) 10
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W) 10
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S) 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S) 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S) 10
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R) 10
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W) 10
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S) 10
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara
4 lengkap. (D,W,S) 10
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 10
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S) 10
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) 10
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W) 10
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R) 0
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W) 0
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 0
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R) 0
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit

2 kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R) 10
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
2 yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) 10
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien.
3 (D,O, W) 10
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman

dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R) 10
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan

, rumah sakit menyediakan ?check list ?atau
proses lain untuk mencatat, apakah informed
consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan baik.
2 (D,O) 10
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) 10
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W) 5
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R) 10
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W) 10
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S) 10
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

4 tangan. (W,O,S) 10
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S) 10
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R) 10
Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W) 10
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) 10
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 10
Simulasi proses time out belum dilakukan sosialisasi pelaksanaan time out
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
rekomendasi harus diisi ###
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 10
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan

MIRM.1.1 1 informasi. (R) 10
Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan

3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai

MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat

3 waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
4 mendukung manajemen (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam

medis yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R )
Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP
2 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien,
serta data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W)
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W)
Ada regulasi tentang Standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.

2 (D,W)
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,

rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O)
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)

5 (lihat juga AP)
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
MIRM.13.1 1
Rekam medis berisi informasi yang memadai

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)

untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O)
untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat

6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat

yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut
MIRM.13.1 1 asuhan. (R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O)

4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R)
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis

hanya individu yang mendapat otoritas untuk
2 mengisi rekam medis. (D, O)
Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat

2 diidentifikasi. (D,O)
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang

melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R)
Rekam medis pasien direview secara berkala.

2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien

yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada

7 Direktur rumah sakit. (D,W)
Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R)
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

3 (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R) 10
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) 5
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) 10
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 10
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W) 10
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W) 10
Ada regulasi tentang proses triase berbasis

ARK.1.1 1 bukti. (R) 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W) 10
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

3 (D,W,S) 0
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S) 5
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R) 10
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
2 (D,W) 5
Temuan diproses skrining menentukan
pelayanan atau tindakan kepada pasien.
3 (D,O,W) 5
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) 5
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R) 10
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W) 5
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R) 10
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W) 5
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) 5
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

4 observasi. (D,W) 5
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) 5
Staf memahami dan melaksanakan semua

6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1) 0
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W) 0
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) 0
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) 0
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) 0
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W) 0
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) 10
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W) 0
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 0
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) 10
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4) 5
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R) 5
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W) 5
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W) 0
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W) 0
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W) 0
Kesinambungan dan koordinasi dapat

dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien.
6 (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R) 10
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R) 10
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) 0
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W) 5
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R) 10
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

2 dirawat. (D) 5
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D) 5
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

4 dibuat. (D) 5
Form tersebut memuat setiap prosedur yang

5 dilakukan. (D) 5
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D) 5
Form tersebut memuat keadaan pasien pada

7 waktu dipindah (transfer). (D) 5
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 5
Ada regulasi tentang pemulangan pasien

disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien
yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
ARK.4 1 kebutuhan pelayanan pasien. (R) 10
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

2 kriteria pemulangan pasien. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
3 waktu tertentu. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) 0
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W) 5
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D) 5
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D) 10
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D) 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

3 tindakan yang telah dikerjakan. (D) 10
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D) 10
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) 10
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) 10
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W) 5
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) 0
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D) 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D) 10
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R) 10
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R) 10
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 0
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W) 0
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R) 10
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W) 5
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D) 10
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) 10
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D) 10
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) 0
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan
2 dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) 0
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W) 0
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) 10
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W) 10
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R) 0
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W) 10
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W) 5
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W) 10
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W) 5
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) 5
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D) 5
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D) 0
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) 0
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ? 5
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) 0
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W) 0
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) 0
520
SKRINING DI DLM RS BELUM TEREALISASI DI

SEMUA RUANGAN
DI BUATKAN PELATIHAN INHOUSE UGD

TENTANG TRIASE
BELUM DI DOKUMENTASIKAN
DOKUMEN BELUM DIJALANKAN

DOKUMEN BELUM DI PERBANYAK DAN

DIJALANKAN
PENJELASAN DI FOMULIR EDUKASI
ABSEN UMAN ARK
TDD
FORM BELUM ADA

FORM BELUM ADA
FORM BELUM ADA
FORM BELUM ADA
SKEMA ALUR PRINT
PRINT FROM KRITERIA MASUK DAN KELUAR ICU DAN NICU

KEMUDIAN MINTAK TOLONG PERAWAT ICU DAN NICU
KONSULTASIKAN K DPJP
BELUM ADA SOSIALISASI
BELUM ADA FROM

FROM BELUM BERJALAN
MINTAK TOLONG BACA DR OKSA
NAMA BELUM ADA
FROM BELUM DI CETAK DAN DI KORDINASI DGN

MPP
AKHIR MINGGU INI HARUS MEETING DGN DR

OKSA
BELUM ADA PROSES KREDENSIAL,FOLLOWUP
DR INAYAH ( KOMITE MEDIS)
FORM BELUM DIJALANKAN
FORM BELUM DI JALANKAN
BELUM ADA PANDUANNYA

BELUM ADA PANDUANNYA
FORM BELUM BERJALAN
FORM BELUM BERJALAN
DPJP MASIH MENGISI SAAT PASIEN PULANG
HARUS DIBERIKAN KEPADA PASIEN RESUME

HARUS RANGKAP TIGA
FORM BELUM BERJALAN
FORM BELUM BERJALAN
FORM TERBARU BELUM BERJALAN
TERDAPAT DALAM RUJUKAN BALIK KE FASKES

ATAU RESUME MEDIS RUJUKAN BALIK DAN
SURAT KONTROL
CARI SAMPAI DAPAT REGULASINYA
BELUM ADA KERJASAMA DENGAN RS LAIN/

FLOW UP KERJA SAMA RS BK (HIV)
FORM BELUM ADA, LEMBAR OBSERVASI BELUM

ADA
FORM AKAN DIPERBAHARUI
EDUKASI DI TULIS DALAM LEMBAR EDUKASI

DAN ALASANNYA
FORM RUJUKAN BELUM DIPERBAHARUI
FORM BELUM ADA
FORM BELUM ADA
FORM BELUM ADA
REGULASI SUDAH IDEAL TETAPI AMBULANCE

BELUM SESUAI STANDART
SAAT INI HANYA ADA MOBIL JENAZAH
TIDAK MEMENUHI STANDART

PRINT FORM UNTUK DIBERIKAN KEPADA KASIR (
PERMINTAAN AMBULANCE)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R) 10
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) 0
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W) 5

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W) 0

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3) 10

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W) 5

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) 0
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R) 10

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W) 0

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W) 0
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
4 ARK 3) 0

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) 0
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R) 10

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan
2 pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W) 0

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W) 0

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
4 ARK 3 ) 0

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W) 0
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R) 10
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4) 5
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan asesmen gizi. (D,W) 5
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R) 0
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) 0
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W) 0
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) 10
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) 0
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) 5
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) 10
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) 0
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) 5
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W) 0
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
AP.2.1 1 asesmen di rekam medis. (R) 10
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 0
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R) 10
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

2 asesmen (D,W) 10
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W) 10
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W) 0
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

2 membuat rencana asuhan. (D,W) 0
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W) 0
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R) 10
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

2 tersedia 24 jam. (O,W) 10
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W) 10
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W) 10
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W) 5
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) 0
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W) 10
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W) 0
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W) 0
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di RS. (D,W) 0
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi
AP.5.3 1 RS (R) 10
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W) 5
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) 0
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) 0
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W) 0
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W) 0
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W) 0
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan
AP.5.3.2 1 tindak lanjutnya. (R) 10
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W) 0
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
3 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W) 0
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R) 10
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) 5
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) 0
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 0

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
Ada daftar inventaris peralatan laboratorium.

6 (D) 5
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 10
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W) 5
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) 10
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

3 reagen. (D,W) 0
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R) 10
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
5 sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ditetapkan prosedur bila menggunakan

7 laboratorium rujukan. (D) 10
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) 10
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis
2 disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) 5
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) 10
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R) 0
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W) 0
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 0
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 0
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium

AP.5.10 1 rujukan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium

2 rujukan. (D,W) 0
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W) 0
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan
tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
AP.5.11 1 undangan. (R) 10
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) 5
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi.
3 (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) 5
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R) 0
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

2 tujuan.(D,W) 0
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) 0

2 (D,W) 0
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R) 10
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W) 10
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 10
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1 5
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai

3 regulasi. (D,W) 10
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W) 10

5 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan RIR (D,W) 5
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6
AP.6.2 1 EP2) 10
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien
di tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W) 0
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W) 0
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.

4 (D,W ) 5
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1 10
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W ) 5
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3) 0
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) 0
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R) 10
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). 5
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

3 pemeriksaan imaging (D.W) 5
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) 10
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R) 10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) 10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat
3 juga, PAB.7) 10
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 10

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 5

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 10
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 5
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W ) 10
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 10
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2) 10
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) 10
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R) 5
Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda

2 (D,W) 0
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

4 diketemukan masalah. (D,W) 0
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W) 0
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

6 (D,W) 0
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D ,

AP.6.8 1 W) 5
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

2 RIR rujukan. (D,W) 0
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W) 0
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) 0
form di cetak dan di jalankan
form di cetak dan di jalankan
form sudah ada belum di jalankan
masi dalam bentuk form lama, dpjp tidak

mengisi
belum ada form terbaru
dpjp masi belum mengisi
form belum ada
form belum ada
form belum ada

form belum ada
form belum ada
form belum ada
form belum ada
form belum ada
form belum ada
form belum ada
belum ada form terbaru
form, sdh ada tinggal djlankan
form, sdh ada tinggal djlankan
form belum ada ( termasuk bagian assemen

awal )
awal )

awal )

awal )
form belum ada
belum dalam 1 form CPPT
belum dalam 1 form CPPT
gizi dan apoteker belum berjalan

CPPT belum dicetak
form CPPT belum berjalan
form CPPT belum berjalan
belum ada copyan berkas di lab

rapat labor ( januari uman)
monitorin belum tercatat
program belum jalan
belum ada kordinasi dengan pmkp
belum berjalan monitoriung
belum ada kredensial dari kks
belum ada kks4
belum terleksana
kordinasi dengan ppi dan k3rs
form laporan belum ada
tidak ada diklat dan dukentasi
minta dokumen ppi
belum ada form laporan dan kordinasi dengan

ppi
belum ada laporan
belum ada laporan
minta cap nilai kritis
kordinasi dengan skp
belum berjalan
minta bagusin program hasil pelayanan lab
minta bagusin program hasil pelayanan lab
ceklis belum berjalan
ceklis belum berjalan
belum di copy untuk lab

pesan ke mas misrop/ ibu angga / lewat vio
form audit reagen
tidak terima pemeriskaan kalau tidak ada

identitas dan diagnosa sementara
jalankan SPO
cari tahu tracking ????????
form di isi lengkap
kordinasi pmkp
kordinasi pmkp
kordinasi pmkp
belum ada dokumen
pelaporan ke pmkp tidak ada
belum ada anggaran
belum ada anggaran
belum ada pme gadsu (minta))
belum ada pme gadsu
belum ada hasil
belum ada laporan gadsu

sosialisasi alur permintaan darah
kordinasi pmkp
kordinasi pmkp
mnta sertifikat mutu
SIP dr. Fennie belum selesai

laporan rapat perbulan
kordinasi dengan PMKP
laporan rapat perbulan
kredensiali KKS
kredensiali KKS
berkordinasi dengan MFK
belum tersedia ruangan admintrasi / tabel

ekpose blum ditempel
form pelaporan
tdk terdokumentasi
belum ditempel
belum dprint
form recall
kordinasi pmkp
kordinasi pmkp
PMKP
PMKP
PMKP
mintak ke RIR rujukan
mintak ke RIR rujukan
belum ada SK
belum ada
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
4 asesmen ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara

PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien.

3 (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.

2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
2 dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a)

sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
2 (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular

PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis

2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien

3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat

PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang

PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai

2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu

5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

2 pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
2 (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah
4 Sakit . (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
ulang bila terjadi konversi tindakan dari
5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi

2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan
a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi
risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi
PAB.3.2 1 pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan
pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
2 hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

surgical safety check List (lihat juga SKP 4).
4 (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit.
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

PN.1.1 1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.

3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan

2 mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

4 rumah sakit (D,W)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi

3 kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

4 dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
5 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis

Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis

PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis

3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
PN.5.1 1 (R)
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

5 (D,W)
Pengingat Capaian
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
fakta&analisis dan
Standar No urut Elemen Penilaian
IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah
2 terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus
3 dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan pendidikan

klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan
IPKP.2 1 tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini
2 ada di rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi paling
3 sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan

pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi
yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
IPKP.3 1 perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per
periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
2 menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
IPKP.4 1 penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik
2 dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang
3 memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
IPKP.5 1 rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi
2 untuk supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan

kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan
3 pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam
4 mengisi rekam medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang
meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).
IPKP.6 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam
3 semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak

menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien
4 (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
5 dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)

Self Assesment AKREDITASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment AKREDITASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit telah membentuk

Direktur RS menetapkan penanggung jawab

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

Komite medis dan komite keperawatan

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

Semua individu yang terlibat di dalam

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

Setiap unit kerja melaksanakan proses

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

RS mempunyai regulasi tentang manajemen

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

Kumpulan data dan informasi disampaikan

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

Rumah sakit telah melakukan perbaikan

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

Semua kesalahan pengobatan (medication

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

Efek samping atau pola efek samping selama

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

Ada regulasi tentang pengukuran budaya

Direktur rumah sakit telah melaksanakan