Self Asesmen Akreditasi 2019

(28 Mar 2019 s/d 30 Mar 2019) - RS Umum Graha Hermine - ( Berlaku Sampai Tanggal : 03 Mar 2022 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R) 10
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data
2 di masing-masing unit kerja. (R) 10
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W) 5
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

4 melaksanakan kegiatannya. (D,W) 5
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) 10
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W) 5
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W) 5
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 10
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O) 5
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 10
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W) 5
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W) 5
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W) 5
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) 5

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 5

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W) 5
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 10
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W) 5

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W) 5
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W) 5
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 5
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R) 10
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W) 0
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) 0
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R) 10
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) 5
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 5
Setiap unit kerja melaksanakan proses

4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) 5
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 10
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) 5
RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) 5
Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W) 0
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W) 0
RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R) 10
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W) 5
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W) 5
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) 5
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim
PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W) 5
Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 5
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W) 0
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W) 0
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W) 0
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W) 0
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R) 0
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) 0
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W) 0
Rumah sakit telah melakukan perbaikan

4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R) 10
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

2 keselamatan pasien (D,W) 5
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 5
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) 5
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W) 0
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) 10
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) 0
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) 0
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) 5
Semua kejadian serius akibat efek samping obat
(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) 5
Semua kesalahan pengobatan (medication error)

yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W) 5
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) 5
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W) 5
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W) TDD
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 5

Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 10
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W) 5
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) 5
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W) 5
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) 5
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W) 5
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W) 5
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W) 5
RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R) 10
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W) 5
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W) 5
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W) 0
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W) 0
ampai Tanggal : 03 Mar 2022 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor
Laksanakan pelatihan oleh

tenaga yang kompeten untuk
Ketua dan sekertaris komite PMKP sudah semua staf yang terkait
mendapat pelatihan sedangkan semua anggota didalam komite PMKP dan
komite tim PMKP sebagai penanggung jawab penanggung jawab data serta
data belum mendapat pelatihan tenaga staf lainnya 0
Buat laporan kegiatan sesuai

program kerja oleh Komite
PMKP atau masing unit kerja
Belum semua rencana kegiatan Komite PMKP lainnya setelah melaksanakan
atau unit kerja lainnya telah di laksanakan kegiatannya 0
Lengkapi buku referensi

terbaru sebagai pedoman
dipergunakan untuk
meningkatkan mutu dan
Referensi yang dipergunakan untuk keselamatan pasien sebagai
meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses proses kegiatan manajemen
kegiatan manajemen yang lebih baik belum yang lebih baik yang antara
semua meliputi a sampai dengan e yang ada di lain meliputi a sampai dengan
maksud tujuan e yang ada di maksud tujuan 0
Lengkapi referensi
peningkatan mutu asuhan
klinis terkini untuk komite
medis dan komite
keperawatan sebagai
pedoman untuk
Refrensi peningkatan mutu terkini untuk Komite meningkatkan mutu dan
medis dan komite keperawatan belum lengkap keselamatan pasien 0
Lengkapi sarana dan

prasarana untuk
menerapkan sistem
manajemen data program
PMKP terintegrasi dengan
RS belum melaksanakan semua sistem menyediakan teknologi
manajemen data program PMKP yang fasilitas dan dukungan lain
terintegrasi meliputi data a sampai dengan f sesuai dengan sumber daya
dimaksud dan tujuan yang ada di rumah sakit 0
Lampirkan bukti dokumentasi

pelaksanaan program PMKP
Bukti Pelaksanaan program PMKP belum yang meliputi data a sampai
meliputi semua data a sampai dengan f dengan f dimaksud dan
dimaksud dan tujuan tujuan 0
Laksanakan pelatihan PMKP

internal RS oleh nara sumber
Belum semua jajaran staf pimpinan mendapat yg kompeten sudah
pelatihan PMKP termasuk komite medis dan mendapat sertifikat pelatihan
komite keperawatan dari KARS 0
Ikutkan pelatihan PMKP

Belum Semua staf yang terlibat di dalam Semua Tim kerja penanggung
pengumpulan analisa dan validasi data jawab data analisa dan
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang validasi data dari semua unit
sistem manajemen data kerja 0
Ikutkan pelatihan Staf di
semua unit kerja termasuk
Belum semua Staf unit kerja termasuk staf staf klinis dilatih sesuai
klinis sesuai dengan pekerjaan mereka sehari dengan pekerjaan mereka
hari sehari hari 0
Lampirkan bukti dan dokumen

Bukti rapat kordinasi kegiatan Komite PMKP hasil kordinasi untuk
yang membahas penetapan prioritas penetapan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan pengukuran semua pelayanan
dievaluasi belum semua melibatkan Pimpinan RS klinis yang akan dievaluasi
dan Unit pelayanan oleh Komite PMKP 0
Lakukan koordinasi dan

integrasi kegiatan pengukuran
Belum semua melakukan koordinasi dan mutu di unit pelayanan dan
integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelaporannya kesemua unit
pelayanan dan pelaporannya kerja 0
Komite peningkatan mutu

dan keselamatan pasien atau
bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi
Belum semua ada bukti supervisi dari Komite tim terhadap progres
peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau pengumpulan data sesuai
bentuk organisasi lainnya yang direncanakan 0
Buat penetapan indikator

prioritas tersebut ditetapkan
Belum semua profil indikator prioritas sebagai pengukuran mutu
ditetapkan sebagai pengukuran mutu dengan dengan menggunakan
menggunakan indikator area klinis indikator area klinis 0
Buat penetapan berdasarkan

prioritas tersebut ditetapkan
Belum semua profil indikator prioritas pengukuran mutu dengan
ditetapkan sebagai pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area
menggunakan indikator area manajemen manajemen 0
Buat penetapan berdasarkan
Belum semua indikator prioritas yang prioritas tersebut ditetapkan
ditetapkan sebagai pengukuran mutu dgn pengukuran mutu dgn
menggunakan indikator sasaran keselamatan menggunakan indikator
pasien sasaran keselamatan pasien 0
Semua indikator yang

ditetapkan dilengkapi dengan
Belum semua indikator yang ditetapkan profil indikator yang meliputi
dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi a sampai m di maksud dan
a sampai m di maksud dan tujuan tujuan 0
Lampirkan bukti dokumen

telah diLakukan supervisi oleh
Direktur rumah sakit dan
Pelaksanaan supervisi terhadap proses komite tim PMKP terhadap
pengumpulan data unit oleh Direktur rumah proses pengumpulan data
sakit dan komite mutu belum konsisten unit kerja 0
Lakukann monitoring dan

evaluasi kepatuhan praktek
klinis yang dapat
menunjukkan adanya
perbaikan variasi dalam lima
Belum ada Evaluasi kepatuhan praktek klinis fokus area pada pemberian
dalam memberikan palayanan pelayanan 0
Lampirkan bukti dan

Belum ada bukti hasil audit klinis atau audit dokumen hasil audit klinis
medis atau audit medis 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi hasil penetapan
indikator mutu unit kerja
Semua dan pelayanan
melakukan memilih dan
Belum semua unit kerja dan pelayanan menetapkan indikator mutu
melakukan penetapkan indikator mutu unit unit 0
Semua indikator mutu
masing masing kerja harus
dilengkapi profil indikator
Belum semua indikator mutu dari unit kerja meliputi a sampai dengan m
dilengkapi profil indikator meliputi a sampai yang ada di maksud dan
dengan m yang ada di maksud dan tujuan tujuan 0
Semua unit kerja

melaksanakan proses
Belum semua unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan
pengumpulan data dan pelaporan pelaporan 0

pelaksanaan supervisi setiap
Pimpinan unit kerja dalam
Belum semua pimpinan unit kerja melakukan proses pengumpulan data dan
supervisi terhadap proses pengumpulan data pelaporan serta melakukan
dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu perbaikan mutu berdasarkan
berdasarkan hasil capaian indikator mutu hasil capaian indikator mutu 0
Lakukan rapat kordinasi

secara rutin antara Komite
PMKP dengan semua unit
pelayanan dalam
Bukti rapat kordinasi antara Komite PMKP pengumpulan data dan
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan pelaporannya dengan bukti
data belum melibatkan semua unit pelayanan dokumentasi 0
Lakukan pengumpulan data

dan informasi secara lengkap
untuk mendukung indikator
area klinis asuhan pasien
Belum semua hasil pengumpulan data dan manajemen RS pengkajian
informasi mendukung asuhan pasien praktik profesional serta
manajemen RS pengkajian praktik profesional program PMKP secara
serta program PMKP secara menyeluruh menyeluruh 0
untuk informasi atau
publikasi data disampaikan
Belum ada bukti informasi disampaikan kepada kepada badan diluar RS sesuai
badan diluar RS sesuai peraturan dan peraturan dan perundangan
perundangan undangan undangan 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi hasil
berkontribusi terhadap
Belum ada bukti Rumah sakit berkontribusi database eksternal sebagai
terhadap database eksternal dengan menjamin tolak ukur dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan keamanan dan kerahasiaan 0
Laksanakan regulasi tentang

RS belum melaksanakan semua regulasi manajemen data dan
tentang manajemen data dan analisis data analisis data yang meliputi a
yang meliputi a sampai dengan b yang ada di sampai dengan b yang ada di
maksud dan tujuan maksud dan tujuan 0
Lakukan analisis data

Belum semua data di analisis dgn dengan menggunakan
menggunakan metode dan teknik2 statistik metode dan teknik2 statistik
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan 0
Lakukan analisa data dengan

melakukan perbadingan dari
waktu ke waktu di dalam RS
melakukan perbandingan
database eksternal dari RS
sejenis atau data nasional
Belum semua analisa data dilakukan untuk internasional dan
membandingkan dari waktu ke waktu di dalam perbandingan dengan
RS dengan melakukan perbandingan database praktik terbaik berdasarkan
eksternal dari RS lain referensi terkini 0
Ikutkan pelatihan dengan
bukti sertifikat untuk Semua
Pelaksana analisis data yaitu
staf komite PMKP dan
penanggung jawab data di
Pelaksana analisis data staf komite PMKP dan semua unit kerja agar
penanggung jawab data di unit kerja belum mempunyai pengetahuan dan
semua mempunyai pengalaman pengetahuan keterampilan dalam
dan keterampilan pengolahan data 0
Buat pelaporan hasil analisis

Belum semua hasil analisis data telah data untuk disampaikan
disampaikan kepada Direktur para kepala kepada Direktur para kepala
bidang divisi dan kepala unit untuk bidang divisi dan kepala unit
ditindaklanjuti untuk ditindaklanjuti 0
Lampirkan bukti dandokumen

tentang hasil pengumpulan
dan menganalisis data
Komite PMKP belum mengumpulkan dan program PMKP prioritas yang
menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a sampai dengan d
meliputi a sampai dengan d yang ada di maksud yang ada di maksud dan
dan tujuan tujuan 0
Lampirkan bukti dan

dokumen hasil tindaklanjut
Belum dapat ditindaklanjuti hasil analisis data analisis data yang meliputi a
yang meliputi a sampai d yang ada dimaksud sampai d yang ada dimaksud
dan tujuan dan tujuan 0
Buat monitoring dan evaluasi

bukti pelaksanaan program
PMKP prioritas telah
Pelaksanaan program PMKP prioritas belum menghasilkan perbaikan di
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara rumah sakit secara
keseluruhan keseluruhan 0

pelaksanaan semua program
Belum ada program PMKP prioritas telah PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber menghasilkan efisiensi
daya penggunaan sumber daya 0
Buat kebijakan dan panduan
tentang manajemen data dan
pelaksanaan validasi data
Rumah sakit belum mempunyai regulasi validasi sesuai dengan a sampai c
data sesuai dengan a sampai c yang ada di yang ada di maksud dan
maksud dan tujuan tujuan 0
Lakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik
Rumah sakit belum melakukan validasi data yang baru dan bila terjadi
pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan perubahan sesuai dengan
bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi regulasi D W 0
Lakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web
Rumah sakit belum melakukan validai data yang site atau media lainnya
akan dipublikasikan di web site atau media termasuk kerahasiaan pasien
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan dan keakuratan sesuai
keakuratan sesuai ketentuan regulasi 0

telah melakukan perbaikan
Belum ada perbaikan berdasarkan hasil validasi berdasarkan hasil validasi
data data 0
Buat laporan insiden untuk

Belum semua unit kerja yang terkait adanya Semua unit kerja yang terkait
insiden telah melaporkan insiden keselamatan kejadian insiden keselamatan
pasien pasien paling lambat 2x24 jam 0
Laksanakan pengintegrasian
pelaporan kejadian dan
Belum semua pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan dan perbaikan yang dilakukan
yang dilakukan terintegrasi terintegrasi 0
Buat laporkan kejadian
insiden keselamatan pasien
setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila
Pelaporan insiden keselamatan pasien belum ada kejadian sentinel telah
konsisten dilaksanakan setiap 6 bulan kepada dilaporkan segera dalam
representasi pemilik dan bila ada kejadian waktu 2x24 jam ke reresentasi
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian pemilik 0
Buat pelaporan insiden IKP

kpd Komite Nasional
Belum ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP Keselamatan Pasien sesuai
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai panduan dan prosedur yang
peraturan perundang undangan ada 0
Laksanakan RCA AAM setiap

ada kejadian sentinel di RS
Belum dilakukan RCA AAM setiap ada kejadian tidak melewati waktu 45 hari
sentinel di RS tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian tahu ttg adanya kejadian 0

rencana kegiatan dan tindak
Belum ada bukti rencana tindak lanjut lanjut pelaksanaan langkah
pelaksanaan langkah langkah sesuai hasil AAM langkah sesuai hasil AAM RCA
RCA telah dilaksanakan 0
Lakukan monitoring dan

evaluasi reaksi transfusi yang
sudah dikonfirmasi jika sesuai
Belum Semua reaksi transfusi dimonitor dan yang didefinisikan untuk
dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit dengan bukti
rumah sakit sudah dianalisis laporan analisis insiden 0
Buat laporan kejadian serius
akibat efek samping obat
adverse drug event jika
sesuai dan sebagaimana yang
Belum semua kejadian serius akibat efek didefinisikan oleh RS lakukan
samping obat adverse drug event dilaporkan analisis insiden kejadian 0
Buat laporan semua kejadian

kesalahan pengobatan
medication error yang
signifikan jika sesuai sebagai
Belum semua laporan kesalahan pengobatan mana yg didefinisikan oleh RS
medication error didokumentasikan lakukan analisis 0
Lengkapi catatan pelaporan

Semua perbedaan besar
discrepancy antara diagnosis
Perbedaan besar discrepancy antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi pascaoperasi lakukan
pencatatan belum lengkap analisis 0
Lengkapi catatan pelaporan

semua Efek samping atau pola
efek samping selama sedasi
Efek samping atau pola efek samping selama moderat atau mendalam dan
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian pemakaian anestesi lakukan
anestesi pencatatan laporan belum lengkap analisis 0
Buat laporan semua kejadian

yang terkait dengan
pemahaman definisi Kejadian
Nyaris cidera KNC dan
Kejadian Tidak Cidera KTC
Belum semua kejadian dengan pemahaman dalam sistem pelaporan
definisi KNC dan KTC dilaporkan insiden keselamatan pasien 0
0
Lampirkan bukti dan
dokumen hasil laporan
pelaksanaan pengukuran
Bukti Pelaporan pelaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien di
budaya keselamatan pasien belum konsisten rumah sakit 0

evaluasi hasil perencanaan
dan laporan kegiatan
Pelaksanaan perbaikan terhadap mutu dan perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu keselamatan berdasarkan
belum dievalasi hasil capaian mutu 0
Lakukan uji coba pelaksanaan

Belum semua dilakukan uji coba rencana kegiatan dari rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan
pasien keselamatan pasien 0
Lampirkan bukti
dokumentasi hasil
pelaksanaan uji coba tentang
rencana perbaikan terhadap
Penerapan dan pelaksanaan rencana mutu dan keselamatan pasien
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil pencapaian
pasien belum maksimal mutu 0
Lakukan review yang

menunjukkan hasil
Belum semua data yang menunjukkan bahwa pelaksanaan rencana
perbaikan bersifat efektif dan perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan berkesinambungan 0
Lampirkan bukti dan

dokumen catatan pelaporan
adanyan perubahan
perubahan regulasi yang
Belum semua perubahan perubahan regulasi diperlukan dalam membuat
yang diperlukan dalam membuat rencana rencana melaksanakan dan
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan mempertahankan perbaikan 0
Buat pelaporan Semua
keberhasilan keberhasilan
pencapaian mutu
didokumentasikan dijadikan
Bukti dokumentasi keberhasilan pencapaian bukti kegiatan pelaksanaan
mutu belum semua dijadikan laporan PMKP program PMKP 0
Lampirkan bukti Daftar

manajemen risiko di tingkat
rumah sakit yang sekurang
Daftar manajemen risiko di tingkat rumah sakit kurangnya meliputi risiko
belum semua meliputi risiko yang ada di a yang ada di a sampai f di
sampai f di Maksud dan Tujuan Maksud dan Tujuan 0
Buat rencana strategi tentang

manajemen risiko untuk
mengurangi risiko yang ada di
Rencana strategi belum semua mengurangi a sampai dengan f dalam
risiko yang ada di a sampai dengan f maksud dan tujuan 0
Buat perencanaan untuk

melakukan failure mode
effect analysis FMEA analisis
Belum ada bukti rumah sakit telah melakukan efek modus kegagalan
failure mode effect analysis analisis efek modus setahun sekali pada proses
kegagalan setahun sekali pada proses berisiko berisiko tinggi yang di
tinggi yang di prioritaskan prioritaskan 0
Laksanakan tindak lanjut hasil

analisa modus dampak
kegagalan FMEA untuk
mengurangi risiko terhadap
Belum ada bukti dan tindak lanjut hasil analisa keselamatan pasien dan staf
modus dampak kegagalan FMEA rumah sakit 0
Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ketua dan sekertaris komite PMKP sudah Laksanakan pelatihan oleh tenaga yang
mendapat pelatihan sedangkan semua anggota kompeten untuk semua staf yang terkait
komite tim PMKP sebagai penanggung jawab didalam komite PMKP dan penanggung jawab
data belum mendapat pelatihan data serta tenaga staf lainnya
Buat laporan kegiatan sesuai program kerja

Belum semua rencana kegiatan Komite PMKP oleh Komite PMKP atau masing unit kerja
atau unit kerja lainnya telah di laksanakan lainnya setelah melaksanakan kegiatannya
Lengkapi buku referensi terbaru sebagai

Referensi yang dipergunakan untuk pedoman dipergunakan untuk meningkatkan
meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses mutu dan keselamatan pasien sebagai proses
kegiatan manajemen yang lebih baik belum kegiatan manajemen yang lebih baik yang
semua meliputi a sampai dengan e yang ada di antara lain meliputi a sampai dengan e yang
maksud tujuan ada di maksud tujuan
Lengkapi referensi peningkatan mutu asuhan
klinis terkini untuk komite medis dan komite
Refrensi peningkatan mutu terkini untuk Komite keperawatan sebagai pedoman untuk
medis dan komite keperawatan belum lengkap meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Lengkapi sarana dan prasarana untuk

RS belum melaksanakan semua sistem menerapkan sistem manajemen data program
manajemen data program PMKP yang PMKP terintegrasi dengan menyediakan
terintegrasi meliputi data a sampai dengan f teknologi fasilitas dan dukungan lain sesuai
dimaksud dan tujuan dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
Bukti Pelaksanaan program PMKP belum Lampirkan bukti dokumentasi pelaksanaan

meliputi semua data a sampai dengan f program PMKP yang meliputi data a sampai
dimaksud dan tujuan dengan f dimaksud dan tujuan
Belum semua jajaran staf pimpinan mendapat Laksanakan pelatihan PMKP internal RS oleh
pelatihan PMKP termasuk komite medis dan nara sumber yg kompeten sudah mendapat
komite keperawatan sertifikat pelatihan dari KARS
Belum Semua staf yang terlibat di dalam

pengumpulan analisa dan validasi data Ikutkan pelatihan PMKP Semua Tim kerja
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang penanggung jawab data analisa dan validasi
sistem manajemen data data dari semua unit kerja
Belum semua Staf unit kerja termasuk staf Ikutkan pelatihan Staf di semua unit kerja
klinis sesuai dengan pekerjaan mereka sehari termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
hari pekerjaan mereka sehari hari
Bukti rapat kordinasi kegiatan Komite PMKP

yang membahas penetapan prioritas Lampirkan bukti dan dokumen hasil kordinasi
pengukuran pelayanan klinis yang akan untuk penetapan prioritas pengukuran semua
dievaluasi belum semua melibatkan Pimpinan RS pelayanan klinis yang akan dievaluasi oleh
dan Unit pelayanan Komite PMKP
Belum semua melakukan koordinasi dan Lakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelayanan dan pelaporannya pelaporannya kesemua unit kerja
Komite peningkatan mutu dan keselamatan

Belum semua ada bukti supervisi dari Komite tim pasien atau bentuk organisasi lainnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau melaksanakan supervisi terhadap progres
bentuk organisasi lainnya pengumpulan data sesuai yang direncanakan
Belum semua profil indikator prioritas Buat penetapan indikator prioritas tersebut
ditetapkan sebagai pengukuran mutu dengan ditetapkan sebagai pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area klinis menggunakan indikator area klinis
Belum semua profil indikator prioritas Buat penetapan berdasarkan prioritas tersebut
ditetapkan sebagai pengukuran mutu dengan ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area manajemen menggunakan indikator area manajemen
Belum semua indikator prioritas yang
ditetapkan sebagai pengukuran mutu dgn Buat penetapan berdasarkan prioritas tersebut
menggunakan indikator sasaran keselamatan ditetapkan pengukuran mutu dgn menggunakan
pasien indikator sasaran keselamatan pasien
Belum semua indikator yang ditetapkan Semua indikator yang ditetapkan dilengkapi
dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi dengan profil indikator yang meliputi a sampai
a sampai m di maksud dan tujuan m di maksud dan tujuan
Lampirkan bukti dokumen telah diLakukan

Pelaksanaan supervisi terhadap proses supervisi oleh Direktur rumah sakit dan komite
pengumpulan data unit oleh Direktur rumah tim PMKP terhadap proses pengumpulan data
sakit dan komite mutu belum konsisten unit kerja
Lakukann monitoring dan evaluasi kepatuhan

praktek klinis yang dapat menunjukkan adanya
Belum ada Evaluasi kepatuhan praktek klinis perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
dalam memberikan palayanan pemberian pelayanan
Belum ada bukti hasil audit klinis atau audit Lampirkan bukti dan dokumen hasil audit klinis
medis atau audit medis
Lampirkan bukti dan dokumentasi hasil

penetapan indikator mutu unit kerja Semua
Belum semua unit kerja dan pelayanan dan pelayanan melakukan memilih dan
melakukan penetapkan indikator mutu unit menetapkan indikator mutu unit
Semua indikator mutu masing masing kerja
Belum semua indikator mutu dari unit kerja harus dilengkapi profil indikator meliputi a
dilengkapi profil indikator meliputi a sampai sampai dengan m yang ada di maksud dan
dengan m yang ada di maksud dan tujuan tujuan
Belum semua unit kerja melaksanakan proses Semua unit kerja melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan pengumpulan data dan pelaporan
Lampirkan bukti dokumen pelaksanaan

Belum semua pimpinan unit kerja melakukan supervisi setiap Pimpinan unit kerja dalam
supervisi terhadap proses pengumpulan data proses pengumpulan data dan pelaporan serta
dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil
berdasarkan hasil capaian indikator mutu capaian indikator mutu
Lakukan rapat kordinasi secara rutin antara

Bukti rapat kordinasi antara Komite PMKP Komite PMKP dengan semua unit pelayanan
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan dalam pengumpulan data dan pelaporannya
data belum melibatkan semua unit pelayanan dengan bukti dokumentasi
Lakukan pengumpulan data dan informasi

Belum semua hasil pengumpulan data dan secara lengkap untuk mendukung indikator area
informasi mendukung asuhan pasien klinis asuhan pasien manajemen RS pengkajian
manajemen RS pengkajian praktik profesional praktik profesional serta program PMKP secara
serta program PMKP secara menyeluruh menyeluruh
Lakukan pengumpulan data untuk informasi
Belum ada bukti informasi disampaikan kepada atau publikasi data disampaikan kepada badan
badan diluar RS sesuai peraturan dan diluar RS sesuai peraturan dan perundangan
perundangan undangan undangan
Lampirkan bukti dan dokumentasi hasil

Belum ada bukti Rumah sakit berkontribusi berkontribusi terhadap database eksternal
terhadap database eksternal dengan menjamin sebagai tolak ukur dengan menjamin keamanan
keamanan dan kerahasiaan dan kerahasiaan
RS belum melaksanakan semua regulasi

tentang manajemen data dan analisis data Laksanakan regulasi tentang manajemen data
yang meliputi a sampai dengan b yang ada di dan analisis data yang meliputi a sampai
maksud dan tujuan dengan b yang ada di maksud dan tujuan
Belum semua data di analisis dgn

menggunakan metode dan teknik2 statistik Lakukan analisis data dengan menggunakan
sesuai kebutuhan metode dan teknik2 statistik sesuai kebutuhan
Lakukan analisa data dengan melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS
Belum semua analisa data dilakukan untuk melakukan perbandingan database eksternal
membandingkan dari waktu ke waktu di dalam dari RS sejenis atau data nasional internasional
RS dengan melakukan perbandingan database dan perbandingan dengan praktik terbaik
eksternal dari RS lain berdasarkan referensi terkini
Ikutkan pelatihan dengan bukti sertifikat untuk
Pelaksana analisis data staf komite PMKP dan Semua Pelaksana analisis data yaitu staf komite
penanggung jawab data di unit kerja belum PMKP dan penanggung jawab data di semua unit
semua mempunyai pengalaman pengetahuan kerja agar mempunyai pengetahuan dan
dan keterampilan keterampilan dalam pengolahan data
Belum semua hasil analisis data telah Buat pelaporan hasil analisis data untuk
disampaikan kepada Direktur para kepala disampaikan kepada Direktur para kepala
bidang divisi dan kepala unit untuk bidang divisi dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti ditindaklanjuti
Komite PMKP belum mengumpulkan dan Lampirkan bukti dandokumen tentang hasil
menganalisis data program PMKP prioritas yang pengumpulan dan menganalisis data program
meliputi a sampai dengan d yang ada di maksud PMKP prioritas yang meliputi a sampai dengan d
dan tujuan yang ada di maksud dan tujuan
Belum dapat ditindaklanjuti hasil analisis data Lampirkan bukti dan dokumen hasil
yang meliputi a sampai d yang ada dimaksud tindaklanjut analisis data yang meliputi a
dan tujuan sampai d yang ada dimaksud dan tujuan
Buat monitoring dan evaluasi bukti

Pelaksanaan program PMKP prioritas belum pelaksanaan program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan keseluruhan
Belum ada program PMKP prioritas telah Lampirkan bukti dokumen pelaksanaan semua
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber program PMKP prioritas telah menghasilkan
daya efisiensi penggunaan sumber daya
Buat kebijakan dan panduan tentang
Rumah sakit belum mempunyai regulasi validasi manajemen data dan pelaksanaan validasi data
data sesuai dengan a sampai c yang ada di sesuai dengan a sampai c yang ada di maksud
maksud dan tujuan dan tujuan
Rumah sakit belum melakukan validasi data Lakukan validasi data pada pengukuran mutu
pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan
bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi D W
Rumah sakit belum melakukan validai data yang Lakukan validai data yang akan dipublikasikan di
akan dipublikasikan di web site atau media web site atau media lainnya termasuk
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai
keakuratan sesuai ketentuan regulasi
Belum ada perbaikan berdasarkan hasil validasi Lampirkan bukti dan dokumen telah melakukan
data perbaikan berdasarkan hasil validasi data
Belum semua unit kerja yang terkait adanya Buat laporan insiden untuk Semua unit kerja
insiden telah melaporkan insiden keselamatan yang terkait kejadian insiden keselamatan pasien
pasien paling lambat 2x24 jam
Belum semua pelaporan kejadian dan Laksanakan pengintegrasian pelaporan kejadian

pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan
yang dilakukan terintegrasi yang dilakukan terintegrasi
Buat laporkan kejadian insiden keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien belum pasien setiap 6 bulan kepada representasi
konsisten dilaksanakan setiap 6 bulan kepada pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah
representasi pemilik dan bila ada kejadian dilaporkan segera dalam waktu 2x24 jam ke
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian reresentasi pemilik
Belum ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP Buat pelaporan insiden IKP kpd Komite Nasional
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien sesuai panduan dan
peraturan perundang undangan prosedur yang ada
Belum dilakukan RCA AAM setiap ada kejadian Laksanakan RCA AAM setiap ada kejadian
sentinel di RS tidak melewati waktu 45 hari sentinel di RS tidak melewati waktu 45 hari
terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian tahu ttg adanya kejadian
Belum ada bukti rencana tindak lanjut Lampirkan bukti dan dokumen rencana kegiatan
pelaksanaan langkah langkah sesuai hasil AAM dan tindak lanjut pelaksanaan langkah langkah
RCA sesuai hasil AAM RCA telah dilaksanakan
Lakukan monitoring dan evaluasi reaksi transfusi

Belum Semua reaksi transfusi dimonitor dan yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang
dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk didefinisikan untuk rumah sakit dengan bukti
rumah sakit sudah dianalisis laporan analisis insiden
Buat laporan kejadian serius akibat efek
samping obat adverse drug event jika sesuai
Belum semua kejadian serius akibat efek dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS
samping obat adverse drug event dilaporkan lakukan analisis insiden kejadian
Buat laporan semua kejadian kesalahan

pengobatan medication error yang signifikan
Belum semua laporan kesalahan pengobatan jika sesuai sebagai mana yg didefinisikan oleh
medication error didokumentasikan RS lakukan analisis
Perbedaan besar discrepancy antara diagnosis Lengkapi catatan pelaporan Semua perbedaan
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi besar discrepancy antara diagnosis praoperasi
pencatatan belum lengkap dan diagnosis pascaoperasi lakukan analisis
Lengkapi catatan pelaporan semua Efek samping

Efek samping atau pola efek samping selama atau pola efek samping selama sedasi moderat
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian atau mendalam dan pemakaian anestesi lakukan
anestesi pencatatan laporan belum lengkap analisis
Buat laporan semua kejadian yang terkait

dengan pemahaman definisi Kejadian Nyaris
cidera KNC dan Kejadian Tidak Cidera KTC
Belum semua kejadian dengan pemahaman dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
definisi KNC dan KTC dilaporkan pasien
Lampirkan bukti dan dokumen hasil laporan
Bukti Pelaporan pelaksanakan pengukuran pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan
budaya keselamatan pasien belum konsisten pasien di rumah sakit
Lakukan monitoring dan evaluasi hasil

Pelaksanaan perbaikan terhadap mutu dan perencanaan dan laporan kegiatan perbaikan
keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan
belum dievalasi hasil capaian mutu
Belum semua dilakukan uji coba rencana Lakukan uji coba pelaksanaan kegiatan dari
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan rencana perbaikan terhadap mutu dan
pasien keselamatan pasien
Lampirkan bukti dokumentasi hasil pelaksanaan

Penerapan dan pelaksanaan rencana uji coba tentang rencana perbaikan terhadap
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan hasil
pasien belum maksimal pencapaian mutu
Belum semua data yang menunjukkan bahwa Lakukan review yang menunjukkan hasil
perbaikan bersifat efektif dan pelaksanaan rencana perbaikan bersifat efektif
berkesinambungan dan berkesinambungan
Lampirkan bukti dan dokumen catatan

pelaporan adanyan perubahan perubahan
Belum semua perubahan perubahan regulasi regulasi yang diperlukan dalam membuat
yang diperlukan dalam membuat rencana rencana melaksanakan dan mempertahankan
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan perbaikan
Buat pelaporan Semua keberhasilan
keberhasilan pencapaian mutu
Bukti dokumentasi keberhasilan pencapaian didokumentasikan dijadikan bukti kegiatan
mutu belum semua dijadikan laporan PMKP pelaksanaan program PMKP
Lampirkan bukti Daftar manajemen risiko di

Daftar manajemen risiko di tingkat rumah sakit tingkat rumah sakit yang sekurang kurangnya
belum semua meliputi risiko yang ada di a meliputi risiko yang ada di a sampai f di
sampai f di Maksud dan Tujuan Maksud dan Tujuan
Buat rencana strategi tentang manajemen risiko

Rencana strategi belum semua mengurangi untuk mengurangi risiko yang ada di a sampai
risiko yang ada di a sampai dengan f dengan f dalam maksud dan tujuan
Belum ada bukti rumah sakit telah melakukan Buat perencanaan untuk melakukan failure
failure mode effect analysis analisis efek modus mode effect analysis FMEA analisis efek modus
kegagalan setahun sekali pada proses berisiko kegagalan setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan tinggi yang di prioritaskan
Laksanakan tindak lanjut hasil analisa modus

dampak kegagalan FMEA untuk mengurangi
Belum ada bukti dan tindak lanjut hasil analisa risiko terhadap keselamatan pasien dan staf
modus dampak kegagalan FMEA rumah sakit
Pesan untuk Surveyor Capaian PMKP
0.00%
Surveyor Assessme
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R) 10
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W) 10
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) 10
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W) 0
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka ada
proses untuk memantau bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang
tidak diharapkan, efek samping serta medication
2 error. (D,W) 5
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W) 5
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R) 10
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W) 10
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D) 10
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R) 10
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W) 5
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 regulasi tersebut. (D, W) 5
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R) 5
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W) 5
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W) 5
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
PKPO.3.1 1 dengan peraturan perundang- undangan. ? 0
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W) 0
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W) 0
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W 5
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R) 10
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W) 5
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W) 5
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik,

benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat
2 juga PAP 4). (O,W) TDD
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W) TDD
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 5
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) TDD
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W) TDD
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R) 10
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W) 5
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall)

2 sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 10
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R) 10
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 5
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

4 pasien. (D,O) 5
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W) TDD
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D) 10
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang
2 diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R) 0
Ada bukti staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D) 0
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D) 5
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) 5
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R) TDD
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) TDD
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) TDD
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W) TDD
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W) 5
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi

identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W) 10
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 5
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ? 0
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W) TDD
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) TDD
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 5
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 5
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada proses monitoring terhadap pengobatan

3 oleh pasien sendiri. (D,W) 0
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ? 10
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

2 (D,W) 0
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3 0
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) 0
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W) 0
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W) 0
Surveyor Assessment
Semua apoteker yang

bekerja harus memiliki ijin
Semua apoteker sudah memiliki ijin tapi dan kompetensi dan
belum melakukan fungsi supervisi sesuai melakukan supervisi sesuai
dengan penugasannya dengan penugasannya 0
Lampirkan bukti dan

dokumen pelaksanaan
pelaporan medication error
Pelaporan kesalahan penggunaan obat belum kesalahan penggunaan obat
dibuat secara konsisten sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan
perundang undangan perundang undangan 0
Laksanakan monitoring dan

evaluasi serta tindak lanjut
terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk
Belum ada bukti dan tindak lanjut terhadap memperbaiki sistem
kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki manajemen dan penggunaan
sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai obat sesuai peraturan
peraturan perundang undangan perundang undangan 0
0
evaluasi apabila ada obat
yang baru ditambahkan dalam
formularium maka ada proses
untuk memantau bagaimana
Belum semua yang terlibat dalam penyusunan penggunaan obat tersebut
formularium dapat memantau bagaimana dan bila terjadi efek obat yang
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek tidak diharapkan efek
obat yang tidak diharapkan efek samping serta samping serta medication
medication error error 0

evaluasi secara berkala untuk
Proses implementasi untuk memantau memantau kepatuhan
kepatuhan terhadap formularium baik dari terhadap formularium baik
persediaan maupun penggunaanya belum dari persediaan maupun
konsisten penggunaanya 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi kegiatan
pelaksanaan formularium
dikaji sekurang kurangnya
Belum ada bukti pelaksanaan formularium dikaji setahun sekali berdasar atas
sekurang kurangnya setahun sekali berdasar informasi tentang keamanan
atas informasi tentang keamanan dan efektivitas dan efektivitas 0
0
Lampirkan bukti dan
dokumentasi tentang tindak
Bukti dan tindaklanjut pemberitahuan kepada lanjut pemberitahuan kepada
staf medis serta saran substitusinya belum staf medis serta saran
terdokumentasi secara lengkap subsitusinya 0
Lakukan sosialiasi dan

monitoring tingkat kepatuhan
Belum ada bukti monitoring bahwa semua staf staf dalam memahami dan
memahami dan mematuhi regulasi tersebut mematuhi regulasi yang ada 0
Laksanaan regulasi tentang

pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi alat
Bukti pelaksanaan regulasi tentang pengaturan kesehatan dan bahan medis
penyimpanan sediaan farmasi alat kesehatan habis pakai dan obat
dan bahan medis habis pakai yang baik benar narkotika psikotropika yang
dan aman belum sesuai dengan ketentuan yang baik benar dan aman sesuai
ada dengan panduan yang ada 0
Laksanakan sesuai panduan

semua obat dan zat kimia
yang digunakan untuk
Belum semua obat dan zat kimia yang mempersiapkan obat diberi
digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi nama
label yang terdiri atas isi nama obat tanggal obat tanggal kadaluarsa dan
kadaluarsa dan peringatan khusus peringatan khusus 0
Tingkatkan sosialisasi tentang

panduan penyimpanan
sediaan farmasi untuk
penyimpanan obat yang tepat
Belum semua proses penyimpanan obat yang dilakukan monitoring agar
tepat dilakukan monitoring agar kondisi obat kondisi obat tetap stabil
tetap stabil termasuk obat yang disimpan di luar termasuk obat yang disimpan
instalasi farmasi di luar instalasi farmasi 0
Laksanakan supervisi oleh

apoteker yang ditunjuk untuk
Bukti dokumen Pelaksanaan supervisi oleh dapat memastikan
apoteker belum semua dapat memastikan penyimpanan obat dilakukan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik sesuai dengan baik sesuai dengan
dengan panduan panduan 0
Lampirkan bukti
monitoring pelaksanaan
perlindungan obat dari
Belum ada bukti monitoring pelaksanaan obat kehilangan serta pencurian di
dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua tempat penyimpanan
semua tempat penyimpanan dan pelayanan dan pelayanan 0
Laksanakan regulasi tentang

Pedoman pengaturan tata
kelola bahan berbahaya serta
obat narkotika dan
Pelaksanaan regulasi pengaturan tata kelola psikotropika yang baik benar
bahan berbahaya serta obat narkotika dan dan aman sesuai dengan
psikotropika yang baik benar dan aman belum peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang undangan undangan 0
Laksanakan penyimpanan
Penyimpanan bahan berbahaya belum sesuai bahan berbahaya yang baik
ketentuan harus disimpan dalam posisi yang baik benar dan aman sesuai
benar dan aman terpisah dengan area dengan panduan dan
sekitarnya prosedur yang ada 0
Lakukan penyimpanan obat

narkotika serta psikotropika
Penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik benar dan aman
yang baik benar dan aman belum sesuai sesuai dengan panduan dan
dengan regulasi prosedur yang ada 0
Lampirkan bukti peLaporan

obat narkotika serta
Bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat
psikotropika secara akurat belum semua sesuai sesuai dengan peraturan dan
dengan peraturan dan perundang undangan perundang undangan 0
0
elektrolit konsentrat yang baik
benar dan aman dari
sekitarnya sesuai dengan
Tempat penyimpanan elektrolit konsentrat panduan penyimpanan obat
belum sepenuhnya sesuai dengan regulasi yang harus diwaspadai 0

diwaspadai high alert sesuai dengan regulasi 0
Lakukan pencatatan dan

penyimpanan obat
Bukti pencatatan dan penyimpanan obat yang rekonsiliasi yang di dibawa
dibawa pasien masuk rawat inap belum pasien sebelum rawat inap
terdokumentasi yang baik benar dan aman yang baik benar dan aman
sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi 0
0
Semua tempat penyimpanan
persediaan obat emergensi
harus lengkap dan siap pakai
Belum semua persediaan obat emergensi dan terjaga dari segi
dilengkapi dan siap pakai keamanan 0
Laksanakan supervisi secara

rutin terhadap semua tempat
Pelaksanaan supervisi belum maksimal untuk penyimpanan obat
semua tempat penyimpanan obat emergensi emergensi dan segera diganti
dan segera diganti apabila dipakai kadaluwarsa apabila dipakai kadaluwarsa
atau rusak atau rusak 0

pelaksanaan rekonsiliasi obat
oleh apoteker saat pasien
masuk perawatan pindah unit
Belum semua pasien masuk perawatan R Inap pelayanan dan sebelum
apoteker melakukan rekonsiliasi obat pulang 0
Lampirkan bukti pencatatan

dalam Rekam medis yang
Dalam Rekam medis pasien belum semua memuat riwayat penggunaan
memuat riwayat penggunaan obat pasien obat pasien 0
0

evaluasi syarat elemen resep
lengkap yang meliputi butir a
Belum dilaksanakan evaluasi syarat elemen sampai dengan g untuk
resep lengkap yang meliputi butir a sampai menghindari keragaman dan
dengan g pada maksud dan tujuan menjaga keselamatan pasien 0
Lampirkan Bukti dokumenta

pelaksanaan proses
Bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep pengelolaan resep yang tidak
yang tidak benar tidak lengkap dan tidak benar tidak lengkap dan
terbaca tidak terdokumentasi tidak terbaca 0

pelaksanaan proses untuk
membatasi jika diperlukan
Belun ada bukti pelaksanaan proses untuk jumlah resep atau jumlah
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau pemesanan obat yang dapat
jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan dilakukan oleh staf medis
oleh staf medis yang diberi kewenangan yang diberi kewenangan 0
staf medis yang kompeten
dan berwenang membuat
Belum ada bukti staf medis yang kompeten dan atau menulis resep atau
berwenang membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit diketahui oleh unit layanan
layanan farmasi atau oleh lainnya yang farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat menyalurkan obat 0
Lakukan monitoring
pelaksanaan pencatatan
dalam satu daftar di rekam
Belum semua pasien dapat di monitoring medis untuk semua pasien
pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di rawat jalan dan pasien rawat
rekam medis untuk setiap pasien inap 0
Untuk semua pasien

dibuatkan daftar obat
lengkap disimpan dalam
Belum semua pasien dibuatkan daftar obat rekam medis pasien dan
lengkap disimpan dalam rekam medis pasien menyertai pasien ketika
dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan pasien dipindahkan atau
pulang perawatan 0
0
hasil monitoring pelaksanaan
proses pengkajian semua
Belum ada bukti monitoring pelaksanaan resep secara lengkap yang
proses pengkajian resep secara lengkap yang meliputi butir a sampai
meliputi butir a sampai dengan g pada maksud dengan g pada maksud dan
dan tujuan tujuan 0

evaluasi ketepatan waktu
penyerahan obat pada pasien
rawat jalan dan rawat inap
dan lampirkan bukti catatan
dalam rekam medis
Belum semua obat di monitoring dan dievaluasi pemberian tepat waktu pada
ketepatan waktu penyerahan obat rekam medis pasien 0
Buat Surat penetapan staf

klinis yang kompeten dan
Belum ada surat penetapan staf klinis yg berwenang sesuai SPK dan
kompeten dan berwenang untuk memberikan RKK untuk memberikan obat
obat termasuk pembatasannya dengan cara tertentu 0
0
0
Pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan

kepada pasien oleh tenaga staf klinis kompeten Laksanakan verifikasi
dan berwenang untuk memberikan obat masih sebelum obat diserahkan
terbatas kepasien rawat jalan kepada pasien RJ da RI 0
Lampirkan bukti pelaksanaan

double check untuk obat yang
Belum ada bukti pelaksanaan double check harus diwaspadai high alert
untuk obat yang konsisten secara konsisten 0

pengobatan dengan obat
yang dibawah oleh pasien
Belum ada bukti dokumen pencatatan sendiri sesuai dengan
pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai panduan dan prosedur yang
dengan regulasi ada 0
Lakukan proses monitoring

dan evaluasi terhadap
Belum ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien
pengobatan oleh pasien sendiri sendiri 0
Laksanakan pemantauan
terapi obat dengan
Belum ada bukti pelaksanaan regulasi memberikan bukti penulisan
pemantauan efek obat dan efek samping obat ringkasan yang jelas di CPPT
serta dicatat dalam status pasien rekam medis pasien 0
Lakukan monitoring dengan

pemantauan efek samping
obat dan pelaporannya ke
Belum ada bukti pemantauan efek samping Komite mutu dan tim farmasi
obat dan pelaporannya sesuai dengan terapi sesuai kan panduan
panduan dan prosedur dan prosedur dirumah sakit 0
0

evaluasi seluruh angka
kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi hasil diharapkan kejadian sentinel
pelaporan seluruh angka kesalahan penggunaan kejadian nyaris cedera dan
obat termasuk kejadian tidak diharapkan kejadian tidak cedera
kejadian sentinel kejadian nyaris cedera dan laporkan sesuai panduan dan
kejadian tidak cedera prosedur 0
Buat laporan kesalahan

penggunaan obat medication
error kepada Komite Mutu
Belum ada Bukti instalasi farmasi mengirimkan keselamatan pasien rumah
laporan kesalahan penggunaan obat sakit 0
Lampirkan bukti dan

dokumen pelaporan dari tim
keselamatan pasien tentang
kesalahan penggunaan obat
medication error dan mencari
akar masalah atau investigasi
sederhana solusi dan tindak
Belum ada pelaporan Tim keselamatan pasien lanjutnya serta melaporkan
rumah sakit melaporkan kesalahan penggunaan kepada Komite Nasional
obat medication error ke Komite Nasional Keselamatan Pasien 0

pelaksanaan upaya
Belum ada bukti pelaksanaan rumah sakit pencegahan dan menurunkan
melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat medication error medication error 0
Semua apoteker sudah memiliki ijin tapi Semua apoteker yang bekerja harus memiliki
belum melakukan fungsi supervisi sesuai ijin dan kompetensi dan melakukan supervisi
dengan penugasannya sesuai dengan penugasannya
Lampirkan bukti dan dokumen pelaksanaan

Pelaporan kesalahan penggunaan obat belum pelaporan medication error kesalahan
dibuat secara konsisten sesuai dengan peraturan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang undangan perundang undangan
Laksanakan monitoring dan evaluasi serta

Belum ada bukti dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan
kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan
sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai penggunaan obat sesuai peraturan perundang
peraturan perundang undangan undangan
Laksanakan monitoring dan evaluasi apabila
Belum semua yang terlibat dalam penyusunan ada obat yang baru ditambahkan dalam
formularium dapat memantau bagaimana formularium maka ada proses untuk memantau
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila
obat yang tidak diharapkan efek samping serta terjadi efek obat yang tidak diharapkan efek
medication error samping serta medication error
Proses implementasi untuk memantau Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
kepatuhan terhadap formularium baik dari untuk memantau kepatuhan terhadap
persediaan maupun penggunaanya belum formularium baik dari persediaan maupun
konsisten penggunaanya
Lampirkan bukti dan dokumentasi kegiatan

Belum ada bukti pelaksanaan formularium dikaji pelaksanaan formularium dikaji sekurang
sekurang kurangnya setahun sekali berdasar kurangnya setahun sekali berdasar atas
atas informasi tentang keamanan dan efektivitas informasi tentang keamanan dan efektivitas
Bukti dan tindaklanjut pemberitahuan kepada Lampirkan bukti dan dokumentasi tentang
staf medis serta saran substitusinya belum tindak lanjut pemberitahuan kepada staf medis
terdokumentasi secara lengkap serta saran subsitusinya
Lakukan sosialiasi dan monitoring tingkat

Belum ada bukti monitoring bahwa semua staf kepatuhan staf dalam memahami dan
memahami dan mematuhi regulasi tersebut mematuhi regulasi yang ada
Bukti pelaksanaan regulasi tentang pengaturan Laksanaan regulasi tentang pengaturan

penyimpanan sediaan farmasi alat kesehatan penyimpanan sediaan farmasi alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai yang baik benar dan bahan medis habis pakai dan obat narkotika
dan aman belum sesuai dengan ketentuan yang psikotropika yang baik benar dan aman sesuai
ada dengan panduan yang ada
Belum semua obat dan zat kimia yang Laksanakan sesuai panduan semua obat dan
digunakan untuk mempersiapkan obat diberi zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan
label yang terdiri atas isi nama obat tanggal obat diberi label yang terdiri atas isi nama obat
kadaluarsa dan peringatan khusus tanggal kadaluarsa dan peringatan khusus
Tingkatkan sosialisasi tentang panduan

penyimpanan sediaan farmasi untuk
Belum semua proses penyimpanan obat yang penyimpanan obat yang tepat dilakukan
tepat dilakukan monitoring agar kondisi obat monitoring agar kondisi obat tetap stabil
tetap stabil termasuk obat yang disimpan di luar termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
instalasi farmasi farmasi
Bukti dokumen Pelaksanaan supervisi oleh Laksanakan supervisi oleh apoteker yang
apoteker belum semua dapat memastikan ditunjuk untuk dapat memastikan penyimpanan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik sesuai obat dilakukan dengan baik sesuai dengan
dengan panduan panduan
Lampirkan bukti monitoring pelaksanaan
Belum ada bukti monitoring pelaksanaan obat perlindungan obat dari kehilangan serta
dilindungi dari kehilangan serta pencurian di pencurian di semua tempat penyimpanan dan
semua tempat penyimpanan dan pelayanan pelayanan
Laksanakan regulasi tentang Pedoman

Pelaksanaan regulasi pengaturan tata kelola pengaturan tata kelola bahan berbahaya serta
bahan berbahaya serta obat narkotika dan obat narkotika dan psikotropika yang baik benar
psikotropika yang baik benar dan aman belum dan aman sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang undangan undangan
Penyimpanan bahan berbahaya belum sesuai

ketentuan harus disimpan dalam posisi yang baik Laksanakan penyimpanan bahan berbahaya
benar dan aman terpisah dengan area yang baik benar dan aman sesuai dengan
sekitarnya panduan dan prosedur yang ada
Penyimpanan obat narkotika serta psikotropika Lakukan penyimpanan obat narkotika serta
yang baik benar dan aman belum sesuai psikotropika yang baik benar dan aman sesuai
dengan regulasi dengan panduan dan prosedur yang ada
Bukti pelaporan obat narkotika serta Lampirkan bukti peLaporan obat narkotika
psikotropika secara akurat belum semua sesuai serta psikotropika secara akurat sesuai dengan
dengan peraturan dan perundang undangan peraturan dan perundang undangan
Laksanakan penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik benar dan aman dari sekitarnya
Tempat penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai dengan panduan penyimpanan obat yang
belum sepenuhnya sesuai dengan regulasi harus diwaspadai

diwaspadai high alert sesuai dengan regulasi
Bukti pencatatan dan penyimpanan obat yang Lakukan pencatatan dan penyimpanan obat
dibawa pasien masuk rawat inap belum rekonsiliasi yang di dibawa pasien sebelum
terdokumentasi yang baik benar dan aman rawat inap yang baik benar dan aman sesuai
sesuai dengan regulasi dengan regulasi
Semua tempat penyimpanan persediaan obat
Belum semua persediaan obat emergensi emergensi harus lengkap dan siap pakai dan
dilengkapi dan siap pakai terjaga dari segi keamanan
Pelaksanaan supervisi belum maksimal untuk Laksanakan supervisi secara rutin terhadap
semua tempat penyimpanan obat emergensi semua tempat penyimpanan obat emergensi
dan segera diganti apabila dipakai kadaluwarsa dan segera diganti apabila dipakai kadaluwarsa
atau rusak atau rusak

rekonsiliasi obat oleh apoteker saat pasien
Belum semua pasien masuk perawatan R Inap masuk perawatan pindah unit pelayanan dan
apoteker melakukan rekonsiliasi obat sebelum pulang
Dalam Rekam medis pasien belum semua Lampirkan bukti pencatatan dalam Rekam medis
memuat riwayat penggunaan obat pasien yang memuat riwayat penggunaan obat pasien
Laksanakan monitoring dan evaluasi syarat
Belum dilaksanakan evaluasi syarat elemen elemen resep lengkap yang meliputi butir a
resep lengkap yang meliputi butir a sampai sampai dengan g untuk menghindari
dengan g pada maksud dan tujuan keragaman dan menjaga keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep Lampirkan Bukti dokumenta pelaksanaan proses
yang tidak benar tidak lengkap dan tidak pengelolaan resep yang tidak benar tidak
terbaca tidak terdokumentasi lengkap dan tidak terbaca
Lampirkan bukti dokumen pelaksanaan proses

Belun ada bukti pelaksanaan proses untuk untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau atau jumlah pemesanan obat yang dapat
jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan dilakukan oleh staf medis yang diberi
oleh staf medis yang diberi kewenangan kewenangan
Belum ada bukti staf medis yang kompeten dan Lampirkan bukti dokumen staf medis yang
berwenang membuat atau menulis resep atau kompeten dan berwenang membuat atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit menulis resep atau memesan obat dikenal dan
layanan farmasi atau oleh lainnya yang diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh
menyalurkan obat lainnya yang menyalurkan obat
Belum semua pasien dapat di monitoring Lakukan monitoring pelaksanaan pencatatan

pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di dalam satu daftar di rekam medis untuk semua
rekam medis untuk setiap pasien pasien rawat jalan dan pasien rawat inap
Belum semua pasien dibuatkan daftar obat Untuk semua pasien dibuatkan daftar obat
lengkap disimpan dalam rekam medis pasien lengkap disimpan dalam rekam medis pasien
dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan
atau pulang perawatan
Belum ada bukti monitoring pelaksanaan Lampirkan bukti dokumen hasil monitoring
proses pengkajian resep secara lengkap yang pelaksanaan proses pengkajian semua resep
meliputi butir a sampai dengan g pada maksud secara lengkap yang meliputi butir a sampai
dan tujuan dengan g pada maksud dan tujuan
Lakukan monitoring dan evaluasi ketepatan

waktu penyerahan obat pada pasien rawat jalan
dan rawat inap dan lampirkan bukti catatan
Belum semua obat di monitoring dan dievaluasi dalam rekam medis pemberian tepat waktu
ketepatan waktu penyerahan obat pada rekam medis pasien
Belum ada surat penetapan staf klinis yg Buat Surat penetapan staf klinis yang kompeten
kompeten dan berwenang untuk memberikan dan berwenang sesuai SPK dan RKK untuk
obat termasuk pembatasannya memberikan obat dengan cara tertentu
Pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan
kepada pasien oleh tenaga staf klinis kompeten
dan berwenang untuk memberikan obat masih Laksanakan verifikasi sebelum obat diserahkan
terbatas kepasien rawat jalan kepada pasien RJ da RI
Lampirkan bukti pelaksanaan double check

Belum ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai high alert
untuk obat yang konsisten secara konsisten
Belum ada bukti dokumen pencatatan Lampirkan bukti pelaksanaan pengobatan

pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan obat yang dibawah oleh pasien sendiri
dengan regulasi sesuai dengan panduan dan prosedur yang ada
Belum ada proses monitoring terhadap Lakukan proses monitoring dan evaluasi
pengobatan oleh pasien sendiri terhadap pengobatan oleh pasien sendiri
Belum ada bukti pelaksanaan regulasi Laksanakan pemantauan terapi obat dengan
pemantauan efek obat dan efek samping obat memberikan bukti penulisan ringkasan yang jelas
serta dicatat dalam status pasien di CPPT rekam medis pasien
Lakukan monitoring dengan pemantauan efek

Belum ada bukti pemantauan efek samping samping obat dan pelaporannya ke Komite
obat dan pelaporannya sesuai dengan mutu dan tim farmasi terapi sesuai kan panduan
panduan dan prosedur dan prosedur dirumah sakit
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi hasil Laksanakan monitoring dan evaluasi seluruh
pelaporan seluruh angka kesalahan penggunaan angka kesalahan penggunaan obat termasuk
obat termasuk kejadian tidak diharapkan kejadian tidak diharapkan kejadian sentinel
kejadian sentinel kejadian nyaris cedera dan kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak
kejadian tidak cedera cedera laporkan sesuai panduan dan prosedur
Buat laporan kesalahan penggunaan obat

Belum ada Bukti instalasi farmasi mengirimkan medication error kepada Komite Mutu
laporan kesalahan penggunaan obat keselamatan pasien rumah sakit
Lampirkan bukti dan dokumen pelaporan dari

tim keselamatan pasien tentang kesalahan
penggunaan obat medication error dan mencari
Belum ada pelaporan Tim keselamatan pasien akar masalah atau investigasi sederhana solusi
rumah sakit melaporkan kesalahan penggunaan dan tindak lanjutnya serta melaporkan kepada
obat medication error ke Komite Nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien
Belum ada bukti pelaksanaan rumah sakit Lampirkan bukti dokumentasi pelaksanaan
melakukan upaya mencegah dan menurunkan upaya pencegahan dan menurunkan kesalahan
kesalahan penggunaan obat medication error penggunaan obat medication error
Pesan untuk Surveyor Capaian PKPO
0.00%
Surveyor Assessme
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R). 10
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 10
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) 10
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R) 10
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2) 5
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) 5
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R) 10
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W) 5
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R) 10
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W) 10
Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) 10
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W) 5
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W) 5
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R) 10
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W) 5
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W) 5
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R) 10
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
2 (D,W) 10
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 5
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R) 10
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) 5
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 5
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W) 5
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 5
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R) 10
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W) 10
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 5
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W) 5
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 10
File kepegawaian memuat kualifikasi,
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W) 5
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W) 5
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W) 10
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W) 10
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W) 5
File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 5
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 5
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R) 10
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan

2 orientasi umum dan khusus. (D,W) 5
Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W) 5
Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 10
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W) 5
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W) 5
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan

teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
KKS.8.1 1 ditentukan oleh rumah sakit. (R) 10
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W) 10
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S) 10
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 5
Ada regulasi tentang kesehatan dan

keselamatan staf dan penanganan kekerasan di
KKS.8.2 1 tempat kerja. (R) 10
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W) 5
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W) 5
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 5
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W) 0
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) 0
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R) 10
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W) 5
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) TDD
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 5
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W) TDD
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
KKS.9.2 1 pasien. (D,W) 10
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W) TDD
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W) TDD
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R) 0
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) TDD
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W) 0
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W) 5
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W) 0
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W) 0
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W) 0
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W) TDD
Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R) 0
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) 5
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D) TDD
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R) 0
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 0
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W) 0
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W) 5
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R) 0
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 0
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W) 5
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 0
Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W) 0
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R) 0
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 5
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W) 0
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 5
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R) 0
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W) 5
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 0
Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) 0
Surveyor Assessment
Lakukan rapat kordinasi

dengan melibatkan staf yang
terkait untuk menyusun
pelaksanaan pola ketenagaan
Belum semua unit yang terkait dilibatkan dalan secara kolaborasi dengan
penyusunan pola ketenagaan secara kolaborasi perencanaan staf yang
dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah meliputi jumlah jenis
jenis kualifikas kualifikas 0

tentang pengaturan
penempatan dan penempatan
kembali staf mengikuti
pembinaan SDM dengan
Bukti pelaksanaan pengaturan penempatan dan memperhatikan kompetensi
penempatan kembali staf belum semua sesuai sebagai dasar penempatan
panduan staf 0
0
Buat perencanaan staf yang
efektif yang sesuai dengan
kebutuhan staf rumah sakit
Perencanaan staf rumah sakit dengan dan lekukan evaluasi dan
pelaksanaan evaluasi belum sepenuhnya sesuai pemutakhiran secar terus
ketentuan yang ada menerus 0
Lampirkan bukti
dokumentasi adanya rapat
pertemuan secara rutin
melaksanakan revisi dan
Buktikan adanya revisi dan pembaharuan pembaharuan perencanaan
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 staf bila dibutuhkan minimal 1
satu tahun sekali dilaksanakan secara konsisten satu tahun sekali 0
Laksanakan sesuai ketentuan

yang ada bahwa semua staf
yang mendapat jabatan
Belum semua staf yang mendapat jabatan sesuai dengan persyaratan
sesuai persyaratan pendidikan keterampilan dan pendidikan keterampilan dan
pengetahuan staf pengetahuan staf 0
bahwa semua staf rumah
sakit memiliki uraian tugas
tanggung jawab dan
Belum semua staf rumah sakit memiliki uraian wewenang termasuk staf
tugas tanggung jawab dan wewenang termasuk klinis yang melaksanakan
staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen tugas manajemen dan yang
dan yang tidak diijinkan melakukan praktik tidak diijinkan melakukan
mandiri praktik mandiri 0
Buat Perencanaan dan

penempatan kembali staf
rumah sakit berdasarkan
kebutuhan pasien atau
Perencanaan dan penempatan kebutuhan staf kekurangan staf berdasarkan
rumah sakit belum semua berdasarkan kebijakan dan panduan yang
pengaturan penempatan kembali ada 0
Buat Perencanaan dan

penempatan kembali staf
Perencanaan dan penempatan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan
rumah sakit belum semua berdasarkan pertimbangan agama
pertimbangan agama keyakinan dan nilai nilai keyakinan dan nilai nilai
pribadi pribadi 0

proses pelaksanaan
Proses pelaksanaan rekrutmen belum semua rekrutmen yang seragam
seragam untuk semua staf untuk semua staf 0
0
Laksanakan proses seleksi
Proses seleksi dilaksanakan belum seragam staf klinis baru yang seragam
sesuai regulasi sesuai regulasi 0

evaluasi untuk semua anggota
Belum semua anggota staf klinis baru dievaluasi staf klinis baru pada saat
pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung mulai bekerja sesuai dengan
jawabnya tanggung jawabnya 0
Sosialisasikan ke semua Unit

kerja dengan menyediakan
Belum semua Unit kerja menyediakan data yang data yang digunakan untuk
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis evaluasi kinerja staf klinis 0
Lakasanakan Evaluasi untuk

semua staf klinis dilakukan
Belum semua ada bukti Evaluasi staf klinis dan didokumentasikan secara
dilakukan dan didokumentasikan secara berkala berkala minimal 1 satu tahun
minimal 1 satu tahun sekali sekali sesuai regulasi 0
Lakukan evaluasi untuk

semua anggota staf non klinis
Belum semua anggota staf non klinis baru baru pada saat mulai bekerja
dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai sesuai dengan tanggung
dengan tanggung jawabnya jawabnya 0
Laksanakan Evaluasi kinerja

staf secara konsisten dari unit
kerja untuk semua staf non
Evaluasi kinerja staf non klinis belum semua unit klinis dan lampirkan bukti
kerja melakukan secara konsisten dokumentasi 0
0
Lengkapi File kepegawaian
untuk semua staf dengan
File kepegawaian belum semua memuat memuat kualifikasi
kualifikasi pendidikan pelatihan dan pendidikan pelatihan dan
kompetensi staf kompetensi staf 0
Belum semua staf dalam File kepegawaian Semua File kepegawaian staf
memuat uraian tugas anggota memuat uraian tugas anggota 0
Semua File kepegawaian

Belum semua File kepegawaian memuat hasil harus memuat hasil evaluasi
evaluasi dan penilaian kinerja staf dan penilaian kinerja staf 0

memuat salinan sertifikat
Belum semua File kepegawaian memuat salinan pelatihan didalam maupun
sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS diluar RS 0

Belum semua File kepegawaian selalu selalu diperbaharui dan
diperbaharui terstandarisasi 0

tentang pelaksanaan
orientasi umum dan khusus
Belum semua staf klinis dan non klinis baru bagi semua staf klinis dan non
diberikan orientasi umum dan khusus klinis baru 0

semua Staf kontrak magang
dan peserta didik mendapat
Belum semua Staf kontrak magang dan peserta pelatihan tentang orientasi
didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus dan
umum dan khusus lampirkan bukti dokumentasi 0
0
Semua Pendidikan dan
Pendidikan dan pelatihan sebagian sudah pelatihan dilaksanakan sesuai
dilaksanakan program 0
Tingkatkan pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan
semua Staf rumah sakit di
Belum semua Staf rumah sakit diberi pendidikan dalam dan di luar rumah sakit
dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar yang relevan untuk
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan meningkatkan
kemampuannya kemampuannya 0

Belum ada bukti pelatihan atau simulasi secara simulasi Laksanakan
berkala dan pelatihan ulang sesuai program 2 pelatihan ulang sesuai
tahun sekali program atau 2 tahun sekali 0
Lakukan identifikasi penyakit

penyakit infeksi dengan
Rumah sakit belum mengidentifikasi semua risiko staf terpapar atau
penyakit penyakit infeksi dengan risiko staf tertular dengan
terpapar atau tertular dengan melaksanakan melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi kesehatan dan vaksinasi 0
Laksanakan evaluasi
konseling dan tindak lanjut
kepada staf yang terpapar
penyakit infeksi serta
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan dikoordinasikan dengan
tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit program pencegahan dan
infeksi pengendalian infeksi 0
Lakukan identifikasi area yang

berpotensi terjadinya
Belum semua diidentifikasi area yang berpotensi kekerasan di tempat kerja dan
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya upaya
melaksanakan upaya upaya terukur untuk terukur untuk mengurangi
mengurangi risiko tersebut risiko tersebut 0

evaluasi konseling dan
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan konseling tindak lanjut terhadap staf
tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat yang cedera akibat kekerasan
kekerasan di tempat kerja belum dibuat bukti di tempat kerja dan buat
pelaporan dokumentasi pelaporan 0
Lampirkan bukti laporan dan

dokumentasi kejadian pada
Belum ada bukti laporan dan dokumentasi staf terpapar infeksi dan
kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami mengalami kekerasan dicatat
kekerasan dan didokumentasikan 0
Laksanakan bahwa semua

dokter yang memberikan
pelayanan di rumah sakit
Belum semua dokter yang memberikan wajib menandatangani
pelayanan di rumah sakit menandatangani perjanjian sesuai regulasi
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit 0
0
Laksanaknan sesuai ketentuan

bahwa semua staf medis ada
bukti Verifikasi aatau dalam
proses setiap Ijazah atau
Bukti verifikasi dari staf medis belum semua dokumen kelengkapan
lengkap kredensial dari Sumber aslinya 0
0
Laksanakan sesuai Regulasi
Pelaksanaan penetapan kewenangan klinis tentang penetapan
setelah mendapat rekomendasi dari Komite kewenangan klinis setelah
Medis termasuk kewenangan tambahan belum mendapat rekomendasi dari
ada Komite Medis sub kredensial 0
Laksanakan proses kredensial

Proses risalah keredensial belum dilaksanakan lengkap sesuai SPO dan
termasuk Rekomendasi Komite Medik dokumentasikan 0

SPK dan RKK staf medis
disiapkan dalam bentuk
tercetak atau eletronik ada
diunit pelayanan dimana
Tdk ditemukkan bukti distribusi atau desimasi anggota staf medis memberi
SPK RKK di tempat kerja staf medis pelayanan 0
Komite Medik segera

menyiapkan Check List
Penilaian Kinreja dan
Data kepatuhan praktek mandiri setiap tenaga diberikan ke Ka Ruang
medis masih terbatas dan tdk didptkan semacam Instalasi untuk memberikan
checklist penilaian kinerja kompetensi data kinerja 0

evaluasi mutu praktek
profesional berkelanjutan
OPPE dan pelanggaran etik
Tak ditemukan data monev OPPE ataupun FPPE disiplin profesi untuk
setiap anggota staf medis termasuk adanya peningkatan mutu dan
pelanggaran disiplin Kedokteran keselamatan pasien 0
pelaksanaan review hasil
belum tersedia dokumen data dan informasi layanan staf medis secara
hasil pelayanan staf klinis direview secara obyektif dan berdasarkan
obyektif dan berdasar bukti dan dibandingkan bukti dan benchmark dengan
pihak eksternal rumahsakit pihak diluar rumah sakait 0

evaluasi sebagai informasi
dari hasil pengkajian
sekurang kurangnya setiap 12
Belum ada data dan informasi berasal dari bulan oleh kepala unit
proses monitoring yang dikaji sekurang layanan ketua kelompok staf
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit medis sub komite mutu
layanan ketua kelompok staf medis sub komite kesimpulannya dan tindakan
mutu kesimpulannya dan tindakan yang yang dilakukan
dilakukan didokumentasikan di dalam file didokumentasikan di dalam
kredensial staf medis file kredensial staf medis 0
Lakukan Penilaian kinerja staf

tdk ditemukan kompilasi Penilaian Kinerja setiap medis berkala sesuai SPO dan
akhir tahun dan komulasi 3 tahun sehingga tdk cocokkan dengan kiteria
ada data sesuai Kriteria Rekredensial Rekredensial 0
Lakukan pendokumentasian
isi file kredensial masing
masing staf medis secara
Isi File kredensial staf klinis sangat minimal dan berkala untuk
belum semua diperbaharui pemutakhirannya 0
0
Laksanakan regulasi rumah
sakit untuk semua Panduan
kegiatan dengan proses yg
efektif untuk mengumpulkan
Pelaksanaan regulasi rumah sakit untuk semua verifikasi dan mengevaluasi
kegiatan belum ada untuk proses yg efektif kredensial staf keperawatan
untuk mengumpulkan verifikasi dan pendidikan registrasi izin
mengevaluasi kredensial staf keperawatan kewenangan pelatihan dan
masih dalam proses pengalaman 0
Lengkapi dokumentasi
pendidikan registrasi
sertifikasi izin pelatihan dan
Dokumentasi pendidikan registrasi sertifikasi pengalaman sebagai bukti
izin pelatihan dan pengalaman belum lengkap peleksanaan kredensial 0
Lengkapi dokumen kredensial

staf dengan verifikasi dari
sumber aslinya yang seragam
Bukti pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya untuk semua staf
sebagian masih dalam proses keperawatan 0
Lampirkan bukti dan

dokumen kredensial yang
dipelihara dan diperbaharui
Belum semua dokumen kredensial yang dari setiap anggota staf
dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan keperawatan 0
Laksanakan Regulasi tentang

penetapan rincian
kewenangan klinis perawat
Belum ada pelaksanaan dari penetapan rincian berdasarkan pendidikan
kewenangan klinis perawat berdasarkan registrasi sertifikasi izin
pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan pelatihan dan pengalaman
dan pengalaman anggota staf keperawatan anggota staf keperawatan 0
Laksanakan proses
pembuatan rincian
kewenangan klinis untuk
semua perawat berdasarkan
Belum ada bukti pelaksanaan proses pendidikan registrasi sertifikat
pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai izin pelatihan dan
dengan peraturan perundang undangan pengalaman staf keperawatan 0
berkas kredensial yang
Belum semua dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap staf
dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan keperawatan 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi hasil penilaian
mutu staf keperawatan
Belum ada dokumentasi penilaian mutu untuk dalam berpatisipasi untuk
staf keperawatan yang berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu
program peningkatan mutu rumah sakit rumah sakit 0
Lakukan penilaian Kinerja

Belum ada bukti Kinerja individual staf individual staf keperawatan
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu aktivitas peningkatan mutu 0
Lakukan proses review

kinerja seluru staf
keperawatan
Belum ada data proses review kinerja staf didokumentasikan dalam
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial kredesial perawat atau
perawat atau dokumen lainnya dokumen lainnya 0
Laksanakan regulasi rumah

sakit tentang Panduan
proses yang efektif
mengumpulkan verifikasi dan
mengevaluasi kredensial
Pelaksanaan regulasi rumah sakit belum profesional pemberi asuhan
lengkap untuk proses yang efektif PPA lainnya dan staf klinis
mengumpulkan verifikasi dan mengevaluasi lainnya pendidikan registrasi
kredensial profesional pemberi asuhan PPA izin kewenangan pelatihan
lainnya dan staf klinis lainnya dan pengalaman 0
pendidikan registrasi
Bukti dokumentasi pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan dan
sertifikasi izin pelatihan dan pengalaman belul pengalaman untuk semua staf
lengkap PPA 0
Laksanakan verifikasi untuk

Belum ada bukti pelaksanaan verifikasi dari semua staf dari sumber
sumber aslinya yang seragam aslinya yang seragam 0
Semua dokumen kredensial
Belum semua dokumen kredensial staf yang staf dipelihara dari setiap
dipelihara dari setiap anggota profesional anggota profesional pemberi
pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis asuhan PPA lainnya dan staf
lainnya klinis lainnya 0
Laksanakan sesuai ketetapan

dan panduan tentang rincian
kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan PPA lainnya
Belum ada pelaksanaan penetapan rincian dan staf klinis lainnya
kewenangan klinis profesional pemberi asuhan berdasarkan pendidikan
PPA lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan registrasi sertifikasi izin
pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan pelatihan dan pengalaman
dan pengalaman anggota staf klinis lainnya anggota staf klinis lainnya 0
Laksanakan proses
pembuatan rincian
kewenangan klinis untuk
Belum ada pelaksanaan proses pembuatan semua tenaga PPA sesuai
rincian kewenangan klinis sesuai dengan dengan peraturan perundang
peraturan perundang undangan undangan 0
Lengkapi semua bukti dan

dokumentasi hasil kredensial
yang dipelihara dari setiap
Berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan
profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan PPA lainnya dan staf klinis
staf klinis lainnya belum lengkap lainnya 0
Lakukan penilaian mutu

profesional pemberi asuhan
Belum ada bukti dokumentasi penilaian mutu PPA lainnya dan staf klinis
profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan lainnya berpatisipasi di dalam
staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program program peningkatan mutu
peningkatan mutu rumah sakit rumah sakit 0
Laksanakan penilaian dan

apresiasi hasil Kinerja
Belum ada bukti dokumen hasil penilaian Kinerja individual profesional pemberi
individual profesional pemberi asuhan PPA asuhan PPA lainnya dan staf
lainnya dan staf klinis lainnya dalam aktivitas klinis dalam aktivitas
peningkatan mutu peningkatan mutu 0
Lampirkan bukti data proses
review kinerja professional
pemberi asuhan PPA lainnya
Data proses review kinerja professional dan staf klinis lainnya
pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis didokumentasikan dalam
lainnya didokumentasikan dalam kredensial kredensial professional
professional pemberi asuhan PPA lainnya dan pemberi asuhan PPA lainnya
staf klinis lainnya belum lengkap dan staf klinis lainnya 0
Lakukan rapat kordinasi dengan melibatkan staf

Belum semua unit yang terkait dilibatkan dalan yang terkait untuk menyusun pelaksanaan pola
penyusunan pola ketenagaan secara kolaborasi ketenagaan secara kolaborasi dengan
dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah perencanaan staf yang meliputi jumlah jenis
jenis kualifikas kualifikas
Laksanakan sesuai panduan tentang

pengaturan penempatan dan penempatan
Bukti pelaksanaan pengaturan penempatan dan kembali staf mengikuti pembinaan SDM dengan
penempatan kembali staf belum semua sesuai memperhatikan kompetensi sebagai dasar
panduan penempatan staf
Perencanaan staf rumah sakit dengan Buat perencanaan staf yang efektif yang sesuai
pelaksanaan evaluasi belum sepenuhnya sesuai dengan kebutuhan staf rumah sakit dan lekukan
ketentuan yang ada evaluasi dan pemutakhiran secar terus menerus
Lampirkan bukti dokumentasi adanya rapat

Buktikan adanya revisi dan pembaharuan pertemuan secara rutin melaksanakan revisi dan
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan
satu tahun sekali dilaksanakan secara konsisten minimal 1 satu tahun sekali
Laksanakan sesuai ketentuan yang ada bahwa

Belum semua staf yang mendapat jabatan semua staf yang mendapat jabatan sesuai
sesuai persyaratan pendidikan keterampilan dan dengan persyaratan pendidikan keterampilan
pengetahuan staf dan pengetahuan staf
Belum semua staf rumah sakit memiliki uraian Lampirkan bukti dan dokumen bahwa semua
tugas tanggung jawab dan wewenang termasuk staf rumah sakit memiliki uraian tugas tanggung
staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang
dan yang tidak diijinkan melakukan praktik melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak
mandiri diijinkan melakukan praktik mandiri
Buat Perencanaan dan penempatan kembali

Perencanaan dan penempatan kebutuhan staf staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan pasien
rumah sakit belum semua berdasarkan atau kekurangan staf berdasarkan kebijakan dan
pengaturan penempatan kembali panduan yang ada
Perencanaan dan penempatan kebutuhan staf

rumah sakit belum semua berdasarkan Buat Perencanaan dan penempatan kembali
pertimbangan agama keyakinan dan nilai nilai staf rumah sakit berdasarkan pertimbangan
pribadi agama keyakinan dan nilai nilai pribadi
Lampirkan bukti dan dokumen proses

Proses pelaksanaan rekrutmen belum semua pelaksanaan rekrutmen yang seragam untuk
seragam untuk semua staf semua staf
Proses seleksi dilaksanakan belum seragam Laksanakan proses seleksi staf klinis baru yang
sesuai regulasi seragam sesuai regulasi
Belum semua anggota staf klinis baru dievaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi untuk semua
pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung anggota staf klinis baru pada saat mulai bekerja
jawabnya sesuai dengan tanggung jawabnya
Sosialisasikan ke semua Unit kerja dengan

Belum semua Unit kerja menyediakan data yang menyediakan data yang digunakan untuk
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis evaluasi kinerja staf klinis
Belum semua ada bukti Evaluasi staf klinis Lakasanakan Evaluasi untuk semua staf klinis
dilakukan dan didokumentasikan secara berkala dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
minimal 1 satu tahun sekali minimal 1 satu tahun sekali sesuai regulasi
Belum semua anggota staf non klinis baru Lakukan evaluasi untuk semua anggota staf non
dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai klinis baru pada saat mulai bekerja sesuai
dengan tanggung jawabnya dengan tanggung jawabnya
Laksanakan Evaluasi kinerja staf secara konsisten

Evaluasi kinerja staf non klinis belum semua unit dari unit kerja untuk semua staf non klinis dan
kerja melakukan secara konsisten lampirkan bukti dokumentasi
File kepegawaian belum semua memuat Lengkapi File kepegawaian untuk semua staf
kualifikasi pendidikan pelatihan dan dengan memuat kualifikasi pendidikan
kompetensi staf pelatihan dan kompetensi staf
Belum semua staf dalam File kepegawaian Semua File kepegawaian staf memuat uraian
memuat uraian tugas anggota tugas anggota
Belum semua File kepegawaian memuat hasil Semua File kepegawaian harus memuat hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf evaluasi dan penilaian kinerja staf
Belum semua File kepegawaian memuat salinan Semua File kepegawaian memuat salinan
sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS
Belum semua File kepegawaian selalu Semua File kepegawaian selalu diperbaharui dan
diperbaharui terstandarisasi
Lampirkan bukti dokumentasi tentang

Belum semua staf klinis dan non klinis baru pelaksanaan orientasi umum dan khusus bagi
diberikan orientasi umum dan khusus semua staf klinis dan non klinis baru
Laksanakan sesuai panduan semua Staf kontrak

Belum semua Staf kontrak magang dan peserta magang dan peserta didik mendapat pelatihan
didik mendapat pelatihan tentang orientasi tentang orientasi umum dan khusus dan
umum dan khusus lampirkan bukti dokumentasi
Pendidikan dan pelatihan sebagian sudah Semua Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan
dilaksanakan sesuai program
Belum semua Staf rumah sakit diberi pendidikan Tingkatkan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar berkelanjutan semua Staf rumah sakit di dalam
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan dan di luar rumah sakit yang relevan untuk
kemampuannya meningkatkan kemampuannya
Belum ada bukti pelatihan atau simulasi secara Lampirkan bukti dokumentasi simulasi
berkala dan pelatihan ulang sesuai program 2 Laksanakan pelatihan ulang sesuai program atau
tahun sekali 2 tahun sekali
Rumah sakit belum mengidentifikasi semua Lakukan identifikasi penyakit penyakit infeksi
penyakit penyakit infeksi dengan risiko staf dengan risiko staf terpapar atau tertular
terpapar atau tertular dengan melaksanakan dengan melaksanakan pemeriksaan kesehatan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi dan vaksinasi
Laksanakan evaluasi konseling dan tindak
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit serta dikoordinasikan dengan program
infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi
Belum semua diidentifikasi area yang berpotensi Lakukan identifikasi area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan terjadinya kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya upaya terukur untuk melaksanakan upaya upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut mengurangi risiko tersebut
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan konseling Laksanakan monitoring dan evaluasi konseling
tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat dan tindak lanjut terhadap staf yang cedera
kekerasan di tempat kerja belum dibuat bukti akibat kekerasan di tempat kerja dan buat
pelaporan dokumentasi pelaporan
Lampirkan bukti laporan dan dokumentasi

Belum ada bukti laporan dan dokumentasi kejadian pada staf terpapar infeksi dan
kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami mengalami kekerasan dicatat dan
kekerasan didokumentasikan
Laksanakan bahwa semua dokter yang

Belum semua dokter yang memberikan memberikan pelayanan di rumah sakit wajib
pelayanan di rumah sakit menandatangani menandatangani perjanjian sesuai regulasi
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit
Laksanaknan sesuai ketentuan bahwa semua
staf medis ada bukti Verifikasi aatau dalam
Bukti verifikasi dari staf medis belum semua proses setiap Ijazah atau dokumen kelengkapan
lengkap kredensial dari Sumber aslinya
Pelaksanaan penetapan kewenangan klinis
setelah mendapat rekomendasi dari Komite Laksanakan sesuai Regulasi tentang penetapan
Medis termasuk kewenangan tambahan belum kewenangan klinis setelah mendapat
ada rekomendasi dari Komite Medis sub kredensial
Proses risalah keredensial belum dilaksanakan Laksanakan proses kredensial lengkap sesuai
termasuk Rekomendasi Komite Medik SPO dan dokumentasikan
Laksanakan sesuai panduan SPK dan RKK staf

medis disiapkan dalam bentuk tercetak atau
Tdk ditemukkan bukti distribusi atau desimasi eletronik ada diunit pelayanan dimana anggota
SPK RKK di tempat kerja staf medis staf medis memberi pelayanan
Data kepatuhan praktek mandiri setiap tenaga Komite Medik segera menyiapkan Check List
medis masih terbatas dan tdk didptkan semacam Penilaian Kinreja dan diberikan ke Ka Ruang
checklist penilaian kinerja kompetensi Instalasi untuk memberikan data kinerja
Lakukan monitoring dan evaluasi mutu praktek

Tak ditemukan data monev OPPE ataupun FPPE profesional berkelanjutan OPPE dan
setiap anggota staf medis termasuk adanya pelanggaran etik disiplin profesi untuk
pelanggaran disiplin Kedokteran peningkatan mutu dan keselamatan pasien
belum tersedia dokumen data dan informasi Lampirkan bukti dokumen pelaksanaan review
hasil pelayanan staf klinis direview secara hasil layanan staf medis secara obyektif dan
obyektif dan berdasar bukti dan dibandingkan berdasarkan bukti dan benchmark dengan pihak
pihak eksternal rumahsakit diluar rumah sakait
Belum ada data dan informasi berasal dari Lakukan monitoring dan evaluasi sebagai
proses monitoring yang dikaji sekurang informasi dari hasil pengkajian sekurang
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit
layanan ketua kelompok staf medis sub komite layanan ketua kelompok staf medis sub komite
mutu kesimpulannya dan tindakan yang mutu kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis kredensial staf medis
tdk ditemukan kompilasi Penilaian Kinerja setiap Lakukan Penilaian kinerja staf medis berkala
akhir tahun dan komulasi 3 tahun sehingga tdk sesuai SPO dan cocokkan dengan kiteria
ada data sesuai Kriteria Rekredensial Rekredensial
Lakukan pendokumentasian isi file kredensial

Isi File kredensial staf klinis sangat minimal dan masing masing staf medis secara berkala untuk
belum semua diperbaharui pemutakhirannya
Laksanakan regulasi rumah sakit untuk semua
Pelaksanaan regulasi rumah sakit untuk semua Panduan kegiatan dengan proses yg efektif
kegiatan belum ada untuk proses yg efektif untuk mengumpulkan verifikasi dan
untuk mengumpulkan verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan pendidikan registrasi izin kewenangan
masih dalam proses pelatihan dan pengalaman
Lengkapi dokumentasi pendidikan registrasi

Dokumentasi pendidikan registrasi sertifikasi sertifikasi izin pelatihan dan pengalaman
izin pelatihan dan pengalaman belum lengkap sebagai bukti peleksanaan kredensial
Lengkapi dokumen kredensial staf dengan

Bukti pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya verifikasi dari sumber aslinya yang seragam
sebagian masih dalam proses untuk semua staf keperawatan
Lampirkan bukti dan dokumen kredensial yang

Belum semua dokumen kredensial yang dipelihara dan diperbaharui dari setiap anggota
dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan staf keperawatan
Belum ada pelaksanaan dari penetapan rincian Laksanakan Regulasi tentang penetapan rincian
kewenangan klinis perawat berdasarkan kewenangan klinis perawat berdasarkan
pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan
dan pengalaman anggota staf keperawatan dan pengalaman anggota staf keperawatan
Laksanakan proses pembuatan rincian

Belum ada bukti pelaksanaan proses kewenangan klinis untuk semua perawat
pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai berdasarkan pendidikan registrasi sertifikat izin
dengan peraturan perundang undangan pelatihan dan pengalaman staf keperawatan
Belum semua dokumen kredensial yang Lampirkan bukti dokumen berkas kredensial
dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan yang dipelihara dari setiap staf keperawatan
Belum ada dokumentasi penilaian mutu untuk Lampirkan bukti dan dokumentasi hasil penilaian
staf keperawatan yang berpatisipasi di dalam mutu staf keperawatan dalam berpatisipasi
program peningkatan mutu rumah sakit untuk program peningkatan mutu rumah sakit
Belum ada bukti Kinerja individual staf Lakukan penilaian Kinerja individual staf
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu aktivitas peningkatan mutu
Belum ada data proses review kinerja staf Lakukan proses review kinerja seluru staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
perawat atau dokumen lainnya perawat atau dokumen lainnya
Laksanakan regulasi rumah sakit tentang

Pelaksanaan regulasi rumah sakit belum Panduan proses yang efektif mengumpulkan
lengkap untuk proses yang efektif verifikasi dan mengevaluasi kredensial
mengumpulkan verifikasi dan mengevaluasi profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan
kredensial profesional pemberi asuhan PPA staf klinis lainnya pendidikan registrasi izin
lainnya dan staf klinis lainnya kewenangan pelatihan dan pengalaman
Bukti dokumentasi pendidikan registrasi Lengkapi dokumentasi pendidikan registrasi

sertifikasi izin pelatihan dan pengalaman belul sertifikasi izin pelatihan dan pengalaman untuk
lengkap semua staf PPA
Belum ada bukti pelaksanaan verifikasi dari Laksanakan verifikasi untuk semua staf dari
sumber aslinya yang seragam sumber aslinya yang seragam
Belum semua dokumen kredensial staf yang
dipelihara dari setiap anggota profesional Semua dokumen kredensial staf dipelihara dari
pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis setiap anggota profesional pemberi asuhan PPA
lainnya lainnya dan staf klinis lainnya
Laksanakan sesuai ketetapan dan panduan

Belum ada pelaksanaan penetapan rincian tentang rincian kewenangan klinis profesional
kewenangan klinis profesional pemberi asuhan pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis
PPA lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan lainnya berdasarkan pendidikan registrasi
pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan sertifikasi izin pelatihan dan pengalaman
dan pengalaman anggota staf klinis lainnya anggota staf klinis lainnya
Belum ada pelaksanaan proses pembuatan Laksanakan proses pembuatan rincian

rincian kewenangan klinis sesuai dengan kewenangan klinis untuk semua tenaga PPA
peraturan perundang undangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
Lengkapi semua bukti dan dokumentasi hasil

Berkas kredensial yang dipelihara dari setiap kredensial yang dipelihara dari setiap profesional
profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis
staf klinis lainnya belum lengkap lainnya
Belum ada bukti dokumentasi penilaian mutu Lakukan penilaian mutu profesional pemberi
profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan asuhan PPA lainnya dan staf klinis lainnya
staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program berpatisipasi di dalam program peningkatan
peningkatan mutu rumah sakit mutu rumah sakit
Belum ada bukti dokumen hasil penilaian Kinerja Laksanakan penilaian dan apresiasi hasil Kinerja
individual profesional pemberi asuhan PPA individual profesional pemberi asuhan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam aktivitas lainnya dan staf klinis dalam aktivitas
peningkatan mutu peningkatan mutu
Data proses review kinerja professional Lampirkan bukti data proses review kinerja
pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis professional pemberi asuhan PPA lainnya dan
lainnya didokumentasikan dalam kredensial staf klinis lainnya didokumentasikan dalam
professional pemberi asuhan PPA lainnya dan kredensial professional pemberi asuhan PPA
staf klinis lainnya belum lengkap lainnya dan staf klinis lainnya
Pesan untuk Surveyor Capaian KKS
0.00%
Surveyor Assessme
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R) 10
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R) 10
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W) 10
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W) 5
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W) 5
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W) 10
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W ) TDD
Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W) 0
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .
2 (lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) 0
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W) 0
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R) 10
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W) 10
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 10
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W) 10
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) 10
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) 5
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W) 5
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
TKRS.3 1 secara tertulis. (R) 10
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W) 5
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) 5
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) 5
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di

RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R) 10
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R) 5
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) 5
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W) 5
Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan
5 (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R) 10
Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R) 10
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) 5
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) 10
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W) 5
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) 5
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W) 5
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W) 0
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
4 (D,W) 5
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 0
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W) 0
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W) 0
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan sumber daya yang
cukup untuk pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setiap harinya
4 (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 0
1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W) 0
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 0
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) 0
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R) 0
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W) 0
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W) TDD
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W) 5
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D) 0
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R) 5

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R) 5
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W) 5
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP
42 5
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) 5
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) 5
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) 0

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W) 0
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R) 0
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W) 0
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) 0
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R) TDD
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W) TDD
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) TDD
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
TKRS.7 1 bidang kesehatan. (R) TDD
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W) TDD
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) TDD
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W) TDD
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) TDD
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R) 10
RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W) 5
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W) 0
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W) 0
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) 10
Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ? 5

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R) 5

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) 5
6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ? 5
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) 10
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) 5
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W) 5
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) 10
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3) 10
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 10
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R) 10
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R) 10
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R) 10
Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W) 10
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W) 10
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 10
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) 5
RS mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R) 10
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) 5
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W) 5
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W) 5

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W) 5

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W) 5
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R) 0
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 0
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W) 0
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R) 0
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien

tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W) 5
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W) 5
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) 5
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W ) 10
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W) 10
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) 10
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R) 10
Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W) 5
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung

hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
3 (D,W) 5
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W) 5
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W) 10
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W ) 10
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W ) 5
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W) 5
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W) 10
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R) 10
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W) 0
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W) 5
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)? 0
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W) 0
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W) 0
Surveyor Assessment

hasil penilaian kinerja dari
Bukti dokumen lengkap hasil penilaian kinerja representasi pemilik sekurang
dari representasi pemilik tidak konsisten kurangnya setahun sekali 0

hasil penilaian kinerja dari
Bukti dokumen lengkap hasil penilaian kinerja direktur Rumah Sakit
dari direktur Rumah Sakit sekurang kurangnya sekurang kurangnya setahun
setahun sekali tidak konsisten sekali 0

pelaksanaan tentang review
misi secara berkala dan
Bukti pelaksanaan review misi secara berkala publikasi sosialisasi ke
dan publikasi sosialisasi ke masyarakat tentang masyarakat misi Rumah Sakit
misi Rumah Sakit belum sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi 0
0
0
Lampirkan bukti persetujuan

Program peningkatan mutu
Belum ada bukti Program peningkatan mutu dan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui rumah sakit oleh pemilik atau
oleh pemilik atau representasi pemilik representasi pemilik 0
Lampirkan bukti dan

dokumen bahwa pemilik telah
menerima laporan program
peningkatan mutu dan
Belum ada bukti dari Pemilik atau representasi keselamatan pasien tepat
pemilik telah menerima laporan program waktu sesuai dengan a s d c
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat yang ada di maksud dan
waktu tujuan 0
Lampirkan bukti dan tindak

Belum ada bukti tindak lanjut dari Representasi lanjut pemilik menindak
pemilik lanjuti laporan dari RS 0
0
evaluasi tentang kepatuhan
staf Rumah Sakit terhadap
Belum semua dilakukan Monitoring tentang regulasi yang sudah
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi ditetapkan misal penggunaan
yang ada APD dan cuci tangan dll 0

rekapitulasi hasil pemeriksaan
dan tindak lanjut laporan
Belum semua di laporkan dan bukti tindak internal dari pemerintah atau
lanjut hasil pemeriksaan internal dari badan eksternal lainnya yang
pemerintah atau badan eksternal l yang mempunyai kewenangan
mempunyai kewenangan melakukan melakukan pemeriksaan di
pemeriksaan rumah sakit rumah sakit 0
Laksanakan sesuai dengan

regulasi tentang Kualifikasi
Belum semua kepala bidang divisi sesuai kepala bidang divisi sudah
kualifikasi dengan persyaratan jabatan serta sesuai dengan persyaratan
tugas pokoknya jabatan serta tugas pokoknya 0
Ada bukti koordinasi antar

kepala bidang divisi dalam
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang divisi menjalankan misi Rumah Sakit
dalam menjalankan misi Rumah Sakit D W DW 0
Lampirkan bukti dan

dokumen peran serta secara
kolaboratif para kepala bidang
divisi dalam menyusun
Belum ada bukti peran serta secara kolaboratif berbagai regulasi yang
para kepala bidang divisi dalam menyusun diperlukan untuk menjalankan
berbagai regulasi yang diperlukan untuk misi dokumentasi bukti rapat
menjalankan misi kordinasi 0
evaluasi pelaksanaan
Bukti monitoring pelaksanaan pengawasan pengawasan oleh para kepala
belum dilaksanakan oleh semua para kepala bidang divisi untuk menjamin
bidang divisi untuk menjamin kepatuhan staf kepatuhan staf terhadap
terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit pelaksanaan regulasi Rumah
sesuai misi Rumah Sakit Sakit sesuai misi Rumah Sakit 0

penetapan kualifikasi kepala
Pelaksanaan penetapan kualifikasi kepala unit unit pelayanan termasuk
pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik koordinator pelayanan baik
untuk unit pelayanan diagnostik therapeutik untuk unit pelayanan
maupun rehabilitatif belum semua sesuai diagnostik therapeutik
ketentuan maupun rehabilitatif 0
Lampirkan bukti rapat

bersama semua Kepala unit
pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan
Belum semua Kepala bidang bersama dengan yang disediakan di masing
Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan masing unit sesuai kebutuhan
dan jenis pelayanan pasien yang dilayani di RS 0
Lakukan sosialisasi informasi

tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh
masyarakat pemangku
kepentingan fasilitas
pelayanan kesehatan di
Belum semua informasi tentang pelayanan sekitar rumah sakit dan dapat
yang disediakan kepada tokoh masyarakat menerima masukan untuk
pemangku kepentingan fasilitas pelayanan peningkatan pelayanannya D
kesehatan di sekitar rumah sakit W 0
0
0
Lampirkan bukti dan

Belum semuan bukti dokumen pertemuan terselenggaranya rapat
rutin antar unit kerja di rumah sakit pertemuan antar unit kerja
didokumentasikan di rumah sakit 0
Lampirkan bukti dan

terselenggaranya komunikasi
efektif antar PPA dan antar
Bukti dokumen komunikasi efektif antar PPA unit instalasi pelayanan
dan antar unit instalasi pelayanan belum semua dilaksanakan sesuai dengan
dilaksanakan ketentuan yang ada 0
Laksanakan pertemuan
dengan bukti dokumentasi
kegiatan di pimpin oleh
Direktur direksi dengan para
Bukti rapat pertemuan Direktur direksi dan para kepala bidang tentang
kepala bidang menyapaikan informasi informasi pencapaian
pencapaian program sesuai visi misi dan program sesuai visi misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit tidak rencana strategik kepada staf
tercatat Rumah Sakit 0

Regulasi tentang Proses
perencanaan dan pelaksanaan
Proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen rekruimen pengembangan
pengembangan staf serta kompensasi belum staf serta kompensasi untuk
semua terlaksana sesuai dengan regulasi retensi staf 0
Lampirkan Bukti dan
dokumentasi tentang proses
perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen dengan
Bukti proses perencanaan dan pelaksanaan melibatkan semua kepala
rekrutmen belum melibatkan semua kepala bidang divisi dan kepala unit
bidang divisi dan kepala unit pelayanan pelayanan 0

tentang hasil pelaksanaan
Belum ada bukti dokumen Rumah Sakit telah proses kompensasi
melaksanakan proses kompensasi untuk retensi remunerasi untuk retensi
staf staf 0
Lampirkan bukti hasil

pelaksanaan pengembangan
diri setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala bidang
Belum semua didokumentasikan tentang bagian diklat dan kepala unit
rencana pengembangan diri setiap staf dan pelayanan Rumah Sakit sesuai
pendidikan melibatkan kepala bagian diklat dan profesi yang dibutuhkan
kepala unit pelayanan Rumah Sakit setiap unit kerja 0
Laksanakan sesuai regulasi

kebijakan berupa pedoman
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien beserta
Penetapkan regulasi berupa pedoman program penetapan indikator
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a sampai
belum terlaksana meliputi point a sampai dengan h di maksud dan
dengan h di maksud dan tujuan tujuan 0
Lampirkan bukti dan

dokumen hasil pertemuan
Direktur Rumah Sakit dan
para kepala bidang dalam
Belum ada dokumentasi kegiatan Direktur merencanakan
Rumah Sakit dan para kepala bidang unit kerja mengembangkan
dalam berpartisipasi merencanakan melaksanakan program
mengembangkan melaksanakan program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di keselamatan pasien di Rumah
Rumah Sakit Sakit 0
Lampirkan Bukti dan
dokumentasi rapat Direktur
RS dan para kepala bidang
divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS rencana
Bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala perbaikan dan
bidang divisi dalam memilih indikator mutu di mempertahankan perbaikan
tingkat RS merencanakan perbaikan dan mutu dan keselamatan
mempertahankan perbaikan mutu dan pasien serta menyediakan staf
keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih sesuai program
terlatih belum terlaksanan sesuai program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien 0
Rumah Sakit harus

menyediakan SIMRS yang
berbasis teknologi informasi
IT untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup
untuk pelaksanaan program
Belum tersedia SIMRS tenaga teknologi peningkatan mutu dan
informasi IT untuk sistem manajemen data keselamatan pasien yang
indikator mutu dan sumber daya yang cukup terintegrasi dengan PPI 0
Lampirkan bukti dan

dokumen hasil pertemuan
Direktur RS telah
melaksanakan pemantauan
belum ada bukti dokumen Direktur RS telah dan koordinasi program PMKP
melaksanakan pemantauan dan koordinasi pada perbaikan struktur dan
program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil kegiatan
proses serta hasil dan tindak lanjutnya 0
Buat laporan pelaksanaan

program PMKP kepada
pemilik atau representasi
pemilik tepat waktu
sebagaimana diatur di 1
Belum ada bukti laporan pelaksanaan program sampai dengan 3 yang ada di
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik maksud dan tujuan 0
Buat Informasi kesemua unit
kerja tentang program PMKP
pasien secara berkala
Belum dibuat Informasi tentang program PMKP dikomunikasikan kepada staf
pasien secara berkala dikomunikasikan kepada termasuk perkembangan
staf termasuk perkembangan dalam dalam pencapaian Sasaran
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien 0
Buat program peningkatan

mutu prioritas dengan
Pelaksanaan program peningkatan mutu memperhatikan poin a
prioritas RS belum meliputi poin a sampai sampai dengan f yang ada di
dengan f yang ada di maksud dan tujuan maksud dan tujuan 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi hasil
penyusunan program
Belum ada bukti peran Direktur Rumah Sakit peningkatan mutu prioritas
dan para Kepala Bidang terlihat dalam monitoring pelaksanaan
penyusunan program peningkatan mutu program prioritas dan
prioritas bukti monitoring pelaksanaan dan penetapan indikator serta
rencana perbaikan mutu rencana perbaikan mutu 0
Laksanakan analisa data hasil

pengumpulan dan
Belum semua dilakukan pengukuran pengukuran semua indikator
pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien Sasaran Keselamatan Pasien
tercantum pada program peningkatan mutu tercantum pada program
prioritas peningkatan mutu prioritas 0
Buat analisa dan kajian

dampak perbaikan di Rumah
Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di Sakit secara keseluruhan unit
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada kerja dan layanan terhadap
tingkat unit layanan terhadap efisiensi dan efisiensi biaya dan sumber
sumber daya yang digunakan daya yang digunakan 0
kebijakan dan panduan
tentang kontrak klinis dan
Rumah Sakit belum semua melaksanakan kontrak manajerial atau
regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya perjanjian lainnya yang antara
yang antara lain meliputi a s d g yang ada di lain meliputi a s d g yang ada
maksud dan tujuan di maksud dan tujuan 0

panduan yang ada tentang
Belum semua terlaksana sesuai regulasi perjanjian kerja staf medis
tentang perjanjian kerja staf medis yang antara yang antara lain meliputi
lain meliputi kredensial rekredensial dan kredensial rekredensial dan
penilaian kinerja penilaian kinerja 0
Lampirkan Bukti dokumen

kontrak untuk semua kontrak
Bukti dokumen kontrak untuk semua kontrak yang ada terdokumentasi
yang ada belum terdokumentasi secara lengkap secara lengkap baik dokumen
baik dokumen kontrak manajerial maupun kontrak manajerial maupun
kontrak klinis kontrak klinis 0

bahwa Setiap dokter yang
Belum semua dokter yang memberikan memberikan pelayanan di
pelayanan di Rumah Sakit sudah Rumah Sakit sudah
menandatangani perjanjian sesuai regulasi menandatangani perjanjian
rumah sakit sesuai regulasi rumah sakit 0

kegiatan seluruh staf yang
Belum semua bukti kegiatan pertemuan terkait dan bertanggung
didokumentasikan rapat Kepala bidang jawab terhadap peninjauan
pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah pemilihan dan pemantauan
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap kontrak pelayanan klinis
peninjauan pemilihan dan pemantauan termasuk kontrak peralatan
kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak medis dan telah dilaksanakan
peralatan medis dan telah dilaksanakan 0
Belum semua bukti kegiatan pertemuan kegiatan rapat semua Kepala
didokumentasikan Kepala bidang divisi bidang dan Kepala unit kerja
manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi berpartisasi dan bertanggung
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan jawab terhadap peninjauan
pemilihan dan pemantauan kontrak pemilihan dan pemantauan
manajemen kontrak manajemen 0

evaluasi apabila kontrak
dinegosiasikan ulang atau
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi hasil dihentikan Rumah Sakit tetap
negosiasi kontrak ulang atau dihentikan untuk menjaga kontinuitas dari
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien pelayanan pasien 0
Lengkapi dokumen
ketetapan tentang
pelaksanaan monitoring dan
Belum dibuat regulasi tentang monitoring mutu evaluasi mutu pelayanan
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak yang disediakan berdasarkan
atau perjanjian kontrak atau perjanjian 0

Tentang penetapan kontrak
yang mempunyai indikator
Belum ada bukti review kontrak mempunyai mutu harus dilaporkan
indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS kepada RS sesuai mekanisme
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS pelaporan mutu di RS 0
Lakukan sesuai panduan

tentang peran Komite Tim
PMKP telah melakukan
analisis data indikator
Belum ada bukti dokumen Komite Tim PMKP mutupelayanan dan feedback
telah melakukan analisis data dan feedback data data laporan hasil analisi ke
dan laporan keunit pelayanan 0
peran staf yang terkait dan
berpartisipasi menindak
lanjuti hasil analisis informasi
Belum ada bukti dokumen menindaklanjuti hasil mutu pelayanan yang yang
analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak
dilaksanakan melalui kontrak pihak ketiga pihak ketiga 0
0
0
Lakukan identifikasi risiko

yang penting dari semua
rantai distribusi alat
kesehatan bahan medis habis
Belum semua dilakukan identifikasi risiko pakai dan obat yang berisiko
penting dari rantai distribusi alat kesehatan termasuk vaksin dan
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko melaksanakan tindak lanjut
termasuk vaksin untuk menghindari risiko 0

Belum dilakukan monitoring dan evaluasi evaluasi tentang integritas
tentang integritas setiap pemasok di rantai setiap pemasok di rantai
distribusi distribusi 0
Lampirkan bukti dan
dokumen hasil penelusuran
investigasi dari Dir RS tentang
alur rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan
bahan medis habis pakai dan
Belum ada bukti telusur dari Dir RS alur rantai obat yang berisiko termasuk
distribusi pengadaan alat kesehatan bahan vaksin untuk mencegah
medis habis pakai dan obat yang berisiko penggelapan dan pemalsuan
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan meliputi aspek 1 sampai 8
dan pemalsuan dalam maksud dan tujuan 0
Lakukan sosialisasi dalam

penetapan Struktur
organisasi yang bertanggung
jawab terhadap upaya
peningkatan mutu dapat
Belum semua dalam Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya
mendukung proses budaya keselamatan di keselamatan di rumah sakit
rumah sakit dan komunikasi antar profesi dan komunikasi antar profesi 0
Lakukan sosialisasi tentang

surat penetapan kepala
Bidang yang bertanggung
jawab dan dapat mendukung
proses perencanaan
Belum semua dalam Struktur organisasi dapat pelayanan klinik dan
mendukung proses perencanaan pelayanan penyusunan regulasi
klinik dan penyusunan regulasi pelayanan pelayanan klinis 0
Buat surat penetapan dalam

Struktur organisasi sebagai
Komite Etik dan Hukum RS
Belum semua dalam Struktur organisasi dapat dapat mendukung proses
mendukung proses pengawasan atas berbagai pengawasan atas berbagai isu
isu etika profesi etika profesi 0
Lakukan pengawasan dari
Komite Mutu sebagai
organisasi yang ditunjuk untuk
mendukung semua proses
pengawasan atas mutu
Bukti pengawasan organisasi balum dapat pelayanan klinis dan
mendukung semua proses pengawasan atas dilengkapi dengan
mutu pelayanan klinis tatahubungan kerja 0

Regulasi bahwa semua
Kepala unit pelayanan dan
koordinator pelayanan bila
Belum semua Kepala unit pelayanan dan ada telah sesuai dengan
koordinator pelayanan bila ada telah sesuai persyaratan jabatan yang
dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan ditetapkan 0
Lampirkan bukti dan

dokumen bahwa semua
kepala unit pelayanan telah
melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan
ruangan sebagai pedoman
Belum semua kepala unit pelayanan telah pelayanan yang memenuhi
melakukan identifikasi dan mengusulkan standar fisik bangunan dan
kebutuhan ruangan sebagai pedoman pelayanan ketenagaan kepada Direktur
kepada Direktur RS RS 0
0
0
Lakukan koordinasi dan

integrasi untuk semua
pelayanan di unit pelayanan
Belum semua terkoordinasi dan integrasi dan antar unit pelayanan
pelayanan di unit pelayanan dan antar unit lampirkan bukti dan
pelayanan dokumentasi setiap kegiatan 0
0

semua Kepala unit yang
mengusulkan indikator mutu
Belum semua unit kerja mengusulkan indikator untuk setiap unit pelayanan
mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan sesuai dengan a sampai
a sampai dengan c yang ada di maksud dan dengan c yang ada di maksud
tujuan dan tujuan 0

belum semua unit kerja telah melakukan dan membuat laporan
pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala
terintegrasi secara berkala untuk semua unit kerja 0

bahwa semua Kepala unit
pelayanan menyediakan data
yang digunakan untuk
Belum semua bukti dokumen Kepala unit melakukan evaluasi terhadap
pelayanan menyediakan data yang digunakan praktik profesional
untuk melakukan evaluasi terhadap praktik berkelanjutan dari dokter
profesional berkelanjutan dari dokter yang yang memberikan layanan di
memberikan layanan di Unit tersebut Unit tersebut 0
Semua Kepala unit pelayanan

menyediakan data yang
Belum ada bukti dokumen Kepala unit pelayanan digunakan untuk melakukan
menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi terhadap kinerja staf
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat sesuai regulasi
perawat sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit 0
Semua Kepala unit pelayanan

menyediakan data yang
Belum ada bukti Kepala unit pelayanan digunakan untuk melakukan
menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi staf klinis pemberi
melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan asuhan lainnya sesuai regulasi
lainnya sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit lihat juga 0
pedoman yang mengatur
bahwa setiap Kelompok Staf
Medis KSM setiap th memilih
5 lima panduan praktik klinis
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi
Belum ada bukti pelaksanaan regulasi yang sesuai kriteria yang ada di
mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis maksud dan tujuan point a
KSM setiap th memilih 5 lima panduan praktik sampai dengan g dan point 1
klinis alur atau protokol klinis prioritas dan 2 0

pelaksanaan kegiatan bahwa
Belum dibuat sesuai Regulasi bahwa setiap setiap tahun dibuat panduan
tahun panduan praktik klinis alur klinis atau praktik klinis alur klinis atau
protokol dipilih sesuai dengan kriteria yang ada protokol dipilih sesuai regulasi
dalam maksud dan tujuan 0

bahwa panduan praktik klinis
Belum ada bukti bahwa panduan praktik klinis alur klinis dan atau protokol
alur klinis dan atau protokol tersebut telah tersebut telah dilaksanakan
dilaksanakan sesuai regulasi sesuai regulasi 0
Lampirkan bukti dan

dokumen bahwa Komite
Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik
klinik alur dan atau protokol
Belum ada bukti bahwa Komite Medik telah klinis sehingga berhasil
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan menekan terjadinya
panduan praktik klinik alur dan atau protokol keberagaman proses dan hasil
klinis 0
Lengkapi regulasi tentang
tata kelola etik rumah sakit
dengan manajemen Etik RS
mengacu pada kode etik
Penetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit nasional dan
rumah sakit belum mengacu pada kode etik bentuk komite etik yang
rumah sakit nasional membentuk komite etik mengelola etika Rumah Sakit
yang mengelola etika Rumah Sakit dan dengan berkoordinasi sub
mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan komite etik profesi dan kode
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit etik pegawai rumah sakit 0

hasil monev yang
memastikan asuhan pasien
Belum ada bukti monev memastikan asuhan tidak melanggar norma norma
pasien tidak melanggar norma norma bisnis bisnis norma keuangan etik
norma keuangan etik dan hukum dan hukum 0

evaluasi yang memastikan
praktek non diskriminatif
dalam hubungan kerja dan
Belum ada bukti monitoring memastikan ketentuan atas asuhan pasien
praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dengan mengingat norma
dan ketentuan atas asuhan pasien dengan hukum dan budaya di rumah
mengingat norma hukum dan budaya sakit 0

Belum ada bukti monitoring yang memastikan evaluasi yang memastikan
kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah kepatuhan staf terhadap etika
sakit pegawai rumah sakit 0
0
0
Lampirkan bukti dan

dokumen tentang
pelaksanaan manajemen etis
Bukti pelaporan tentang manajemen etis yang yang mendukung hal hal yang
mendukung hal hal yang dikonfrontasi pada dikonfrontasi pada dilema etis
dilema etis dalam asuhan pasien belum semua dalam asuhan pasien dengan
dilaksanakan melibatkan komite etik 0
Lampirkan bukti dan

dokumen tentang
Bukti pelaporan tentang manajemen etis yang pelaksanaan manajemen etis
mendukung hal hal yang dikonfrontasi pada yang mendukung hal hal yang
dilema etis dalam pelayanan non klinis belum dikonfrontasi pada dilema etis
semua dilaksanakan dalam pelayanan non klinis 0
Buat pelaporan bila terjadi

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis belum pasien dan dalam pelayanan
semua dilaksanakan non klinis telah dilaksanakan 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi semua kegiatan
Bukti kegiatan pelatihan belum semua pelatihan yang terkait dengan
didokumentasikan budaya keselamatan 0
Buat laporan semua kegiatan

didokumentasikan tentang
masalah terkait budaya
Belum semua masalah yang terkait budaya keselamatan dalam Rumah
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat Sakit dapat diidentifikasi dan
diidentifikasi dan dikendalikan dikendalikan 0
0

adanya Sistem yang rahasia
sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang
Belum dibuat sistem yang rahasia sederhana mempunyai kewenangan
dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai untuk melaporkan masalah
kewenangan untuk melaporkan masalah yang yang terkait dengan budaya
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS keselamatan dalam RS telah
telah disediakan disediakan 0
Semua laporan terkait budaya

Belum Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit
keselamatan rumah sakit telah di investigasi telah di investigasi secara
secara tepat waktu tepat waktu 0

tentang identifikasi masalah
pada sistem yang
Belum ada bukti identifikasi masalah pada menyebabkan tenaga
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan kesehatan melakukan perilaku
melakukan perilaku yang berbahaya telah yang berbahaya telah
dilaksanakan dilaksanakan 0
Laksanakan pengukuran
indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang
Belum dibuat pengukuran indikator mutu untuk telah teridentifikasi dari
mengevaluasi dan memantau budaya pengukuran dan evaluasi
keselamatan dalam rumah sakit tersebut 0
hasil pertemuann Dir RS
dengan Komite Mutu dan staf
yang terkait yang menerapkan
sebuah proses untuk
mencegah kerugian dampak
Belum ada dokumen yang menerapkan sebuah terhadap individu yang
proses untuk mencegah kerugian dampak melaporkan masalah terkait
terhadap individu yang melaporkan masalah dengan budaya keselamatan
terkait dengan budaya keselamatan tersebut tersebut 0
Lampirkan bukti dokumen hasil penilaian kinerja

Bukti dokumen lengkap hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik sekurang kurangnya
dari representasi pemilik tidak konsisten setahun sekali
Bukti dokumen lengkap hasil penilaian kinerja Lampirkan bukti dokumen hasil penilaian kinerja
dari direktur Rumah Sakit sekurang kurangnya dari direktur Rumah Sakit sekurang kurangnya
setahun sekali tidak konsisten setahun sekali
Lampirkan bukti dokumentasi pelaksanaan

Bukti pelaksanaan review misi secara berkala tentang review misi secara berkala dan publikasi
dan publikasi sosialisasi ke masyarakat tentang sosialisasi ke masyarakat misi Rumah Sakit
misi Rumah Sakit belum sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi
Lampirkan bukti persetujuan Program
Belum ada bukti Program peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui rumah sakit oleh pemilik atau representasi
oleh pemilik atau representasi pemilik pemilik
Lampirkan bukti dan dokumen bahwa pemilik

Belum ada bukti dari Pemilik atau representasi telah menerima laporan program peningkatan
pemilik telah menerima laporan program mutu dan keselamatan pasien tepat waktu
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat sesuai dengan a s d c yang ada di maksud dan
waktu tujuan
Belum ada bukti tindak lanjut dari Representasi Lampirkan bukti dan tindak lanjut pemilik
pemilik menindak lanjuti laporan dari RS
Lakukan monitoring dan evaluasi tentang
Belum semua dilakukan Monitoring tentang kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi yang sudah ditetapkan misal penggunaan APD
yang ada dan cuci tangan dll
Belum semua di laporkan dan bukti tindak Lampirkan bukti dokumen rekapitulasi hasil
lanjut hasil pemeriksaan internal dari pemeriksaan dan tindak lanjut laporan internal
pemerintah atau badan eksternal l yang dari pemerintah atau badan eksternal lainnya
mempunyai kewenangan melakukan yang mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit pemeriksaan di rumah sakit
Laksanakan sesuai dengan regulasi tentang

Belum semua kepala bidang divisi sesuai Kualifikasi kepala bidang divisi sudah sesuai
kualifikasi dengan persyaratan jabatan serta dengan persyaratan jabatan serta tugas
tugas pokoknya pokoknya
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang divisi Ada bukti koordinasi antar kepala bidang divisi
dalam menjalankan misi Rumah Sakit D W dalam menjalankan misi Rumah Sakit D W
Lampirkan bukti dan dokumen peran serta

Belum ada bukti peran serta secara kolaboratif secara kolaboratif para kepala bidang divisi
para kepala bidang divisi dalam menyusun dalam menyusun berbagai regulasi yang
berbagai regulasi yang diperlukan untuk diperlukan untuk menjalankan misi
menjalankan misi dokumentasi bukti rapat kordinasi
Bukti monitoring pelaksanaan pengawasan
belum dilaksanakan oleh semua para kepala Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
bidang divisi untuk menjamin kepatuhan staf pengawasan oleh para kepala bidang divisi untuk
terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan
sesuai misi Rumah Sakit regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit
Pelaksanaan penetapan kualifikasi kepala unit Laksanakan Regulasi tentang penetapan

pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk
untuk unit pelayanan diagnostik therapeutik koordinator pelayanan baik untuk unit
maupun rehabilitatif belum semua sesuai pelayanan diagnostik therapeutik maupun
ketentuan rehabilitatif
Lampirkan bukti rapat bersama semua Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
Belum semua Kepala bidang bersama dengan jenis pelayanan yang disediakan di masing
Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
dan jenis pelayanan dilayani di RS
Lakukan sosialisasi informasi tentang pelayanan

yang disediakan kepada tokoh masyarakat
Belum semua informasi tentang pelayanan pemangku kepentingan fasilitas pelayanan
yang disediakan kepada tokoh masyarakat kesehatan di sekitar rumah sakit dan dapat
pemangku kepentingan fasilitas pelayanan menerima masukan untuk peningkatan
kesehatan di sekitar rumah sakit pelayanannya D W
Belum semuan bukti dokumen pertemuan Lampirkan bukti dan dokumentasi kegiatan
rutin antar unit kerja di rumah sakit terselenggaranya rapat pertemuan antar unit
didokumentasikan kerja di rumah sakit
Lampirkan bukti dan dokumentasi kegiatan

Bukti dokumen komunikasi efektif antar PPA terselenggaranya komunikasi efektif antar PPA
dan antar unit instalasi pelayanan belum semua dan antar unit instalasi pelayanan dilaksanakan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ada
Bukti rapat pertemuan Direktur direksi dan para Laksanakan pertemuan dengan bukti
kepala bidang menyapaikan informasi dokumentasi kegiatan di pimpin oleh Direktur
pencapaian program sesuai visi misi dan direksi dengan para kepala bidang tentang
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit tidak informasi pencapaian program sesuai visi misi
tercatat dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit
Laksanakan sesuai dengan Regulasi tentang

Proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen Proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen
pengembangan staf serta kompensasi belum pengembangan staf serta kompensasi untuk
semua terlaksana sesuai dengan regulasi retensi staf
Lampirkan Bukti dan dokumentasi tentang
Bukti proses perencanaan dan pelaksanaan proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen
rekrutmen belum melibatkan semua kepala dengan melibatkan semua kepala bidang divisi
bidang divisi dan kepala unit pelayanan dan kepala unit pelayanan
Belum ada bukti dokumen Rumah Sakit telah Lampirkan bukti dokumen tentang hasil
melaksanakan proses kompensasi untuk retensi pelaksanaan proses kompensasi remunerasi
staf untuk retensi staf
Lampirkan bukti hasil pelaksanaan

Belum semua didokumentasikan tentang pengembangan diri setiap staf dan pendidikan
rencana pengembangan diri setiap staf dan melibatkan kepala bidang bagian diklat dan
pendidikan melibatkan kepala bagian diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
kepala unit pelayanan Rumah Sakit profesi yang dibutuhkan setiap unit kerja
Laksanakan sesuai regulasi kebijakan berupa

Penetapkan regulasi berupa pedoman pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pasien beserta program penetapan indikator
belum terlaksana meliputi point a sampai yang meliputi point a sampai dengan h di
dengan h di maksud dan tujuan maksud dan tujuan
Belum ada dokumentasi kegiatan Direktur

Rumah Sakit dan para kepala bidang unit kerja Lampirkan bukti dan dokumen hasil pertemuan
dalam berpartisipasi merencanakan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang
mengembangkan melaksanakan program dalam merencanakan mengembangkan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di melaksanakan program peningkatan mutu dan
Rumah Sakit keselamatan pasien di Rumah Sakit
Bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala Lampirkan Bukti dan dokumentasi rapat
bidang divisi dalam memilih indikator mutu di Direktur RS dan para kepala bidang divisi dalam
tingkat RS merencanakan perbaikan dan memilih indikator mutu di tingkat RS rencana
mempertahankan perbaikan mutu dan perbaikan dan mempertahankan perbaikan
keselamatan pasien serta menyediakan staf mutu dan keselamatan pasien serta
terlatih belum terlaksanan sesuai program menyediakan staf terlatih sesuai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit harus menyediakan SIMRS yang

berbasis teknologi informasi IT untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
Belum tersedia SIMRS tenaga teknologi daya yang cukup untuk pelaksanaan program
informasi IT untuk sistem manajemen data peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
indikator mutu dan sumber daya yang cukup terintegrasi dengan PPI
Lampirkan bukti dan dokumen hasil pertemuan

belum ada bukti dokumen Direktur RS telah Direktur RS telah melaksanakan pemantauan
melaksanakan pemantauan dan koordinasi dan koordinasi program PMKP pada perbaikan
program PMKP pada perbaikan struktur dan struktur dan proses serta hasil kegiatan dan
proses serta hasil tindak lanjutnya
Buat laporan pelaksanaan program PMKP

kepada pemilik atau representasi pemilik tepat
Belum ada bukti laporan pelaksanaan program waktu sebagaimana diatur di 1 sampai dengan 3
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik yang ada di maksud dan tujuan
Buat Informasi kesemua unit kerja tentang
Belum dibuat Informasi tentang program PMKP program PMKP pasien secara berkala
pasien secara berkala dikomunikasikan kepada dikomunikasikan kepada staf termasuk
staf termasuk perkembangan dalam perkembangan dalam pencapaian Sasaran
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
Pelaksanaan program peningkatan mutu Buat program peningkatan mutu prioritas

prioritas RS belum meliputi poin a sampai dengan memperhatikan poin a sampai dengan f
dengan f yang ada di maksud dan tujuan yang ada di maksud dan tujuan
Belum ada bukti peran Direktur Rumah Sakit Lampirkan bukti dan dokumentasi hasil
dan para Kepala Bidang terlihat dalam penyusunan program peningkatan mutu
penyusunan program peningkatan mutu prioritas monitoring pelaksanaan program
prioritas bukti monitoring pelaksanaan dan prioritas dan penetapan indikator serta rencana
rencana perbaikan mutu perbaikan mutu
Belum semua dilakukan pengukuran Laksanakan analisa data hasil pengumpulan

pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien dan pengukuran semua indikator Sasaran
tercantum pada program peningkatan mutu Keselamatan Pasien tercantum pada program
prioritas peningkatan mutu prioritas
Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di Buat analisa dan kajian dampak perbaikan di
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada Rumah Sakit secara keseluruhan unit kerja dan
tingkat unit layanan terhadap efisiensi dan layanan terhadap efisiensi biaya dan sumber
sumber daya yang digunakan daya yang digunakan
Laksanakan sesuai regulasi kebijakan dan
Rumah Sakit belum semua melaksanakan panduan tentang kontrak klinis dan kontrak
regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya manajerial atau perjanjian lainnya yang antara
yang antara lain meliputi a s d g yang ada di lain meliputi a s d g yang ada di maksud dan
maksud dan tujuan tujuan
Belum semua terlaksana sesuai regulasi Laksanakan sesuai Regulasi panduan yang ada
tentang perjanjian kerja staf medis yang antara tentang perjanjian kerja staf medis yang antara
lain meliputi kredensial rekredensial dan lain meliputi kredensial rekredensial dan
penilaian kinerja penilaian kinerja
Bukti dokumen kontrak untuk semua kontrak Lampirkan Bukti dokumen kontrak untuk
yang ada belum terdokumentasi secara lengkap semua kontrak yang ada terdokumentasi secara
baik dokumen kontrak manajerial maupun lengkap baik dokumen kontrak manajerial
kontrak klinis maupun kontrak klinis
Belum semua dokter yang memberikan Laksanakan sesuai panduan bahwa Setiap dokter
pelayanan di Rumah Sakit sudah yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit
menandatangani perjanjian sesuai regulasi sudah menandatangani perjanjian sesuai
rumah sakit regulasi rumah sakit
Belum semua bukti kegiatan pertemuan

didokumentasikan rapat Kepala bidang
pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah Lampirkan bukti dokumen kegiatan seluruh
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap staf yang terkait dan bertanggung jawab
peninjauan pemilihan dan pemantauan terhadap peninjauan pemilihan dan
kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk
peralatan medis dan telah dilaksanakan kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan
Belum semua bukti kegiatan pertemuan
didokumentasikan Kepala bidang divisi Lampirkan bukti dokumen kegiatan rapat
manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi semua Kepala bidang dan Kepala unit kerja
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap
pemilihan dan pemantauan kontrak peninjauan pemilihan dan pemantauan
manajemen kontrak manajemen
Laksanakan monitoring dan evaluasi apabila

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi hasil kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan
negosiasi kontrak ulang atau dihentikan untuk Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien pelayanan pasien
Lengkapi dokumen ketetapan tentang

Belum dibuat regulasi tentang monitoring mutu pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian atau perjanjian
Laksanakan sesuai panduan Tentang penetapan

Belum ada bukti review kontrak mempunyai kontrak yang mempunyai indikator mutu harus
indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS pelaporan mutu di RS
Lakukan sesuai panduan tentang peran Komite

Belum ada bukti dokumen Komite Tim PMKP Tim PMKP telah melakukan analisis data
telah melakukan analisis data dan feedback data indikator mutupelayanan dan feedback data
dan laporan laporan hasil analisi ke keunit pelayanan
Lampirkan bukti dokumen peran staf yang
Belum ada bukti dokumen menindaklanjuti hasil terkait dan berpartisipasi menindak lanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak pihak ketiga dilaksanakan melalui kontrak pihak ketiga
Lakukan identifikasi risiko yang penting dari
Belum semua dilakukan identifikasi risiko semua rantai distribusi alat kesehatan bahan
penting dari rantai distribusi alat kesehatan medis habis pakai dan obat yang berisiko
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
termasuk vaksin untuk menghindari risiko
Belum dilakukan monitoring dan evaluasi

tentang integritas setiap pemasok di rantai Lakukan monitoring dan evaluasi tentang
distribusi integritas setiap pemasok di rantai distribusi
Lampirkan bukti dan dokumen hasil
penelusuran investigasi dari Dir RS tentang alur
Belum ada bukti telusur dari Dir RS alur rantai rantai distribusi pengadaan alat kesehatan
distribusi pengadaan alat kesehatan bahan bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan meliputi aspek 1 sampai 8
dan pemalsuan dalam maksud dan tujuan
Lakukan sosialisasi dalam penetapan Struktur

organisasi yang bertanggung jawab terhadap
Belum semua dalam Struktur organisasi dapat upaya peningkatan mutu dapat mendukung
mendukung proses budaya keselamatan di proses budaya keselamatan di rumah sakit dan
rumah sakit dan komunikasi antar profesi komunikasi antar profesi
Lakukan sosialisasi tentang surat penetapan

kepala Bidang yang bertanggung jawab dan
Belum semua dalam Struktur organisasi dapat dapat mendukung proses perencanaan
mendukung proses perencanaan pelayanan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi
klinik dan penyusunan regulasi pelayanan pelayanan klinis
Buat surat penetapan dalam Struktur organisasi

Belum semua dalam Struktur organisasi dapat sebagai Komite Etik dan Hukum RS dapat
mendukung proses pengawasan atas berbagai mendukung proses pengawasan atas berbagai
isu etika profesi isu etika profesi
Lakukan pengawasan dari Komite Mutu
sebagai organisasi yang ditunjuk untuk
Bukti pengawasan organisasi balum dapat mendukung semua proses pengawasan atas
mendukung semua proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan
mutu pelayanan klinis tatahubungan kerja
Laksanakan sesuai dengan Regulasi bahwa

Belum semua Kepala unit pelayanan dan semua Kepala unit pelayanan dan koordinator
koordinator pelayanan bila ada telah sesuai pelayanan bila ada telah sesuai dengan
dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan persyaratan jabatan yang ditetapkan
Lampirkan bukti dan dokumen bahwa semua

kepala unit pelayanan telah melakukan
Belum semua kepala unit pelayanan telah identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
melakukan identifikasi dan mengusulkan ruangan sebagai pedoman pelayanan yang
kebutuhan ruangan sebagai pedoman pelayanan memenuhi standar fisik bangunan dan
kepada Direktur RS ketenagaan kepada Direktur RS
Lakukan koordinasi dan integrasi untuk semua
Belum semua terkoordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit
pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan lampirkan bukti dan dokumentasi
pelayanan setiap kegiatan
Belum semua unit kerja mengusulkan indikator Lampirkan bukti dokumen semua Kepala unit
mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan yang mengusulkan indikator mutu untuk setiap
a sampai dengan c yang ada di maksud dan unit pelayanan sesuai dengan a sampai dengan
tujuan c yang ada di maksud dan tujuan
belum semua unit kerja telah melakukan Lakukan pengumpulan data dan membuat
pengumpulan data dan membuat laporan laporan terintegrasi secara berkala untuk semua
terintegrasi secara berkala unit kerja
Belum semua bukti dokumen Kepala unit Laksanakan sesuai Regulasi bahwa semua Kepala
pelayanan menyediakan data yang digunakan unit pelayanan menyediakan data yang
untuk melakukan evaluasi terhadap praktik digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
profesional berkelanjutan dari dokter yang praktik profesional berkelanjutan dari dokter
memberikan layanan di Unit tersebut yang memberikan layanan di Unit tersebut
Belum ada bukti dokumen Kepala unit pelayanan Semua Kepala unit pelayanan menyediakan data
menyediakan data yang digunakan untuk yang digunakan untuk melakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf terhadap kinerja staf perawat sesuai regulasi
perawat sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit
Belum ada bukti Kepala unit pelayanan Semua Kepala unit pelayanan menyediakan data
menyediakan data yang digunakan untuk yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf
melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi
lainnya sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit lihat juga
Laksanakan sesuai regulasi pedoman yang
mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis
KSM setiap th memilih 5 lima panduan praktik
Belum ada bukti pelaksanaan regulasi yang klinis alur atau protokol klinis prioritas untuk
mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan
KSM setiap th memilih 5 lima panduan praktik tujuan point a sampai dengan g dan point 1
klinis alur atau protokol klinis prioritas dan 2
Belum dibuat sesuai Regulasi bahwa setiap Lampirkan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
tahun panduan praktik klinis alur klinis atau bahwa setiap tahun dibuat panduan praktik
protokol dipilih sesuai dengan kriteria yang ada klinis alur klinis atau protokol dipilih sesuai
dalam maksud dan tujuan regulasi
Belum ada bukti bahwa panduan praktik klinis Lampirkan bukti dokumen bahwa panduan
alur klinis dan atau protokol tersebut telah praktik klinis alur klinis dan atau protokol
dilaksanakan sesuai regulasi tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi
Lampirkan bukti dan dokumen bahwa Komite

Belum ada bukti bahwa Komite Medik telah Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan penerapan panduan praktik klinik alur dan atau
panduan praktik klinik alur dan atau protokol protokol klinis sehingga berhasil menekan
klinis terjadinya keberagaman proses dan hasil
Penetapkan regulasi tentang tata kelola etik Lengkapi regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit belum mengacu pada kode etik rumah sakit dengan manajemen Etik RS
rumah sakit nasional membentuk komite etik mengacu pada kode etik rumah sakit nasional
yang mengelola etika Rumah Sakit dan dan bentuk komite etik yang mengelola etika
mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan Rumah Sakit dengan berkoordinasi sub komite
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit etik profesi dan kode etik pegawai rumah sakit
Lampirkan bukti dokumen hasil monev yang

Belum ada bukti monev memastikan asuhan memastikan asuhan pasien tidak melanggar
pasien tidak melanggar norma norma bisnis norma norma bisnis norma keuangan etik dan
norma keuangan etik dan hukum hukum
Lakukan monitoring dan evaluasi yang

Belum ada bukti monitoring memastikan memastikan praktek non diskriminatif dalam
praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan
dan ketentuan atas asuhan pasien dengan pasien dengan mengingat norma hukum dan
mengingat norma hukum dan budaya budaya di rumah sakit
Belum ada bukti monitoring yang memastikan Lakukan monitoring dan evaluasi yang
kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah memastikan kepatuhan staf terhadap etika
sakit pegawai rumah sakit
Lampirkan bukti dan dokumen tentang
Bukti pelaporan tentang manajemen etis yang pelaksanaan manajemen etis yang mendukung
mendukung hal hal yang dikonfrontasi pada hal hal yang dikonfrontasi pada dilema etis
dilema etis dalam asuhan pasien belum semua dalam asuhan pasien dengan melibatkan komite
dilaksanakan etik
Bukti pelaporan tentang manajemen etis yang Lampirkan bukti dan dokumen tentang
mendukung hal hal yang dikonfrontasi pada pelaksanaan manajemen etis yang mendukung
dilema etis dalam pelayanan non klinis belum hal hal yang dikonfrontasi pada dilema etis
semua dilaksanakan dalam pelayanan non klinis
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan Buat pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
pasien dan dalam pelayanan non klinis belum asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis
semua dilaksanakan telah dilaksanakan
Lampirkan bukti dan dokumentasi semua

Bukti kegiatan pelatihan belum semua kegiatan pelatihan yang terkait dengan budaya
didokumentasikan keselamatan
Buat laporan semua kegiatan

Belum semua masalah yang terkait budaya didokumentasikan tentang masalah terkait
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan diidentifikasi dan dikendalikan
Belum dibuat sistem yang rahasia sederhana Laksanakan sesuai regulasi adanya Sistem yang
dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai rahasia sederhana dan mudah diakses oleh
kewenangan untuk melaporkan masalah yang fihak yang mempunyai kewenangan untuk
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS melaporkan masalah yang terkait dengan
telah disediakan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan
Belum Semua laporan terkait budaya Semua laporan terkait budaya keselamatan
keselamatan rumah sakit telah di investigasi rumah sakit telah di investigasi secara tepat
secara tepat waktu waktu
Belum ada bukti identifikasi masalah pada Lampirkan bukti dokumen tentang identifikasi
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga
melakukan perilaku yang berbahaya telah kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya
dilaksanakan telah dilaksanakan
Laksanakan pengukuran indikator mutu untuk

mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta
Belum dibuat pengukuran indikator mutu untuk melaksanakan perbaikan yang telah
mengevaluasi dan memantau budaya teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
keselamatan dalam rumah sakit tersebut
Lampirkan bukti dokumen hasil pertemuann Dir
RS dengan Komite Mutu dan staf yang terkait
Belum ada dokumen yang menerapkan sebuah yang menerapkan sebuah proses untuk
proses untuk mencegah kerugian dampak mencegah kerugian dampak terhadap individu
terhadap individu yang melaporkan masalah yang melaporkan masalah terkait dengan
terkait dengan budaya keselamatan tersebut budaya keselamatan tersebut
Pesan untuk Surveyor Capaian TKRS
0.00%
Surveyor Assessme
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 0
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W) 0
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W) 0
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W) 0
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan
MFK.2 1 tujuan (R) 0
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W) 0
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) 0
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W) 0
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W) 0
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R) 5
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 0
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W) 5
Regulasi pemberian identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan
4 (lihat juga SKP1). (D,O,W) 5
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W) 5
Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W) 5
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 5
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R) 10
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
2 h) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W) 0
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) 0
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) 10
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W) 10
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W) 10
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R) 10
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W) 10
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W) 10
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 5
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) 5
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
6 (D,W) 5
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W) 5
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R) 10
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W) 10
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W) 5
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W) 10
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R) 0
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W) 0
3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W) 0
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) 0
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W) 0
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) 0
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W) 0
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R) 0
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 5
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (O,W) 5
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W) 5
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W) 5
Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W) 10
Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 10
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W) 5
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W) 10
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) 10
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) 10
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 5
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) 10
Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 10
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

6 (D,W) 5
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R) 10
RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W) 10
RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W) TDD
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 10
RS mempunyai daftar inventaris komponen-
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W) 5
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) 5
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R) 10
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) 5
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O) 5
Sistem utilitas dan komponen diuji secara

teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W) 5
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O) 5
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O) 5
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan
MFK.9.2 1 tujuan. (R) 10
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 10
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W) 10
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W) 10
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W) 10
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) 10
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R) 10
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W) 10
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W) 10
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W) 10
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R) 10
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W) 10
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
3 dan terdokumentasi. (D,W) 5
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W) TDD
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W) TDD
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R) 10
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W) 5
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) 0
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W) 5
RS mempunyai program pelatihan tentang
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 0
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) 0
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W) 0
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W) 0
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S) 10
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S) 10
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S) 5

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S) 5
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 5
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S) 5
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W) 5
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S) 5
RS telah memberikan label pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W) 5
Surveyor Assessment
Laksanakan sesuai peraturan

Pemahaman dan pelaksanaan tentang perundang undangan
manajemen risiko dan persyaratan lainnya tentang manajemen risiko dan
belum semuanya sesuai dengan peraturan persyaratan lainnya yang
perundang undanagan untuk bangunan dan berlaku untuk bangunan dan
fasilitas rumah sakit fasilitas rumah sakit 0
Siapkan semua persyaratan

yang berlaku bagi fasilitas
rumah sakit yaitu semua
perizinan atau sertifikat
Penerapan persyaratan yang berlaku belum di kalibrasi alat dan hasil
laksanakankan sepenuhnya sesuai dengan pemerikasaan dari luar rumah
peraturan perundang undangan sakit 0
Lengkapi semua persyaratan

izin izin sebagaimana
Rumah sakit belum mempunyai izin izin yang diuraikan a sampai dengan m
lengkap sebagaimana diuraikan a sampai di maksud dan tujuan sesuai
dengan m di maksud dan tujuan sesuai fasilitas fasilitas yang ada di rumah
yang ada di rumah sakit sakit 0
Lampirkan bukti dan

dokumen hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan
Belum semua hasil pemeriksaan fasilitas atau pemeriksaan yang dilakukan
catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh oleh otoritas setempat di luar
otoritas setempat di luar rumah sakit rumah sakit 0
Laksanakan sesuai Regulas

tentang Program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
meliputi manajemen risiko
yang ada a sampai f di
Program manajemen risiko fasilitas dan maksud dan tujuan dan
lingkungan belum semua meliputi manajemen penerapkan program
risiko yang ada a sampai f di maksud dan tujuan manajemen meliputi 1
dan penerapkan program manajemen meliputi sampai dengan 2 di maksud
1 sampai dengan 2 di maksud dan tujuan dan tujuan 0
Laksanakan Program
manajemen risiko yang
meliputi a sampai f dengan
Pelaksanaan Program manajemen risiko RS bukti sudah diterapkan
belum sepenuhnya meliputi 1 sampai 2 sepenuhnya oleh RS 0
Lakukan review bukti

peninjauan dan pembaharuan
program program manajemen
risiko bila terjadi perubahan
dalam lingkungan rumah sakit
Belum ada bukti review peninjauan dan atau sekurang kurangnya
pembaharuan program manajemen risiko setiap tahun 0
Lakukan monev penyewa

lahan di dalam lingkungan
rumah sakit sudah mematuhi
Belum ada bukti monev penyewa lahan di semua aspek program
dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi manajemen risiko fasilitas dan
semua aspek program manajemen risiko fasilitas lingkungan yang
dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a teridentifikasi dalam a sampai
sampai d di maksud dan tujuan d di maksud dan tujuan 0

Penetapan sebagai
penanggung jawab program
pengawasan perencanaan dan
Belum mempunyai program pengawasan penerapan program
terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko fasilitas dan
manajemen risiko yang disusun oleh individu lingkungan meliputi a
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a sampai dengan g di maksud
sampai dengan g di maksud dan tujuan dan tujuan 0
Ikutkan pelatihan dengan
sertifikat untuk semua
Belum ada bukti bahwa semua individu dalam individu yang ditunjuk dalam
organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pengawasan dan penerapan
pelatihan manajemen risiko rumah sakit manajemen risiko rumah sakit 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi laporan kegiatan
pengawasan bahwa individu
yang ditunjuk tersebut telah
melaksanakan kegiatan yang
Belum ada Bukti pelaksanaan pengawasan bagi terkait dengan manajemen
staf atau organisasi yang ditunjuk dalam risiko diatur di a sampai
melaksanakan kegiatan yang diatur di a sampai dengan g dimaksud dan
dengan g di maksud dan tujuan tujuan 0

program pengelolaan
Pelaksanaan program tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan
keselamatan dan keamanan belum sepenuhnya sepenuhnya meliputi a
meliputi a sampai dengan f di maksud dan sampai dengan f di maksud
tujuan R dan tujuan 0
Lampirkan bukti penetapan

dari unit kerja yang ber tugas
Belum ada bukti penetapan unit kerja yang dan bertanggung jawab
bertanggung jawab terhadap pengelolaan terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan pasien keselamatan dan keamanan 0
Lakukan identifikasi yang

lengkap untuk semua area
area yang berisiko
mempunyai risk register
daftar risiko yang
berhubungan dengan
Identifikasi area area yang berisiko mempunyai keselamatan dan keamanan
risk register daftar risiko belum lengkap fasilitas di RS 0
Lakukan implementasi ke staf
yang terkait tentang
Pemberian identitas pada
penunggu pasien pengunjung
Pemberian identitas pada penunggu pasien termasuk tamu dilaksanakan
pengunjung termasuk tamu belum sepenuhnya sepenuhnya sesuai regulasi
sesuai regulasi yang ada yang ada 0
Lakukan pemeriksaan fasilitas

secara berkala untuk
Bukti Pemeriksaan fasilitas secara berkala belum membuat rencana perbaikan
lengkap untuk membuat rencana pelaksanaan dan telah melaksanakan
perbaikan perbaikan 0
Lengkapi alat monitoring

pada semua area yang
belum semua alat monitoring dipasang pada berisiko untuk keselamatan
area yang berisiko keselamatan dan dan keamanannya pasien dan
keamanannya keluarga 0
Lengkapi fasilitas sarana

prasarana yang aman dari
RS belum sepenuhnya menyediakan fasilitas resiko untuk meningkatkan
yang aman sesuai dengan peraturan perundang keselamatan staf pasien dan
undangan keluarganya 0
Lakukan asesmen risiko pra

kontruksi PCRA bila ada
pembangunan
RS belum sepenuhnya melakukan asesmen risiko pembongkaran yang meliputi
pra kontruksi PCRA yang meliputi a sampai h a sampai h di maksud dan
di maksud dan tujuan tujuan 0
Lampirkan bukti dokumen RS

mengambil tindakan
berdasarkan hasil asesmen
Belum ada tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk meminimalkan
risiko untuk meminimalkan risiko selama risiko selama pembongkaran
pembongkaran konstruksi dan renovasi konstruksi dan renovasi 0
Lakukan monitoring
kepatuhan kontraktor
dipantau ditegakan dan
Belum ada monitoring kepatuhan kontraktor dievaluasi dan
dipantau ditegakkan dan didokumentasikan didokumentasikan 0
0
evaluasi kepatuhan petugas
telah menggunakan APD yang
benar pada waktu menangani
Belum semua petugas telah menggunakan APD handling B3 dan limbahnya
yang benar pada waktu menangani handling B3 dan di area tertentu dan
dan limbahnya dan di area tertentu dan belum lengkapi eye washer di unit
ada eye washer ditempat2 yang berisiko kerja tempat2 yang beresiko 0
Laksanakan sesuai ketentuan

tentang Pengelolaan B3 dan
limbahnya dan pemberian
Pengelolaan B3 dan limbahnya dan pemberian label rambu rambu sesuai
label rambu rambu belum semua sesuai peraturan dan perundang
peraturan dan perundang undangan undangan 0
Lengkapi laporan dan lakukan

Bukti laporan dan analisa tentang tumpahan analisis tentang tumpahan
paparan pajanan exposure dan insiden lainnya paparan pajanan exposure
belum lengkap dan insiden lainnya 0
persyaratan yang meliputi izin
Bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi lisensi atau ketentuan
izin lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya persyaratan lainnya misalnya
belum lengkap izin IPAL masih proses 0
Lengkapi izin Instalasi

Pengolahan Air Limbah IPAL
dengan izin yang masih
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi berlaku sesuai dengan
Pengolahan Air Limbah IPAL dengan izin yang peraturan perundang
masih dalam proses perpanjangan undangan yang ada 0
0
regulasi manajemen
disaster meliputi a sampai h
dan lengkapi ruang
dekontaminasi dalam
RS belum ada bukti pelaksanaan regulasi pedoman pelayanan IGD
manajemen disaster meliputi a sampai h dan sesuai peraturan perundang
regulasi tentang ruang dekontaminasi undangan 0
Belum ada Identifikasi bencana internal dan Lampirkan bukti dan dokumen
eksternal yang besar seperti keadaan darurat di identifikasi resiko bencana
masyarakat wabah dan bencana alam atau internal dan eksternal yang
bencana lainnya serta kejadian wabah besar besar seperti keadaan darurat
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang di masyarakat atau wabah
signifikan dan bencana alam lainnya 0
Lakukan self assessment

kesiapan menghadapi
Rumah belum melakukan self assessment bencana dengan
kesiapan menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety
menggunakan hospital safety index dari WHO index dari WHO 0
Lengkapi fasilitas Instalasi

gawat darurat dengan ruang
Instalasi gawat darurat belum mempunyai dekontaminasi sesuai dengan
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1 sampai 1 sampai dengan 6 di
dengan 6 di maksud dan tujuan maksud dan tujuan 0
Lampirkan bukti dan

dokumen pelaksanaan
simulasi dari seluruh staf
dengan program atau
Belum ada bukti simulasi dari seluruh program setidaknya elemen elemen
atau setidaknya elemen elemen kritis program kritis program dari c hingga h
dari c hingga h di maksud dan tujuan di maksud dan tujuan 0
pelaksanaan diskusi
Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi debriefing mengenai simulasi
debriefing mengenai simulasi tersebut dan tersebut dan buat laporan
dibuat laporan dan tindak lanjut D W tindak lanjutnya 0
Lampirkan bukti dan

dokumen daftar Peserta
simulasi dari semua pegawai
staf rumah sakit pegawai
Belum ada daftar Peserta simulasi dari semua kontrak dan pegawai dari
pegawai staf rumah sakit pegawai kontrak dan penyewa lahan yang ikut
pegawai dari tenant penyewa lahan simulasi 0
Buat program proteksi

kebakaran fire safety untuk
pencegahan dan
penanggulangan bahaya
kebakaran yang memastikan
bahwa semua penghuni
Rumah sakit belum mempunyai program rumah sakit selamat dari
proteksi kebakaran fire safety yang memastikan bahaya api asap atau
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat keadaan darurat non
dari bahaya api asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1
kebakaran lainnya meliputi 1 sampai 5 yang ada sampai 5 yang ada di maksud
di maksud dan tujuan dan tujuan 0
Lakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis
termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di
Belum ada bukti dilakukan asesmen risiko dalam atau berdekatan
kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat dengan fasilitas rumah sakit
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan yang meliputi a sampai h
dengan fasilitas rumah sakit dimaksud dan tujuan 0
Laksanakan tindak lanjut

asesmen risiko kebakaran
Rumah sakit belum semua melakukan tindak yang meliputi 1 sampai 5
lanjut asesmen risiko kebakaran dalam maksud dan tujuan 0
Lengkapi dan pasang sistem

deteksi dini smoke detector
Belum semua ruangan mempunyai sistem dan heat detector dan alarm
deteksi dini smoke detector dan heat detector kebakaran sesuai dengan
dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan peraturan perundang
perundang undangan undangan 0
Lengkapi sistem kebakaran
Rumah sakit mempunyai sebagian sistem aktif yang meliputi sprinkle
kebakaran aktif yang meliputi APAR hidran dan APAR hidran dan pompa
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang kebakaran sesuai peraturan
undangan perundang undangan 0
Tingkat kan sarana Rumah

sakit untuk jalur evakuasi
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang yang aman dan bebas
belum semuanya aman dan bebas hambatan bila hambatan bila terjadi
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran dan kedaruratan
kebakaran bukan kebakaran 0
Lampirkan bukti kontrol hasil

pemeliharaan untuk semua
Sistem dan peralatan
pemadam kebakaran
Bukti pemeliharaan untuk semua Sistem dan diperiksa diujicoba dan
peralatan pemadam kebakaran diperiksa sesuai dengan peraturan
diujicoba dan sesuai dengan peraturan perundang undangan dan
perundang undangan dan didokumentasikan didokumentasikan 0
0
0
Lampirkan bukti ceklis dan

dokumentasikan semua
Belum semua peralatan medis diperiksa secara peralatan medis yang
teratur diperiksa secara teratur 0
Ikutkan pelatihan staf yang

terkait dan Lampirkan bukti
Sebagian staf yang terkait belum diberikan staf yang kompoten dengan
pelatihan sertifikat pelatihan 0
0
Lengkapi Daftar inventaris
komponen komponen sistem
utilitasnya yang sesuai
dengan memetakan
Daftar inventaris komponen komponen sistem pendistribusiannya yang
utilitasnya belum semua sesuai dalam meliputi a sampai f dari
memetakan pendistribusiannya maksud dan tujuan 0
Laksanakan sesuai jadwal

pemeriksaan testing
pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria
Bukti pelaksanan kegiatan belum semuanya seperti rekomendasi rumah
sesuai dengan jadwal yang ada sakit untuk dilaksanakan 0
Buat identifikasi daftar yang

RS belum mempunyai daftar yang lengkap lengkap sistem utilitas di
sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem rumah sakit dan daftar sistem
utilitas penting utilitas penting 0
Laksanakan Sistem utilitas

bahwa semua komponen
diinspeksi secara teratur
Belum semua komponen telah diinspeksi secara berdasarkan kriteria yang
teratur berdasarkan kriteria yang disusun RS disusun RS 0
Laksanakan Sistem utilitas

bahwa semua komponen
diuji secara teratur
Belum semua komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yang
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sudah ditetapkan 0

pemeliharaan Sistem utilitas
untuk semua komponen
Belum semua komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sudah ditetapkan 0
perbaikan Sistem utilitas
Bukti perbaikan komponen belum semua di untuk semua komponen
dokumentasikan berdasarkan kebutuhan 0
0
Lampirkan Bukti dan
dokumen hasil pemeriksaan
air limbah secara rutin sesuai
Bukti pemeriksaan air limbah belum sesuai dengan peraturan perundang
dengan peraturan perundang undangan dan undangan dan
terdokumentasi terdokumentasi 0
Lengkapi laporan data insiden

kejadian kecelakaan dari
Ada laporan data belum lengkap tentang setiap program manajemen
insiden kejadian kecelakaan dari setiap program risiko fasilitas dan sudah
manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis dianalisis 0

tindaklanjut untuk mengganti
Belum ada bukti hasil analisis sudah atau meningkatkan fungsi
ditindaklanjuti dengan mengganti atau upgrade teknologi medis
meningkatkan fungsi upgrade teknologi medis peralatan sistem dan
peralatan sistem dan menurunkan risiko di menurunkan risiko di
lingkungan lingkungan 0

pelaksanaan pengawasan
program manajemen risiko
Bukti pengawasan pelaksanaan program fasilitas dengan membuat
manajemen risiko fasilitas belum semua dibuat laporan kepada direktur
laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 rumah sakit setiap 3 bulan
bulan dan dokumentasikan 0
Buat program dan laksanakan
Belum ada program pelatihan tentang pelatihan tentang manajemen
manajemen fasilitas dan keselamatan fasilitas dan keselamatan 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi adanya Edukasi
diadakan setiap tahun
mengenai setiap komponen
dari program manajemen
Belum ada bukti Edukasi diadakan setiap tahun fasilitas dan keselamatan
mengenai setiap komponen dari program untuk semua staf untuk
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk dapat melaksanakan dengan
menjamin semua staf dapat melaksanakan efektif tugas tanggung
dengan efektif tanggung jawabnya jawabnya 0
Lampirkan bukti dan

dokumentasi adanya Edukasi
diikuti oleh pengunjung
Belum ada Edukasi diikuti oleh pengunjung suplier pekerja kontrak dan
suplier pekerja kontrak dan lain lain sesuai lain lain sesuai regulasi rumah
regulasi rumah sakit sakit 0

evaluasi Pengetahuan staf
dan disimulasikan sesuai
peran mereka dalam setiap
program manajamen fasilitas
Belum ada hasil test pengetahuan dan Kegiatan pelatihan dan hasil
disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap pelatihan setiap staf
program manajamen fasilitas didokumentasikan 0
0
Tingkatkan sosialisasi Staf
untuk dapat menjelaskan dan
atau memperagakan tindakan
Belum semua Staf dapat menjelaskan dan atau kewaspadaan prosedur dan
memperagakan tindakan kewaspadaan partisipasi dalam
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan penyimpanan penanganan
penanganan dan pembuangan gas medis serta dan pembuangan gas medis
limbah B3 serta limbah B3 0
Tingkatkan sosialisasi Staf

untuk dapat menjelaskan dan
atau memperagakan
prosedur dan peran mereka
Belum semua Staf dapat menjelaskan dan atau dalam penanganan
memperagakan prosedur dan peran mereka kedaruratan serta bencana
dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
internal atau eksternal community 0
Laksanakan pelatihan semua

staf untuk menjalankan
Belum semua Staf diberi pelatihan untuk peralatan medis sesuai uraian
menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala secara berkala 0
Semua Staf diberkan

pelatihan untuk menjalankan
Belum semua staf diberi pelatihan untuk sistem utilitas sesuai uraian
menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
Semua staf diberikan

pelatihan untuk memelihara
Belum semua Staf diberi pelatihan untuk peralatan medis sesuai uraian
memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
Semua Staf diberi pelatihan

untuk memelihara sistem
Belum semua Staf diberi pelatihan untuk utilitas sesuai uraian tugasnya
memelihara sistem utilitas sesuai uraian dan dilakukan tes secara
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala berkala 0
Laksanakan pemberian label
pada tuas tuas kontrol sistem
Pemberian label pada tuas tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
utilitas untuk membantu pemadaman darurat pemadaman darurat secara
secara keseluruhan belum konsisten keseluruhan dan konsisten 0
Pemahaman dan pelaksanaan tentang

manajemen risiko dan persyaratan lainnya Laksanakan sesuai peraturan perundang
belum semuanya sesuai dengan peraturan undangan tentang manajemen risiko dan
perundang undanagan untuk bangunan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
fasilitas rumah sakit bangunan dan fasilitas rumah sakit
Siapkan semua persyaratan yang berlaku bagi

Penerapan persyaratan yang berlaku belum di fasilitas rumah sakit yaitu semua perizinan atau
laksanakankan sepenuhnya sesuai dengan sertifikat kalibrasi alat dan hasil pemerikasaan
peraturan perundang undangan dari luar rumah sakit
Rumah sakit belum mempunyai izin izin yang Lengkapi semua persyaratan izin izin
lengkap sebagaimana diuraikan a sampai sebagaimana diuraikan a sampai dengan m di
dengan m di maksud dan tujuan sesuai fasilitas maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
yang ada di rumah sakit rumah sakit
Lampirkan bukti dan dokumen hasil

Belum semua hasil pemeriksaan fasilitas atau pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
otoritas setempat di luar rumah sakit rumah sakit
Laksanakan sesuai Regulas tentang Program

Program manajemen risiko fasilitas dan manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
lingkungan belum semua meliputi manajemen meliputi manajemen risiko yang ada a sampai f
risiko yang ada a sampai f di maksud dan tujuan di maksud dan tujuan dan penerapkan program
dan penerapkan program manajemen meliputi manajemen meliputi 1 sampai dengan 2 di
1 sampai dengan 2 di maksud dan tujuan maksud dan tujuan
Laksanakan Program manajemen risiko yang
Pelaksanaan Program manajemen risiko RS meliputi a sampai f dengan bukti sudah
belum sepenuhnya meliputi 1 sampai 2 diterapkan sepenuhnya oleh RS
Lakukan review bukti peninjauan dan

pembaharuan program program manajemen
risiko bila terjadi perubahan dalam lingkungan
Belum ada bukti review peninjauan dan rumah sakit atau sekurang kurangnya setiap
pembaharuan program manajemen risiko tahun
Belum ada bukti monev penyewa lahan di Lakukan monev penyewa lahan di dalam
dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
semua aspek program manajemen risiko fasilitas aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a lingkungan yang teridentifikasi dalam a sampai
sampai d di maksud dan tujuan d di maksud dan tujuan
Laksanakan sesuai Regulasi Penetapan sebagai

Belum mempunyai program pengawasan penanggung jawab program pengawasan
terhadap perencanaan dan penerapan perencanaan dan penerapan program
manajemen risiko yang disusun oleh individu manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a meliputi a sampai dengan g di maksud dan
sampai dengan g di maksud dan tujuan tujuan
Ikutkan pelatihan dengan sertifikat untuk
Belum ada bukti bahwa semua individu dalam semua individu yang ditunjuk dalam
organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pengawasan dan penerapan manajemen risiko
pelatihan manajemen risiko rumah sakit rumah sakit
Lampirkan bukti dan dokumentasi laporan

Belum ada Bukti pelaksanaan pengawasan bagi kegiatan pengawasan bahwa individu yang
staf atau organisasi yang ditunjuk dalam ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
melaksanakan kegiatan yang diatur di a sampai yang terkait dengan manajemen risiko diatur di a
dengan g di maksud dan tujuan sampai dengan g dimaksud dan tujuan
Pelaksanaan program tentang pengelolaan Laksanakan Regulasi tentang program

keselamatan dan keamanan belum sepenuhnya pengelolaan keselamatan dan keamanan
meliputi a sampai dengan f di maksud dan sepenuhnya meliputi a sampai dengan f di
tujuan R maksud dan tujuan
Belum ada bukti penetapan unit kerja yang Lampirkan bukti penetapan dari unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan ber tugas dan bertanggung jawab terhadap
keselamatan dan keamanan pasien pengelolaan keselamatan dan keamanan
Lakukan identifikasi yang lengkap untuk semua

area area yang berisiko mempunyai risk register
Identifikasi area area yang berisiko mempunyai daftar risiko yang berhubungan dengan
risk register daftar risiko belum lengkap keselamatan dan keamanan fasilitas di RS
Lakukan implementasi ke staf yang terkait
tentang Pemberian identitas pada penunggu
Pemberian identitas pada penunggu pasien pasien pengunjung termasuk tamu
pengunjung termasuk tamu belum sepenuhnya dilaksanakan sepenuhnya sesuai regulasi yang
sesuai regulasi yang ada ada
Bukti Pemeriksaan fasilitas secara berkala belum Lakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala
lengkap untuk membuat rencana pelaksanaan untuk membuat rencana perbaikan dan telah
perbaikan melaksanakan perbaikan
belum semua alat monitoring dipasang pada Lengkapi alat monitoring pada semua area
area yang berisiko keselamatan dan yang berisiko untuk keselamatan dan
keamanannya keamanannya pasien dan keluarga
RS belum sepenuhnya menyediakan fasilitas Lengkapi fasilitas sarana prasarana yang aman
yang aman sesuai dengan peraturan perundang dari resiko untuk meningkatkan keselamatan
undangan staf pasien dan keluarganya
RS belum sepenuhnya melakukan asesmen risiko Lakukan asesmen risiko pra kontruksi PCRA bila
pra kontruksi PCRA yang meliputi a sampai h ada pembangunan pembongkaran yang
di maksud dan tujuan meliputi a sampai h di maksud dan tujuan
Lampirkan bukti dokumen RS mengambil

Belum ada tindakan berdasarkan hasil asesmen tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk
risiko untuk meminimalkan risiko selama meminimalkan risiko selama pembongkaran
pembongkaran konstruksi dan renovasi konstruksi dan renovasi
Lakukan monitoring kepatuhan kontraktor
Belum ada monitoring kepatuhan kontraktor dipantau ditegakan dan dievaluasi dan
dipantau ditegakkan dan didokumentasikan didokumentasikan
Lakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan
Belum semua petugas telah menggunakan APD petugas telah menggunakan APD yang benar
yang benar pada waktu menangani handling B3 pada waktu menangani handling B3 dan
dan limbahnya dan di area tertentu dan belum limbahnya dan di area tertentu dan lengkapi eye
ada eye washer ditempat2 yang berisiko washer di unit kerja tempat2 yang beresiko
Laksanakan sesuai ketentuan tentang

Pengelolaan B3 dan limbahnya dan pemberian Pengelolaan B3 dan limbahnya dan pemberian
label rambu rambu belum semua sesuai label rambu rambu sesuai peraturan dan
peraturan dan perundang undangan perundang undangan
Bukti laporan dan analisa tentang tumpahan Lengkapi laporan dan lakukan analisis tentang
paparan pajanan exposure dan insiden lainnya tumpahan paparan pajanan exposure dan
belum lengkap insiden lainnya
Bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi Lengkapi dokumentasi persyaratan yang

izin lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya meliputi izin lisensi atau ketentuan persyaratan
belum lengkap lainnya misalnya izin IPAL masih proses
Lengkapi izin Instalasi Pengolahan Air Limbah

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi IPAL dengan izin yang masih berlaku sesuai
Pengolahan Air Limbah IPAL dengan izin yang dengan peraturan perundang undangan yang
masih dalam proses perpanjangan ada
regulasi manajemen disaster meliputi a
RS belum ada bukti pelaksanaan regulasi sampai h dan lengkapi ruang dekontaminasi
manajemen disaster meliputi a sampai h dan dalam pedoman pelayanan IGD sesuai peraturan
regulasi tentang ruang dekontaminasi perundang undangan
Belum ada Identifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat wabah dan bencana alam atau Lampirkan bukti dan dokumen identifikasi resiko
bencana lainnya serta kejadian wabah besar bencana internal dan eksternal yang besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang seperti keadaan darurat di masyarakat atau
signifikan wabah dan bencana alam lainnya
Rumah belum melakukan self assessment Lakukan self assessment kesiapan menghadapi
kesiapan menghadapi bencana dengan bencana dengan menggunakan hospital safety
menggunakan hospital safety index dari WHO index dari WHO
Instalasi gawat darurat belum mempunyai Lengkapi fasilitas Instalasi gawat darurat dengan
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1 sampai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1 sampai
dengan 6 di maksud dan tujuan dengan 6 di maksud dan tujuan
Lampirkan bukti dan dokumen pelaksanaan

Belum ada bukti simulasi dari seluruh program simulasi dari seluruh staf dengan program atau
atau setidaknya elemen elemen kritis program setidaknya elemen elemen kritis program dari c
dari c hingga h di maksud dan tujuan hingga h di maksud dan tujuan
Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi Lampirkan bukti dan dokumen pelaksanaan
debriefing mengenai simulasi tersebut dan diskusi debriefing mengenai simulasi tersebut
dibuat laporan dan tindak lanjut D W dan buat laporan tindak lanjutnya
Lampirkan bukti dan dokumen daftar Peserta

Belum ada daftar Peserta simulasi dari semua simulasi dari semua pegawai staf rumah sakit
pegawai staf rumah sakit pegawai kontrak dan pegawai kontrak dan pegawai dari penyewa
pegawai dari tenant penyewa lahan lahan yang ikut simulasi
Buat program proteksi kebakaran fire safety

Rumah sakit belum mempunyai program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
proteksi kebakaran fire safety yang memastikan kebakaran yang memastikan bahwa semua
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api
dari bahaya api asap atau keadaan darurat non asap atau keadaan darurat non kebakaran
kebakaran lainnya meliputi 1 sampai 5 yang ada lainnya meliputi 1 sampai 5 yang ada di maksud
di maksud dan tujuan dan tujuan
Lakukan asesmen risiko kebakaran yang

Belum ada bukti dilakukan asesmen risiko tertulis termasuk saat terdapat proyek
kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat pembangunan di dalam atau berdekatan dengan
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan fasilitas rumah sakit yang meliputi a sampai h
dengan fasilitas rumah sakit dimaksud dan tujuan
Laksanakan tindak lanjut asesmen risiko

Rumah sakit belum semua melakukan tindak kebakaran yang meliputi 1 sampai 5 dalam
lanjut asesmen risiko kebakaran maksud dan tujuan
Belum semua ruangan mempunyai sistem Lengkapi dan pasang sistem deteksi dini
deteksi dini smoke detector dan heat detector smoke detector dan heat detector dan alarm
dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
perundang undangan undangan
Rumah sakit mempunyai sebagian sistem
kebakaran aktif yang meliputi APAR hidran dan Lengkapi sistem kebakaran aktif yang meliputi
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang sprinkle APAR hidran dan pompa kebakaran
undangan sesuai peraturan perundang undangan
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang Tingkat kan sarana Rumah sakit untuk jalur
belum semuanya aman dan bebas hambatan bila evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran kebakaran
Lampirkan bukti kontrol hasil pemeliharaan

Bukti pemeliharaan untuk semua Sistem dan untuk semua Sistem dan peralatan pemadam
peralatan pemadam kebakaran diperiksa kebakaran diperiksa diujicoba dan sesuai
diujicoba dan sesuai dengan peraturan dengan peraturan perundang undangan dan
perundang undangan dan didokumentasikan didokumentasikan
Lampirkan bukti ceklis dan dokumentasikan
Belum semua peralatan medis diperiksa secara semua peralatan medis yang diperiksa secara
teratur teratur
Ikutkan pelatihan staf yang terkait dan

Sebagian staf yang terkait belum diberikan Lampirkan bukti staf yang kompoten dengan
pelatihan sertifikat pelatihan
Lengkapi Daftar inventaris komponen
Daftar inventaris komponen komponen sistem komponen sistem utilitasnya yang sesuai
utilitasnya belum semua sesuai dalam dengan memetakan pendistribusiannya yang
memetakan pendistribusiannya meliputi a sampai f dari maksud dan tujuan
Laksanakan sesuai jadwal pemeriksaan testing

pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
Bukti pelaksanan kegiatan belum semuanya kriteria seperti rekomendasi rumah sakit untuk
sesuai dengan jadwal yang ada dilaksanakan
RS belum mempunyai daftar yang lengkap Buat identifikasi daftar yang lengkap sistem
sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas
utilitas penting penting
Laksanakan Sistem utilitas bahwa semua

Belum semua komponen telah diinspeksi secara komponen diinspeksi secara teratur
teratur berdasarkan kriteria yang disusun RS berdasarkan kriteria yang disusun RS
Laksanakan Sistem utilitas bahwa semua

Belum semua komponen diuji secara teratur komponen diuji secara teratur berdasarkan
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan kriteria yang sudah ditetapkan
Lampirkan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Belum semua komponen dipelihara Sistem utilitas untuk semua komponen
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
Lampirkan bukti pelaksanaan perbaikan Sistem
Bukti perbaikan komponen belum semua di utilitas untuk semua komponen berdasarkan
dokumentasikan kebutuhan
Lampirkan Bukti dan dokumen hasil
Bukti pemeriksaan air limbah belum sesuai pemeriksaan air limbah secara rutin sesuai
dengan peraturan perundang undangan dan dengan peraturan perundang undangan dan
terdokumentasi terdokumentasi
Ada laporan data belum lengkap tentang Lengkapi laporan data insiden kejadian
insiden kejadian kecelakaan dari setiap program kecelakaan dari setiap program manajemen
manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis risiko fasilitas dan sudah dianalisis
Belum ada bukti hasil analisis sudah

ditindaklanjuti dengan mengganti atau Lakukan monitoring dan tindaklanjut untuk
meningkatkan fungsi upgrade teknologi medis mengganti atau meningkatkan fungsi upgrade
peralatan sistem dan menurunkan risiko di teknologi medis peralatan sistem dan
lingkungan menurunkan risiko di lingkungan

Bukti pengawasan pelaksanaan program pengawasan program manajemen risiko
manajemen risiko fasilitas belum semua dibuat fasilitas dengan membuat laporan kepada
laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 direktur rumah sakit setiap 3 bulan dan
bulan dokumentasikan
Belum ada program pelatihan tentang Buat program dan laksanakan pelatihan tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan keselamatan
Lampirkan bukti dan dokumentasi adanya

Belum ada bukti Edukasi diadakan setiap tahun Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
mengenai setiap komponen dari program komponen dari program manajemen fasilitas
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk dan keselamatan untuk semua staf untuk dapat
menjamin semua staf dapat melaksanakan melaksanakan dengan efektif tugas tanggung
dengan efektif tanggung jawabnya jawabnya
Belum ada Edukasi diikuti oleh pengunjung Lampirkan bukti dan dokumentasi adanya
suplier pekerja kontrak dan lain lain sesuai Edukasi diikuti oleh pengunjung suplier pekerja
regulasi rumah sakit kontrak dan lain lain sesuai regulasi rumah sakit
Lakukan monitoring dan evaluasi Pengetahuan

staf dan disimulasikan sesuai peran mereka
Belum ada hasil test pengetahuan dan dalam setiap program manajamen fasilitas
disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf
program manajamen fasilitas didokumentasikan
Belum semua Staf dapat menjelaskan dan atau Tingkatkan sosialisasi Staf untuk dapat
memperagakan tindakan kewaspadaan menjelaskan dan atau memperagakan tindakan
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam
penanganan dan pembuangan gas medis serta penyimpanan penanganan dan pembuangan
limbah B3 gas medis serta limbah B3
Tingkatkan sosialisasi Staf untuk dapat

Belum semua Staf dapat menjelaskan dan atau menjelaskan dan atau memperagakan prosedur
memperagakan prosedur dan peran mereka dan peran mereka dalam penanganan
dalam penanganan kedaruratan serta bencana kedaruratan serta bencana internal atau
internal atau eksternal eksternal community
Belum semua Staf diberi pelatihan untuk Laksanakan pelatihan semua staf untuk
menjalankan peralatan medis sesuai uraian menjalankan peralatan medis sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala tugasnya dan dilakukan tes secara berkala
Belum semua staf diberi pelatihan untuk Semua Staf diberkan pelatihan untuk
menjalankan sistem utilitas sesuai uraian menjalankan sistem utilitas sesuai uraian
Belum semua Staf diberi pelatihan untuk Semua staf diberikan pelatihan untuk
memelihara peralatan medis sesuai uraian memelihara peralatan medis sesuai uraian
Belum semua Staf diberi pelatihan untuk Semua Staf diberi pelatihan untuk memelihara
memelihara sistem utilitas sesuai uraian sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala dilakukan tes secara berkala
Laksanakan pemberian label pada tuas tuas
Pemberian label pada tuas tuas kontrol sistem kontrol sistem utilitas untuk membantu
utilitas untuk membantu pemadaman darurat pemadaman darurat secara keseluruhan dan
secara keseluruhan belum konsisten konsisten
Pesan untuk Surveyor Capaian MFK
0.00%
Surveyor Assessme
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
ARK.1 1 dirujuk. (R) 10
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) 5
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) 5
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 10
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W) 10
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W) 10
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.
ARK.1.1 1 (R) 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W) 10
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

3 (D,W,S) 5
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S) 10
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R) 10
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) 10
Temuan diproses skrining menentukan
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W) 10
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) 10
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R) 10
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W) 5
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R) 10
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) 10
Staf memahami dan melaksanakan semua

6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1) 0
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W) 5
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) 5
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) 5
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) 5
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud
ARK.2.2 1 dan tujuan. (R) 0
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W) 0
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) 10
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W) 5
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 5

Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) 10
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4) 5
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R) 0
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W) 0
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W) 0
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W) 0
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W) 0
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R) 10
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R) 10
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) 0
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W) 10
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R) 10
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D) 0
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D) 0
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

4 dibuat. (D) 0
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D) 0
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D) 0
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D) 0
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R) 0
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

2 kriteria pemulangan pasien. (D,W) 0
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W) 0
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W) 0
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D) 0
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D) 5
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D) 5
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D) 10
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D) 10
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) 5
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) 5
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W) 5
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) 10
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D) 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D) 10
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R) 0
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R) 0
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 0
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W) 0
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R) 10
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W) 10
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D) 10
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) 10
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D) 0
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) 0
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W) 0
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W) 0
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R) 0
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) 0
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W) 10
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R) 10
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W) 0
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W) 10
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W) 10
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W) 10
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) 10
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D) 10
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D) 10
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) 10
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ? 10
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) 10
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W) 0
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) 0
Surveyor Assessment
Baru ada pelaksanaan skrining di dalam rumah Lakukan dan catat proses
sakit yang dari luar rumah sakit belum tercatat skrining di luar RS 0
Lakukan pemeriksaan
penunjang yg spesifik sesuai
Baru sebagian pemeriksaan penunjang yg regulasinya yang dapat
spesifik bisa dilaksanakan di IGD dilakukan di IGD 0
Laksanakan pelatihan kepada

staff yang blum melakukan
Belum semua petugas staf menguasai kriteria pelatihan 0
0
0
Pasien diberi tahu alasan

Belum semua pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan
penundaan dan kelambatan pelayanan serta pelayanan serta dicatat dlm
belum dicatat di dlm RM RM 0
Lakukan pelatihan kepada staf

Belum semua staf memahami dan untuk melaksanakan proses
melaksanakan proses sesuai regulasi sesuai regulasi 0
Buat web dan penunjang lain

untuk pelaksanaan sistem
Belum ada pelaksanaan sistem pendaftaran pendaftaran rawat jalan dan
rawat jalan dan rawat inap secara online rawat inap secara online 0
Dokumentasikan semua hasil
Belum semua hasil asuhan termasuk rencana asuhan termasuk rencana
asuhan di dokumentasikan asuhan dlm RM 0
Hasil asuhan yang diharapkan

dijelaskan kepada pasien dan
keluarga serta
Belum semua hasil asuhan yang diharapkan didokumentasikan didalam
dijelaskan dan didokumentasikan RM 0
Penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung

pasien keluarga perlu disampaikan untuk pasien Penjelasan perlu
umum didokumentasikan di RM 0
Perlu pelatihan untuk

meningkatkan komunikasi
kepada semua PPA agardapat
Belum semua keluarga pasien memahami memberikan penjelasan yang
penjelasan yang diberikan tentang rencana mudah dipahami oleh pasien
asuhan keluarga 0
Buat regulasi tentang proses

Belum ada regulasi tentang proses alur pasien alur pasien masuk sesuai
masuk sesuai elemen a s d g dimaksud dan elemen a s d g dimaksud dan
tujuan tujuan 0
Buat pengaturan alur pasien

Belum ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
untuk menghindari penumpukan penumpukan 0
lakukan evaluasi terhadap

Belum dilakukan evaluasi terhadap pengaturan pengaturan alur pasien secara
alur pasien secara berkala berkala 0
Staf yg kompeten dan

Belum semua staf yg kompeten dan berwenang berwenang diikutsertakan
dr unit intensif terlibat dlm menentukan kriteria menentukan kriteria 0
Lakukan pelatihan kepada staf

Belum semua staff dilatih menggunakan kriteria untuk melaksanakan kriteria 0
Catat dalam RM pasien yang
masuk dan keluar dr unit
intensif sesuai dengan kriteria
Belum semua pasien yang masuk dan keluar dr buat form tersendiri untuk
unit intensif sesuai dengan kriteria kriteria tsb dlm bentuk ceklis 0
Laksanakan proses discharge

Belum semua Proses P3 dilaksanakan sesuai planing sesuai regulasi dan
regulasi RS dan dicatat dlm RM dicatat dlm RM 0

dan pelaksanaan untuk
Belum ada regulasi tentang proses dan mendukung kesinambungan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan
dan koordinasi asuhan termasuk paling sedikit i termasuk paling sedikit i s d
s d m di dalam maksud dan tujuan sesuai m di dalam maksud dan
regulasi RS tujuan sesuai regulasi RS 0
Tetapkan MPP dg uraian tugas

dlm konteks menjaga
Belum ada penunjukan MPP dg uraian tugas dlm kesinambungan dan
konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi koordinasi pelayanan oleh
pelayanan direktur 0
Belum ada bukti MPP melakukan skrining untuk

menentukan kebutuhan pasien dg menggunakan Buat ceklis untuk skrining yg
ceklis dilakukan oleh MPP 0
Buat form a dan form b untuk

Belum ada form untuk pelayanan MPP pelayanan MPP 0
Lakukan koordinasi proses

Belum ada koordinasi proses pelayanan yg pelayanan yg difasilitasi oleh
difasilitasi oleh MPP MPP 0
Catat pelaksanaan koordinasi
yg menunjukkan
Belum ada pelaksanaan koordinasi proses kesinambungan proses
pelayanan yg difasilitasi di semua tingkat fase pelayanan dg pncatatn di
asuhan pasien form MPP 0
Lakukan proses kredensial

Belum ada proses kredensial terhadap DPJP terhadap DPJP 0
0
Belum ada form transfer baik internal maupun Buat form transfer baik
eksternal internal maupun eksternal 0
Buat form transfer yg memuat

Belum ada form transfer yg memuat riwayat riwayat kesehatan
kesehatan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan fisik dan
diagnostik pemeriksaan diagnostik 0
Buat form transfer internal

Belum ada form transfer yg memuat setiap dan eksternal yg memuat
diagnosis yg dibuat setiap diagnosis yg dibuat 0
Form transfer belum memuat setiap prosedur yg Lengkapi form trasnfer dg
dilaksanakan prosedur yg dilakukan 0
Lengkapi form trasnfer dg

Form transfer belum memuat obat yg diberikan obat yg diberikan dan
dan tindakan lain yg dilakukan tindakan lain yg digunakan 0
Lengkapi form trasnfer dg
Form transfer belum memuat keadaan pasien keadaan pasien pada waktu
pada waktu dipindah dipindah 0
Laksanakan dan catat dlm RM

transfer pasien internal dan
Ketentuan tersebut belum dilaksanakan eksternal 0
Buat regulasi tentang

pemulangan pasien disertai
Belum ada regulasi tentang pemulangan pasien kriteria pemulangan pasien
disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien dan pasien yang rencana
yang rencana pemulangannya kompleks pemulangannya kompleks
discharge planning discharge planning 0
Laksanakan pemulangan
Belum ada bukti pemulangan pasien sesuai pasien sesuai dg kriteria
dengan kriteria pemulangan pasien pemulangan pasien 0
Buat regulasi yang

menetapkan kriteria tentang
Belum ada regulasi yang menetapkan kriteria pasien yang diizinkan untuk
tentang pasien yang diizinkan untuk keluar keluar meninggalkan rumah
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu sakit selama periode waktu
tertentu tertentu 0
Catat dlm RM apabila pasien

Belum ada bukti pelaksanaan tentang pasien diijinkan untuk keluar
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah meninggalkan RS selama
sakit selama periode waktu tertentu periode waktu tertentu 0
Belum ada bukti pemulangan pasien yg rencana Catat dlm RM bila pasien dg
pemulangannya kompleks yg difasilitasi oleh pemulangannya kompleks dan
MPP difasilitasi oleh MPP 0
Belum ada bukti tindak lanjut pemulangan Buat bukti tindak lanjut
pasien yg ditujukan kpd fasilitas kesehatan pemulangan pasien yg
peroangan ataupun institusi yg berada di ditujukan kpd faskes
komunitas dimana pasien berada perorangan atau institusi 0
Lengkapi form ringkasan

Sudah ada ringkasan pulang tetapi belum pulang yg memuat riwayat
memuat riwayat kesehatan kesehatan 0
Lengkapi form ringkasan
Sudah ada ringkasan pulang tetapi belum pulang yg memuat indikasi
memuat indikasi pasien dirawat inap dan pasien dirawat inap dan
komorbiditas lain komorbiditas lain 0

saat akan pulang tetapi belum ada yg untuk IGD Buat ringkasan pulang untuk
dan trasnfer IGD dan pasien transfer 0
Lengkapi ringkasan pulang dg

Ringkasan pulang belum memuat instruksi instruksi tindak lanjut dan ada
tindak lanjut dan belum dijelaskan kpd pasien bukti sdh dijelaskan kpd
dan keluarga pasien dan keluarga 0
Tingkatkan kepatuhan DPJP

untuk menyelesaikan
Belum semua DPJP membuat ringkasan pulang Ringkasan pulang sebelum
sebelum pasien pulang pasien pulang 0
Buat regulasi tentang pasien

Belum ada regulasi tentang pasien rawat jalan rawat jalan dan asuhan pasien
dan asuhan pasien yang kompleks yang kompleks 0

Belum ada regulasi tentang proses PRMRJ pasien PRMRJ pasien 0
Belum ada pelaksanaan PRMRJ yg dilakukan oleh Buat form PRMRJ dan
DPJP dilaksanakan oleh DPJP 0
Belum ada bukti pelaksanaan tentang evaluasi Laksanakan evaluasi pengisian
pengisian PRMRJ oleh DPJP PRMRJ oleh DPJP 0
Belum ada pelaksanakan evaluasi alasan pasien Laksanakan evaluasi alasan

keluar dari rumah sakit APS pasien keluar RS APS 0
Buat regulasi yang mengatur

Belum ada regulasi yang mengatur tentang tentang pasien rawat inap dan
pasien rawat inap dan rawat jalan keluar dari rawat jalan keluar dari rumah
rumah sakit melarikan diri sakit 0
Lakukan identifikasi pasien

RS belum melakukan identifikasi pasien menderita penyakit
menderita penyakit membahayakan dirinya membahayakan dirinya
sendiri lingkungan sendiri lingkungan 0
RS melaporkan kepada pihak

yang berwenang temasuk
keluarga bila ada indikasi
Belum ada bukti pemberian informasi laporan kondisi pasien yg
kepada pihak yang berwenang atau keluarga membahayakan dirinya
pasien sendiri lingkungan 0
Buat regulasi tentang rujukan

Belum ada regulasi tentang rujukan sesuai sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang undangan perundang undangan 0
Buat form rujukan pasien dan
Belum ada bukti rujukan pasien dilakukan sesuai dilakukan sesuai dg
dg kebutuhan pasien kebutuhan pasien 0
Belum ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk Penunjukkan staf dg SK
memastikan pasien diterima di rumah sakit direktur untuk bertanggung
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan jawab dlm pengelolaan
pasien rujukan 0
Buat laporan dan evaluasi

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi proses pelaksanaan proses rujukan
rujukan dalam aspek mutu dalam aspek mutu 0
0
Buat dokumentasi sebagai

bukti pelaksanaan proses
Belum ada dokumentasi proses dekontaminasi dekontaminasi alat
alat transportasi transportasi 0
Buat mekanisme untuk

Belum ada bukti pelaksanaan penanganan menangani keluhan proses
pengaduan keluhan dalam proses rujukan transportasi dalam rujukan 0
Baru ada pelaksanaan skrining di dalam rumah

sakit yang dari luar rumah sakit belum tercatat Lakukan dan catat proses skrining di luar RS
Baru sebagian pemeriksaan penunjang yg Lakukan pemeriksaan penunjang yg spesifik

spesifik bisa dilaksanakan di IGD sesuai regulasinya yang dapat dilakukan di IGD
Laksanakan pelatihan kepada staff yang blum

Belum semua petugas staf menguasai kriteria melakukan pelatihan
Belum semua pasien diberi tahu alasan
penundaan dan kelambatan pelayanan serta Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
belum dicatat di dlm RM kelambatan pelayanan serta dicatat dlm RM
Belum semua staf memahami dan Lakukan pelatihan kepada staf untuk
melaksanakan proses sesuai regulasi melaksanakan proses sesuai regulasi
Buat web dan penunjang lain untuk pelaksanaan

Belum ada pelaksanaan sistem pendaftaran sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
rawat jalan dan rawat inap secara online secara online
Belum semua hasil asuhan termasuk rencana Dokumentasikan semua hasil asuhan termasuk
asuhan di dokumentasikan rencana asuhan dlm RM
Hasil asuhan yang diharapkan dijelaskan kepada

Belum semua hasil asuhan yang diharapkan pasien dan keluarga serta didokumentasikan
dijelaskan dan didokumentasikan didalam RM
Penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung

pasien keluarga perlu disampaikan untuk pasien
umum Penjelasan perlu didokumentasikan di RM
Perlu pelatihan untuk meningkatkan komunikasi

Belum semua keluarga pasien memahami kepada semua PPA agardapat memberikan
penjelasan yang diberikan tentang rencana penjelasan yang mudah dipahami oleh pasien
asuhan keluarga
Belum ada regulasi tentang proses alur pasien

masuk sesuai elemen a s d g dimaksud dan Buat regulasi tentang proses alur pasien masuk
tujuan sesuai elemen a s d g dimaksud dan tujuan
Belum ada pelaksanaan pengaturan alur pasien Buat pengaturan alur pasien untuk menghindari
untuk menghindari penumpukan penumpukan
Belum dilakukan evaluasi terhadap pengaturan lakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
alur pasien secara berkala pasien secara berkala
Belum semua staf yg kompeten dan berwenang Staf yg kompeten dan berwenang diikutsertakan
dr unit intensif terlibat dlm menentukan kriteria menentukan kriteria
Lakukan pelatihan kepada staf untuk

Belum semua staff dilatih menggunakan kriteria melaksanakan kriteria
Catat dalam RM pasien yang masuk dan keluar
Belum semua pasien yang masuk dan keluar dr dr unit intensif sesuai dengan kriteria buat form
unit intensif sesuai dengan kriteria tersendiri untuk kriteria tsb dlm bentuk ceklis
Belum semua Proses P3 dilaksanakan sesuai Laksanakan proses discharge planing sesuai
regulasi RS dan dicatat dlm RM regulasi dan dicatat dlm RM
Belum ada regulasi tentang proses dan Buat regulasi tentang proses dan pelaksanaan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan untuk mendukung kesinambungan dan
dan koordinasi asuhan termasuk paling sedikit i koordinasi asuhan termasuk paling sedikit i s d
s d m di dalam maksud dan tujuan sesuai m di dalam maksud dan tujuan sesuai regulasi
regulasi RS RS
Belum ada penunjukan MPP dg uraian tugas dlm Tetapkan MPP dg uraian tugas dlm konteks
konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan pelayanan oleh direktur
Belum ada bukti MPP melakukan skrining untuk

menentukan kebutuhan pasien dg menggunakan
ceklis Buat ceklis untuk skrining yg dilakukan oleh MPP
Belum ada form untuk pelayanan MPP Buat form a dan form b untuk pelayanan MPP
Belum ada koordinasi proses pelayanan yg Lakukan koordinasi proses pelayanan yg

difasilitasi oleh MPP difasilitasi oleh MPP
Belum ada pelaksanaan koordinasi proses Catat pelaksanaan koordinasi yg menunjukkan
pelayanan yg difasilitasi di semua tingkat fase kesinambungan proses pelayanan dg pncatatn di
asuhan pasien form MPP
Belum ada proses kredensial terhadap DPJP Lakukan proses kredensial terhadap DPJP
Belum ada form transfer baik internal maupun Buat form transfer baik internal maupun
eksternal eksternal
Belum ada form transfer yg memuat riwayat Buat form transfer yg memuat riwayat
kesehatan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan kesehatan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
diagnostik diagnostik
Belum ada form transfer yg memuat setiap Buat form transfer internal dan eksternal yg
diagnosis yg dibuat memuat setiap diagnosis yg dibuat
Form transfer belum memuat setiap prosedur yg
dilaksanakan Lengkapi form trasnfer dg prosedur yg dilakukan
Form transfer belum memuat obat yg diberikan Lengkapi form trasnfer dg obat yg diberikan dan
dan tindakan lain yg dilakukan tindakan lain yg digunakan
Form transfer belum memuat keadaan pasien Lengkapi form trasnfer dg keadaan pasien pada
pada waktu dipindah waktu dipindah
Laksanakan dan catat dlm RM transfer pasien

Ketentuan tersebut belum dilaksanakan internal dan eksternal
Belum ada regulasi tentang pemulangan pasien Buat regulasi tentang pemulangan pasien
disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien
yang rencana pemulangannya kompleks yang rencana pemulangannya kompleks
discharge planning discharge planning
Belum ada bukti pemulangan pasien sesuai Laksanakan pemulangan pasien sesuai dg
dengan kriteria pemulangan pasien kriteria pemulangan pasien
Belum ada regulasi yang menetapkan kriteria

tentang pasien yang diizinkan untuk keluar Buat regulasi yang menetapkan kriteria tentang
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
tertentu rumah sakit selama periode waktu tertentu
Belum ada bukti pelaksanaan tentang pasien Catat dlm RM apabila pasien diijinkan untuk
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah keluar meninggalkan RS selama periode waktu
sakit selama periode waktu tertentu tertentu
Belum ada bukti pemulangan pasien yg rencana

pemulangannya kompleks yg difasilitasi oleh Catat dlm RM bila pasien dg pemulangannya
MPP kompleks dan difasilitasi oleh MPP
Belum ada bukti tindak lanjut pemulangan

pasien yg ditujukan kpd fasilitas kesehatan
peroangan ataupun institusi yg berada di Buat bukti tindak lanjut pemulangan pasien yg
komunitas dimana pasien berada ditujukan kpd faskes perorangan atau institusi
Sudah ada ringkasan pulang tetapi belum Lengkapi form ringkasan pulang yg memuat
memuat riwayat kesehatan riwayat kesehatan
Sudah ada ringkasan pulang tetapi belum Lengkapi form ringkasan pulang yg memuat
memuat indikasi pasien dirawat inap dan indikasi pasien dirawat inap dan komorbiditas
komorbiditas lain lain

saat akan pulang tetapi belum ada yg untuk IGD Buat ringkasan pulang untuk IGD dan pasien
dan trasnfer transfer
Ringkasan pulang belum memuat instruksi Lengkapi ringkasan pulang dg instruksi tindak
tindak lanjut dan belum dijelaskan kpd pasien lanjut dan ada bukti sdh dijelaskan kpd pasien
dan keluarga dan keluarga
Tingkatkan kepatuhan DPJP untuk

Belum semua DPJP membuat ringkasan pulang menyelesaikan Ringkasan pulang sebelum pasien
sebelum pasien pulang pulang
Belum ada regulasi tentang pasien rawat jalan Buat regulasi tentang pasien rawat jalan dan
dan asuhan pasien yang kompleks asuhan pasien yang kompleks
Belum ada regulasi tentang proses PRMRJ pasien Buat regulasi tentang proses PRMRJ pasien
Belum ada pelaksanaan PRMRJ yg dilakukan oleh

DPJP Buat form PRMRJ dan dilaksanakan oleh DPJP
Belum ada bukti pelaksanaan tentang evaluasi
pengisian PRMRJ oleh DPJP Laksanakan evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP
Belum ada pelaksanakan evaluasi alasan pasien

keluar dari rumah sakit APS Laksanakan evaluasi alasan pasien keluar RS APS
Belum ada regulasi yang mengatur tentang Buat regulasi yang mengatur tentang pasien
pasien rawat inap dan rawat jalan keluar dari rawat inap dan rawat jalan keluar dari rumah
rumah sakit melarikan diri sakit
RS belum melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit membahayakan dirinya Lakukan identifikasi pasien menderita penyakit
sendiri lingkungan membahayakan dirinya sendiri lingkungan
Belum ada bukti pemberian informasi laporan RS melaporkan kepada pihak yang berwenang
kepada pihak yang berwenang atau keluarga temasuk keluarga bila ada indikasi kondisi pasien
pasien yg membahayakan dirinya sendiri lingkungan
Belum ada regulasi tentang rujukan sesuai Buat regulasi tentang rujukan sesuai dengan
dengan peraturan perundang undangan peraturan perundang undangan
Belum ada bukti rujukan pasien dilakukan sesuai Buat form rujukan pasien dan dilakukan sesuai
dg kebutuhan pasien dg kebutuhan pasien
Belum ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan Penunjukkan staf dg SK direktur untuk
pasien bertanggung jawab dlm pengelolaan rujukan
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi proses Buat laporan dan evaluasi pelaksanaan proses
rujukan dalam aspek mutu rujukan dalam aspek mutu
Belum ada dokumentasi proses dekontaminasi Buat dokumentasi sebagai bukti pelaksanaan
alat transportasi proses dekontaminasi alat transportasi
Belum ada bukti pelaksanaan penanganan Buat mekanisme untuk menangani keluhan
pengaduan keluhan dalam proses rujukan proses transportasi dalam rujukan
Pesan untuk Surveyor Capaian ARK
0.00%
Surveyor Assessme
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R) 0
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) 0
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W) 0

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W) 0

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3) 5

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W) 0

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) 5
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R) 0

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W) 0

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W) 0

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3) 0

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) 0
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R) 0

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W) 10
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W) 5

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
43) 10

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W) 10
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R) 10
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4) 10
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W) 10
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R) 10
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) 10
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W) 10
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) 10
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) 10
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) 10
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) 0
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) 0
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) 10
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W) 10
RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R) 10
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 10
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R) 10
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W) 10
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W) 10
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
AP.4 1 oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W) 10
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W) 10
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W) 10
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R) 10
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W) 10
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W) 0
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W) 10
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.

4 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) 0
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W) 0
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W) 0
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W) 5
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di RS. (D,W) 0
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R) 0
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W) 0
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) 0
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) 5
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W) 0
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W) 0
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W) 0
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R) 10
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W) 5
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
3 (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W) 0
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R) 10
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) 0
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) 0
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d
AP.5.5 1 h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 0

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W) 0
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) 10
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W) 10
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R) 10
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W) 10
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ditetapkan prosedur bila menggunakan

7 laboratorium rujukan. (D) 0
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) 10
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W) 5
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) 10
RS menetapkan program mutu laboratorium

AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) 10
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W) 10
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 0
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 0

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W) 10
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
3 yang diberikan. (D,W) 0
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R) 0
Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) 10
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) 10
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R) 10
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

2 tujuan.(D,W) 0
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) 0

2 (D,W) 0
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R) 10
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W) 10
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 0
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1 0
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai

3 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
4 (D,W) 0
5 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan RIR (D,W) 0
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) 0
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W) 5
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W) 10
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W ) 0
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1 0
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W ) 0
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3) 0
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) 5
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R) 10
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). 0
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

3 pemeriksaan imaging (D.W) 0
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) 0
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R) 10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) 0
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7) 0
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 10

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 10

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W ) 0
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 10
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2) 10
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) 0
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 0
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W) 0
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W) 0
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W) 0
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) 10
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

2 RIR rujukan. (D,W) 0
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W) 0
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) 0
Surveyor Assessment
Buat regulasi RS yg
menetapkan isi jumlah dan
Belum ada regulasi RS yg menetapkan isi jumlah jenis asesmen awal pd disiplin
dan jenis asesmen awal pd disiplin medis dan medis dan keperawatan
keperawatan sesuai dg d s d n dimaksud dan sesuai dg d s d n dimaksud
tujuan dan tujuan 0
Buat form asesmen awal

Belum ada bukti pelaksanaan isi jumlah dan medis yg sesuai dg d s d n
jenis asesmen awal disiplin medis dimaksud dan tujuan 0

Belum ada bukti pelaksanaan isi jumlah dan keperawatan yg sesuai dg d s
jenis asesmen awal disiplin keperawatan d n dimaksud dan tujuan 0

pasien rawat inap yg meliputi
Belum ada pelaksanaan asesmen awal pasien riwayat kesehatan pasien dan
rawat inap yg meliputi riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik dan
dan pemeriksaan fisik dilaksanakan 0

Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap yg meliputi
pasien rawat inap meliputi faktor bio psiko sosio faktor bio psiko sosio kultural
kultural spiritual spiritual dan dilaksanakan 0

Ada diagnosis awal tetapi form asesmen awal pasien sesuai dg standar dan
belum sesuai standar dilaksanakan 0
Buat kerangka waktu

penyelesaian pelaksanaan
Belum ada kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat
pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap inap 24 jam atau lebih cepat 0
Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap Buat form asesmen awal
belum semua menghasilkan rencana asuhan dan pasien rawat inap memuat
form bukti pelaksanaannya belum sesuai rencana asuhan pasien 0
Buat regulasi rumah sakit
Belum ada regulasi rumah sakit menetapkan menetapkan kerangka waktu
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal penyelesaian asesmen awal
pasien rawat jalan pasien rawat jalan 0

Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan yg meliputi
pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan riwayat kesehatan pasien dan
pasien dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik 0

Belum da bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan yg meliputi
pasien rawat jalan meliputi faktor bio psiko sosio faktor bio psiko sosio kultural
kultural spiritual spiritual 0

Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan yg meliputi
pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal diagnosis awal dan masalah
dan masalah kesehatan pasien kesehatan pasien 0

Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan yg
pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan menghasilkan rencana asuhan 0

pasien rawat jalan dg penyakit
Belum ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan akut non kronis dan
dengan penyakit akut non kronis asesmen awal diperbaharui setelah 1 satu
diperbaharui setelah 1 satu bulan bulan 0

pasien rawat jalan dg penyakit
Belum ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan akut non kronis dan
dengan penyakit kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 tiga
diperbaharui setelah 3 tiga bulan bulan 0
RS belum menetapkan kerangka waktu RS menetapkan kerangka

penyelesaian asesmen awal pasien gawat waktu penyelesaian asesmen
darurat awal pasien gawat darurat 0
0
Lengkapi form asesmen awal
Form asesmen awal pasien gawat darurat belum pasien gawat darurat dg
mencantumkan faktor bio psiko sosio kultural mencantumkan faktor bio
spiritual psiko sosio kultural spiritual 0
0
RS menetapkan regulasi
tentang asesmen tambahan
RS belum menetapkan regulasi tentang asesmen untuk populasi pasien
tambahan untuk populasi pasien tertentu tertentu 0
Terhadap populasi pasien tertentu belum

dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi Buat form asesmen tambahan
RS untuk populasi tertentu 0
Tingkatkan kepatuhan staf

Sudah ada pelaksanaan asesmen ulang medis yg medis untuk melaksanakan
dilaksanakan minimal satu kali sehari namun asesmen ulang termasuk akhir
belum termasuk akhir minggu libur untuk pasien minggu libur untuk pasien
akut akut 0
0
0
Belum ada daftar spesialis dalam bidang Lakukan kerjasam dg dokter

diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika spesialis dlm bidang
dibutuhkan diagnostik khusus 0
RS menetapkan seorang atau

lebih tenaga professional
untuk memimpin pelayanan
RS belum menetapkan seorang atau lebih laboratorium terintegrasi
tenaga professional untuk memimpin pelayanan disertai uraian tugas
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a s wewenang sesuai butir a s d e
d e dalam Maksud dan Tujuan dalam Maksud dan Tujuan 0
Belum ada bukti pelaksanaan penyusunan dan Laksanakan penyusunan dan
evaluasi regulasi evaluasi regulasi 0
Laksanakan pelayanan
Belum ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi
laboratorium sesuai regulasi dan catat dlm RM 0
Lakukan pengawasan
Belum ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi dan
administrasi dokumentasikan 0
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali Buat program kendali mutu
mutu untuk laboratorium 0
Buat monitoring dan evaluasi

Belum ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan semua jenis
semua jenis pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium 0
Belum ada bukti RS melakukan analisis pola Lakukan analisis pola

ketenagaan staf laboratorium yang adekuat ketenagaan staf laboratorium
untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai kebutuhan pasien 0
RS perlu memiliki staf

RS belum memiliki staf laboratorium yang laboratorium yang membuat
membuat interpretasi yang memenuhi interpretasi yang memenuhi
persyaratan kredensial persyaratan kredensial 0
Staf laboratorium yang ada belum melalui Lakukan kredensial untuk

kredensial semua staf laboratorium 0
Belum ada pelaksanaan supervisi pelayanan Laksanakan supervisi

laboratorium di RS pelayanan laboratorium di RS 0
Buat regulasi program

Belum ada regulasi program manajemen risiko manajemen risiko menangani
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai potensi risiko di laboratorium
regulasi RS sesuai regulasi RS 0
Laksanakan program
manajemen risiko sebagai
Belum ada bukti pelaksanaan program bagian dari manajemen risiko
manajemen risiko sebagai bagian dari RS dan program pencegahan
manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dan
dan pengendalian infeksi dokumentasikan 0
Belum ada bukti laporan kepada pimpinan RS Buat laporan kpd pimpinan RS
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada paling sedikit satu tahun
kejadian sekali atau bila ada kejadian 0
Lakukan pada staf baru
laboratorium orientasi dan
Belum semua staf baru laboratorium mendapat pelatihan terkait dg prosedur
orientasi dan pelatihan terkait dg prosedur keselamatan dan keamanan
keselamatan dan keamanan terhadap terhadap penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya 0
Laksanakan manajemen risiko

Belum ada bukti unit laboratorium fasilitas dan risiko infeksi
melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan sesuai regulasi oleh unit lab
risiko infeksi sesuai regulasi di RS dan catat dlm RM 0
Lakukan pelaporan dan

Belum ada bukti pelaporan dan penanganan staf penanganan staf yg terpapar
yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai di unit lab dan catat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang regulasi PPI RS dan peraturan
Lakukan ketentuan sesuai dg

Belum ada bukti unit laboratorium menjalankan butir a s d g dlm maksud dan
ketentuan sesuai dengan butir a s d g dalam tujuan oleh unit lab dan
maksud dan tujuan dokumentasikan 0
Lakukan tindakan koreksi

catat evaluasi dan laporkan
Belum ada bukti dilakukan tindakan koreksi kpd penanggung jawab
dicatat dievaluasi dan dilaporkan kepada koordinator K3 RS jk muncul
penanggung jawab koordinator K3 RS jika masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan kecelakaan 0

Belum semua hasil laboratorium yang kritis untuk mencatat hasil kritis
dicatat didalam RM pasien pada RM 0
Tingkatkan kepatuhan
Belum semua bukti tindak lanjut nilai kritis pelaporan dan tindak lanjut
secara kolaboratif nilai kritis secara kolaboratif 0
Laksanakan evaluasi dan
tindak lanjut thd seluruh
progres agar memenuhi
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak ketentuan serta dimodifikasi
lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi sesuai kebutuhan dan
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan dokumentasikan 0
Catat dan evaluasi waktu

Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium laboratorium 0
Lakukan pencatatan dan

Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu evaluasi waktu penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan cito pemeriksaan cito 0
Buat regulasi dan program

untuk pengelolaan peralatan
Belum ada regulasi dan program untuk laboratorium yang meliputi
pengelolaan peralatan laboratorium yang butir a s d h dalam Maksud
meliputi butir a s d h dalam Maksud dan Tujuan dan Tujuan 0
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Latih staf untuk melaksanakan
uji fungsi dan didokumentasikan uji fungsi dan dokumentasikan 0
Latih staf untuk melaksanakan

Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
inspeksi berkala dan didokumentasikan dokumentasikan 0

Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan didokumentasikan 0

Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
kalibrasi berkala dan didokumentasikan didokumentasikan 0
Belum ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Dokumentasikan bila terjadi
penarikan recall dan dokumentasikan proses penarikan recall 0
Lakukan evaluasi berkala dan
Belum ada evaluasi berkala dan tindak lanjut tindak lanjut 0
Lakukan pengelolaan
Belum ada bukti pengelolaan pemeriksaan pemeriksaan jaringan cairan
jaringan cairan sesuai dengan regulasi dan dicatat 0
Tetapkan prosedur bila

Belum ada bukti ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan dan
menggunakan laboratorium rujukan catat dlm RM 0
0
Lengkapi pemeriksaan
Belum semua pemeriksaan laboratorium laboratorium dg permintaan
dilengkapi dg permintaan pemeriksaan tertulis pemeriksaan tertulis dan
dan disertai dg ringkasan klinis disertai dg ringkasan klinis 0
0
Buat form RM pelaksanaan
Belum ada bukti pelaksanaan PME PME 0
Lakukan indak lanjut dr hasil

Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil PME PME dan catat dlm RM 0
Lakukan penetapan staf yg

Belum ada penetapan staf yg mereview dn mereview dn menindak lanjuti
menindak lanjuti hasil pemeriksaan lab yg hasil pemeriksaan lab yg
diberikan diberikan 0
Belum ada laporan tahunan PME laboratorium Buat laporan tahunan PME
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk laboratorium rujukan dan
evaluasi kontrak klinis tahunan serahkan kepada pimpinan RS 0

penyediaan dan pelayanan
Belum ada regulasi tentang penyediaan dan darah meliputi a s d d pada
pelayanan darah meliputi a s d d pada maksud maksud dan tujuan sesuai
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang dengan peraturan perundang
undangan undangan 0
0
Belum ada supervisi meliputi a s d d di maksud Lakukan supervisi meliputi a s

dan tujuan d d di maksud dan tujuan 0
Belum ada program kendali mutu pelayanan Buat program kendali mutu
darah dan transfusi pelayanan darah dan transfusi 0
Laksanakan program kendali

Belum dilaksanakan program kendali mutu mutu pelayanan darah dan
pelayanan darag dan transfusi transfusi 0
Buat daftar spesialis dalam

Belum ada daftar spesialis dalam bidang bidang diagnostik khusus yg
diagnostik khusus dapat dihubungi jika dapat dihubungi jika
dibutuhkan dibutuhkan 0
Lakukan kerjasama pemilihan

Belum ada kerjasama dg RIR diluar RS yg RIR diluar RS yg berdasar pd
berdasar pd sertifikat mutu dan diikuti sertifikat mutu dan diikuti
kerjasama sesuai peraturan perundang kerjasama sesuai peraturan
Laksanakan rujukan RIR keluar
Belum ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS pihak ketiga dg melalui
RS pihak ketiga harus melalui RIR RS RIR RS dan dokumentasikan 0
Tunjuk seorang lebih tenaga

Belum ada seorang lebih tenaga profesional yg profesional untuk memimpin
memimpin pelayanan RIR pelayanan RIR 0
Lakukan evaluasi regulasi di
Belum ada bukti evaluasi regulasi di radiologi radiologi 0
Laksanakan pelayanan RIR

Belum ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai dg regulasi dan
sesuai regulasi dokumentasikan 0
Belum ada bukti pengawasan pelaksanaan Lakukan pengawasan
administrasi pelaksanaan administrasi 0
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali Lakukan program kendali
mutu radiologi mutu radiologi 0
Lakukanan monitoring dan

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
evaluasi semua jenis pelayanan RIR pelayanan RIR 0
Belum dilakukan analisis pola ketenagaan staf

RIR yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan Lakukan analisis pola
pasien ketenagaan staf RIR 0
Lakukan kredensial terhadap

Staf RIR yang melaksanakan pelayanan pasien semua staf RIR yang
belum semua dilakukan kredensial melaksanakan pelayanan 0
0
Belum ada butki pelaksanaan supervisi Laksanakan supervisi
pelayanan RIR di RS pelayanan RIR di RS 0
Belum ada program manajemen risiko Buat program manajemen

menangani potensi risiko keamanan radiasi di risiko menangani potensi
pelayanan RIR sesuai butir a s d e dalam risiko keamanan radiasi di
maksud dan tujuan pelayanan RIR 0
Laksanaan program
manajemen risiko yang
Belum ada bukti pelaksanaan program merupakan bagian dari
manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko RS radiasi
manajemen risiko RS radiasi dan program dan program pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi 0
Buat laporan kepada

Belum ada bukti laporan kepada pimpinan RS pimpinan RS paling sedikit
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada satu tahun sekali atau bila ada
kejadian kejadian 0
Staf RIR semua harus

melalui orientasi dan
pelatihan berkelanjutan
Belum semua staf melalui orientasi dan tentang prosedur
pelatihan berkelanjutan tentang prosedur keselamatan dan keamanan
keselamatan dan keamanan yang menggunakan yang menggunakan bahan
bahan berbahaya berbahaya 0
Laksanakan identifikasi dosis

maksimum radiasi untuk
RS belum melaksanakan identifikasi dosis setiap pemeriksaan RIR dan
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR dokumentasikan 0
Belum ada edukasi tentang dosis untuk Lakukan edukasi tentang dosis
pemeriksaan imaging untuk pemeriksaan imaging 0
Belum ada bukti risiko radiasi diidentifikasi Lakukan identifikasi risiko

melalui proses yang spesifik atau alat yang radiasi melalui proses yg
spesifik untuk staf dan pasien yang mengurangi spesifik alat yg spesifik untuk
risiko apron TLD thermoluminescent dosimeter staf dan pasien untuk
dan yang sejenis mengurangi risiko 0
Lakukan evaluasi dan

Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu pencatatan waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR penyelesaian pemeriksaan RIR 0
Lakukan evaluasi dan
pencatatan waktu
Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan cito cito 0

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dalam fungsi alat RIR serta
RM didokumentasikan pd RM 0
Belum ada bukti pelaksanaan proses penarikan Lakukan proses penarikan

recall dalam RM recall dan catat dalam RM 0
Laksanakan evaluasi berkala

Beluma ada evaluasi berkala dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
terhadap kegiatan a s d h kegiatan a s d h 0
0
0
Belum ada bukti evaluasi audit terkait Buat evaluasi audit

perbekalan perbekalan 0
Buat program mutu

Belum ada program mutu pelayanan RIR pelayanan meliputi a s d e yg
meliputi a s d e sesuai maksud dan tujuan sesuai maksud dan tujuan 0
Belum ada bukti pelaksanaan validasi tes Laksanakan validasi tes
metoda metoda 0
Lakukan pengawasan harian

Belum ada bukti pengawasan harian hasil hasil pemeriksaan imajing
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang oleh staf radiologi yg
kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang 0
Belum ada bukti pelaksanaan terkait koreksi Lakukan koreksi cepat jika
cepat jika terjadi permasalahan ditemukan masalah 0
Lakukan audit terhadap

antara lain film kontras
Belum ada bukti audit terhadap antara lain film kertas USG cairan developer
kontras kertas USG cairan developer fixer fixer dan dokumentasikan 0
Belum ada dokumentasi hasil dan tindakan Dokumentasikan hasil dan
koreksi tindakan koreksi 0
Lakukan kontrol mutu dan

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan pelayanan RIR rujukan serta
RIR rujukan dokumentasikan 0
Tunjuk staf untuk bertangg

jawab mereview dan
Belum ada staf yang bertangg jawab mereview menindaklanjuti atas hasil
dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari kontrol mutu dari pelayanan
pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil RIR rujukan dan mereview
kontrol mutu hasil kontrol mutu 0
Buat laporan tahunan tentang
Belum ada laporan tahunan tentang hasil kontrol hasil kontrol mutu pelayanan
mutu pelayanan RIR rujukan yg diserahkan kpd RIR rujukan yg diserahkan kpd
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis pimpinan RS untuk evaluasi
tahunan kontrak klinis tahunan 0
Belum ada regulasi RS yg menetapkan isi jumlah Buat regulasi RS yg menetapkan isi jumlah dan
dan jenis asesmen awal pd disiplin medis dan jenis asesmen awal pd disiplin medis dan
keperawatan sesuai dg d s d n dimaksud dan keperawatan sesuai dg d s d n dimaksud dan
tujuan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan isi jumlah dan Buat form asesmen awal medis yg sesuai dg d s
jenis asesmen awal disiplin medis d n dimaksud dan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan isi jumlah dan Buat form asesmen awal keperawatan yg sesuai
jenis asesmen awal disiplin keperawatan dg d s d n dimaksud dan tujuan
Belum ada pelaksanaan asesmen awal pasien Buat form asesmen awal pasien rawat inap yg
rawat inap yg meliputi riwayat kesehatan pasien meliputi riwayat kesehatan pasien dan
dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik dan dilaksanakan
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal Buat form asesmen awal pasien rawat inap yg
pasien rawat inap meliputi faktor bio psiko sosio meliputi faktor bio psiko sosio kultural spiritual
kultural spiritual dan dilaksanakan
Ada diagnosis awal tetapi form asesmen awal Buat form asesmen awal pasien sesuai dg
belum sesuai standar standar dan dilaksanakan
Buat kerangka waktu penyelesaian pelaksanaan

Belum ada kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat inap 24 jam atau
pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap lebih cepat
Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap

belum semua menghasilkan rencana asuhan dan Buat form asesmen awal pasien rawat inap
form bukti pelaksanaannya belum sesuai memuat rencana asuhan pasien
Belum ada regulasi rumah sakit menetapkan Buat regulasi rumah sakit menetapkan kerangka
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat
pasien rawat jalan jalan
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal Buat form asesmen awal pasien rawat jalan yg
pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pasien dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
Belum da bukti pelaksanaan asesmen awal

pasien rawat jalan meliputi faktor bio psiko sosio Buat form asesmen awal pasien rawat jalan yg
kultural spiritual meliputi faktor bio psiko sosio kultural spiritual
pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal meliputi diagnosis awal dan masalah kesehatan
dan masalah kesehatan pasien pasien
pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan menghasilkan rencana asuhan
Belum ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Buat form asesmen awal pasien rawat jalan dg
dengan penyakit akut non kronis asesmen awal penyakit akut non kronis dan diperbaharui
diperbaharui setelah 1 satu bulan setelah 1 satu bulan
Belum ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Buat form asesmen awal pasien rawat jalan dg
dengan penyakit kronis asesmen awal penyakit akut non kronis dan diperbaharui
diperbaharui setelah 3 tiga bulan setelah 3 tiga bulan
RS belum menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
darurat asesmen awal pasien gawat darurat
Form asesmen awal pasien gawat darurat belum Lengkapi form asesmen awal pasien gawat
mencantumkan faktor bio psiko sosio kultural darurat dg mencantumkan faktor bio psiko sosio
spiritual kultural spiritual
RS belum menetapkan regulasi tentang asesmen RS menetapkan regulasi tentang asesmen
tambahan untuk populasi pasien tertentu tambahan untuk populasi pasien tertentu
Terhadap populasi pasien tertentu belum

dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi Buat form asesmen tambahan untuk populasi
RS tertentu
Sudah ada pelaksanaan asesmen ulang medis yg

dilaksanakan minimal satu kali sehari namun Tingkatkan kepatuhan staf medis untuk
belum termasuk akhir minggu libur untuk pasien melaksanakan asesmen ulang termasuk akhir
akut minggu libur untuk pasien akut
Belum ada daftar spesialis dalam bidang
diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika Lakukan kerjasam dg dokter spesialis dlm bidang
dibutuhkan diagnostik khusus
RS belum menetapkan seorang atau lebih RS menetapkan seorang atau lebih tenaga
tenaga professional untuk memimpin pelayanan professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a s tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a s
d e dalam Maksud dan Tujuan d e dalam Maksud dan Tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi Laksanakan penyusunan dan evaluasi regulasi
Belum ada bukti pelaksanaan pelayanan Laksanakan pelayanan laboratorium sesuai

laboratorium sesuai regulasi regulasi dan catat dlm RM
Belum ada bukti pengawasan pelaksanaan Lakukan pengawasan administrasi dan

administrasi dokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali
mutu Buat program kendali mutu untuk laboratorium
Belum ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi Buat monitoring dan evaluasi pelaksanaan
semua jenis pelayanan laboratorium semua jenis pelayanan laboratorium
Belum ada bukti RS melakukan analisis pola

ketenagaan staf laboratorium yang adekuat Lakukan analisis pola ketenagaan staf
untuk memenuhi kebutuhan pasien laboratorium sesuai kebutuhan pasien
RS belum memiliki staf laboratorium yang RS perlu memiliki staf laboratorium yang
membuat interpretasi yang memenuhi membuat interpretasi yang memenuhi
persyaratan kredensial persyaratan kredensial
Staf laboratorium yang ada belum melalui Lakukan kredensial untuk semua staf
kredensial laboratorium
Belum ada pelaksanaan supervisi pelayanan Laksanakan supervisi pelayanan laboratorium di

laboratorium di RS RS
Belum ada regulasi program manajemen risiko Buat regulasi program manajemen risiko
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai menangani potensi risiko di laboratorium sesuai
regulasi RS regulasi RS
Belum ada bukti pelaksanaan program Laksanakan program manajemen risiko sebagai
manajemen risiko sebagai bagian dari bagian dari manajemen risiko RS dan program
manajemen risiko RS dan program pencegahan pencegahan dan pengendalian infeksi dan
dan pengendalian infeksi dokumentasikan
Belum ada bukti laporan kepada pimpinan RS

paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada Buat laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu
kejadian tahun sekali atau bila ada kejadian
Belum semua staf baru laboratorium mendapat Lakukan pada staf baru laboratorium orientasi
orientasi dan pelatihan terkait dg prosedur dan pelatihan terkait dg prosedur keselamatan
keselamatan dan keamanan terhadap dan keamanan terhadap penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya
Belum ada bukti unit laboratorium Laksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko
melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan infeksi sesuai regulasi oleh unit lab dan catat dlm
risiko infeksi sesuai regulasi di RS RM
Belum ada bukti pelaporan dan penanganan staf

yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai Lakukan pelaporan dan penanganan staf yg
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang terpapar di unit lab dan catat sesuai regulasi PPI
undangan RS dan peraturan perundang undangan
Belum ada bukti unit laboratorium menjalankan Lakukan ketentuan sesuai dg butir a s d g dlm
ketentuan sesuai dengan butir a s d g dalam maksud dan tujuan oleh unit lab dan
maksud dan tujuan dokumentasikan
Belum ada bukti dilakukan tindakan koreksi

dicatat dievaluasi dan dilaporkan kepada Lakukan tindakan koreksi catat evaluasi dan
penanggung jawab koordinator K3 RS jika laporkan kpd penanggung jawab koordinator K3
muncul masalah dan terjadi kecelakaan RS jk muncul masalah dan terjadi kecelakaan
Belum semua hasil laboratorium yang kritis Tingkatkan kepatuhan staf untuk mencatat hasil
dicatat didalam RM pasien kritis pada RM
Belum semua bukti tindak lanjut nilai kritis Tingkatkan kepatuhan pelaporan dan tindak
secara kolaboratif lanjut nilai kritis secara kolaboratif
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut thd
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak seluruh progres agar memenuhi ketentuan serta
lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi dimodifikasi sesuai kebutuhan dan
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan dokumentasikan
Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Catat dan evaluasi waktu penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
Belum ada regulasi dan program untuk Buat regulasi dan program untuk pengelolaan
pengelolaan peralatan laboratorium yang peralatan laboratorium yang meliputi butir a s d
meliputi butir a s d h dalam Maksud dan Tujuan h dalam Maksud dan Tujuan
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Latih staf untuk melaksanakan uji fungsi dan
uji fungsi dan didokumentasikan dokumentasikan
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Latih staf untuk melaksanakan inspeksi berkala
inspeksi berkala dan didokumentasikan dan dokumentasikan
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Latih staf untuk melaksanakan pemeliharaan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan berkala dan didokumentasikan
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Latih staf untuk melaksanakan kalibrasi berkala
kalibrasi berkala dan didokumentasikan dan didokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Dokumentasikan bila terjadi proses penarikan
penarikan recall dan dokumentasikan recall
Belum ada evaluasi berkala dan tindak lanjut Lakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
Belum ada bukti pengelolaan pemeriksaan Lakukan pengelolaan pemeriksaan jaringan

jaringan cairan sesuai dengan regulasi cairan dan dicatat
Belum ada bukti ditetapkan prosedur bila Tetapkan prosedur bila menggunakan lab
menggunakan laboratorium rujukan rujukan dan catat dlm RM
Belum semua pemeriksaan laboratorium Lengkapi pemeriksaan laboratorium dg
dilengkapi dg permintaan pemeriksaan tertulis permintaan pemeriksaan tertulis dan disertai dg
dan disertai dg ringkasan klinis ringkasan klinis
Belum ada bukti pelaksanaan PME Buat form RM pelaksanaan PME
Lakukan indak lanjut dr hasil PME dan catat dlm

Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil PME RM
Belum ada penetapan staf yg mereview dn Lakukan penetapan staf yg mereview dn

menindak lanjuti hasil pemeriksaan lab yg menindak lanjuti hasil pemeriksaan lab yg
diberikan diberikan
Belum ada laporan tahunan PME laboratorium

rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk Buat laporan tahunan PME laboratorium rujukan
evaluasi kontrak klinis tahunan dan serahkan kepada pimpinan RS
Belum ada regulasi tentang penyediaan dan

pelayanan darah meliputi a s d d pada maksud Buat regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang darah meliputi a s d d pada maksud dan tujuan
undangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
Belum ada supervisi meliputi a s d d di maksud Lakukan supervisi meliputi a s d d di maksud
dan tujuan dan tujuan
Belum ada program kendali mutu pelayanan Buat program kendali mutu pelayanan darah
darah dan transfusi dan transfusi
Belum dilaksanakan program kendali mutu Laksanakan program kendali mutu pelayanan
pelayanan darag dan transfusi darah dan transfusi
Belum ada daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus dapat dihubungi jika Buat daftar spesialis dalam bidang diagnostik
dibutuhkan khusus yg dapat dihubungi jika dibutuhkan
Belum ada kerjasama dg RIR diluar RS yg Lakukan kerjasama pemilihan RIR diluar RS yg
berdasar pd sertifikat mutu dan diikuti berdasar pd sertifikat mutu dan diikuti
kerjasama sesuai peraturan perundang kerjasama sesuai peraturan perundang
undangan undangan
Belum ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar Laksanakan rujukan RIR keluar RS pihak ketiga
RS pihak ketiga harus melalui RIR RS dg melalui RIR RS dan dokumentasikan
Belum ada seorang lebih tenaga profesional yg Tunjuk seorang lebih tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan RIR memimpin pelayanan RIR
Belum ada bukti evaluasi regulasi di radiologi Lakukan evaluasi regulasi di radiologi
Belum ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR Laksanakan pelayanan RIR sesuai dg regulasi dan
sesuai regulasi dokumentasikan
Belum ada bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi Lakukan pengawasan pelaksanaan administrasi
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali
mutu radiologi Lakukan program kendali mutu radiologi
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukanan monitoring dan evaluasi semua jenis
evaluasi semua jenis pelayanan RIR pelayanan RIR
Belum dilakukan analisis pola ketenagaan staf

RIR yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien Lakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
Staf RIR yang melaksanakan pelayanan pasien Lakukan kredensial terhadap semua staf RIR
belum semua dilakukan kredensial yang melaksanakan pelayanan
Belum ada butki pelaksanaan supervisi

pelayanan RIR di RS Laksanakan supervisi pelayanan RIR di RS
Belum ada program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a s d e dalam Buat program manajemen risiko menangani
maksud dan tujuan potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR
Belum ada bukti pelaksanaan program Laksanaan program manajemen risiko yang
manajemen risiko yang merupakan bagian dari merupakan bagian dari manajemen risiko RS
manajemen risiko RS radiasi dan program radiasi dan program pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi
Belum ada bukti laporan kepada pimpinan RS

paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada Buat laporan kepada pimpinan RS paling sedikit
kejadian satu tahun sekali atau bila ada kejadian
Belum semua staf melalui orientasi dan Staf RIR semua harus melalui orientasi dan
pelatihan berkelanjutan tentang prosedur pelatihan berkelanjutan tentang prosedur
keselamatan dan keamanan yang menggunakan keselamatan dan keamanan yang menggunakan
bahan berbahaya bahan berbahaya
Laksanakan identifikasi dosis maksimum radiasi

RS belum melaksanakan identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan RIR dan
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR dokumentasikan
Belum ada edukasi tentang dosis untuk Lakukan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging
Belum ada bukti risiko radiasi diidentifikasi

melalui proses yang spesifik atau alat yang
spesifik untuk staf dan pasien yang mengurangi Lakukan identifikasi risiko radiasi melalui proses
risiko apron TLD thermoluminescent dosimeter yg spesifik alat yg spesifik untuk staf dan pasien
dan yang sejenis untuk mengurangi risiko
Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Lakukan evaluasi dan pencatatan waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR penyelesaian pemeriksaan RIR
Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Lakukan evaluasi dan pencatatan waktu
penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukan monitoring dan tindakan terhadap
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dalam kegagalan fungsi alat RIR serta
RM didokumentasikan pd RM
Belum ada bukti pelaksanaan proses penarikan Lakukan proses penarikan recall dan catat
recall dalam RM dalam RM
Beluma ada evaluasi berkala dan tindak lanjut Laksanakan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a s d h terhadap kegiatan a s d h
Belum ada bukti evaluasi audit terkait
perbekalan Buat evaluasi audit perbekalan
Belum ada program mutu pelayanan RIR Buat program mutu pelayanan meliputi a s d e
meliputi a s d e sesuai maksud dan tujuan yg sesuai maksud dan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan validasi tes
metoda Laksanakan validasi tes metoda
Belum ada bukti pengawasan harian hasil Lakukan pengawasan harian hasil pemeriksaan
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang imajing oleh staf radiologi yg kompeten dan
kompeten dan berwenang berwenang
Belum ada bukti pelaksanaan terkait koreksi
cepat jika terjadi permasalahan Lakukan koreksi cepat jika ditemukan masalah
Lakukan audit terhadap antara lain film kontras

Belum ada bukti audit terhadap antara lain film kertas USG cairan developer fixer dan
kontras kertas USG cairan developer fixer dokumentasikan
Belum ada dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi Dokumentasikan hasil dan tindakan koreksi
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan Lakukan kontrol mutu dan pelayanan RIR
RIR rujukan rujukan serta dokumentasikan
Belum ada staf yang bertangg jawab mereview Tunjuk staf untuk bertangg jawab mereview dan
dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil
kontrol mutu kontrol mutu
Belum ada laporan tahunan tentang hasil kontrol Buat laporan tahunan tentang hasil kontrol mutu
mutu pelayanan RIR rujukan yg diserahkan kpd pelayanan RIR rujukan yg diserahkan kpd
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan tahunan
Pesan untuk Surveyor Capaian AP
0.00%
Surveyor Assessme
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R) 10
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W) 0
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R) 10
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 5
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W) 5
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) 5
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 10
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W) 5
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 5
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W) 5
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) 10
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 10
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W) 5
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) 10
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R) 10
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 10
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 10
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W) 0
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W) 10
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) 10
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R) 0
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W) 0
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W) 0
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R) 0
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.

2 (D,W) 0
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

3 (D,W,S) 0
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) 0
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) 10
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S) 5
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 5
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) 10
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) 10
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular

PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) TDD

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W) TDD
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W) TDD
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W) 10
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi

pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
4 sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R) TDD
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W) TDD
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W) TDD
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 10
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 10
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) 10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W) 10
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 10
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) 10
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R) 10
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W) 10
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) 10
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R) 10
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 10
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W) 5
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S) 5
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 5
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

3 awal dan asesmen ulang. (D,W) 0
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W) 0
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) 0
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

2 dalam tahap terminal. (D,W) 0
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W) 5

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 5
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 5
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 5
Surveyor Assessment
Laksanakan asuhan yg
Pelaksanaan asuhan yg seragam sesuai butir a s seragam sesuai butir a s d e
d e belum tampak di RM dan dicatat dlm RM 0
Tingkatkan rencana asuhan

Belum semua rencana asuhan diintegrasikan dan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dlm dikoordinasikan di dan antar
RM unit pelayanan dlm RM 0
Tingkatkan pemberian asuhan

Belum semua pemberian asuhan diintegrasikan diintegrasikan dan
dan dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dikoordinasikan di dan antar
dlm RM unit pelayanan dlm RM 0
Belum semua hasil atau simpulan rapat dari Dokumentasikan dlm CPPT
tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama hasil simpulan rapat dr tim
didokumentasikan dalam CPPT PPA 0
Tinkatkan kepatuhan PPA

Belum semua PPA menuliskan di RM ttg rencana untuk menuliskan rencana
asuhannya asuhan dlm RM 0
Tingkatkan kepatuhan PPA

untuk menulisan rencana
Belum semua PPA membuat rencana asuhan asuhan pasien terintegrasi di
pasien terintegrasi di RM dlm RM 0
Rencana asuhan belum dievaluasi scr berkala Tingkatkan kepatuhan PPA

sesuai dg kondisi pasien oleh PPA berdasar untuk mengevaluasi rencana
asesmen ulang asuhannya scr berkala 0
Lakukan evaluasi secara
berkala dalam rekam medis
Belum ada bukti evaluasi dalam rekam medis tentang perkembangan
tentang perkembangan pasien secara berkala pasien 0
Lengkapi permintaan
Belum semua bukti permintaan pemeriksaan pemeriksaan oleh PPA yg
instruksi oleh PPA disertai indikasi klinis disertai indikasi klinis 0
Tingkatkan kepatuhan dlm

Belum ada bukti dlm RM tentang asesmen bila RM tentang asesmen bila
dilakukan tindakan diagnosik invasif berisiko di dilakukan tindakan diagnostik
rawat jalan invasif berisiko 0
Buat regulasi proses

identifikasi pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
Belum ada regulasi proses identifikasi pasien sesuai dengan populasi
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai pasiennya serta penetapan
dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh mungkin berpengaruh pada
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pasien risiko tinggi dan
tinggi pelayanan risiko tinggi 0
Lakukan pelatihan kpd staf
tentang pemberian pelayanan
Belum ada staf yg mengikuti pelatihan pd pasien risiko tinggi dan
pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi serta
pelayanan risiko tinggi dokumentasikan 0
Belum ada bukti diberikan pelayanan pasien Buat form pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan risiko tinggi dan pelayanan
dicatat pada RM risiko tinggi dicatat dalam RM 0

pelayanan risiko tinggi dalam
Belum ada bukti pelayanan risiko tinggi dalam program peningkatan mutu
program peningkatan mutu rumah sakit rumah sakit 0
Belum ada regulasi pelaksanaan early warning Buat regulasi pelaksanaan
system early warning system EWS 0
Lakukan pelatihan staf klinis

Belum ada bukti staf klinis dilatih menggunakan dlm menggunakan EWS dan
EWS dokumentasikan 0
Belum ada bukti staf klinis mampu Tingkatkan kepatuhan staf

melaksanakan EWS klinis dlm pelaksanaan EWS 0
Belum ada bukti pencatatan hasil EWS Lakukan pencatatan hasil EWS 0
Lakukan segera BHD saat

Belum semua di area RS BHD diberikan segera dikenali henti jantung paru
saat dikenali henti jantung paru dan tindak lanjut dan tindak lanjut kurang dari
kurang dari 5 menit 5 menit di seluruh area RS 0
Lakukan pelatihan pelayanan

Belum semua staf diberi pelatihanan pelayanan resusitasi terhadap seluruh
resusitasi staf 0
0
0
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dg Lakukan asuhan pasien dg alat
alat bantu hidup sesuai dg regulasi bantu hidup 0
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
koma sesuai dengan regulasi Lakukan asuhan pasien koma 0
Buat regulasi asuhan pasien

Belum ada regulasi asuhan pasien penyakit penyakit menular dan
menular dan immuno suppressed immuno suppressed 0
Catat dalam RM bukti

pelaksanaan asuhan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai
penyakit menular dalam rekam medis pasien regulasi 0
Catat dalam RM bukti

pelaksanaan asuhan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit immuno suppressed
immuno suppressed sesuai regulasi 0
0
Buat regulasi pelayanan
khusus terhadap pasien yang
lemah lanjut usia anak dan
Belum ada regulasi pelayanan khusus terhadap yang dengan ketergantungan
pasien yang lemah lanjut usia anak dan yang bantuan serta populasi yang
dengan ketergantungan bantuan serta populasi berisiko disiksa dan risiko
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya tinggi lainnya termasuk pasien
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri dengan risiko bunuh diri 0
Laksanakan asuhan pasien yg

lemah dan lansia yg tdk
Belum ada bukti dlm RM asuhan psien yg lemah mandiri sesuai regulasi dan
dan lansia yg tdk mandiri catat dlm RM 0
Laksanakan asuhan pasien

anak dan anak dengan
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien ketergantungan sesuai
anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi dan catat dlm
dengan regulasi RM 0
Laksanakan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap lainnya termasuk pasien
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan dengan risiko bunuh diri
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan sesuai dengan regulasi dan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi catat dlm RM 0
0
0
Berikan edukasi pada semua

pasien nyeri dan keluarganya
Belum semua pasien nyeri diberikan edukasi dan dicatat dalam RM 0
Berikan edukasi tentang nyeri

Belum semua pasien diedukasi masalah nyeri kepada pasien dan keluarga
yang timbul akibat tindakan dan dicatat dalam RM 0
Laksanakan pelatihan
Belum semua staf dilatih pelayanan mengatasi managemen nyeri untuk
nyeri semua staf 0
pelayanan pasien dalam tahap
Belum ada regulasi tentang pelayanan pasien terminal meliputi butir a
dalam tahap terminal meliputi butir a sampai f sampai f 0
Lakukan edukasi kepada staf

Belum ada edukasi kepada staf tentang tentang kebutuhan unik
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal pasien dalam tahap terminal 0
Belum ada bukti hasil asesmen pasien tahap Buat asesmen pasien tahap
terminal didalam RM terminal didalam RM 0
Buat laporan di dalam RM

tentang upaya mengatasi ras
Belum ada bukti upaya mengatasi rasa nyeri nyeri terhadap pasien tahap
pasien tahap terminal di dalam RM terminal 0
Buat pelayanan pasien

Belum ada bukti dalam RM tentang kebutuhan tentang kebutuhan biopsiko
biopsiko sosial emosional budaya dan spiritual sosial emosional budaya dan
pasien dalam tahap terminal spiritual dalam tahap terminal 0
Rumah sakit menetapkan

Rumah sakit belum menetapkan regulasi regulasi pelayanan pasien
pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi dalam tahap terminal meliputi
butir a sampai dengan f pada maksud dan butir a sampai dengan f pada
tujuan maksud dan tujuan 0
Buat regulasi tentang skrining

pasien dengan kondisi
Belum ada regulasi tentang skrining pasien harapan hidup kecil di dalam
dengan kondisi harapan hidup kecil di dalam RM RM 0
Lakukan asesmen pada semua

Belum semua asesmen pasien tahap terminal pasien tahap terminal dengan
memperhatikan gejala kondisi dan kebutuhan memperhatikan gejala
kesehatan pasien kondisi dan kebutuhan pasien 0
Belum semua asesmen tentang pasien tahap Lakukan asesmen semua

terminal dengan memperhatikan upaya pasien tahap terminal dengan
mengatasi rasa nyeri memperhatikan rasa nyeri 0
Lakukan asesman terhadap
semua pasien tahap terminal
dengan memperhatikan
Belum semua asesmen pasien tahap terminal kebutuhan bio psiko sosial
memperhatikan kebutuhan bio psiko sosial emosional budaya dan
emosional budaya dan spiritual spiritual 0
Libatkan keluarga dan pasien

Belum semua pasien dan keluarga dilibatkan dlm dlm keputusan asuhan
keputusan asuhan termasuk do not resusciatate termasuk do not resusciatate
DNR dan dicatat dlm RM DNR dan catat dlm RM 0
Pelaksanaan asuhan yg seragam sesuai butir a s Laksanakan asuhan yg seragam sesuai butir a s d
d e belum tampak di RM e dan dicatat dlm RM
Belum semua rencana asuhan diintegrasikan dan Tingkatkan rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dlm dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dlm
RM RM
Belum semua pemberian asuhan diintegrasikan Tingkatkan pemberian asuhan diintegrasikan

dan dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dan dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan
dlm RM dlm RM
Belum semua hasil atau simpulan rapat dari

tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama Dokumentasikan dlm CPPT hasil simpulan rapat
didokumentasikan dalam CPPT dr tim PPA
Belum semua PPA menuliskan di RM ttg rencana Tinkatkan kepatuhan PPA untuk menuliskan
asuhannya rencana asuhan dlm RM
Belum semua PPA membuat rencana asuhan Tingkatkan kepatuhan PPA untuk menulisan
pasien terintegrasi di RM rencana asuhan pasien terintegrasi di dlm RM
Rencana asuhan belum dievaluasi scr berkala

sesuai dg kondisi pasien oleh PPA berdasar Tingkatkan kepatuhan PPA untuk mengevaluasi
asesmen ulang rencana asuhannya scr berkala
Belum ada bukti evaluasi dalam rekam medis Lakukan evaluasi secara berkala dalam rekam
tentang perkembangan pasien secara berkala medis tentang perkembangan pasien
Belum semua bukti permintaan pemeriksaan Lengkapi permintaan pemeriksaan oleh PPA yg
instruksi oleh PPA disertai indikasi klinis disertai indikasi klinis
Belum ada bukti dlm RM tentang asesmen bila Tingkatkan kepatuhan dlm RM tentang asesmen
dilakukan tindakan diagnosik invasif berisiko di bila dilakukan tindakan diagnostik invasif
rawat jalan berisiko
Belum ada regulasi proses identifikasi pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai Buat regulasi proses identifikasi pasien risiko
dengan populasi pasiennya serta penetapan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh populasi pasiennya serta penetapan risiko
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
tinggi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Belum ada staf yg mengikuti pelatihan Lakukan pelatihan kpd staf tentang pemberian
pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan
pelayanan risiko tinggi risiko tinggi serta dokumentasikan
Belum ada bukti diberikan pelayanan pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan Buat form pelayanan pasien risiko tinggi dan
dicatat pada RM pelayanan risiko tinggi dicatat dalam RM
Belum ada bukti pelayanan risiko tinggi dalam Buat regulasi tentang pelayanan risiko tinggi
program peningkatan mutu rumah sakit dalam program peningkatan mutu rumah sakit
Belum ada regulasi pelaksanaan early warning Buat regulasi pelaksanaan early warning system
system EWS
Belum ada bukti staf klinis dilatih menggunakan Lakukan pelatihan staf klinis dlm menggunakan
EWS EWS dan dokumentasikan
Belum ada bukti staf klinis mampu Tingkatkan kepatuhan staf klinis dlm
melaksanakan EWS pelaksanaan EWS
Belum ada bukti pencatatan hasil EWS Lakukan pencatatan hasil EWS
Belum semua di area RS BHD diberikan segera Lakukan segera BHD saat dikenali henti jantung
saat dikenali henti jantung paru dan tindak lanjut paru dan tindak lanjut kurang dari 5 menit di
kurang dari 5 menit seluruh area RS
Belum semua staf diberi pelatihanan pelayanan Lakukan pelatihan pelayanan resusitasi terhadap
resusitasi seluruh staf
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dg
alat bantu hidup sesuai dg regulasi Lakukan asuhan pasien dg alat bantu hidup
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
koma sesuai dengan regulasi Lakukan asuhan pasien koma
Belum ada regulasi asuhan pasien penyakit Buat regulasi asuhan pasien penyakit menular
menular dan immuno suppressed dan immuno suppressed
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Catat dalam RM bukti pelaksanaan asuhan
penyakit menular dalam rekam medis pasien pasien penyakit menular sesuai regulasi
Catat dalam RM bukti pelaksanaan asuhan

Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien pasien penyakit immuno suppressed sesuai
immuno suppressed regulasi
Belum ada regulasi pelayanan khusus terhadap Buat regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
pasien yang lemah lanjut usia anak dan yang yang lemah lanjut usia anak dan yang dengan
dengan ketergantungan bantuan serta populasi ketergantungan bantuan serta populasi yang
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri pasien dengan risiko bunuh diri
Belum ada bukti dlm RM asuhan psien yg lemah Laksanakan asuhan pasien yg lemah dan lansia
dan lansia yg tdk mandiri yg tdk mandiri sesuai regulasi dan catat dlm RM
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Laksanakan asuhan pasien anak dan anak
anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi
dengan regulasi dan catat dlm RM
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap Laksanakan asuhan terhadap populasi pasien
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi dengan regulasi dan catat dlm RM
Berikan edukasi pada semua pasien nyeri dan
Belum semua pasien nyeri diberikan edukasi keluarganya dan dicatat dalam RM
Belum semua pasien diedukasi masalah nyeri Berikan edukasi tentang nyeri kepada pasien dan
yang timbul akibat tindakan keluarga dan dicatat dalam RM
Belum semua staf dilatih pelayanan mengatasi Laksanakan pelatihan managemen nyeri untuk
nyeri semua staf
Belum ada regulasi tentang pelayanan pasien Buat regulasi tentang pelayanan pasien dalam
dalam tahap terminal meliputi butir a sampai f tahap terminal meliputi butir a sampai f
Belum ada edukasi kepada staf tentang Lakukan edukasi kepada staf tentang kebutuhan
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal unik pasien dalam tahap terminal
Belum ada bukti hasil asesmen pasien tahap

terminal didalam RM Buat asesmen pasien tahap terminal didalam RM
Buat laporan di dalam RM tentang upaya

Belum ada bukti upaya mengatasi rasa nyeri mengatasi ras nyeri terhadap pasien tahap
pasien tahap terminal di dalam RM terminal
Belum ada bukti dalam RM tentang kebutuhan Buat pelayanan pasien tentang kebutuhan
biopsiko sosial emosional budaya dan spiritual biopsiko sosial emosional budaya dan spiritual
pasien dalam tahap terminal dalam tahap terminal
Rumah sakit belum menetapkan regulasi

pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
butir a sampai dengan f pada maksud dan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a
tujuan sampai dengan f pada maksud dan tujuan
Belum ada regulasi tentang skrining pasien Buat regulasi tentang skrining pasien dengan
dengan kondisi harapan hidup kecil di dalam RM kondisi harapan hidup kecil di dalam RM
Belum semua asesmen pasien tahap terminal Lakukan asesmen pada semua pasien tahap
memperhatikan gejala kondisi dan kebutuhan terminal dengan memperhatikan gejala kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan pasien
Belum semua asesmen tentang pasien tahap

terminal dengan memperhatikan upaya Lakukan asesmen semua pasien tahap terminal
mengatasi rasa nyeri dengan memperhatikan rasa nyeri
Belum semua asesmen pasien tahap terminal Lakukan asesman terhadap semua pasien tahap
memperhatikan kebutuhan bio psiko sosial terminal dengan memperhatikan kebutuhan bio
emosional budaya dan spiritual psiko sosial emosional budaya dan spiritual
Belum semua pasien dan keluarga dilibatkan dlm Libatkan keluarga dan pasien dlm keputusan
keputusan asuhan termasuk do not resusciatate asuhan termasuk do not resusciatate DNR dan
DNR dan dicatat dlm RM catat dlm RM
Pesan untuk Surveyor Capaian PAP
0.00%
Surveyor Assessme
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R) 10
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 5
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 5
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R ) 0
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W) 0
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) 0
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R) 10
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W) 10
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O) 10
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W) 10
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) 0
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di
2 maksud dan tujuan (R) 0
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W) 0
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) 5
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
2 dalam rekam medis (D,W) 0
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W) 0
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) 10
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W) 5
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) 5
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W) 0
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) 0
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W) 0
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) 10
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W) 5
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
PAB.5.1 1 tindakan anestesi. (D,W) 5
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 5
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D) 5
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R) 10
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) 10
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) 10
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) 10
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W) 10
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 10
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 10
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R) 10
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W) 10
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W) 10
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W) 5
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W) 5
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W) 10
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R). 10
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) 5
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W) 10
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W) 5

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W) 5
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) 0
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) 0
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 0
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R) 10
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W) 0
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 0
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW) 0
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 0

2 asesmen pra bedah. (D,W) 0

3 penandaan lokasi operasi. (D,W) 0

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W) 0
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W) 0
Surveyor Assessment
Perlu disediakan pelayanan

anestesi sedasi moderat dan
Belum semua pelayanan anestesi sedasi dalam yang adekuat dan
moderat dan dalam tersedia unt memenuhi nyaman sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien pasien 0
Lakukan pelayanan anestesi

Belum tersedia pelayanan anestesi untuk gawat untuk gawat darurat yang
darurat yang tersedia 24 jam tersedia 24 jam 0
Mengusahakan adanya dokter

anestesi yang tetap karena
yang ada bila mendapat
Belum ada regulasi RS yang mengatur pelayanan dokter yang menjalani wajib
anestesi dibawah seorang dokter anestesi sarjana saja 0
Harus ada penanggung jawab

pelayanan anestesi yang
Belum ada bukti penanggung jawab pelayanan melaksanakan menjaga
anestesi yang melaksanakan menjaga regulasi regulasi sesuai elemen a
sesuai elemen a sampai dengan d di maksud sampai dengan d di maksud
dan tujuan dan tujuan 0
Harus ada penanggung jawab

Belum ada bukti penanggung jawab pelayanan pelayanan anestesi yang
anestesi yang melaksanakan program melaksanakan program
pengendalian mutu pengendalian mutu 0
Laksanakan supervisi dan

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan anestesi sedasi moderat pelayanan anestesi sedasi
dan dalam di seluruh bagian RS moderat dan dalam 0
RS perlu menetapkan
RS belum menetapkan program mutu dan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi keselamatan pasien dalam
sedasi moderat dan dalam pelayanan anestesi 0

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra asesmen pra sedasi dan pra
anestesi anestesi 0
0

evaluasi evaluasi ulang bila
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi terjadi konversi tindakan dari
evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional ke general serta
lokal regional ke general dokumentasikan 0
Laksanakan program mutu

dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan program mutu dan dalam anestesi sedasi
keselamatan pasien dalam anestesi sedasi moderat dan dalam dan
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn diintegrasikan dgn program
program mutu RS mutu RS 0
Belum ada PPA yang bertanggung jawab

memberikan sedasi adalah staf yang kompeten Buat regulasi adanya PPA
dalam hal paling sedikit e s d h di maksud dan yang bertanggung jawab
tujuan memberikan sedasi 0
Belum ada PPA yang bertanggung jawab Buat regulasi adanya PPA
melakukan pemantaua selama sedasi adalah staf yang bertanggung jawab
yang kompeten dalam hal paling sedikit e s d h melakukan pemantauan
di maksud dan tujuan selama sedasi 0
Laksanakan kredensialing dan
Belum ada pelaksanaan kredensialing pada file dokumentasikan dlm file
kepegawaian kepegawaian 0
Belum semua dilakukan asesmen pra sedasi dan Tingkatkan kepatuhan dalam
dicatat dalam RM Dan sekurang kurangnya pengisian RM untuk asesmen
berisi a s d e dimaksud dan tujuan pra sedasinya 0
Lakukan monitoring sedasi

oleh stafanestesi yg
Belum ada bukti dlm RM tentang monitoring kompeten sesuai PPK dan
sedasi oleh staf anestesi yg kompeten sesuai PPK catat dlm RM 0
Laksanakan kriteria pemulihan

Belum ada bukti dlm RM tentang kriteria setelah tindakan sedasi sesuai
pemulihan setelah tindakan sedasi sesuai PPK dg PPK dan dicatat dlm RM 0
Usahakan untuk mendapat dr

Sp Anestesi yang tetap krn
Sering tidak ada dr Sp
Belum semua pasien diedukasi dan Anestesi dari dropping dr
didokumentasikan oleh dr spesialis anestesi Wajib kerja spesialis 0
Buat form RM tentang

Belum ada form asesmen pra anestesi sesuai asesmen pra anestesi dg
konsep IAR dan PPK konsep IAR sesuai dg PPK 0
Laksanakan asesmen pra

Belum ada hasil asesmen yg didokumentasikan anestesi dg konsep IAR sesuai
dalam rekam medis pasien PPK dlm RM 0
Buat form asesmen pra

Belum ada asesmen pra induksi dg konsep IAR induksi dlm RM dg konsep IAR
sesuai PPK sesuai PPK 0
Laksanakan asesmen pra

induksi dg konsep IAR sesuai
Belum ada hasil asesmen yg didokumentasikan PPK dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dlm RM 0
0
Dokter spesialis anestesi sdh dituliskan namun Catat penata anestesi di dlm
penata anestesi belum ditulis dlm form anestesi form anestesi 0
Tingkatkan pelaksanaan
pemberian penjelasan
Belum semua pasien keluarga dijelaskan tentang risiko keuntungan
tentang risiko keuntungan dan alternatif dan alternatif tindakan
tindakan anestesi termasuk konversi dari anestesi termasuk konversi
regional ke general dari regional ke general 0
Belum semua pasien keluarga diberi edukasi pemberian edukasi tentang
tentang pemberian anelgesi pasca tindakan pemberian analgesi pasca
anestesi tindakan anestesi 0
Tingkatkan kepatuhan dokter

spesalis anestesi untuk
Belum semua pasien mendapat edukasi dari melaksanakan edukasi dan
dokter spesialis anestesi dan mendokumentasikan dalam
mendokumentasikannya di dlm RM RM 0
0
0
Bukti dlm RM sdh ada tetapi belum Buat form asesmen pra bedah
menggunakan form asesmen pra bedah dan dilaksanakan 0
Bukti dlm RM sdh ada tetapi belum Buat form asesmen pra bedah
menggunakan form asesmen pra bedah dan dilaksanakan 0
mengenai pemberian edukasi
tentang risiko manfaat
Belum semua pasien keluarga diberi edukasi komplikasi dampak dan
tentang risiko manfaat komplikasi dampak dan alternatif prosedur terkait
alternatif prosedur terkait rencana operasi rencana operasi 0
Tingkatkan kepatuhan untuk

pemberian edukasi yg
memuat risiko manfaat dan
Belum semua pasien diberikan edukasi ttg risiko alternatif penggunaan darah
keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah dan
dan produk darah didokumentasikan dalam RM 0

Sdh ada laporan operasi tetapi belum lengkap pembuatan laporan operasi
memuat paling sedikit a s d h dimaksud dan yg memuat paling sedikit a s
tujuan d h dimaksud dan tujuan 0
0
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca Tingkatkan kepatuhan DPJP

operasi dicatat dlm RM oleh DPJP tetapi belum untuk menuliskan dlm RM
semua dalam bentuk SOAP selesai dlm waktu 24 dlm bentuk SOAP dan selesai
jam dlm waktu 24 jam 0

membuat rencana asuhan
pasca operasi oleh medis dan
Baru ada rencana asuhan pasca operasi oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan
medis tetapi belum oleh PPA yg lainnya pasien 0

Baru ada rencana asuhan pasca operasi diubah membuat rencana asuhan
berdasar asesmen ulang oleh medis tetapi pasca operasi oleh PPA yg lain
belum oleh PPA yg lainnya dlm RM 0
Belum ada regulasi yang meliputi a s d h Buat regulasi tentang alat

tentang inplan inplan yang meliputi a s d h 0
Belum ada daftar alat inplan yang digunakan di Buat daftar alat inplan yang
RS ada di RS 0
Buat catatan bila dilakukan

Belum ada alat inplan yang dipasang dilakukan penarikan kembali recall dan
penarikan kembali recall ada buktinya 0
Masukkan dalam prioritas

Belum ada bukti alat inplan dimasukkan dalam monitoring unit terkait
prioritas monitoring unit terkait masalah alat inplan 0
Lakukan pembenahan agar

ruang operasi memenuhi
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan persyaratan pengaturan zona
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas perdasarkan tingkat sterilitas
ruangan ruangan 0
Lakukan pembenahan tentang
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan alur masuk barang steril dan
tentang alur masuk barang steril dan alur keluar alur keluar barang dan
barang dan pakaian kotor pakaian kotor 0
Lakukan pembenahan agar

ruang operasi memenuhi
persyaratan koridor steril
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan dipisahkan tidak boleh
koridor steril dipisahkan tidak boleh bersilangan bersilangan alurnya dengan
alurnya dengan koridor kotor koridor kotor 0
RS menetapkan program
RS belum menetapkan program mutu dan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dalam pelayanan bedah 0

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan asesmen pra bedah asesmen bedah 0

Belum ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi penandaan lokasi operasi 0

Belum ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan surgical
surgical safety check list safety check list 0

evaluasi pelaksanaan
Belum ada monitoring dan evaluasi pemantauan pemantauan diskrepansi
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi diagnosis pre dan post operasi 0
Buat program mutu

pelayanan bedah dan
Belum ada bukti program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan
diintegrasikan dengan program mutu RS program mutu RS 0
Belum semua pelayanan anestesi sedasi Perlu disediakan pelayanan anestesi sedasi
moderat dan dalam tersedia unt memenuhi moderat dan dalam yang adekuat dan nyaman
kebutuhan pasien sesuai kebutuhan pasien
Belum tersedia pelayanan anestesi untuk gawat Lakukan pelayanan anestesi untuk gawat
darurat yang tersedia 24 jam darurat yang tersedia 24 jam
Mengusahakan adanya dokter anestesi yang

Belum ada regulasi RS yang mengatur pelayanan tetap karena yang ada bila mendapat dokter
anestesi dibawah seorang dokter anestesi yang menjalani wajib sarjana saja
Belum ada bukti penanggung jawab pelayanan Harus ada penanggung jawab pelayanan
anestesi yang melaksanakan menjaga regulasi anestesi yang melaksanakan menjaga regulasi
sesuai elemen a sampai dengan d di maksud sesuai elemen a sampai dengan d di maksud
dan tujuan dan tujuan
Belum ada bukti penanggung jawab pelayanan Harus ada penanggung jawab pelayanan
anestesi yang melaksanakan program anestesi yang melaksanakan program
pengendalian mutu pengendalian mutu
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan

evaluasi pelaksanaan anestesi sedasi moderat Laksanakan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
dan dalam di seluruh bagian RS pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam
RS belum menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi RS perlu menetapkan program mutu dan
sedasi moderat dan dalam keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
anestesi asesmen pra sedasi dan pra anestesi
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional
lokal regional ke general ke general serta dokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi sedasi Laksanakan program mutu dan keselamatan
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn pasien dalam anestesi sedasi moderat dan
program mutu RS dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS

memberikan sedasi adalah staf yang kompeten
dalam hal paling sedikit e s d h di maksud dan Buat regulasi adanya PPA yang bertanggung
tujuan jawab memberikan sedasi

melakukan pemantaua selama sedasi adalah staf
yang kompeten dalam hal paling sedikit e s d h Buat regulasi adanya PPA yang bertanggung
di maksud dan tujuan jawab melakukan pemantauan selama sedasi
Belum ada pelaksanaan kredensialing pada file Laksanakan kredensialing dan dokumentasikan
kepegawaian dlm file kepegawaian
Belum semua dilakukan asesmen pra sedasi dan

dicatat dalam RM Dan sekurang kurangnya Tingkatkan kepatuhan dalam pengisian RM
berisi a s d e dimaksud dan tujuan untuk asesmen pra sedasinya
Belum ada bukti dlm RM tentang monitoring Lakukan monitoring sedasi oleh stafanestesi yg
sedasi oleh staf anestesi yg kompeten sesuai PPK kompeten sesuai PPK dan catat dlm RM
Belum ada bukti dlm RM tentang kriteria Laksanakan kriteria pemulihan setelah tindakan
pemulihan setelah tindakan sedasi sesuai PPK sedasi sesuai dg PPK dan dicatat dlm RM
Usahakan untuk mendapat dr Sp Anestesi yang

Belum semua pasien diedukasi dan tetap krn Sering tidak ada dr Sp Anestesi dari
didokumentasikan oleh dr spesialis anestesi dropping dr Wajib kerja spesialis
Belum ada form asesmen pra anestesi sesuai Buat form RM tentang asesmen pra anestesi dg
konsep IAR dan PPK konsep IAR sesuai dg PPK
Belum ada hasil asesmen yg didokumentasikan Laksanakan asesmen pra anestesi dg konsep IAR
dalam rekam medis pasien sesuai PPK dlm RM
Belum ada asesmen pra induksi dg konsep IAR Buat form asesmen pra induksi dlm RM dg
sesuai PPK konsep IAR sesuai PPK
Belum ada hasil asesmen yg didokumentasikan Laksanakan asesmen pra induksi dg konsep IAR
dalam rekam medis pasien sesuai PPK dan didokumentasikan dlm RM
Dokter spesialis anestesi sdh dituliskan namun
penata anestesi belum ditulis dlm form anestesi Catat penata anestesi di dlm form anestesi
Belum semua pasien keluarga dijelaskan Tingkatkan pelaksanaan pemberian penjelasan

tentang risiko keuntungan dan alternatif tentang risiko keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi termasuk konversi dari tindakan anestesi termasuk konversi dari
regional ke general regional ke general
Belum semua pasien keluarga diberi edukasi Tingkatkan pelaksanaan pemberian edukasi
tentang pemberian anelgesi pasca tindakan tentang pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi anestesi
Belum semua pasien mendapat edukasi dari Tingkatkan kepatuhan dokter spesalis anestesi
dokter spesialis anestesi dan untuk melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya di dlm RM mendokumentasikan dalam RM
Bukti dlm RM sdh ada tetapi belum
menggunakan form asesmen pra bedah Buat form asesmen pra bedah dan dilaksanakan
Bukti dlm RM sdh ada tetapi belum

menggunakan form asesmen pra bedah Buat form asesmen pra bedah dan dilaksanakan
Tingkatkan kepatuhan mengenai pemberian

Belum semua pasien keluarga diberi edukasi edukasi tentang risiko manfaat komplikasi
tentang risiko manfaat komplikasi dampak dan dampak dan alternatif prosedur terkait rencana
alternatif prosedur terkait rencana operasi operasi
Tingkatkan kepatuhan untuk pemberian edukasi

Belum semua pasien diberikan edukasi ttg risiko yg memuat risiko manfaat dan alternatif
keuntungan dan alternatif penggunaan darah penggunaan darah dan produk darah dan
dan produk darah didokumentasikan dalam RM
Sdh ada laporan operasi tetapi belum lengkap Tingkatkan kepatuhan dlm pembuatan laporan
memuat paling sedikit a s d h dimaksud dan operasi yg memuat paling sedikit a s d h
tujuan dimaksud dan tujuan
operasi dicatat dlm RM oleh DPJP tetapi belum Tingkatkan kepatuhan DPJP untuk menuliskan
semua dalam bentuk SOAP selesai dlm waktu 24 dlm RM dlm bentuk SOAP dan selesai dlm waktu
jam 24 jam
Tingkatkan kepatuhan dlm membuat rencana

Baru ada rencana asuhan pasca operasi oleh asuhan pasca operasi oleh medis dan PPA
medis tetapi belum oleh PPA yg lainnya lainnya sesuai kebutuhan pasien
Baru ada rencana asuhan pasca operasi diubah

berdasar asesmen ulang oleh medis tetapi Tingkatkan kepatuhan dlm membuat rencana
belum oleh PPA yg lainnya asuhan pasca operasi oleh PPA yg lain dlm RM
Belum ada regulasi yang meliputi a s d h Buat regulasi tentang alat inplan yang meliputi a
tentang inplan sd h
Belum ada daftar alat inplan yang digunakan di
RS Buat daftar alat inplan yang ada di RS
Belum ada alat inplan yang dipasang dilakukan Buat catatan bila dilakukan penarikan kembali
penarikan kembali recall recall dan ada buktinya
Belum ada bukti alat inplan dimasukkan dalam Masukkan dalam prioritas monitoring unit
prioritas monitoring unit terkait terkait masalah alat inplan
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Lakukan pembenahan agar ruang operasi
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas memenuhi persyaratan pengaturan zona
ruangan perdasarkan tingkat sterilitas ruangan
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Lakukan pembenahan tentang alur masuk
tentang alur masuk barang steril dan alur keluar barang steril dan alur keluar barang dan
barang dan pakaian kotor pakaian kotor
Lakukan pembenahan agar ruang operasi

Ruang operasi belum memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan
koridor steril dipisahkan tidak boleh bersilangan tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor
alurnya dengan koridor kotor kotor
RS belum menetapkan program mutu dan RS menetapkan program mutu dan keselamatan
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah pasien dalam pelayanan bedah
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan asesmen pra bedah asesmen bedah
Belum ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi penandaan lokasi operasi
Belum ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
surgical safety check list surgical safety check list
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

Belum ada monitoring dan evaluasi pemantauan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi operasi
Belum ada bukti program mutu pelayanan bedah Buat program mutu pelayanan bedah dan
diintegrasikan dengan program mutu RS diintegrasikan dengan program mutu RS
Pesan untuk Surveyor Capaian PAB
0.00%
Surveyor Assessme
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit. 5
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 5
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1)

6 sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R) 10
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W) 5
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 5
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 10

Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W) 10
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R) 10
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W) 10

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W) 5
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
4 rumah sakit (D,W) 5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W) 5
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D) 5
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D) 5
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R) 10

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W) 10
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

4 dan pelaporannya. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) 0
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R) 0
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)

5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R) 10
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 5
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W) 0
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W) 5
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W) 0
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R) 10
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W) 10
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W) 0
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

5 berkala kepada KPRA. (D,W) 0
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W) 0
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R) 10
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 0
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

3 kegiatan. (D,O,W) 0
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

4 geriatri di rumah sakit. (D,W) 0
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
PN.5.1 1 (HospitalBased Community Geriatric Service). (R) 10
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W) 0
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

3 leaflet dll). (D,W) 5
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

5 (D,W) 0
Surveyor Assessment
Rencana kegiatan Ponek belum masuk dalam Masukkan kegiatan Ponek

perencanaan RS dalam perencanaan RS 0
Pimpinan RS perlu
Keterlibatan pimpinan RS belum dalam mengupayakan agar kegiatan
menyusun kegiatan Ponek belum begitu tampak Ponek masuk dalam
Masih sebatas kehadiran ada bukti daftar hadir perencanaan RS 0
Perlu ketertiban pencatatan

Ada bukti rujukan dalam rangka Ponek tetapi pasien yang dirujuk dalam
tidak teratur dilaksanakan rangka ponek 0
Laksanakan sistem monitoring

Belum ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah
dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu sakit sayang ibu dan bayi
dan bayi RSSIB RSSIB 0
Buat analisis pengukuran

Belum ada bukti pelaporan dan analisis yang mutu dan laporannya yang
meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan meliputi 1 sampai dengan 4
tujuan di maksud dan tujuan 0
Belum semua anggota TIM Ponek mengikuti Semua anggota Tim Ponek
pelatihan harus mengikuti pelatihan 0
Laksanakan program Ponek
Baru sebagian pelaksanaan program Ponek yang sudah disusun 0
Ruang pelayanan belum memenuhi persyaratan Buat ruang pelayanan sesuai

untuk PONEK dg persyaratan untuk PONEK 0
0
0
Diharapkan Pimpinan RS
Pimpinan RS belum secara optimal terlibat terlibat secara optimal dalam
dalam proses pelayanan penanggulangan HIV pelayanan penanggulangan
Aids HIV Aids 0
Sudah terbentuk TIM HIV Aids tetapi belum Meningkatkan fungsi TIM HIV
berfungsi Aids 0
Semua anggota TIM untuk

Baru sebagian TIM yang mengikuti pelatihan diikutkan pelatihan 0
Trlaksananya fungsi rujukan

pasien HIV Aids sesuai
Terlaksana sebagian fungsi rujukan HIV Aids dengan kebijakan RS 0
Terlaksananya pelayanan VCT

Baru ada pelayanan VCT saja ART dan seterusnya 0
Laksanakan surveilans
Belum ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan
tuberkulosis dan pelaporannya pelaporannya 0
Laksanakan upaya
Belum ada bukti upaya pencegahan melalui penanggulangan tuberkulosis
vaksinasi melalui pemberian vaksinasi 0
Belum ada bukti terbentuk tim DOTS dan Buat tim DOTS dan program
program kerjanya kerjanya 0
Lakukan pelatihan pelayanan

Belum ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya dan upaya penanggulangan
penanggulangan tuberkulosis TB dan dokumentasikan 0
Belum ada bukti pelaksanaan program tim DOTS Laksanaka program DOTS 0

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi pelaksanaan program
pelaksanaan program DOTS DOTS 0
Laksanakan pelaporan dan

analisis yang meliputi a
Belum ada pelaporan dan analisis yang meliputi sampai dengan f di maksud
a sampai dengan f di maksud dan tujuan dan tujuan 0
Buat ruang pelayanan rawat

jalan yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
Belum tersedia ruang pelayanan rawat jalan pengendalian infeksi
yang memenuhi pedoman PPI tuberculosis tuberkulosis 0
Buat Ruang rawat inap yang

sesuai dengan pedoman
RS belum memiliki ruang rawat inap yang pencegahan dan
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi tuberkulosis tuberkulosis 0
Belum tersedia ruang pengambilan spesimen Buat ruang pengambilan

sputum yang memenuhi pedoman PPI spesimen sputum yang
tuberculosis memenuhi PPI 0

medis terhadap PPK
Belum semua staf medis menggunakan PPK TB tuberkulosis 0
Laksanakan proses skrining
Belum ada bukti pelaksanaan proses skrining pasien tuberkulosis saat
pasien tuberkulosis saat pendaftaran pendaftaran 0
petugas dalam pemakaian
Belum semua staf mematuhi penggunaan APD APD saat kontak dengan
saat kontak dengan pasien atau spesimen pasien atau spesimen 0
Laakukan penggunaan APD

Belum ada bukti pengunjung menggunakan APD untuk pengunjung saat kontak
saat kontak dengan pasien dengan pasien 0
Belum ada bukti dukungan anggaran operasional Buat anggaran operasional

untuk menunjang kegiatan fungsi dan tugas untuk menunjang kegiatan
organisasi PPRA fungsi dan tugas PPRA 0
Laksanakan kegiatan
Belum ada bukti pelaksanaan pengendalian pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis penggunaan antibiotik terapi
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien dan profilasis pembedahan 0
Laksanakan agar direktur

Belum ada laporan Direktur secara berkala melaporkan secara berkala
kepada KPRA kegiatan PPRA kepada KPRA 0

Belum ada regulasi tentang PPRA meliputi a organisasi yang mengelola
sampai dengan d di maksud dan tujuan kegiatan PPRA 0
Laksanakan kegiatan
Belum ada kegiatan organisasi yang meliputi a pelaksanaan PPRA meliputi
sampai dengan d ddi maksud dan tujuan a sampai dengan d 0
Buat penetapan indikator

Belum ada penetapan indikator mutu yang mutu yang meliputi a sampai
meliputi a sampai dengan e di maksud dan dengan e di maksud dan
tujuan tujuan 0
Belum ada monitoring dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap program
program PPRA PPRA 0
Belum ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a sampai dengan e Buat pelaporan kegiatan PPRA
di maksud dan tujuan secara berkala 0
Belum terbentuk dan berfungsi nya tim terpadu Bentuk tim terpadugeriatri
geriatri sesuai tingkat jenis layanan dan program kerjanya 0
Belum ada proses pemantauan dan evaluasi Lakukan proses pemantauan

kegiatan dan evaluasi kegiatan 0
Buat laporantentang
Belum ada pelaporan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan
pelayanan geriatri di RS geriatri di RS 0
Belum ada program PKRS terkait pelayanan Buat program PKRS terkait
Kesehatan Warga Lanjut Usia di masyarakat pelayanan kesehatan Lansia di
berbasis RS masyarakat berbasis RS 0
Ada leaflet sbg alat bantu edukasi memuat

materi edukasi ttg pelayanan kesehatan warga
lansia di masyarakat Sesuaikan leaflet 0
laksanakan dan
dokumentasikan pelaksanaan
kegiatan pelayanan untuk
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan Lansia 0
Lakukan evaluasi dan buat

Belum ada evaluasi dan laporan kegiatan laporan kegiatan pelanan
pelayanan untuk Lansia Lansia 0
Rencana kegiatan Ponek belum masuk dalam Masukkan kegiatan Ponek dalam perencanaan
perencanaan RS RS
Keterlibatan pimpinan RS belum dalam

menyusun kegiatan Ponek belum begitu tampak Pimpinan RS perlu mengupayakan agar kegiatan
Masih sebatas kehadiran ada bukti daftar hadir Ponek masuk dalam perencanaan RS
Ada bukti rujukan dalam rangka Ponek tetapi Perlu ketertiban pencatatan pasien yang dirujuk
tidak teratur dilaksanakan dalam rangka ponek
Belum ada bukti pelaksanaan sistem monitoring

dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu Laksanakan sistem monitoring dan evaluasi
dan bayi RSSIB program rumah sakit sayang ibu dan bayi RSSIB
Belum ada bukti pelaporan dan analisis yang Buat analisis pengukuran mutu dan laporannya
meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud
tujuan dan tujuan
Belum semua anggota TIM Ponek mengikuti Semua anggota Tim Ponek harus mengikuti
pelatihan pelatihan
Baru sebagian pelaksanaan program Ponek Laksanakan program Ponek yang sudah disusun
Ruang pelayanan belum memenuhi persyaratan Buat ruang pelayanan sesuai dg persyaratan
untuk PONEK untuk PONEK
Pimpinan RS belum secara optimal terlibat
dalam proses pelayanan penanggulangan HIV Diharapkan Pimpinan RS terlibat secara optimal
Aids dalam pelayanan penanggulangan HIV Aids
Sudah terbentuk TIM HIV Aids tetapi belum
berfungsi Meningkatkan fungsi TIM HIV Aids
Baru sebagian TIM yang mengikuti pelatihan Semua anggota TIM untuk diikutkan pelatihan
Trlaksananya fungsi rujukan pasien HIV Aids

Terlaksana sebagian fungsi rujukan HIV Aids sesuai dengan kebijakan RS
Terlaksananya pelayanan VCT ART dan

Baru ada pelayanan VCT saja seterusnya
Belum ada bukti pelaksanaan surveilans Laksanakan surveilans tuberkulosis dan

tuberkulosis dan pelaporannya pelaporannya
Belum ada bukti upaya pencegahan melalui Laksanakan upaya penanggulangan tuberkulosis
vaksinasi melalui pemberian vaksinasi
Belum ada bukti terbentuk tim DOTS dan
program kerjanya Buat tim DOTS dan program kerjanya
Belum ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Lakukan pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis penanggulangan TB dan dokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan program tim DOTS Laksanaka program DOTS
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi Laksanakan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program DOTS pelaksanaan program DOTS
Belum ada pelaporan dan analisis yang meliputi Laksanakan pelaporan dan analisis yang meliputi
a sampai dengan f di maksud dan tujuan a sampai dengan f di maksud dan tujuan
Buat ruang pelayanan rawat jalan yang

Belum tersedia ruang pelayanan rawat jalan memenuhi pedoman pencegahan dan
yang memenuhi pedoman PPI tuberculosis pengendalian infeksi tuberkulosis
RS belum memiliki ruang rawat inap yang Buat Ruang rawat inap yang sesuai dengan
memenuhi pedoman pencegahan dan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi tuberkulosis tuberkulosis
Belum tersedia ruang pengambilan spesimen

sputum yang memenuhi pedoman PPI Buat ruang pengambilan spesimen sputum yang
tuberculosis memenuhi PPI
Tingkatkan kepatuhan staf medis terhadap PPK

Belum semua staf medis menggunakan PPK TB tuberkulosis
Belum ada bukti pelaksanaan proses skrining Laksanakan proses skrining pasien tuberkulosis
pasien tuberkulosis saat pendaftaran saat pendaftaran
Belum semua staf mematuhi penggunaan APD Tingkatkan kepatuhan petugas dalam pemakaian
saat kontak dengan pasien atau spesimen APD saat kontak dengan pasien atau spesimen
Belum ada bukti pengunjung menggunakan APD Laakukan penggunaan APD untuk pengunjung
saat kontak dengan pasien saat kontak dengan pasien
Belum ada bukti dukungan anggaran operasional

untuk menunjang kegiatan fungsi dan tugas Buat anggaran operasional untuk menunjang
organisasi PPRA kegiatan fungsi dan tugas PPRA
Belum ada bukti pelaksanaan pengendalian Laksanakan kegiatan pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis penggunaan antibiotik terapi dan profilasis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien pembedahan
Belum ada laporan Direktur secara berkala Laksanakan agar direktur melaporkan secara
kepada KPRA berkala kegiatan PPRA kepada KPRA
Belum ada regulasi tentang PPRA meliputi a Buat regulasi tentang organisasi yang mengelola
sampai dengan d di maksud dan tujuan kegiatan PPRA
Belum ada kegiatan organisasi yang meliputi a Laksanakan kegiatan pelaksanaan PPRA
sampai dengan d ddi maksud dan tujuan meliputi a sampai dengan d
Belum ada penetapan indikator mutu yang

meliputi a sampai dengan e di maksud dan Buat penetapan indikator mutu yang meliputi a
tujuan sampai dengan e di maksud dan tujuan
Belum ada monitoring dan evaluasi terhadap Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
program PPRA program PPRA
Belum ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a sampai dengan e
di maksud dan tujuan Buat pelaporan kegiatan PPRA secara berkala
Belum terbentuk dan berfungsi nya tim terpadu Bentuk tim terpadugeriatri dan program
geriatri sesuai tingkat jenis layanan kerjanya
Belum ada proses pemantauan dan evaluasi Lakukan proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan kegiatan
Belum ada pelaporan penyelenggaraan Buat laporantentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di RS pelayanan geriatri di RS
Belum ada program PKRS terkait pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut Usia di masyarakat Buat program PKRS terkait pelayanan kesehatan
berbasis RS Lansia di masyarakat berbasis RS
Ada leaflet sbg alat bantu edukasi memuat

materi edukasi ttg pelayanan kesehatan warga
lansia di masyarakat Sesuaikan leaflet
laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan

Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan kegiatan pelayanan untuk Lansia
Belum ada evaluasi dan laporan kegiatan Lakukan evaluasi dan buat laporan kegiatan
pelayanan untuk Lansia pelanan Lansia
Pesan untuk Surveyor Capaian PN
0.00%
Surveyor Assessme
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 0
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 0
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan

MIRM.1.1 1 informasi. (R) 0
Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 0
Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W) 0
Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W) 0
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan

3 kompleksitas rumah sakit. (D,W) 0
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W) 0
Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W) 0
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 0
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) 10
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W) 0

menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W) 0

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W) 0

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W) TDD
Data dan informasi disampaikan sesuai

MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W) 5
Pengguna menerima data dan informasi dalam
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W) 0
Pengguna menerima data dan informasi tepat

3 waktu. (D,W) 0
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S) 0
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W) 0

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) TDD

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
3 mendukung penelitian. (D,O,W) TDD
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
4 mendukung manajemen (D,O,W) 5
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R) 10
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W) 5
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W) 10
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R ) 0
Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 10
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) 5
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) 5
Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R) 10
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 10
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W) 5
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 0
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) 5
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) 5
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W) 10
Ada regulasi tentang Standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ? 5
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W) 0
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R) 10
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O) 5
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O) 10
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,
rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O) 10
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
5 (lihat juga AP) 5
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
MIRM.13.1 1 10
Rekam medis berisi informasi yang memadai

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) 10

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O) 10

untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O) 10

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O) 10
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat

6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) 0
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat

yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
MIRM.13.1 1 (R) 0
Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O) 10

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O) 5

4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) 5
Terdapat regulasi yang menetapkan individu
yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R) 10
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya

individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
2 rekam medis. (D, O) 10
Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O) 5
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O) 5
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat

2 diidentifikasi. (D,O) 5
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang

melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R) 0
Rekam medis pasien direview secara berkala.

2 (D,W) 0
Review menggunakan sampel yang mewakili.

3 (D,W) 0
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W) 0
Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W) 0
Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W) 0
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada

7 Direktur rumah sakit. (D,W) 0
Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) 5
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

3 (D,W) 5
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W) 10

pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W) 0
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 0
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) 0
Surveyor Assessment
Setiap Rumah Sakit wajib

menyelenggarakan SIMRS
RS belum menyiapkan unit kerja untuk Ada dalam PMK RI NOMOR 82
mengelola SIM RS TAHUN 2013 tentang SIMRS 0
RS belum menyiapkan proses pendaftaran RS segera menyiapkan proses

berbasis SIM RS pendaftaran berbasis SIM RS 0

pengelolaan data dan
informasi dengan
RS belum menyiapkan regulasi tentang mencantumkan sistem
pengelolaan data dan informasi menajemen data informasi 0
RS belum memiliki proses SIMRS untuk RS menyiapkan SIMRS untuk

menunjang kebutuhan menejerial untuk menunjang kebutuhan
pengambilan keputusan sementara dikerjakan menejerial dalam mengambil
manual keputusan 0
RS hendak nya melaksanakan

proses SIMRS untuk
perencanaan kebutuhan
informasi yang melibatka a s
RS belum memiliki proses SIMRS untuk d c PPA KaBid dan eksternal
perencanaan kebutuhan informas yang Siapkan kelengkapan rapat U
melibatka a s d c M A N dan tindak lanjut 0
RS membuat perencanaan
informasi yang mengacu pada
RS belum memiliki perencanaan informasi yang peraturan perundang
mengacu pada peraturan perundang undangan undangan 0
Laksanakan pembuatan
perencanaan informasi sesuai
dengan besar dan
kompleksitas RS Siapkan
RS belum membuat perencanaan informasi kelengkapan rapat U M A N
sesuai dengan besar nya RS dan tindak lanjut 0
SIMRS dalam membangun

sistem informasi libatkan
PPA Siapkan kelengkapan
RS belum memiliki proses SIMRS melibatkan rapat U M A N dan tindak
PPA lanjut 0
RS dalam proses membangun
sistem informasi melibatkan
kepala bidang ka Divisi dan ka
unit pelayanan Siapkan
RS belum memiliki proses SIMRS melibatkan kelengkapan rapat U M A N
kepala bidang ka Divisi dan ka unit pelayanan dan tindak lanjut 0
Upayakan RS mengumpulkan
data mutu insiden pasien
safety data survielence
RS belum mengumpulkan data data yang infeksi dan data kecelakaan
meliputi mutu insiden pasien safety data kerja untuk memenuhi
survielence infeksi dan data kecelakaan kerja pengguna PPA Kabid ka divisi
untuk memenuhi pengguna PPA Kabid ka divisi dan ka unit pelayanan
dan ka unit pelayanan secara manual terintegrasi dengan sistem 0
Laksanakan seluruh proses

belum ada bukti proses data dianalisis dan mengubah data analisis
diubah menjadi informasi yang mendukung menjadi informasi yang
asuhan pasien Rumah Sakit mendukung asuhan pasien RS 0

Belum ada data dianalisis dan diubah menjadi mengubah data analisis
informasi yang mendukung program menjadi informasi yang
manajemen Rumah Sakit mendukung manajemen RS 0

mengubah data analisis
menjadi informasi yang
Belum ada bukti data dianalisis menjadi mendukung program
informasi mendukung program manajemen manajemen mutu melalui
mutu SIMRS 0
Sampaikan data dan

Bukti penyampaian data dan informasi ke informasi sesuai kebutuhan
pengguna belum lengkap pengguna secara tepat waktu 0
Hasil wawancara pengguna informasi dari RS Siapkan bukti pengguna intern
untuk dikirim ke DINKES sudah dilaksanakan menerima data dan informasi
namun untuk intern seperti unit unit kerja dalam format yang
bidang divisi belum di dibutuhkan 0
Hasil wawancara pengguna informasi dari RS

dikirim ke DINKES sudah tepat waktu namun un Upayakan RS menyiapkan
untuk intern seperti unit unit kerja bidang divisi informasi kepada pengguna
belum di kerjakan tepat waktu intern tepat waktu 0
Siapkan staf yang memiliki

Belum ada staf yang memiliki hak akses sesuai hak akses sesuai tanggung
tanggung jawab nya jawab nya 0
Upayakan RS menyiapkan
RS belum menyiapkan fasilitas untuk fasilitas untuk mendapatkan
mendapatkan informasi ilmiah terkini informasi ilmiah terkini 0
Optimalkan penggunaan
fasilitas internet sudah
Fasilitas internet sudah tersedia namun belum tersedia gunakan untuk
optimal digunakan untuk mendapatkan mendapatkan informasi ilmiah
informasi ilmiah terkini terkini 0
Buat surat keputusan direktur

tentang penetapan kepala
unit RM beserta susunan
Belum ada surat keputusan direktur tentang organisasi dan uraian tugas
penetapan kepala unit RM nya 0
0
Siapkan Regulasi terkait
Regulasi terkait penetapan tenaga kesehatan penetapan tenaga kesehatan
yang mempunyai akses pada RM belum yang mempunyai akses pada
disiapkan RM 0
Lengkapi bukti evaluasi RM di

perbaharui secara periodik
Lengkapi dengan bukti proses
Ada bukti form RM di evaluasi dan di berupa hasil rapat Tim RM
perbaharuan namun belum dilengkapi dengan Hasil disampaikan ke direktur
bukti proses pengajuan permintaan format baru termasuk permintaan format
kepada pimpinan baru 0
Lengkapi RM tertutup
maupun terbuka tindak
4 dari 8 RM tertutup maupun terbuka RM tidak lanjuti untuk tulisan yang tdak
lengkap dan tulisan tidak terbaca terbaca 0
Lengkapi Proses pemusnahan

dengan berita acara dan
Proses pemusnahan belum dilengkapi dengan gambar dokumentasi sesuai
berita acara dan gambar dokumentasi undang undang 0
Lengkapi regulasi termasuk

pembuatan SPO SPO nya
tentang mencegah akses
penggunaan RM bentuk
Regulasi belum lengkap termasuk pembuatan kertas maupun elektronik
SPO SPO nya tentang mencegah akses termasuk SPO Perlindungan
penggunaan RM bentuk kertas maupun dari kerusakan penggunaan
elektronik tanpa izin tanpa izin 0
Lakukan pemantauan
pendistribusian RM gunakan
ceklis atau buku ekspedisi
serah terima pada setiap
penerimaan dan
Perlindungan RM belum optimal pengembalian RM 0
perlindungan berkas rekam
medis dalam bentuk kertas
dan atau elektronik disimpan
ditempat yang tidak mudah di
jangkau hanya boleh tenaga
kesehatan yang mempunyai
Berkas RM baik bentuk kertas maupun otoritas untuk akses RM
elektronik belum optimal terlindungi dengan cover RM tidak tertera nama
aman dari penggunaan yang tidak sah pasien 0
Lengkapi Regulasi standarisasi

kode diagnosis kode
Regulasi standarisasi kode diagnosis kode prosedur tindakan agar
prosedur tindakan sudah dibuat namun belum dilengkapi dengan definisi
dilengkapi dengan definisi simbol singkatan simbol singkatan yang boleh
yang boleh dan tidak boleh digunakan dan tidak boleh digunakan 0
Laksanakan ketentuan diatas
Ketentuan diatas belum dilaksanakan sesuai regulasi 0
Lengkapi RM untuk mencatat

RM digunakan untuk mencatat hasil assesmen hasil assesmen rencana
rencana asuhan dan perkembangan kondisi asuhan dan perkembangan
pasien namun belum lengkap kondisi pasien 0
0
0
Berkas RM agar disusun
Belum semua tersusun sesuai regulasi sesuai regulasi 0
RS hendaknya menunjuk
manajer pelayanan dan aktif
didalam mengisi RM terkait
RS belum menunjuk manajer pelayanan dan aktif dengan pasien yang
didalam mengisi RM dikelolanya 0
Buat Regulasi terkait RM

pasien Gawat Darurat yang
Regulasi terkait RM pasien Gawat Darurat yang memuat waktu kedatangan
memuat waktu kedatangan dan keluar pasien dan keluar pasien serta serta
serta serta ringkasan saat keluar dari gawat ringkasan saat keluar dari
darurat dan catatan tindak lanjut asuhan belum gawat darurat dan catatan
di buat tindak lanjut asuhan 0
Tingkatkan pencatatan
Dari telusur 5 RM belum memuat ringkasan ringkasan kondisi pasien saat
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat keluar dari gawat darurat 0
Tingkatkan pencatan RM
5 dari 10 RM pasien gawat darurat memuat pasien gawat darurat memuat
instruksi tindak lanjut asuhan instruksi tindak lanjut asuhan 0
0
Lakukan edukasi regulasi dan

cara melakukan koreksi bila
terjadi kesalahan menulis
Dari 5 RM ditemukan 3 RM yang masih terdapat Coret satu kali dan bubuhkan
coretan di ulang ulang dalam upaya paraf Lengkapi dengan U M A
penghapusan tulisan agar tidak terbaca N 0
Tingkatkan pengisian identitas

PPA pada RM lakukan
5 Dari 10 RM masih ditemukan belum edukasi dan supervisi
menuliskan nama jelas pengisian RM 0
Tingkatkan pengisian
penulisan jam pada RM
5 Dari 10 RM masih ditemukan belum mengisi lakukan edukasi dan supervisi
jam saat menulis pengisian RM 0
RS agar menetapkan individu

RS belum menetapkan individu atau Tim yang atau Tim untuk melaksanakan
melaksanakan review RM secara berkala review RM 0
Laksanakan review secara

Belum ada Tim melaksanakan review secara berkala oleh Tim review
berkala dengan membuat cecklist 0
Tim review untuk

melaksanakan tugas nya
sesuai ketentuan berapa
Belum dilaksanakan buat ketentuan sample sample yang diambil sehingga
yang akan diambil dapat mewakili 0
Tim review melaksanakan

tugas nya sesuai ketentuan RS
Belum dilaksanakan karena Tim review rekam tentang kelengkapan rekam
medis belum ada medis dan keterbacaan 0

Belum dilaksanakan karena Tim review rekam tugas nya sesuai ketentuan RS
medis belum ada dan perundang undangan 0
review rekam medis termasuk
Belum dilaksanakan karena Tim review rekam pasien masih dirawat dan
medis belum ada yang sudah pulang 0
Segera buat laporan bila

Belum ada laporan hasil review dilaporkan sudah melaksanakan review 0
Laksanakan edukasi kepada

semua staf di ruang
perawatan untuk
Belum semua staf di ruang perawatan melaksanakan menjaga privasi
melaksanakan menjaga privasi kerahasiaan kerahasiaan informasi terkait
informasi terkait data pasien data pasien 0
Laksanakan monitoring
Kepatuhan Tim belum optimal melakukan kepatuhan Tim terhadap
monitoring terhadap pelaksanaan regulasi pelaksanaan regulasi 0
Laksanakan pengisian tanda

Belum semua RM memuat tanda tangan pasien tangan pasien atau keluarga
atau keluarga untuk instruksi lanjutan 0
Siapkan sistem Informasi

terkait pendaftaran rawat
Belum ada sistem Informasi terkait pendaftaran inap lengkapi informasi via
rawat inap board info bed 0
RS agar menyiapkan SDM
RS belum menyiapkan SDM yang terlatih untuk yang terlatih untuk
mengelola unit kerja SIM RS mengelola unit kerja SIM RS 0
Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan

RS belum menyiapkan unit kerja untuk SIMRS Ada dalam PMK RI NOMOR 82 TAHUN
mengelola SIM RS 2013 tentang SIMRS
RS belum menyiapkan proses pendaftaran RS segera menyiapkan proses pendaftaran

berbasis SIM RS berbasis SIM RS
Buat regulasi tentang pengelolaan data dan

RS belum menyiapkan regulasi tentang informasi dengan mencantumkan sistem
pengelolaan data dan informasi menajemen data informasi
RS belum memiliki proses SIMRS untuk

menunjang kebutuhan menejerial untuk RS menyiapkan SIMRS untuk menunjang
pengambilan keputusan sementara dikerjakan kebutuhan menejerial dalam mengambil
manual keputusan
RS hendak nya melaksanakan proses SIMRS

untuk perencanaan kebutuhan informasi yang
RS belum memiliki proses SIMRS untuk melibatka a s d c PPA KaBid dan eksternal
perencanaan kebutuhan informas yang Siapkan kelengkapan rapat U M A N dan tindak
melibatka a s d c lanjut
RS belum memiliki perencanaan informasi yang RS membuat perencanaan informasi yang

mengacu pada peraturan perundang undangan mengacu pada peraturan perundang undangan
Laksanakan pembuatan perencanaan informasi

sesuai dengan besar dan kompleksitas RS
RS belum membuat perencanaan informasi Siapkan kelengkapan rapat U M A N dan tindak
sesuai dengan besar nya RS lanjut
SIMRS dalam membangun sistem informasi

RS belum memiliki proses SIMRS melibatkan libatkan PPA Siapkan kelengkapan rapat U M A
PPA N dan tindak lanjut
RS dalam proses membangun sistem informasi
melibatkan kepala bidang ka Divisi dan ka unit
RS belum memiliki proses SIMRS melibatkan pelayanan Siapkan kelengkapan rapat U M A N
kepala bidang ka Divisi dan ka unit pelayanan dan tindak lanjut
RS belum mengumpulkan data data yang Upayakan RS mengumpulkan data mutu insiden
meliputi mutu insiden pasien safety data pasien safety data survielence infeksi dan data
survielence infeksi dan data kecelakaan kerja kecelakaan kerja untuk memenuhi pengguna
untuk memenuhi pengguna PPA Kabid ka divisi PPA Kabid ka divisi dan ka unit pelayanan
dan ka unit pelayanan secara manual terintegrasi dengan sistem
belum ada bukti proses data dianalisis dan Laksanakan seluruh proses mengubah data
diubah menjadi informasi yang mendukung analisis menjadi informasi yang mendukung
asuhan pasien Rumah Sakit asuhan pasien RS
Belum ada data dianalisis dan diubah menjadi Laksanakan seluruh proses mengubah data
informasi yang mendukung program analisis menjadi informasi yang mendukung
manajemen Rumah Sakit manajemen RS
Belum ada bukti data dianalisis menjadi Laksanakan seluruh proses mengubah data
informasi mendukung program manajemen analisis menjadi informasi yang mendukung
mutu program manajemen mutu melalui SIMRS
Bukti penyampaian data dan informasi ke Sampaikan data dan informasi sesuai kebutuhan
pengguna belum lengkap pengguna secara tepat waktu
untuk dikirim ke DINKES sudah dilaksanakan
namun untuk intern seperti unit unit kerja Siapkan bukti pengguna intern menerima data
bidang divisi belum di dan informasi dalam format yang dibutuhkan

dikirim ke DINKES sudah tepat waktu namun un
untuk intern seperti unit unit kerja bidang divisi Upayakan RS menyiapkan informasi kepada
belum di kerjakan tepat waktu pengguna intern tepat waktu
Belum ada staf yang memiliki hak akses sesuai Siapkan staf yang memiliki hak akses sesuai
tanggung jawab nya tanggung jawab nya
RS belum menyiapkan fasilitas untuk Upayakan RS menyiapkan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini mendapatkan informasi ilmiah terkini
Fasilitas internet sudah tersedia namun belum Optimalkan penggunaan fasilitas internet sudah
optimal digunakan untuk mendapatkan tersedia gunakan untuk mendapatkan informasi
informasi ilmiah terkini ilmiah terkini
Buat surat keputusan direktur tentang

Belum ada surat keputusan direktur tentang penetapan kepala unit RM beserta susunan
penetapan kepala unit RM organisasi dan uraian tugas nya
Regulasi terkait penetapan tenaga kesehatan
yang mempunyai akses pada RM belum Siapkan Regulasi terkait penetapan tenaga
disiapkan kesehatan yang mempunyai akses pada RM
Ada bukti form RM di evaluasi dan di Lengkapi bukti evaluasi RM di perbaharui secara
perbaharuan namun belum dilengkapi dengan periodik Lengkapi dengan bukti proses berupa
bukti proses pengajuan permintaan format baru hasil rapat Tim RM Hasil disampaikan ke
kepada pimpinan direktur termasuk permintaan format baru
4 dari 8 RM tertutup maupun terbuka RM tidak Lengkapi RM tertutup maupun terbuka tindak
lengkap dan tulisan tidak terbaca lanjuti untuk tulisan yang tdak terbaca
Lengkapi Proses pemusnahan dengan berita

Proses pemusnahan belum dilengkapi dengan acara dan gambar dokumentasi sesuai undang
berita acara dan gambar dokumentasi undang
Lengkapi regulasi termasuk pembuatan SPO SPO

Regulasi belum lengkap termasuk pembuatan nya tentang mencegah akses penggunaan RM
SPO SPO nya tentang mencegah akses bentuk kertas maupun elektronik termasuk SPO
penggunaan RM bentuk kertas maupun Perlindungan dari kerusakan penggunaan tanpa
elektronik tanpa izin izin
Lakukan pemantauan pendistribusian RM
gunakan ceklis atau buku ekspedisi serah terima
Perlindungan RM belum optimal pada setiap penerimaan dan pengembalian RM
Tingkatkan pelaksanaan perlindungan berkas

rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik disimpan ditempat yang tidak mudah
Berkas RM baik bentuk kertas maupun di jangkau hanya boleh tenaga kesehatan yang
elektronik belum optimal terlindungi dengan mempunyai otoritas untuk akses RM cover RM
aman dari penggunaan yang tidak sah tidak tertera nama pasien
Regulasi standarisasi kode diagnosis kode Lengkapi Regulasi standarisasi kode diagnosis
prosedur tindakan sudah dibuat namun belum kode prosedur tindakan agar dilengkapi
dilengkapi dengan definisi simbol singkatan dengan definisi simbol singkatan yang boleh dan
yang boleh dan tidak boleh digunakan tidak boleh digunakan
Ketentuan diatas belum dilaksanakan Laksanakan ketentuan diatas sesuai regulasi
RM digunakan untuk mencatat hasil assesmen Lengkapi RM untuk mencatat hasil assesmen
rencana asuhan dan perkembangan kondisi rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien namun belum lengkap pasien
Belum semua tersusun sesuai regulasi Berkas RM agar disusun sesuai regulasi
RS hendaknya menunjuk manajer pelayanan dan

RS belum menunjuk manajer pelayanan dan aktif aktif didalam mengisi RM terkait dengan pasien
didalam mengisi RM yang dikelolanya
Regulasi terkait RM pasien Gawat Darurat yang

memuat waktu kedatangan dan keluar pasien Buat Regulasi terkait RM pasien Gawat Darurat
serta serta ringkasan saat keluar dari gawat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
darurat dan catatan tindak lanjut asuhan belum pasien serta serta ringkasan saat keluar dari
di buat gawat darurat dan catatan tindak lanjut asuhan
Dari telusur 5 RM belum memuat ringkasan Tingkatkan pencatatan ringkasan kondisi pasien
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat saat keluar dari gawat darurat
5 dari 10 RM pasien gawat darurat memuat Tingkatkan pencatan RM pasien gawat darurat
instruksi tindak lanjut asuhan memuat instruksi tindak lanjut asuhan
Lakukan edukasi regulasi dan cara melakukan
Dari 5 RM ditemukan 3 RM yang masih terdapat koreksi bila terjadi kesalahan menulis Coret satu
coretan di ulang ulang dalam upaya kali dan bubuhkan paraf Lengkapi dengan U M A
penghapusan tulisan agar tidak terbaca N
5 Dari 10 RM masih ditemukan belum Tingkatkan pengisian identitas PPA pada RM

menuliskan nama jelas lakukan edukasi dan supervisi pengisian RM
5 Dari 10 RM masih ditemukan belum mengisi Tingkatkan pengisian penulisan jam pada RM
jam saat menulis lakukan edukasi dan supervisi pengisian RM
RS belum menetapkan individu atau Tim yang RS agar menetapkan individu atau Tim untuk
melaksanakan review RM secara berkala melaksanakan review RM
Belum ada Tim melaksanakan review secara Laksanakan review secara berkala oleh Tim
berkala review dengan membuat cecklist
Tim review untuk melaksanakan tugas nya

Belum dilaksanakan buat ketentuan sample sesuai ketentuan berapa sample yang diambil
yang akan diambil sehingga dapat mewakili
Tim review melaksanakan tugas nya sesuai

Belum dilaksanakan karena Tim review rekam ketentuan RS tentang kelengkapan rekam medis
medis belum ada dan keterbacaan
Belum dilaksanakan karena Tim review rekam Tim review melaksanakan tugas nya sesuai
medis belum ada ketentuan RS dan perundang undangan
Tim review melaksanakan review rekam medis
Belum dilaksanakan karena Tim review rekam termasuk pasien masih dirawat dan yang sudah
medis belum ada pulang
Segera buat laporan bila sudah melaksanakan

Belum ada laporan hasil review dilaporkan review
Belum semua staf di ruang perawatan Laksanakan edukasi kepada semua staf di ruang
melaksanakan menjaga privasi kerahasiaan perawatan untuk melaksanakan menjaga privasi
informasi terkait data pasien kerahasiaan informasi terkait data pasien
Kepatuhan Tim belum optimal melakukan Laksanakan monitoring kepatuhan Tim terhadap
monitoring terhadap pelaksanaan regulasi pelaksanaan regulasi
Belum semua RM memuat tanda tangan pasien Laksanakan pengisian tanda tangan pasien atau
atau keluarga keluarga untuk instruksi lanjutan
Belum ada sistem Informasi terkait pendaftaran Siapkan sistem Informasi terkait pendaftaran
rawat inap rawat inap lengkapi informasi via board info bed
RS belum menyiapkan SDM yang terlatih untuk RS agar menyiapkan SDM yang terlatih untuk
mengelola unit kerja SIM RS mengelola unit kerja SIM RS
Pesan untuk Surveyor Capaian MIRM
0.00%
Surveyor Assessme
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

SKP.1 1 identifikasi pasien. (R) 0
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W) 5
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S) 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S) 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S) 10
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R) 0
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W) 10
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S) 5
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S) 5
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik
SKP.2.1 1 kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 10
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) 10
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) 10
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 5
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W) 5
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R) 0
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W) 5
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 5
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R) 0
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit

2 kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) 10
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R) 0
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O) 0
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W) 5
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman

dengan menggunakan ?surgical safety check
list. ?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R) 10
Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O) 5
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) 5
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W) 5
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R) 10
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W) 10
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S) 10
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S) 5
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S) 5
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W) 0
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R) 0
Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W) 5
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) 5
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 5
Surveyor Assessment
Segera remua regulasi di sah

kan oleh direktur Panduan
tambahkan pengaturan
identifikasi pasien yang tidak
Semua regulasi masih draff Beberapa SPO ada identitasnya dan pasien
belum lengkap Jiwa lengkapi dengan pas foto 0
Lakukan pemasangan gelang

identifikasi pasien dengan
ketentuan nama ps sesuai
EKTP tanggal lahir dan no RM
Identifikasi pada 5 orang pasien belum sesuai Upayakan menggunakan
ketentuan masih tulisan manual stiker atau barchot 0

komunikasi efektif meliputi
komunikasi antar PPA antar
Regulasi termasuk kebijakan dan SPO belum PPA dengan Pasien dan antar
lengkap RS dengan masyarakat 0
0
Lengkapi bukti pelaksanaan
tentang penyampaian pesan
verbal atau lewat telepon di
Temuan pada rekam medis tertutup maupun tulis lengkap dalam berkas
terbuka 3 dari 6 rekam medis belum lengkap rekam medis pasien gunakan
menuliskan pesan secara verbal lewat telepon SBAR dan TBAK Perbanyak
Hasil simulasi cara bertelepon perawat kurang latihan cara berkomunikasi via
lancar telpon 0
Lengkapi bukti penyampaian

hasil pemeriksaan diagnostik
Masih ditemukan penyampaian hasil secara verbal baca ulang
pemeriksaan diagnostik secara verbal belum dan dikonfirmasi kepada
optimal pemberi pesan 0
Revisi dan tingkatkan

penggunaan form serah
terima hand over yang
memuat alat metode serah
Penggunaan Formulir alat dan metode yang terima pasien bila mungkin
digunakan untuk mendukung serah terima libatkan pasien keluarga atau
pasien belum optimal pihak pengampu 0
lakukan monitoring dan

Ada evaluasi tentang catatan komunikasi yang evaluasi pelaksanaan serah
terjadi saat serah terima untuk memperbaiki terima pasien hand over guna
proses tetapi belum optimal memperbaiki proses 0
Lengkapi regulasi kebijakan
Regulasi kebijakan dan SPO penyimpanan dan SPO penyimpanan
penataan penyiapan dan penggunaan obat penataan penyiapan dan
belum lengkap penggunaan obat 0
Tingkatkan implementasi
regulasi meliputi penyediaan
penyimpanan penataan
penyiapan dan penggunaan
Implementasi regulasi belum optimal obat yang perlu diwaspadai 0
Lengkapi bukti bahwa tersedia

Bukti bahwa tersedia daftar semua obat yang daftar semua obat yang perlu
perlu diwaspadai yang disusun berdasarkan atas diwaspadai yang disusun
data spesifik sesuai dengan regulasi belum berdasarkan atas data spesifik
lengkap sesuai dengan regulasi 0
Tempat penyimpanan obat yang perlu Siapkan tempat penyimpanan

diwaspadai termasuk obat NORUM belum obat sesuai ketentuan
optimal lanjutkan dan tingkatkan 0
Revisi regulasi tentang

pengelolaan elektrolit
RS belum lengkap menyiapkan regulasi untuk konsentrat dan
melaksanakan proses kekurang hati2an dalam penyimpanan di tempat yang
mengelola elektrolit konsentrat seharusnya 0
Lengkapi regulasi SPO

Regulasi melaksanakan penandaan lokasi operasi penandaan dan surgery
atau tindakan invasif kurang lengkap safety check list 0
Siapkan bukti pelaksanaan

Belum ada bukti RS menggunakan tanda tempat tentang penandaan lokasi
sayatan atau tindakan di RS ini banyak tindakan operasi tindakan dengan foto
gigi panoramikc 0
TIME OUT yang dilakukan
diluar kamar operasi termasuk
Bukti site marking dilakukan staf medis dengan prosedur tindakan medis dan
melibatkan pasien belum optimal gigi 0
Siapkan bukti kelengkapan

formulir untuk mencatat
pengecekan kesiapannya
berupa ceklist apakah
inform consent sudah benar
Belum cukup bukti kelengkapan formulir untuk apakakah tepat lokasi tepat
mencatat pengecekan kesiapannya pengisian prosedur tepat pasien dll
ceklist sudah benar 0

TIME OUT yang meliputi
Identitas tepat pasien tepat
prosedur tepat lokasi
persetujuan tindakan operasi
dan konfirmasi bahwa proses
Belum cukup lengkap RS melaksanakan TIME verifikasi sudah dilakukan
OUT sebelum melakukan sayatan 0

TIME OUT yang dilakukan
Bukti pelaksanaan TIME OUT yang dilakukan diluar kamar operasi termasuk
diluar kamar operasi termasuk prosedur prosedur tindakan medis dan
tindakan medis dan gigi belum lengkap gigi 0
0
Lengkapi Bukti bahwa staf
melaksanakan kegiatan hand
Hygiene pada lima saat Five
Masih ditemukan 3 dari 5 petugas belum Moment kebersihan tangan
melaksanakan 5 saat cuci tangan sesuai Hand Hygene Lakukan audit
ketentuan HH dengan Five Moment 0
Hendaknya seluruh bagian di

Belum semua bagian di RS melakukan desinfeksi RS melakukan desinfeksi
sesuai regulasi sesuai regulasi 0
Pelaksanaan evaluasi terhadap upaya

menurunkan angka infeksi belum seluruh nya
dilaksanakan seperti di ruang NICU banyak alat
alat tidak tersusun dengan baik di ruang Gizi Laksanakan evaluasi terhadap
dan belum ada area pencampuran obat di upaya menurunkan angka
disetiap ruang rawat infeksi RS 0
Regulasi risiko jatuh sudah ada untuk pasien

rawat inap namun belum mencakup untuk rawat Lengkapi regulasi risiko jatuh
jalan untuk rawat jalan 0
Tingkatkan Pelaksanaan
Pelaksanaan assesmen risiko jatuh belum assesmen risiko jatuh
seluruh nya dijalankan sesuai regulasi dijalankan sesuai regulasi 0
Lengkapi bukti dalam rekam

medis pasien pelaksanaan
kegiatan proses asesmen
awal asesmen lanjutan
asesmen ulang dari pasien
Dari 5 RM masih ada 3 yang belum lengkap rawat inap yang berdasar atas
proses assesmen risiko jatuh baik assesmen awal catatan teridentifikasi risiko
maupun assesmen ulang jatuh 0

langkah langkah pencegahan
untuk mengurangi risiko
jatuh dengan melaksanakan
audit langkah langkah risiko
jatuh termasuk pasien
Belum lengkap bukti upaya RS untuk mengurangi transfer dari ambulan atau
risiko jatuh kursi roda dll 0
Segera remua regulasi di sah kan oleh direktur

Panduan tambahkan pengaturan identifikasi
Semua regulasi masih draff Beberapa SPO pasien yang tidak ada identitasnya dan pasien
belum lengkap Jiwa lengkapi dengan pas foto
Lakukan pemasangan gelang identifikasi pasien

dengan ketentuan nama ps sesuai EKTP tanggal
Identifikasi pada 5 orang pasien belum sesuai lahir dan no RM Upayakan menggunakan stiker
ketentuan masih tulisan manual atau barchot
Lengkapi regulasi tentang komunikasi efektif

Regulasi termasuk kebijakan dan SPO belum meliputi komunikasi antar PPA antar PPA
lengkap dengan Pasien dan antar RS dengan masyarakat
Temuan pada rekam medis tertutup maupun Lengkapi bukti pelaksanaan tentang
terbuka 3 dari 6 rekam medis belum lengkap penyampaian pesan verbal atau lewat telepon di
menuliskan pesan secara verbal lewat telepon tulis lengkap dalam berkas rekam medis pasien
Hasil simulasi cara bertelepon perawat kurang gunakan SBAR dan TBAK Perbanyak latihan cara
lancar berkomunikasi via telpon
Masih ditemukan penyampaian hasil Lengkapi bukti penyampaian hasil pemeriksaan

pemeriksaan diagnostik secara verbal belum diagnostik secara verbal baca ulang dan
optimal dikonfirmasi kepada pemberi pesan
Revisi dan tingkatkan penggunaan form serah

Penggunaan Formulir alat dan metode yang terima hand over yang memuat alat metode
digunakan untuk mendukung serah terima serah terima pasien bila mungkin libatkan
pasien belum optimal pasien keluarga atau pihak pengampu
Ada evaluasi tentang catatan komunikasi yang lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
terjadi saat serah terima untuk memperbaiki serah terima pasien hand over guna
proses tetapi belum optimal memperbaiki proses
Regulasi kebijakan dan SPO penyimpanan Lengkapi regulasi kebijakan dan SPO
penataan penyiapan dan penggunaan obat penyimpanan penataan penyiapan dan
belum lengkap penggunaan obat
Tingkatkan implementasi regulasi meliputi

penyediaan penyimpanan penataan penyiapan
Implementasi regulasi belum optimal dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai
Bukti bahwa tersedia daftar semua obat yang Lengkapi bukti bahwa tersedia daftar semua
perlu diwaspadai yang disusun berdasarkan atas obat yang perlu diwaspadai yang disusun
data spesifik sesuai dengan regulasi belum berdasarkan atas data spesifik sesuai dengan
lengkap regulasi
Tempat penyimpanan obat yang perlu

diwaspadai termasuk obat NORUM belum Siapkan tempat penyimpanan obat sesuai
optimal ketentuan lanjutkan dan tingkatkan
RS belum lengkap menyiapkan regulasi untuk Revisi regulasi tentang pengelolaan elektrolit
melaksanakan proses kekurang hati2an dalam konsentrat dan penyimpanan di tempat yang
mengelola elektrolit konsentrat seharusnya
Regulasi melaksanakan penandaan lokasi operasi Lengkapi regulasi SPO penandaan dan surgery
atau tindakan invasif kurang lengkap safety check list
Belum ada bukti RS menggunakan tanda tempat

sayatan atau tindakan di RS ini banyak tindakan Siapkan bukti pelaksanaan tentang penandaan
gigi lokasi operasi tindakan dengan foto panoramikc
Lengkapi bukti pelaksanaan TIME OUT yang
Bukti site marking dilakukan staf medis dengan dilakukan diluar kamar operasi termasuk
melibatkan pasien belum optimal prosedur tindakan medis dan gigi
Siapkan bukti kelengkapan formulir untuk

mencatat pengecekan kesiapannya berupa
Belum cukup bukti kelengkapan formulir untuk ceklist apakah inform consent sudah benar
mencatat pengecekan kesiapannya pengisian apakakah tepat lokasi tepat prosedur tepat
ceklist pasien dll sudah benar
Lengkapi bukti pelaksanaan TIME OUT yang

meliputi Identitas tepat pasien tepat prosedur
tepat lokasi persetujuan tindakan operasi dan
Belum cukup lengkap RS melaksanakan TIME konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah
OUT dilakukan sebelum melakukan sayatan
Bukti pelaksanaan TIME OUT yang dilakukan Lengkapi bukti pelaksanaan TIME OUT yang
diluar kamar operasi termasuk prosedur dilakukan diluar kamar operasi termasuk
tindakan medis dan gigi belum lengkap prosedur tindakan medis dan gigi
Lengkapi Bukti bahwa staf melaksanakan
Masih ditemukan 3 dari 5 petugas belum kegiatan hand Hygiene pada lima saat Five
melaksanakan 5 saat cuci tangan sesuai Moment kebersihan tangan Hand Hygene
ketentuan Lakukan audit HH dengan Five Moment
Belum semua bagian di RS melakukan desinfeksi Hendaknya seluruh bagian di RS melakukan

sesuai regulasi desinfeksi sesuai regulasi
Pelaksanaan evaluasi terhadap upaya

menurunkan angka infeksi belum seluruh nya
dilaksanakan seperti di ruang NICU banyak alat
alat tidak tersusun dengan baik di ruang Gizi
dan belum ada area pencampuran obat di Laksanakan evaluasi terhadap upaya
disetiap ruang rawat menurunkan angka infeksi RS
Regulasi risiko jatuh sudah ada untuk pasien

rawat inap namun belum mencakup untuk rawat
jalan Lengkapi regulasi risiko jatuh untuk rawat jalan
Pelaksanaan assesmen risiko jatuh belum Tingkatkan Pelaksanaan assesmen risiko jatuh
seluruh nya dijalankan sesuai regulasi dijalankan sesuai regulasi
Lengkapi bukti dalam rekam medis pasien

pelaksanaan kegiatan proses asesmen awal
Dari 5 RM masih ada 3 yang belum lengkap asesmen lanjutan asesmen ulang dari pasien
proses assesmen risiko jatuh baik assesmen awal rawat inap yang berdasar atas catatan
maupun assesmen ulang teridentifikasi risiko jatuh
Lengkapi bukti pelaksanaan langkah langkah

pencegahan untuk mengurangi risiko jatuh
dengan melaksanakan audit langkah langkah
Belum lengkap bukti upaya RS untuk mengurangi risiko jatuh termasuk pasien transfer dari
risiko jatuh ambulan atau kursi roda dll
Pesan untuk Surveyor Capaian SKP
0.00%
Surveyor Assessme
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R) 0
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W) 5
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W) 5
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami

tentang hak serta kewajiban pasien dan
keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) 5
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 5
Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W) 5
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S) 5
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R) 0
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W) 5
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi

4 kesehatan pasien. (D,W). 5
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W) 5
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer pasien.
6 (O,W) 10
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R) 0
Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9) 10
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) 5
Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W) 5
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R) 10
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S) 0
Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R) 0
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1) 5
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W) 5
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W) 5
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W) 5
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) 5
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) 5
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 0
Pasien diberi informasi tentang elemen a)
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W) 5
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S) 5
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP 10

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2). 10

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) 10

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) 10
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
HPK 2.4 1 masyarakat. (R) 0
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
2 (D,W) 5
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R) 10
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W) 5
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W) 5
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada
HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R) 10
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W) 5
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2) 5
Ada regulasi yang mendukung konsistensi

pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R) 0
1.??? Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W) 0
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W) 0
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
4 proses penyelesaian. (D,W) 0
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R) 10
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W) 10
Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S) 0
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R) 0
Persetujuan umum (general consent) diminta
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W) 5
Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W) 10
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R) 10
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
2 (D,W) 5
Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W) 10
Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W) 10
Rumah sakit menyusun daftar semua
pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W) 0
Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) 10
Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R) 10
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses, apabila orang lain yang memberi perse 10
Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R) TDD
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12) TDD
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) TDD
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R) TDD
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W) TDD
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W) TDD
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka (R) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W) TDD
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W) TDD
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W) TDD

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) TDD

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W) TDD

tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) TDD
Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R) TDD
Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W) TDD
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) TDD
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W) TDD
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R) TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W) TDD

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W) TDD

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W) TDD
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W) TDD
Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R) TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W) TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W) TDD
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W) TDD
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R) TDD
Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) TDD
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W) TDD
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)? TDD
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R) TDD
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) TDD
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W) TDD
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W) TDD
Surveyor Assessment
Seluruh regulasi masih dalam bentuk draff Siapkan dan revisi seluruh
Masih ada kerancuan penulisan Pedoman atau regulasi perbaiki penulisan
Panduan pedoman panduan 0
Lengkapi bukti bahwa

Pimpinan RS dan kepala
kepala unit terlibat
Belum cukup bukti Pimpinan RS dan kepala memahami hak dan
kepala unit terlibat untuk memahami hak dan kewajiban pasien dan
kewajiban pasien dan keluarga keluarga dengan rapat rapat 0
RS hendak nya memfasilitasi

pemahaman pasien akan hak
dan kewajiban nya antara lain
dengan membuat leaflet
RS belum optimal menghormati hak serta poster maupun benner yang
kewajiban pasien dan keluarga belum terlihat di pasang ditempat tempat
adanya benner poster tentang hak pasien dan strategis dan mudah dibaca
kewajiban nya oleh publik 0
Lanjutkan pelaksanaan
RS belum melaksanakan edukasi tentang hak edukasi tentang hak serta
serta kewajiban pasien dan keluarga kepada kewajiban pasien dan
seluruh staff Namun Tim kerja HPK sudah keluarga kepada seluruh staff
memulai sosialisasi tentang HPK kepada staff oleh Tim Kerja HPK Lengkapi
dan pengunjung dengan UMAN dan sertvikat 0
Dari beberapa RM sudah dilengkapi dengan Lengkapi nilai nilai pribadi

identitas agama dan nilai nilai pribadi pasien pasien tingkatkan
belum lengkap kelengkapan nya 0

tentang pemberian
Belum semua staf memahami pemberian asuhan kerohanian dan nilai nilai
kerohanian dan nilai nilai pribadi pasien pribadi pasien 0
Lengkapi pelayanan
kerohanian dengan MoU
petugas rohaniawan Jumlah
agama sesuai peraturan
pemerintah daftar dan jadwal
bagi pembimbing rohani baik
rutin maupun insidentil
Permintaan panduan dan SPO Pelayanan lengkapi form permintaan
kerohanian kurang lengkap kerohanian 0
Sempurnakan regulasi
penomeran Surat keputusan
Regulasi masih bentuk draff dan tanda tangan direktur 0
Redaksi privasi pada general consent kurang lakukan revisi tentang privasi
tepat pada general consent 0
RS agar menghormati
kerahasian informasi
kesehatan pasien dari orang
Masih ditemukan beberapa petugas belum orang yang tidak mempunyai
disumpah membawa RM pasien kewenangan 0
Laksanakan edukasi tentang

identifikasimharapan dan
dari hasil wawancara beberapa staf belum kebutuhan privasi selama
dapat mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pengobatan lengkapi dengan
privasi selama pelayanan dan pengobatan UMAN 0
Perbaiki regulasi dan form

Regulasi masih draff Pedoman isinya panduan penitipan barang milik pasien
form penitipan barang kurang lengkap seperti yang dicontohkan 0
0
Telaah kembali letak

pemasangan CCTV agar sesuai
RS sudah menpunyai CCTV di beberapa titik dengan tujuan pemasangan
namun belum mengakomodir daerah terpencil Lengkapi SPO CCTV dan
dan belum ada SPO monitoring nya daftar monitoring petugas 0

Belum semua staf memahami proses tentang pelaksanaan
pelaksanaan perlindungan daerah terpencil perlindungan daerah terpencil 0
Laksanakan pelatihan peran

staf dalam mendukung hak
Belum ada bukti pelatihan peran staf dalam pasien Lengkapi dengan U M
mendukung hak pasien AN 0
Regulasi sudah dibuat namun masih perlu penomeran Surat keputusan
disempurnakan dan tanda tangan direktur 0
Lengkapi pemberian informasi

Informasi yang diberikan kepada pasien yang kepada pasien tentang
tentang kondisi medis dan dignosa pasti belum kondisi medis dan dignosa
lengkap pasti 0
Tingkatkan sosialisasi kepada
DPJP tentang pemberian
informasi mengenai rencana
Sebagian pasien yang ditelusur tidak tahu asuhan dan tindakan serta
tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan pasrtisipasi pasien dalam
dilakukan serta partisipasi pasien terkait kondisi pembuatan keputusan
medis mereka tentang kondisi medis mereka 0
Pemberian Form informed

Consent yang digunakan bila
pasien yang disyaratkan
adanya pemberian
persetujuan atas tindakan
kedokteran yang berisiko
tinggi lakukan edukasi
3 dari 5 telusur RM pasien yang disyaratkan tentang peruntukan informed
adanya pemberian persetujuan atas tindakan consent pada staf lengkapi
diberikan kepada pasien dengan UMAN 0
Tingkatkan pemahan pasien

Belum semua pasien memahami tentang hak tentang hak nya dalam proses
nya dalam proses asuhan dan pengobatan asuhan dan pengobatan 0
Tingkatkan pemahaman
pasien bila terjadi
Belum semua pasien memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tak
kemungkinan hasil yang tak diduga diduga 0
Tingkatkan peran DPJP dalam

memberikan penjelasan dan
Bukti pelaksanaan pemberian
penjelasan kepada pasien dan
keluarga tentang haknya
Belum semua pasien memahami tentang hak dalam berpartisipasi
nya dalam berpartispasi membuat keputusan membuat keputusan terkait
terkait asuhan yang di inginkan asuhan 0
Lengkapi regulasi yang

mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan
informasi kompetensi dan
Belum lengkap regulasi yang mengatur kewenangan dari PPA Kaitkan
pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan dengan KKS10 KKS 12 KKS 14
informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA dan KKS 17 0
pemberian informasi elemen
Dari 5 RM hanya 3 bukti pelaksanaan pemberian a sampai dengan j yang
informasi elemen a sampai dengan j yang relevan dengan kondisi dan
lengkap rencana asuhan 0
Belum semua DPJP PPJA dan PPA memperkenalkan diri sesuai
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu SPO untuk membina TRUST
pasien walaupun ada di SPO dengan pasien 0

pasien yang menolak
pelayanan resusitasi dan
menunda atau melepas
Belum lengkap regulasi tentang pasien yang bantuan hidup dasar sesuai
menolak pelayanan resusitasi dan menunda atau peraturanperundang
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan undangan norma agama dan
perundang undangan budaya masyarakat 0
Pelaksanaan belum optimal Tingkatkan pelaksanaan nya 0
Tingkatkan pelaksanaan RS
Bukti pelaksanaan RS mendukung hak pasien mendukung hak pasien
melakukan assesmen menejemen nyeri yang melakukan assesmen
sesuai belum optimal menejemen nyeri yang sesuai 0
Upayakan staf mendapatkan
pengetahuan tentang
pengaruh pribadi budaya
Belum semua staf memahami pengaruh pribadi sosial dan spiritual terkait hak
budaya sosial dan spiritual terkait hak pasien pasien dalam melaporkan rasa
dalam melaporkan rasa nyeri secara akurat nyeri 0
Lengkapi identifikasi
RS belum melaksanakan identifikasi kebutuhan kebutuhan pasien yang unik
pasien yang unik dalam menghadapi kematian dalam menghadapi kematian 0
Tingkatkan pengetahuan
Hasil wawancara dengan beberapa staf tentang seluruh staf tentang
menghormati pasien dalam menghadapi akhir menghormati pasien dalam
kehidupan sudah paham menghadapi akhir kehidupan 0
Revisi regulasi yang sudah ada

sesuai tata naskah tentang
penangan pengaduan pasien
dan keluarga Lengkapi SPO
dengan alur penanganan dan
Regulasi pelayanan mendukung pelayanan pengaduan komplein pasien
dalam menghadapi keluhan konflik atau beda dan keluarga Buat leaflet
pendapat belum lengkap untuk pengunjung RS 0

pemberian proses
penyampaian keluhan alur
penanganan berupa leaflet
Belum ada bukti pelaksanaan proses kotak pengaduan kotak saran
penyampaian keluhan dll 0
Laksanakan dan
dokumentasikan bukti
pelaksanaan telaah dan tindak
Belum ada bukti dokumentasikan pelaksanaan lanjut penanganan
telaah dan tindak lanjut penanganan pengaduan pengaduan 0
Siapkan bukti tentang keikut
sertaan pasien dan keluarga
dalam proses penyelesaian
Belum ada bukti tentang keikut sertaan pasien komplain seperti daftar hadir
dan keluarga dalam proses penyelesaian notulen undangan
komplain dokumentasi foto dll 0
Harus ada bukti proses

penetapan proses pemberian
informasi hak dan kewajiban
pasien bila komunikasi tidak
efektif atau tidak tepat maka
RS berkewajiban memberikan
informasi dengan bahasa yang
mudah di mengerti oleh
RS belum menetapkan proses pemberian mereka termasuk penyandang
informasi terkait hak dan kewajiban pasien jika cacat tuna rungu dan tuna
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat wicara 0
Perbaiki regulasi dan form

persetujuan umum masukan
tentang persetujuan tindakan
ringan seperti pemasangan
infus pemeriksaan radio
Regulasi persetujuan umum dan terapi dll Pernyataan bahwa
pendokumentasian nya sudah dibuat namun pasien telah membaca dan
belum lengkap memahami HPK dll 0
Tingkatkan Pemberian
informasi tentang hak dan
kewajiban pasien yang
bersamaan dengan General
consent atau persetujuan
Pemberian informasi tentang hak dan kewajiban umum yang dilakukan di
pasien yang bersamaan dengan General consent admision atau di pendaftaran
atau persetujuan umum di pendaftaran admisi rawat Inap maupun rawat
belum optimal jalan 0
Tingkatkan peran DPJP

menjelaskan informasi
Ada beberapa RM DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil
tindakan yang akan diambil bila perlu dibantu staff terlatih 0
0
Siapkan bukti rapat UMAN
dalam memprsiapkan daftar
pengobatan tindakan
Belum ada bukti kegiatan rapat dalam prosedur yang memerlukan
memprsiapkan daftar pengobatan tindakan persetujuan khusus dengan
prosedur yang memerlukan persetujuan khusus komite medik dan KSM yang
dengan komite medik dan KSM yang berkaitan berkaitan dengan tindakan
dengan tindakan risiko tinggi risiko tinggi 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Seluruh regulasi masih dalam bentuk draff

Masih ada kerancuan penulisan Pedoman atau Siapkan dan revisi seluruh regulasi perbaiki
Panduan penulisan pedoman panduan
Lengkapi bukti bahwa Pimpinan RS dan kepala

Belum cukup bukti Pimpinan RS dan kepala kepala unit terlibat memahami hak dan
kepala unit terlibat untuk memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga dengan rapat
kewajiban pasien dan keluarga rapat
RS hendak nya memfasilitasi pemahaman

RS belum optimal menghormati hak serta pasien akan hak dan kewajiban nya antara lain
kewajiban pasien dan keluarga belum terlihat dengan membuat leaflet poster maupun benner
adanya benner poster tentang hak pasien dan yang di pasang ditempat tempat strategis dan
kewajiban nya mudah dibaca oleh publik
RS belum melaksanakan edukasi tentang hak

serta kewajiban pasien dan keluarga kepada Lanjutkan pelaksanaan edukasi tentang hak
seluruh staff Namun Tim kerja HPK sudah serta kewajiban pasien dan keluarga kepada
memulai sosialisasi tentang HPK kepada staff seluruh staff oleh Tim Kerja HPK Lengkapi
dan pengunjung dengan UMAN dan sertvikat
Dari beberapa RM sudah dilengkapi dengan

identitas agama dan nilai nilai pribadi pasien Lengkapi nilai nilai pribadi pasien tingkatkan
belum lengkap kelengkapan nya
Belum semua staf memahami pemberian asuhan Lakukan edukasi kepada staf tentang pemberian
kerohanian dan nilai nilai pribadi pasien kerohanian dan nilai nilai pribadi pasien
Lengkapi pelayanan kerohanian dengan MoU
petugas rohaniawan Jumlah agama sesuai
peraturan pemerintah daftar dan jadwal bagi
Permintaan panduan dan SPO Pelayanan pembimbing rohani baik rutin maupun insidentil
kerohanian kurang lengkap lengkapi form permintaan kerohanian
Sempurnakan regulasi penomeran Surat

Regulasi masih bentuk draff keputusan dan tanda tangan direktur
Redaksi privasi pada general consent kurang lakukan revisi tentang privasi pada general
tepat consent
RS agar menghormati kerahasian informasi

Masih ditemukan beberapa petugas belum kesehatan pasien dari orang orang yang tidak
disumpah membawa RM pasien mempunyai kewenangan
dari hasil wawancara beberapa staf belum Laksanakan edukasi tentang

dapat mengidentifikasi harapan dan kebutuhan identifikasimharapan dan kebutuhan privasi
privasi selama pelayanan dan pengobatan selama pengobatan lengkapi dengan UMAN
Regulasi masih draff Pedoman isinya panduan Perbaiki regulasi dan form penitipan barang milik
form penitipan barang kurang lengkap pasien seperti yang dicontohkan
RS sudah menpunyai CCTV di beberapa titik Telaah kembali letak pemasangan CCTV agar
namun belum mengakomodir daerah terpencil sesuai dengan tujuan pemasangan Lengkapi
dan belum ada SPO monitoring nya SPO CCTV dan daftar monitoring petugas
Belum semua staf memahami proses Lakukan edukasi kepada staf tentang
pelaksanaan perlindungan daerah terpencil pelaksanaan perlindungan daerah terpencil
Laksanakan pelatihan peran staf dalam

Belum ada bukti pelatihan peran staf dalam mendukung hak pasien Lengkapi dengan U M A
mendukung hak pasien N
Regulasi sudah dibuat namun masih perlu Sempurnakan regulasi penomeran Surat
disempurnakan keputusan dan tanda tangan direktur
Informasi yang diberikan kepada pasien

tentang kondisi medis dan dignosa pasti belum Lengkapi pemberian informasi yang kepada
lengkap pasien tentang kondisi medis dan dignosa pasti
Tingkatkan sosialisasi kepada DPJP tentang
Sebagian pasien yang ditelusur tidak tahu pemberian informasi mengenai rencana asuhan
tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dan tindakan serta pasrtisipasi pasien dalam
dilakukan serta partisipasi pasien terkait kondisi pembuatan keputusan tentang kondisi medis
medis mereka mereka
Pemberian Form informed Consent yang

digunakan bila pasien yang disyaratkan adanya
pemberian persetujuan atas tindakan
3 dari 5 telusur RM pasien yang disyaratkan kedokteran yang berisiko tinggi lakukan edukasi
adanya pemberian persetujuan atas tindakan tentang peruntukan informed consent pada staf
diberikan kepada pasien lengkapi dengan UMAN
Belum semua pasien memahami tentang hak Tingkatkan pemahan pasien tentang hak nya
nya dalam proses asuhan dan pengobatan dalam proses asuhan dan pengobatan
Belum semua pasien memahami bila terjadi Tingkatkan pemahaman pasien bila terjadi
kemungkinan hasil yang tak diduga kemungkinan hasil yang tak diduga
Tingkatkan peran DPJP dalam memberikan

penjelasan dan Bukti pelaksanaan pemberian
Belum semua pasien memahami tentang hak penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
nya dalam berpartispasi membuat keputusan haknya dalam berpartisipasi membuat
terkait asuhan yang di inginkan keputusan terkait asuhan
Lengkapi regulasi yang mengatur pelaksanaan

Belum lengkap regulasi yang mengatur proses untuk menjawab pertanyaan informasi
pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi dan kewenangan dari PPA Kaitkan
informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA dengan KKS10 KKS 12 KKS 14 dan KKS 17
Dari 5 RM hanya 3 bukti pelaksanaan pemberian Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian informasi
informasi elemen a sampai dengan j yang elemen a sampai dengan j yang relevan dengan
lengkap kondisi dan rencana asuhan
Belum semua DPJP PPJA dan PPA Tingkatkan pelaksanaan memperkenalkan diri
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu sesuai SPO untuk membina TRUST dengan
pasien walaupun ada di SPO pasien
Lengkapi regulasi tentang pasien yang menolak

Belum lengkap regulasi tentang pasien yang pelayanan resusitasi dan menunda atau melepas
menolak pelayanan resusitasi dan menunda atau bantuan hidup dasar sesuai peraturanperundang
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan undangan norma agama dan budaya
perundang undangan masyarakat
Pelaksanaan belum optimal Tingkatkan pelaksanaan nya
Bukti pelaksanaan RS mendukung hak pasien Tingkatkan pelaksanaan RS mendukung hak

melakukan assesmen menejemen nyeri yang pasien melakukan assesmen menejemen nyeri
sesuai belum optimal yang sesuai
Upayakan staf mendapatkan pengetahuan
Belum semua staf memahami pengaruh pribadi tentang pengaruh pribadi budaya sosial dan
budaya sosial dan spiritual terkait hak pasien spiritual terkait hak pasien dalam melaporkan
dalam melaporkan rasa nyeri secara akurat rasa nyeri
RS belum melaksanakan identifikasi kebutuhan Lengkapi identifikasi kebutuhan pasien yang

pasien yang unik dalam menghadapi kematian unik dalam menghadapi kematian
Hasil wawancara dengan beberapa staf tentang Tingkatkan pengetahuan seluruh staf tentang
menghormati pasien dalam menghadapi akhir menghormati pasien dalam menghadapi akhir
kehidupan sudah paham kehidupan
Revisi regulasi yang sudah ada sesuai tata

naskah tentang penangan pengaduan pasien dan
Regulasi pelayanan mendukung pelayanan keluarga Lengkapi SPO dengan alur penanganan
dalam menghadapi keluhan konflik atau beda dan pengaduan komplein pasien dan keluarga
pendapat belum lengkap Buat leaflet untuk pengunjung RS
Siapkan bukti pelaksanaan pemberian proses

Belum ada bukti pelaksanaan proses penyampaian keluhan alur penanganan berupa
penyampaian keluhan leaflet kotak pengaduan kotak saran dll
Laksanakan dan dokumentasikan bukti

Belum ada bukti dokumentasikan pelaksanaan pelaksanaan telaah dan tindak lanjut
telaah dan tindak lanjut penanganan pengaduan penanganan pengaduan
Siapkan bukti tentang keikut sertaan pasien dan
Belum ada bukti tentang keikut sertaan pasien keluarga dalam proses penyelesaian komplain
dan keluarga dalam proses penyelesaian seperti daftar hadir notulen undangan
komplain dokumentasi foto dll
Harus ada bukti proses penetapan proses

pemberian informasi hak dan kewajiban pasien
bila komunikasi tidak efektif atau tidak tepat
maka RS berkewajiban memberikan informasi
RS belum menetapkan proses pemberian dengan bahasa yang mudah di mengerti oleh
informasi terkait hak dan kewajiban pasien jika mereka termasuk penyandang cacat tuna rungu
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat dan tuna wicara
Perbaiki regulasi dan form persetujuan umum

masukan tentang persetujuan tindakan ringan
Regulasi persetujuan umum dan seperti pemasangan infus pemeriksaan radio
pendokumentasian nya sudah dibuat namun terapi dll Pernyataan bahwa pasien telah
belum lengkap membaca dan memahami HPK dll
Tingkatkan Pemberian informasi tentang hak
Pemberian informasi tentang hak dan kewajiban dan kewajiban pasien yang bersamaan dengan
pasien yang bersamaan dengan General consent General consent atau persetujuan umum yang
atau persetujuan umum di pendaftaran admisi dilakukan di admision atau di pendaftaran rawat
belum optimal Inap maupun rawat jalan
Tingkatkan peran DPJP menjelaskan informasi

Ada beberapa RM DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil bila perlu dibantu
tindakan yang akan diambil staff terlatih
Belum ada bukti kegiatan rapat dalam Siapkan bukti rapat UMAN dalam
memprsiapkan daftar pengobatan tindakan memprsiapkan daftar pengobatan tindakan
prosedur yang memerlukan persetujuan khusus prosedur yang memerlukan persetujuan khusus
dengan komite medik dan KSM yang berkaitan dengan komite medik dan KSM yang berkaitan
dengan tindakan risiko tinggi dengan tindakan risiko tinggi
Pesan untuk Surveyor Capaian HPK
0.00%
Surveyor Assessme
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R) 0
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2) 5

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) 5

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP
4 2, TKRS 3.2 EP 2 ) 5
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). 5
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
2 (D,W) 5
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W) 10
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

4 kualitas pelayanan.(D,W) 0
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W) 10
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) 5
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) 5
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W) 5
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O) 5
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai
kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W) 0
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)? 10
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) 10
Terdapat regulasi tentang tata cara

MKE.5 1 berkomunikasi (R) 0
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O) 10
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) 10
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) 5
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) 5
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) 5
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R) 0
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W) 5
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W) 10
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W) 5
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O) 5
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). 5
Hasil asesmen digunakan untuk membuat

3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) 5
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1) 5
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) 5
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

3 rumah. (D,W) 5
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W) 5
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2) 5
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W) 5

keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W) 5

diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7) 5

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5) 5

5 teknik rehabilitasi (D,W) 5

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6) 10
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W) 5
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W) 0
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S) 5
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) 5
Informasi verbal diperkuat dengan materi

5 tertulis. (D,W) 5
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D) 5
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1) 0
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) 0
Surveyor Assessment

Regulasi tentang pedoman komunikasi termasuk komunikasi antar PPA antar
kebijakan dan SPO belum lengkapdan masih PPA dengan Pasien dan antar
draf RS dengan masyarakat 0

pertemuan dengan
masyarakat tentang
penyampaian informasi
rumah sakit meliputi jenis
pelayanan waktu pelayanan
dan proses mendapatkan
pelayanan serta lengkapi
bukti materi informasi berupa
Belum lengkap bukti komunikasi efektif dengan website leaflet buletin
masyarakat brosur dll 0
Lengkapi pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga
Hasil telaah dokumen 5 RM pelaksanaan sesuai dengan kondisi atau
komunikasi efektif pada form edukasi belum kebutuhan pasien dan
lengkap keluarga 0
Hasil telaah dokumen 5 RM pelaksanaan

komunikasi efektif antar staf klinis belum Tingkatkan pelaksanaan
optimal pada form CPPT hanya dokter dan komunikasi efektif antar staf
perawat belum diikuti PPA lainnya klinis optimal pada form CPPT 0
Lengkapi data demografi

Demografi yang disajikan kurang lengkap tidak dengan etnis dan hambatan
disertai etnis dan hambatan dalam berkomunikasi untuk
berkomunikasi kelanjutan asuhan 0
RS agar melengkapi data

demografi populasi terkini
lanjutkan dan tingkatkan
Hasil wawancara dengan staf PKRS mereka telah Siapkan penterjemah untuk
mendata 10 diagnosa terbanyak usia budaya masyarakat tertentu yang ada
agama bahasa tetapi belum termasuk etnis kendala bahasa untuk tuna
menyangkut bahasa dan komunikasi dengan grahita laksanakan MoU
pasien penyandang keterbatasan dengan SLB setempat 0
0

tentang informasi kualitas
pelayanan antara lain layanan
unggulan data mutu dalam
bentuk website pameran
Belum ada informasi tentang kualitas pelayanan seminar slide show di TV
yang disampaikan RS internal LCD talk show diradio 0
Hendak nya RS menyiapkan

Informasi tentang AKSES terhadap pelayanan di brosur pelayanan yang cukup
RS ini sudah disiapkan brosur masih terbatas TV Internal yang berisi
Slide show TV belum memenuhi kebutuhan informasi untuk memenuhi
pasien kebutuhan pasien 0
Lengkapi daftar Fasyankes

buat MoU dengan fasyankes
yang lain informasikan
Daftar fasyankes rujukan dan MoU dengan kepada pasien mengenai
Fasyan kes rujukan belum lengkap fasyankes rujukan yang ada 0
Sudah ada format komunikasi dan edukasi komunikasi edukasi pasien
praktis pasien dan keluarga implementasi belum dan keluarga dan
optimal didokumentasikan 0
Lengkapi dan tambahkan

bukti tentang media edukasi
komunikasi dalam bentuk
tulisan gambar Video
Demontrasi Praktikum yang
RS sudah membuat edukasi dalam bahasa praktis dengan bahasa yang
sederhana namun jumlah nya masih sangat mudah dipahami sesuai data
terbatas demografi populasi 0
Buat surat penugasan
Belum ada penetapan penterjemah untuk penterjemah untuk beberapa
beberapa bahasa namun belum sesuai dengan bahasa sesuai dengan data
data populasi populasi 0

komunikasi antar PPA antar
Regulasi tentang komunikasi termasuk kebijakan PPA dengan Pasien dan antar
dan SPO belum lengkap RS dengan masyarakat 0
Lengkapi bukti tentang Profil

3 dari 5 RM Bukti profil ringkas medis pasien Ringkasan Medis Rawat Jalan
rawat jalan dengan diagnosa kompleks belum PRMRJ bagi pasien dengan
lengkap diagnosa kompleks 0

pengisian formulir yang
memuat pelaksanaan transfer
dan rujukan pasien Lengkapi
pula dengan ketentuan
Informasi ringkasan asuhan dan pelayanan yang merujuk termasuk siapa yang
dikomunikasikan pada proses transfer dan menerima pasien di RS
rujukan belum lengkap rujukan 0
Lengkapi pencatatan tentang
hal hal penting komunikasikan
Ditemukan bukti catatan tentang hal hal penting di antara profesional pemberi
yang perlu dikomunikasikan di antara asuhan pada waktu dilakukan
profesional pemberi asuhan pada waktu serah terima pasien hand
dilakukan serah terima pasien hand over belum over sesuai dengan standar
lengkap bila mungkin libatkan pasien 0
Revisi Regulasi yang sudah

ada sesuai tata naskah
tentang penetapan Unit
Komite TIM Panitia PKRS
termasuk Pedoman Kerja dan
Program PKRS termasuk
Regulasi tentang penetapan Unit Komite TIM kegiatan internal dan
Panitia PKRS sudah ada namun Pedoman Kerja eksternal terintegrasi di
dan Program PKRS termasuk kegiatan internal ranah sosial Pelajari PMK 004
dan eksternal terintegrasi di ranah sosial belum tahun 2012 tentang juknis
lengkap promkes RS 0
Susun laporan kegiatan

organisasi promosi kesehatan
laporan kegiatan PKRS foto
foto kegiatan promkes jadwal
Belum ada bukti laporan kegiatan organisasi pemberian promkes internal
promosi kesehatan sesuai undang undang eksternal web siaran radio 0
Lengkapi RM Form edukasi

Hasil telaah RM pada lembar edukasi hanya bukan kegiatan rutin saja
kegiatan rutin belum memenuhi kebutuhan tetapi pemenuhi kebutuhan
edukasi pasien edukasi pasien 0
Identifikasi dan tetapkan PPA

pemberi edukasi sertakan
sertivikat yang mereka miliki
selain komunikasi efektif juga
Dari hasil wawancara PPA yang memiliki keahlian yang lain yang
pengetahuan sebagai edukator dan nara menunjang asuhan pasien dan
sumber sudah ada namun belum ditetapkan keluarga 0
Tingkatkan assesmen
kemampuan belajar dan
Assesmen kemampuan belajar dan kemauan kemauan belajar pasien a s d
belajar pasien a s d e belum optimal e dokumentasikan di RM 0
Assesmen kebutuhan edukasi

Assesmen kebutuhan edukasi pasien belum pasien agar lengkapi dan
lengkap dicatat di RM dicatat di dalam RM 0
Hendak nya hasil asesmen

Hasil asesmen 5 RM tidak semua digunakan dijadikan bahan untuk
untuk membuat perencanaan kebutuhan perencanaan kebutuhan
edukasi edukasi 0
Lengkapi bukti pasien di

Dari hasil telusur RM bukti pasien di jelaskan jelaskan tentang hasil
tentang hasil assesmen diagnosis dan rencana assesmen diagnosis dan
asuhan yang dijelaskan kepada pasien masih rencana asuhan yang
sebagian dijelaskan kepada pasien 0
Tingkatkan semua penjelasan

asuhan dan pengobatan
Dari 5 RM belum semua dijelaskan asuhan dan termasuk yang tidak
pengobatan termasuk yang tidak diharapkan diharapkan 0
3 dari 5 RM belum ada pelaksanaan pemberian pemberian edukasi oleh DPJP
edukasi oleh DPJP PPJA untuk asuhan lanjutan PPJA untuk asuhan lanjutan
dirumah dirumah 0
Lengkapi bukti tentang

pelaksanaan pemberian
Belum semua bukti tentang pelaksanaan edukasi terkait risiko dan
pemberian edukasi terkait risiko dan komplikasi komplikasi tindakan medik
tindakan medik yang akan dilakukan disertai yang akan dilakukan disertai
materi edukasi ada materi edukasi 0
pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait
hak dan tanggung jawab
untuk berpartisipasi pada
proses asuhan RS
menetapkan regulasi yang
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada mengatur metode memberi
pasien dan keluarga terkait hak dan tanggung instruksi jenis instruksi harus
jawab untuk berpartisipasi pada proses asuhan tercatat misal pemeriksaan
belum lengkap lab Rontgen foto 0
Tingkatkan edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga penggunaan obat obatan
terkait penggunaan obat obatan secara efektif secara efektif dan aman
dan aman interaksi obat antar obat interaksi obat antar obat
konvensional suplamen dan makanan belum konvensional suplamen dan
optimal makanan 0
Laksanakan pemberian
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi keamanan edukasi keamanan dan
dan efektifitas penggunaan peralatan medis efektifitas penggunaan
belum optimal peralatan medis 0
Pelaksanaan pemberian edukasi diet dan nutrisi pemberian edukasi diet dan
yang memadai diserta materi edukasi belum nutrisi yang memadai diserta
optimal materi edukasi 0
Pelaksanaan pemberian edukasi asesmen nyeri pemberian edukasi asesmen
dan manajemen nyeri disertai materi edukasi nyeri dan manajemen nyeri
belum optimal disertai materi edukasi 0
Laksanaan pemberian edukasi

Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik tentang teknik rehabilitasi
rehabilitasi diserta materi edukasi belum diserta materi edukasi leaflet
dilaksanakan 0
0
PPA dalam memberikan
edukasi menyediakan waktu
yang adekuat dengan
PPA dalam memberikan edukasi memperhatikan membuat skedul atau durasi
keadaan pasien belum optimal yang sesuai kondisi pasien 0
Siapkan bukti materi edukasi

kolaboratif secara tertulis
yang dapat dipahami dengan
bukti materi edukasi kolaboratif secara tertulis bahasa yang sederhana dan
yang dapat dipahami dengan bahasa yang memperhatikan nilai nilai
sederhana dan memperhatikan nilai nilai serta serta pilihan pasien dan
pilihan pasien dan keluarga belum diterapkan keluarga 0
Tingkatkan strategi staf dan

PPA dalam memberikan
edukasi untuk dapat
Proses pemberian edukasi belum optimal dalam memotivasi dan mendorong
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya pasien dan keluarga untuk
atau memberikan pendapat sebagai peserta bertanya serta berperan aktif
aktif memberikan pendapat 0

verifikasi yang terdapat dalam
berkas rekam medis pasien
Dari 5 RM ada 3 belum diklarifikasi untuk untuk memastikan bahwa
memahami edukasi yang diberikan ke pasien dan pasien dan keluarga
keluarga sebagai bukti bahwa pasien dan memahami meteri apa yang
keluarga paham sudah disampaikan 0
RS belum lengkap menyiapkan informasi verbal Lengkapi informasi verbal

secara tertulis hanya ada 6 buah leaflet tertulis 0
Tingkatkan identifikasi sumber

RS belum optimal mengidentifikasi sumber sumber yang ada dikomunitas
sumber yang ada dikomunitas untuk mendukung untuk mendukung PROMKES
PROMKES untuk menunjang asuhan untuk menunjang asuhan
berkelanjutan berkelanjutan 0
Laksanakan rujukan untuk
Bukti pelaksanaan rujukan untuk memberikan memberikan edukasi lanjutan
edukasi lanjutan setelah pasien meninggalkan setelah pasien meninggalkan
Rumah Sakit belum dilaksanakan Rumah Sakit 0
Siapkan bukti materi edukasi

dan pelatihan untuk pasien
pasien yang rencana
pemulangannya kompleks
dengan memberikan
perencanaan edukasi
keterampilan kepada pasien
dan keluarga sesuai
kebutuhan Selain
pengetahuan dan
keterampilan keluarga juga
diajak diskusi dalam
merencanakan fasilitas
dirumah misalnya pasien tidak
dapat BAB menggunakan
closet jongkok rencana ini
Edukasi berkelanjutan bagi pasien dengan sejak pasien masuk sampai
pemulangan kompleks belum dikerjakan pasien direncanakan pulang 0
Regulasi tentang pedoman komunikasi termasuk Lengkapi regulasi tentang komunikasi efektif
kebijakan dan SPO belum lengkapdan masih meliputi komunikasi antar PPA antar PPA
draf dengan Pasien dan antar RS dengan masyarakat
Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan dengan

masyarakat tentang penyampaian informasi
rumah sakit meliputi jenis pelayanan waktu
pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan
Belum lengkap bukti komunikasi efektif dengan serta lengkapi bukti materi informasi berupa
masyarakat website leaflet buletin brosur dll
Hasil telaah dokumen 5 RM pelaksanaan Lengkapi pemberian edukasi kepada pasien dan
komunikasi efektif pada form edukasi belum keluarga sesuai dengan kondisi atau kebutuhan
lengkap pasien dan keluarga
Hasil telaah dokumen 5 RM pelaksanaan

komunikasi efektif antar staf klinis belum
optimal pada form CPPT hanya dokter dan Tingkatkan pelaksanaan komunikasi efektif antar
perawat belum diikuti PPA lainnya staf klinis optimal pada form CPPT
Demografi yang disajikan kurang lengkap tidak Lengkapi data demografi dengan etnis dan
disertai etnis dan hambatan dalam hambatan berkomunikasi untuk kelanjutan
berkomunikasi asuhan
Hasil wawancara dengan staf PKRS mereka telah RS agar melengkapi data demografi populasi
mendata 10 diagnosa terbanyak usia budaya terkini lanjutkan dan tingkatkan Siapkan
agama bahasa tetapi belum termasuk etnis penterjemah untuk masyarakat tertentu yang
menyangkut bahasa dan komunikasi dengan ada kendala bahasa untuk tuna grahita
pasien penyandang keterbatasan laksanakan MoU dengan SLB setempat
Siapkan bukti pelaksanaan tentang informasi
kualitas pelayanan antara lain layanan unggulan
data mutu dalam bentuk website pameran
Belum ada informasi tentang kualitas pelayanan seminar slide show di TV internal LCD talk show
yang disampaikan RS diradio
Informasi tentang AKSES terhadap pelayanan di

RS ini sudah disiapkan brosur masih terbatas Hendak nya RS menyiapkan brosur pelayanan
Slide show TV belum memenuhi kebutuhan yang cukup TV Internal yang berisi informasi
pasien untuk memenuhi kebutuhan pasien
Lengkapi daftar Fasyankes buat MoU dengan

Daftar fasyankes rujukan dan MoU dengan fasyankes yang lain informasikan kepada pasien
Fasyan kes rujukan belum lengkap mengenai fasyankes rujukan yang ada
Sudah ada format komunikasi dan edukasi

praktis pasien dan keluarga implementasi belum Tingkatkan pelaksanaan komunikasi edukasi
optimal pasien dan keluarga dan didokumentasikan
Lengkapi dan tambahkan bukti tentang media

edukasi komunikasi dalam bentuk tulisan
RS sudah membuat edukasi dalam bahasa gambar Video Demontrasi Praktikum yang
sederhana namun jumlah nya masih sangat praktis dengan bahasa yang mudah dipahami
terbatas sesuai data demografi populasi
Belum ada penetapan penterjemah untuk
beberapa bahasa namun belum sesuai dengan Buat surat penugasan penterjemah untuk
data populasi beberapa bahasa sesuai dengan data populasi
Lengkapi regulasi tentang komunikasi efektif

Regulasi tentang komunikasi termasuk kebijakan meliputi komunikasi antar PPA antar PPA
dan SPO belum lengkap dengan Pasien dan antar RS dengan masyarakat
3 dari 5 RM Bukti profil ringkas medis pasien Lengkapi bukti tentang Profil Ringkasan Medis
rawat jalan dengan diagnosa kompleks belum Rawat Jalan PRMRJ bagi pasien dengan
lengkap diagnosa kompleks
Lengkapi bukti pelaksanaan pengisian formulir

yang memuat pelaksanaan transfer dan rujukan
Informasi ringkasan asuhan dan pelayanan yang pasien Lengkapi pula dengan ketentuan
dikomunikasikan pada proses transfer dan merujuk termasuk siapa yang menerima pasien
rujukan belum lengkap di RS rujukan
Ditemukan bukti catatan tentang hal hal penting Lengkapi pencatatan tentang hal hal penting
yang perlu dikomunikasikan di antara komunikasikan di antara profesional pemberi
profesional pemberi asuhan pada waktu asuhan pada waktu dilakukan serah terima
dilakukan serah terima pasien hand over belum pasien hand over sesuai dengan standar bila
lengkap mungkin libatkan pasien
Revisi Regulasi yang sudah ada sesuai tata

Regulasi tentang penetapan Unit Komite TIM naskah tentang penetapan Unit Komite TIM
Panitia PKRS sudah ada namun Pedoman Kerja Panitia PKRS termasuk Pedoman Kerja dan
dan Program PKRS termasuk kegiatan internal Program PKRS termasuk kegiatan internal dan
dan eksternal terintegrasi di ranah sosial belum eksternal terintegrasi di ranah sosial Pelajari
lengkap PMK 004 tahun 2012 tentang juknis promkes RS
Susun laporan kegiatan organisasi promosi

kesehatan laporan kegiatan PKRS foto foto
Belum ada bukti laporan kegiatan organisasi kegiatan promkes jadwal pemberian promkes
promosi kesehatan sesuai undang undang internal eksternal web siaran radio
Hasil telaah RM pada lembar edukasi hanya Lengkapi RM Form edukasi bukan kegiatan rutin
kegiatan rutin belum memenuhi kebutuhan saja tetapi pemenuhi kebutuhan edukasi
edukasi pasien pasien
Identifikasi dan tetapkan PPA pemberi edukasi

Dari hasil wawancara PPA yang memiliki sertakan sertivikat yang mereka miliki selain
pengetahuan sebagai edukator dan nara komunikasi efektif juga keahlian yang lain yang
sumber sudah ada namun belum ditetapkan menunjang asuhan pasien dan keluarga
Tingkatkan assesmen kemampuan belajar dan
Assesmen kemampuan belajar dan kemauan kemauan belajar pasien a s d e dokumentasikan
belajar pasien a s d e belum optimal di RM
Assesmen kebutuhan edukasi pasien belum Assesmen kebutuhan edukasi pasien agar
lengkap dicatat di RM lengkapi dan dicatat di dalam RM
Hasil asesmen 5 RM tidak semua digunakan

untuk membuat perencanaan kebutuhan Hendak nya hasil asesmen dijadikan bahan
edukasi untuk perencanaan kebutuhan edukasi
Dari hasil telusur RM bukti pasien di jelaskan

tentang hasil assesmen diagnosis dan rencana Lengkapi bukti pasien di jelaskan tentang hasil
asuhan yang dijelaskan kepada pasien masih assesmen diagnosis dan rencana asuhan yang
sebagian dijelaskan kepada pasien
Dari 5 RM belum semua dijelaskan asuhan dan Tingkatkan semua penjelasan asuhan dan
pengobatan termasuk yang tidak diharapkan pengobatan termasuk yang tidak diharapkan
3 dari 5 RM belum ada pelaksanaan pemberian

edukasi oleh DPJP PPJA untuk asuhan lanjutan Tingkatkan pelaksanaan pemberian edukasi
dirumah oleh DPJP PPJA untuk asuhan lanjutan dirumah
Belum semua bukti tentang pelaksanaan Lengkapi bukti tentang pelaksanaan pemberian
pemberian edukasi terkait risiko dan komplikasi edukasi terkait risiko dan komplikasi tindakan
tindakan medik yang akan dilakukan disertai medik yang akan dilakukan disertai materi
materi edukasi ada edukasi
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian edukasi
kepada pasien dan keluarga terkait hak dan
tanggung jawab untuk berpartisipasi pada
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada proses asuhan RS menetapkan regulasi yang
pasien dan keluarga terkait hak dan tanggung mengatur metode memberi instruksi jenis
jawab untuk berpartisipasi pada proses asuhan instruksi harus tercatat misal pemeriksaan lab
belum lengkap Rontgen foto

terkait penggunaan obat obatan secara efektif Tingkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga
dan aman interaksi obat antar obat terkait penggunaan obat obatan secara efektif
konvensional suplamen dan makanan belum dan aman interaksi obat antar obat
optimal konvensional suplamen dan makanan
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi keamanan

dan efektifitas penggunaan peralatan medis Laksanakan pemberian edukasi keamanan dan
belum optimal efektifitas penggunaan peralatan medis
Pelaksanaan pemberian edukasi diet dan nutrisi

yang memadai diserta materi edukasi belum Tingkatkan pelaksanaan pemberian edukasi diet
optimal dan nutrisi yang memadai diserta materi edukasi
Pelaksanaan pemberian edukasi asesmen nyeri Tingkatkan pelaksanaan pemberian edukasi

dan manajemen nyeri disertai materi edukasi asesmen nyeri dan manajemen nyeri disertai
belum optimal materi edukasi
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik

rehabilitasi diserta materi edukasi belum Laksanaan pemberian edukasi tentang teknik
dilaksanakan rehabilitasi diserta materi edukasi leaflet
PPA dalam memberikan edukasi menyediakan
PPA dalam memberikan edukasi memperhatikan waktu yang adekuat dengan membuat skedul
keadaan pasien belum optimal atau durasi yang sesuai kondisi pasien
bukti materi edukasi kolaboratif secara tertulis Siapkan bukti materi edukasi kolaboratif secara
yang dapat dipahami dengan bahasa yang tertulis yang dapat dipahami dengan bahasa
sederhana dan memperhatikan nilai nilai serta yang sederhana dan memperhatikan nilai nilai
pilihan pasien dan keluarga belum diterapkan serta pilihan pasien dan keluarga
Tingkatkan strategi staf dan PPA dalam

Proses pemberian edukasi belum optimal dalam memberikan edukasi untuk dapat memotivasi
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan mendorong pasien dan keluarga untuk
atau memberikan pendapat sebagai peserta bertanya serta berperan aktif memberikan
aktif pendapat
Dari 5 RM ada 3 belum diklarifikasi untuk Lengkapi bukti pelaksanaan verifikasi yang
memahami edukasi yang diberikan ke pasien dan terdapat dalam berkas rekam medis pasien
keluarga sebagai bukti bahwa pasien dan untuk memastikan bahwa pasien dan keluarga
keluarga paham memahami meteri apa yang sudah disampaikan
RS belum lengkap menyiapkan informasi verbal

secara tertulis hanya ada 6 buah leaflet Lengkapi informasi verbal tertulis
RS belum optimal mengidentifikasi sumber

sumber yang ada dikomunitas untuk mendukung Tingkatkan identifikasi sumber sumber yang ada
PROMKES untuk menunjang asuhan dikomunitas untuk mendukung PROMKES untuk
berkelanjutan menunjang asuhan berkelanjutan
Bukti pelaksanaan rujukan untuk memberikan Laksanakan rujukan untuk memberikan edukasi
edukasi lanjutan setelah pasien meninggalkan lanjutan setelah pasien meninggalkan Rumah
Rumah Sakit belum dilaksanakan Sakit
Siapkan bukti materi edukasi dan pelatihan

untuk pasien pasien yang rencana
pemulangannya kompleks dengan memberikan
perencanaan edukasi keterampilan kepada
pasien dan keluarga sesuai kebutuhan Selain
pengetahuan dan keterampilan keluarga juga
diajak diskusi dalam merencanakan fasilitas
dirumah misalnya pasien tidak dapat BAB
menggunakan closet jongkok rencana ini sejak
Edukasi berkelanjutan bagi pasien dengan pasien masuk sampai pasien direncanakan
pemulangan kompleks belum dikerjakan pulang
Pesan untuk Surveyor Capaian MKE
0.00%
Surveyor Assessme
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R) 0
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W) 0
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W). 0
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 1 (R ) 10
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) 0
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R ) 10
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 5
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R) 10
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2 pelaksanaan program PPI. (O,W) 10
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 5
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W) 5
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S) 5
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 5
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 5
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
PPI.7 1 infeksi. (R) 0
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W) 0
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S) 5
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W) 5
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

3 pengelolaan linen/londri. (D,W) 5

4 pengelolaan sampah. (D,W) 5

5 penyediaan makanan. (D,W) 5

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W) 0
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R) 0
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) 5
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W) TDD
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W) TDD
Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a)
PPI.7.2.1 1 sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 5
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R) 10
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 10
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W) 10
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R) 0
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W) 5
Petugas pada unit londri menggunakan alat

pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W) 5
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R) 5
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 5
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W) 0
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W) 0
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 0
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W) 0

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 5
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) 10
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W) 0
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R) 10
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W) 10
Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 10
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 10

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W) 5

pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
PPI.7.6 1 butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R ) 10
sudah sesuai dengan peraturan perundang-

2 undangan. (O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
3 infeksi. (O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W ) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W) 10

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud
PPI. 7.1.1 1 dan tujuan. (R) 0
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan
pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R) 0
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W) 5

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D) 5
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W) 5

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W) 5
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan
4 rumah sakit lainnya. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan
pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R) 0
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 10

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 5
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R) 10
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W) 10
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R) 10
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O) 10
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O) 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R) 10
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
2 dan benar. (O,W) 10
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O) 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W) 5
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 0
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang
2 untuk perbaikan. (D,W) 0
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W) 0
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud
PPI.11 1 dan tujuan. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W) 10
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D) 0
Surveyor Assessment
Siapkan Regulasi sesuai

Komite PPI PMK 27 tahun
2017 sesuai dengan Buku
Sudah ada regulasi tentang penetapan komite panduan penyusunan
PPI dan uraian tugas 1 4 pada maksud dan dokumen akreditasi
tujuan namun belum lengkap dan masih berupa Kemudian sempurnakan
draff Penulisan Pedoman dan panduan masih dengan tanda tangan direktur
rancu RS 0
Laksanakan koordinasi antara

ketua Komite PPI dengan IPCN
Siapkan bukti Rapat rapat
belum ada bukti koordinasi ketua komite PPI tentangmPenetapan infeksi
dengan IPCN yang diukur 0
Laksanakan kegiatan PPI

Belum ada laporan pelaksanaan kegiatan setiap dalam kurun waktu 3 bln
PPI 3 bln sementara IPCN baru ada 1 bln terakhir ini untuk persiapan
sehingga belum ada laporan Akreditasi 0
Laksanakan pengawasan serta

supervisi kegiatan
Belum ada bukti IPCN melaksanakan pencegahan dan
pengawasan serta supervisi kegiatan pengendalian infeksi oleh
pencegahan dan pengendalian infeksi IPCN 0
Siapkan bukti IPCN

Belum ada bukti IPCN melaporkan kegiatan nya melaporkan kegiatan nya
kepada ketua komite PPI kepada ketua komite PPI 0
Tingkatkan pelaksanaan tugas

Pelaksanaan tugas perawat IPCLN a s d f dalam perawat IPCLN a s d f dalam
maksud dan tujuan belum optimal maksud dan tujuan 0
0
0
Upayakan kegiatan PPI

didukung oleh SIM RS yang
akan memudahkan
Kegiatan PPI belum didukung oleh SIM RS pengumpulan data dan
kegiatan masih manual analisis angka infeksi 0
RS belum lengkap mempunyai sumber informasi Lengkapi sumber informasi

terkini terkini untuk mendukung PPI 0
Lengkapi program kesehatan

pegawai sueveilan
pengawasan APD HH OUT
BREAK terkait kesehatan
lingkungan dengan proposal
program belum dilengkapi proposal laporan laporan pelaksanaan dan
pelaksanaan dan evaluasi evaluasi program 0

program PPI dalam
menururun kan risiko tertular
infeksi pada pasien seperti
hasil program kebersihan
tangan kepatuhan
Bukti pelaksanaan program PPI dalam penggunaan APD Program
menururun kan risiko tertular infeksi pada penanganan outbreak
pasien belum optimal surveilance risiko infeksi 0
program PPI dalam
menururun kan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
non klinis untuk pemeriksaan
Bukti pelaksanaan program PPI dalam kesehatan berkala Imunisasi
menururun kan risiko tertular infeksi pada staf laporan pajanan kecelakaan
klinis dan non klinis keselamatan kerja pasien kerja pengobatan dan
belum optimal Pemeriksaan kesehatan baru 40 konseling 0
Lengkapi regulasi pelaksanaan

Regulasi pelaksanaan surveilance sudah dibuat surveilance dan sah kan
namun kurang lengkap dan masih draff dengan tanda tangan direktur 0
Sudah dilaksanakan
pengumpulan data dari butir
ISK Plebitis IDO IADP PPI
telah menetapkan dan telah
menganalisis serta
menginterpretasikan data
Sudah ada pelaksanaan namun belum lengkap lakukan tindak lanjut PDSA 0
Tingkatkan kajian untuk

Bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi mendapatkan prioritas yang
berdasarkan prioritas belum optimal tepat 0
Laksanakan perbandingan
angka infeksi deng RS setype
RS belum membandingkan angka infeksi dengan agar kita mengetahui posisi
RS lain iinfeksi RS sendiri 0
Laksanakan investigasi dan

analisis risiko infeksi yang
Belum ada bukti pelaksanaan investigasi dan diintegrasikan dengan PMKP
analisis risiko infeksi yang di integrasikan dengan disertai bukti bukti rapat
PMKP koordinasi 0

Belum ada bukti RS telah merancang ulang rancang ulang penurunan
penurunan infeksi berdasarkan investigasi dan infeksi berdasarkan investigasi
hasil analisis dan hasil analisis 0

Belum ada bukti RS melaksanakan rancang ulang rancang ulang penurunan
yang ada di EP 2 infeksi berdasarkan EP 2 0
Lanjutkan asesmen risiko

Belum ada bukti tentang asesmen risiko infeksi infeksi ICRA yang sudah
ICRA baru 1 bulan berupa daftar risiko infeksi dibuat 0
Laksanakan penyusunan
Belum ada bukti RS menyusun strategi strategi menurunkan risiko
menurunkan risiko infeksi infeksi 0
penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan
invasif ICRA meliputi
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada pencampuran obat suntik
prosedur dan proses asuhan invasif ICRA pemberian suntikan terapi
belum lengkap cairan dan punksi lumbal 0
Lengkapi identifikasi prosedur

dan proses asuhan invasif
serta susun strategi
Belum disusun rencana strategi penurunan risiko pelaksanaan pencegahan dan
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif pengendaliannya 0
pastikan rumah sakit telah

mengimplementasi strategi
Dari hasil observasi pencampuran obat suntik penurunan risiko infeksi pada
dilakukan oleh perawat dan didapatkan seluruh proses asuhan invasif
ruangan pencampur obat belum memenuhi yang berisiko infeksi
persyaratan RS sedang merencanakan area pencampuran obat dilakukan
bersih untuk mengurangi risiko infeksi diruang terbatas dan bersih 0
Susun TOR pelatihan dan

laksanakan pelatihan untuk
Belum ada bukti sertifikat pelaksanaan menurunkan risiko infeksi di
pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan dalam proses proses kegiatan
resiko infeksi tersebut 0
RS belum menetapkan risiko infeksi pada proses

kegiatan penunjang a l a sterilisasi alat b
pengelolaan linen londri dan kamar jenazah
c Tetapkan Daftar Risiko infeksi
Pelayanan Gizi d pada proses kegiatan
Pengelolaan sampah penunjang a s d d 0
Lengkapi tentang daftar resiko
infeksi pada prosedur dan
proses sterilsasi dan tetapkan
tata kelola penurunan resiko
infeksi yang menyangkut
kepatuhan SDM Persyaratan
ruangan dengan ventilasi
yang baik suhu 18 24 C
kelembaban ruangan 35 75
Belum lengkap bukti tentang daftar resiko Uji Mikrobiologi produk
infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi dan sterilisasi dilakukan per 6
strategi penurunan resiko infeksi bulan dll 0

Belum lengkap bukti tentang daftar resiko infeksi infeksi pada proses linen
pada prosedur pengelolaan Linen dan strategi dan tetapkan tata kelola
penurunan resiko infeksi penurunan resiko infeksi 0

infeksi pada prosedur
Belum lengkap bukti tentang daftar resiko infeksi pengelolaan sampah dan
pada prosedur pengelolaan sampah dan tetapkan tata kelola
strategi penurunan resiko infeksi penurunan resiko infeksi 0
Belum lengkap bukti tentang

daftar resiko infeksi pada
prosedur pengelolaan
Belum lengkap bukti tentang daftar resiko infeksi penyediaan makanan dan
pada prosedur pengelolaan penyediaan strategi penurunan resiko
makanan dan strategi penurunan resiko infeksi infeksi 0
Hendak nya RS Menyiapkan

kamar jenazah dan lakukan
identifikasi terjadi infeksi di
tempat ini dan buat strategi
menurunkan risiko infeksi
lengkapi dengan dokumentasi
Belum tersedia kamar jenazah kegiatan 0
Susun regulasi RS tentang
pelayanan sterilisasi buat
pedoman pengorganisasian
pedoman pelayanan denah
alur bersih dan alur kotor SPO
SPO dekontaminasi
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang desinfeksi instrumen sesuai
pelayanan sterilisasi namun belum lengkap dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang undangan undangan 0
Upayakan kegiatan sterilisasi

Ruang steril CSSD sangat kecil alur mendekati kaidah kaidah PPI
pelaksanaan kegiatan di ruang sterilisasi hanya Buat jadwal lewat nya alur
satu pintu decontaminasi precleaning diarea kotor dan alur steril Lakukan
terbatas validasi atas hasil sterilisasi 0
Buat regulasi penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis
Belum ada regulasi penetapan batas kadaluarsa pakai yang digunakan kembali
bahan medis habis pakai yang digunakan meliputi butir a sampai
kembali dengan g 0
Siapkan bukti monitoring dan

Belum lengkap bukti monitoring dan evaluasi evaluasi serta tindak lanjut
serta tindak lanjut pelaksanaan reuse sesuai pelaksanaan reuse sesuai
butir a s d g butir a s d g 0
0
0
lengkapi dengan SPO SPO
terkait pemilhan pengeringan
transportasi dan
Regulasi masih dalam bentuk draf dan SPO pendistribusian sesuai
belum lengkap perundang udangan 0
Lengkapi dokumen proses

Belum cukup Bukti ada ceklist Pengelolaan londri londri yang dikelola oleh pihak
outsourshing untuk linen infeksius dan bukti lain termasuk bukti ceklis
dokumen proses pengelolaan pengawasan dari RS 0
Pelaksanaan agar dilengkapi

Sudah dilaksanakan namun belum dilengkapi dengan bukti seperti foto
dengan bukti kegiatan 0
Siapkan bukti hasil ceklist

Belum cukup bukti hasil ceklist monitoring monitoring pengawasan baik
pengawasan baik dalam RS maupun dari luar RS dalam RS maupun dari luar RS 0

monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pengelolaan
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta limbah cairan infeksius dan
tindak lanjut pengelolaan limbah cairan infeksius lakukan audit kepatuhan
belum lengkap terhadap petugas 0
Fasilitasi pembuangan darah

dan komponen darah sesuai
peruntukan nya
menggunakan spoelhok
Laksanaan monitoring dan
Dari hasil observasi dan wawancara bahwa evaluasi serta tindak lanjut
pembuangan limbah darah serta komponen pengelolaan pembuangan
darah belum sesuai ketentuan hanya Lakukan audit kepatuhan
menggunakan saluran khusus masih bercampur terhadap petugas Lengkapi
dengan kegiatan lain seperti cuci tangan dengan izin IPAL 0
proses perizinan IPAL agar

Izin IPAL belum ada izin masih dalam proses dikawal oleh RS 0
monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pengelolaan
limbah cair lengkapi
Pengelolaan limbah cair sesuai regulasi namun persyaratan dan perizinan
izin IPAL belum terbit pengelolaan limbah cair IPAL 0
Siapkan bukti laporan pajanan

limbah infeksius seperti
Laporan pajanan limbah infeksius belum tertusuk jarum dll lengkapi
tersedia dengan bukti jumlah pajanan 0
Siapkan bukti laporan

Hasil wawancara dengan petugas pembuangan penangan handling
darah dan komponen darah belum sesuai pembuangan darah dan
peraturan perundang undangan komponen darah 0
MoU pengelolaan limbah dilaksanakan oleh Pengelolaan limbah dengan

pihak luar sudah ada namun belum dilengkapi pihak luar agar di lengkapi izin
dengan perizinan transporter transporter 0
Fasilitasi pengadaan kamar

jenazah Lengkapi regulasi
tentang transfer jenazah
penanganan jenazah infeksius
Dari hasil observasi dan wawancara dengan dan non infeksius dll sesuai
petugas belum ada kamar jenazah ketentuan 0
Lengkapi pencatatan dan

pendokumentasian dikamar
Belum ada bukti kegiatan dikamar jenazah Jenazah 0
Laksanakan supervisi
Belum ada bukti supervisi kepatuhan prinsip kepatuhan prinsip prinsip PPI
prinsip PPI walaupun Format sudah tersedia menggunakan form ceklist 0
0
0

Pelaksanaan supervisi oleh IPCN belum optimal supervisi oleh IPCN 0
bahan makan pengelolaan
Pelaksanaan penyimpanan bahan makan pembagian pendistribusian
pengelolaan pembagian pendistribusian makanan sesuai peraturan
makanan belum optimal perundang undangan 0
Siapkan bukti penyimpanan
makanan yang
memperhatikan kesehatan
lingkungan dan sanitasi
tempat pencucian alat masak
dan alat makan pasien
fasilitasi dengan water heater
pengaturan suhu sesuai
pencahayaan memadai
Hasil telusur ruang gizi tempat penyimpanan kelembaban ventilasi dan
makanan yang memperhatikan kesehatan keamanan cukup yang
lingkungan dan sanitasi tempat pencucian alat bertujuan untuk mengurangi
masak makan dan alat makan pasien tidak risiko sesuai dengan
teratur Belum tersedia water heater untuk peraturan perundang
mensterilkan alat makan undangan 0
Lengkapi pelaksanaan
Pelaksanaan monitoring akan kepatuhan prinsip monitoring kepatuhan prinsip
prinsip sesuai perundang undangan belum prinsip sesuai perundang
lengkap undangan 0
RS harus membuat
penetapkan regulasi
penilaian risiko pengendalian
RS belum menetapkan regulasi tentang penilaian infeksi ICRA untuk renovasi
risiko pengendalian infeksi ICRA untuk konstruksi bangunan dan
renovasi konstruksi bangunan dan demolisi demolisi 0
RS agar membuat ICRA pada

renovasi konstruksi dan
Belum ada bukti RS melaksanakan ICRA pada demolisi yang sedang
semua renovasi konstruksi dan demolisi berlangsung 0
Lengkapi regulasi
Regulasinya penempatan pasien dengan penempatan pasien dengan
penyakit menular dan immunitas rendah sudah penyakit menular dan
ada namun belum lengkap immunitas rendah 0
RS belum menyediakan ruang rawat untuk Upayakan RS menyediakan

pasien yang mengalami immunitas rendah ruanga utk pasien immunitas
sesuai peraturan dan perundang undangan rendah sesuai peraturan
pasien dirawat dengan kohorting perudang undangan 0
lakukan supervisi dan

Sudah dilakukan supervisi dan monitoring monitoring pasien dengan
pasien dengan immunocompromised namun immunocompromised
belum dilakukan evaluasi dan tindaklanjut evaluasi dan tindaklanjut 0
Hasil dari observasi dan wawancara RS ada

penempatan pasien airbone diseases diruang RS agar menyiapkan
tehnik isolasi rawat inap dengan kohort namun penempatan pasien airbone
tidak terdapat di IGD diseases di IGD 0
Dari observasi dan wawancara supervisi dan Tingkatkan supervisi dan

monitoring belum optimal dilaksanakan untuk monitoring penempatan dan
penempatan dan proses transfer pasien dengan proses transfer pasien dengan
airbone diseases airbone diseases oleh IPCN 0
Lengkapi ruang isolasi

sederhana dengan
menyediakan ruang anterum
sebelum masuk ke ruang
isolasi dimana tersedia APD
ruang perawatan dilengkapi
dengan ventiasi mekanik di
atas pintu masuk Exhaosfan
RS menempatkan pasien dengan airbone dipasang diarah yang
diseases dengan ruang isolasi sederhana namun berlawanan yang letaknya
belum lengkap didinding bagian bawah 0
Sudah ada rumah sakit rujukan tetapi belum Siapkan MoU nya dengan RS
ditunjukan MoU nya jejaring rujukan 0
Buat regulasi penempatan
pasien infeksi airborne jika
rumah sakit tidak mempunyai
ruang isolasi tekanan negatif
tetapkan apakah meggunakan
ventilasi mekanik ventilasi
Regulasi belum lengkap alamiah atau campuran 0
pelaksanaan supervisi dan monitoring Buat jadwal pelaksanaan

penempatan pasien dengan airborne diseases supervisi laksanakan secara
belum dilakukan secara reguler dan dari hasil reguler dan konsisten dari
supervisi belum dilakukan evaluasi dan hasil supervisi lakukan
tindaklanjut evaluasi serta tindak lanjut 0

semua staf klinis dan non
klinis secara konsisten dan
berkesinambungan buat
Edukasi kepada staf belum dilaksanakan laporan pelaksanaannya 0

klinis secara konsisten dan
5 dari 5 staf belum mendapat edukasi berkesinambungan buat
pengelolaan pasien infeksius laporan pelaksanaannya 0
0
pelatihan hand hygiene
Sudah dilakukan pelatihan HH namun baru dengan IHT sertakan UMAN
sebagian dan lengkapi sertivikat 0
pelatihan alat pelindung diri
Sudah dilakukan pelatihan alat pelindung diri dengan IHT sertakan UMAN
namun baru sebagian dan lengkapi sertivikat 0

manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan
RS belum membuat regulasi tentang manajemen data indikator mutu termasuk
data terintegrasi antara data surveilans dan data PMKP 2 1 PMKP 7 dan MIRM
indikator mutu 11 0
Laksanakan rapat tentang

pembahasan hasil surveilans
Belum ada bukti RS rapat membahas hasil dan merancang ulang untuk
surveilence dan merancang ulang perbaikan dengan PMKP 0
Siapkan bukti pengumpulan
data analisis dan rencana
perbaikannya termasuk data
infeksi dasar atas
epidemiologi lakukan
Belum ada bukti RS mengumpulkan data dan monitoring dan di
dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI dokumentasikan 0
Siapkan bukti penyampaian

hasil analisis data dan
Belum ada bukti menyampaikan hasil analisis rekomendasi kepada Komite
data dan rekomendasi kepada komite PMKP PMKP setiap tiga bulan 0
Buat regulasi sesuai tata

naskah tentang penetapan
program pelatihan dan
edukasi terkait PPI yang
Belum ada regulasi sesuai tata naskah tentang meliputi butir a sampai
penetapan program pelatihan dan edukasi dengan e pada maksud dan
terkait PPI tujuan 0

pelaksanaan pelatihan untuk
klinis oleh nara sumber yang
kompeten Termasuk orientasi
pegawai baru Lengkapi
Ada bukti laporan pelaksanaan pelatihan untuk laporan orientasi pegawai
25 staf klinis dan non klinis termasuk pegawai baru lengkapi dengan U M A N
baru namun belum lengkap 0
Siapkan laporan pelaksanaan

edukasi secara berkala bila
RS belum membuat laporan pelaksanaan ada perubahan regulasi
edukasi secara berkala bila ada perubahan kecenderungan khusus
regulasi kecenderungan khusus lengkapi dengan U M A N 0

pelaksanaan penyampaian
temuan hasil pengukuran
Belum ada pelaksanaan penyampaian temuan mutu keseluruhan unit di
hasil pengukuran mutu keseluruhan unit di rumah sakit secara berkala
rumah sakit secara berkala periodik periodik 0
Sudah ada regulasi tentang penetapan komite

PPI dan uraian tugas 1 4 pada maksud dan Siapkan Regulasi sesuai Komite PPI PMK 27
tujuan namun belum lengkap dan masih berupa tahun 2017 sesuai dengan Buku panduan
draff Penulisan Pedoman dan panduan masih penyusunan dokumen akreditasi Kemudian
rancu sempurnakan dengan tanda tangan direktur RS
Laksanakan koordinasi antara ketua Komite PPI

belum ada bukti koordinasi ketua komite PPI dengan IPCN Siapkan bukti Rapat rapat
dengan IPCN tentangmPenetapan infeksi yang diukur
Belum ada laporan pelaksanaan kegiatan setiap

PPI 3 bln sementara IPCN baru ada 1 bln Laksanakan kegiatan PPI dalam kurun waktu 3
sehingga belum ada laporan bln terakhir ini untuk persiapan Akreditasi
Belum ada bukti IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi kegiatan Laksanakan pengawasan serta supervisi kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi oleh IPCN
Belum ada bukti IPCN melaporkan kegiatan nya Siapkan bukti IPCN melaporkan kegiatan nya
kepada ketua komite PPI kepada ketua komite PPI
Pelaksanaan tugas perawat IPCLN a s d f dalam Tingkatkan pelaksanaan tugas perawat IPCLN a s
maksud dan tujuan belum optimal d f dalam maksud dan tujuan
Upayakan kegiatan PPI didukung oleh SIM RS
Kegiatan PPI belum didukung oleh SIM RS yang akan memudahkan pengumpulan data dan
kegiatan masih manual analisis angka infeksi
RS belum lengkap mempunyai sumber informasi Lengkapi sumber informasi terkini untuk
terkini mendukung PPI
Lengkapi program kesehatan pegawai sueveilan

pengawasan APD HH OUT BREAK terkait
program belum dilengkapi proposal laporan kesehatan lingkungan dengan proposal laporan
pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan dan evaluasi program
Siapkan bukti pelaksanaan program PPI dalam

menururun kan risiko tertular infeksi pada
Bukti pelaksanaan program PPI dalam pasien seperti hasil program kebersihan tangan
menururun kan risiko tertular infeksi pada kepatuhan penggunaan APD Program
pasien belum optimal penanganan outbreak surveilance risiko infeksi
Tingkatkan pelaksanaan program PPI dalam

Bukti pelaksanaan program PPI dalam menururun kan risiko tertular infeksi pada staf
menururun kan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis untuk pemeriksaan
klinis dan non klinis keselamatan kerja pasien kesehatan berkala Imunisasi laporan pajanan
belum optimal Pemeriksaan kesehatan baru 40 kecelakaan kerja pengobatan dan konseling
Regulasi pelaksanaan surveilance sudah dibuat Lengkapi regulasi pelaksanaan surveilance dan
namun kurang lengkap dan masih draff sah kan dengan tanda tangan direktur
Sudah dilaksanakan pengumpulan data dari butir
ISK Plebitis IDO IADP PPI telah menetapkan
dan telah menganalisis serta
menginterpretasikan data lakukan tindak lanjut
Sudah ada pelaksanaan namun belum lengkap PDSA
Bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi Tingkatkan kajian untuk mendapatkan prioritas
berdasarkan prioritas belum optimal yang tepat
Laksanakan perbandingan angka infeksi deng RS

RS belum membandingkan angka infeksi dengan setype agar kita mengetahui posisi iinfeksi RS
RS lain sendiri
Belum ada bukti pelaksanaan investigasi dan Laksanakan investigasi dan analisis risiko infeksi
analisis risiko infeksi yang di integrasikan dengan yang diintegrasikan dengan PMKP disertai bukti
PMKP bukti rapat koordinasi
Belum ada bukti RS telah merancang ulang Siapkan bukti pelaksanaan rancang ulang
penurunan infeksi berdasarkan investigasi dan penurunan infeksi berdasarkan investigasi dan
hasil analisis hasil analisis
Belum ada bukti RS melaksanakan rancang ulang Siapkan bukti pelaksanaan rancang ulang
yang ada di EP 2 penurunan infeksi berdasarkan EP 2
Belum ada bukti tentang asesmen risiko infeksi Lanjutkan asesmen risiko infeksi ICRA yang
ICRA baru 1 bulan berupa daftar risiko infeksi sudah dibuat
Belum ada bukti RS menyusun strategi Laksanakan penyusunan strategi menurunkan

menurunkan risiko infeksi risiko infeksi
Buat regulasi tentang penetapan risiko infeksi
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada pada prosedur dan proses asuhan invasif ICRA
prosedur dan proses asuhan invasif ICRA meliputi pencampuran obat suntik pemberian
belum lengkap suntikan terapi cairan dan punksi lumbal
Lengkapi identifikasi prosedur dan proses

Belum disusun rencana strategi penurunan risiko asuhan invasif serta susun strategi pelaksanaan
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif pencegahan dan pengendaliannya
Dari hasil observasi pencampuran obat suntik pastikan rumah sakit telah mengimplementasi
dilakukan oleh perawat dan didapatkan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
ruangan pencampur obat belum memenuhi proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
persyaratan RS sedang merencanakan area pencampuran obat dilakukan diruang terbatas
bersih untuk mengurangi risiko infeksi dan bersih
Belum ada bukti sertifikat pelaksanaan Susun TOR pelatihan dan laksanakan pelatihan
pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses
resiko infeksi proses kegiatan tersebut
RS belum menetapkan risiko infeksi pada proses

kegiatan penunjang a l a sterilisasi alat b
pengelolaan linen londri dan kamar jenazah
c
Pelayanan Gizi d Tetapkan Daftar Risiko infeksi pada proses
Pengelolaan sampah kegiatan penunjang a s d d
Lengkapi tentang daftar resiko infeksi pada
prosedur dan proses sterilsasi dan tetapkan tata
kelola penurunan resiko infeksi yang
menyangkut kepatuhan SDM Persyaratan
ruangan dengan ventilasi yang baik suhu 18 24
Belum lengkap bukti tentang daftar resiko C kelembaban ruangan 35 75 Uji
infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi dan Mikrobiologi produk sterilisasi dilakukan per 6
strategi penurunan resiko infeksi bulan dll
Belum lengkap bukti tentang daftar resiko infeksi Lengkapi tentang daftar resiko infeksi pada
pada prosedur pengelolaan Linen dan strategi proses linen dan tetapkan tata kelola
penurunan resiko infeksi penurunan resiko infeksi
Belum lengkap bukti tentang daftar resiko infeksi Lengkapi tentang daftar resiko infeksi pada
pada prosedur pengelolaan sampah dan prosedur pengelolaan sampah dan tetapkan
strategi penurunan resiko infeksi tata kelola penurunan resiko infeksi
Belum lengkap bukti tentang daftar resiko infeksi Belum lengkap bukti tentang daftar resiko infeksi
pada prosedur pengelolaan penyediaan pada prosedur pengelolaan penyediaan
makanan dan strategi penurunan resiko infeksi makanan dan strategi penurunan resiko infeksi
Hendak nya RS Menyiapkan kamar jenazah dan

lakukan identifikasi terjadi infeksi di tempat ini
dan buat strategi menurunkan risiko infeksi
Belum tersedia kamar jenazah lengkapi dengan dokumentasi kegiatan
Susun regulasi RS tentang pelayanan sterilisasi
buat pedoman pengorganisasian pedoman
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pelayanan denah alur bersih dan alur kotor
pelayanan sterilisasi namun belum lengkap SPO SPO dekontaminasi desinfeksi instrumen
sesuai dengan peraturan perundang undangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
Ruang steril CSSD sangat kecil alur

pelaksanaan kegiatan di ruang sterilisasi hanya Upayakan kegiatan sterilisasi mendekati kaidah
satu pintu decontaminasi precleaning diarea kaidah PPI Buat jadwal lewat nya alur kotor dan
terbatas alur steril Lakukan validasi atas hasil sterilisasi
Belum ada regulasi penetapan batas kadaluarsa Buat regulasi penetapan batas kadaluarsa bahan
bahan medis habis pakai yang digunakan medis habis pakai yang digunakan kembali
kembali meliputi butir a sampai dengan g
Belum lengkap bukti monitoring dan evaluasi Siapkan bukti monitoring dan evaluasi serta
serta tindak lanjut pelaksanaan reuse sesuai tindak lanjut pelaksanaan reuse sesuai butir a s d
butir a s d g g
Sempurnakan regulasi lengkapi dengan SPO SPO
Regulasi masih dalam bentuk draf dan SPO terkait pemilhan pengeringan transportasi dan
belum lengkap pendistribusian sesuai perundang udangan
Belum cukup Bukti ada ceklist Pengelolaan londri Lengkapi dokumen proses londri yang dikelola
outsourshing untuk linen infeksius dan bukti oleh pihak lain termasuk bukti ceklis
dokumen proses pengelolaan pengawasan dari RS
Sudah dilaksanakan namun belum dilengkapi Pelaksanaan agar dilengkapi dengan bukti
dengan bukti seperti foto kegiatan
Belum cukup bukti hasil ceklist monitoring Siapkan bukti hasil ceklist monitoring
pengawasan baik dalam RS maupun dari luar RS pengawasan baik dalam RS maupun dari luar RS
Siapkan bukti pelaksanaan monitoring dan

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta evaluasi serta tindak lanjut pengelolaan limbah
tindak lanjut pengelolaan limbah cairan infeksius cairan infeksius dan lakukan audit kepatuhan
belum lengkap terhadap petugas
Fasilitasi pembuangan darah dan komponen

Dari hasil observasi dan wawancara bahwa darah sesuai peruntukan nya menggunakan
pembuangan limbah darah serta komponen spoelhok Laksanaan monitoring dan evaluasi
darah belum sesuai ketentuan hanya serta tindak lanjut pengelolaan pembuangan
menggunakan saluran khusus masih bercampur Lakukan audit kepatuhan terhadap petugas
dengan kegiatan lain seperti cuci tangan Lengkapi dengan izin IPAL
Izin IPAL belum ada izin masih dalam proses proses perizinan IPAL agar dikawal oleh RS
Siapkan bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pengelolaan limbah
Pengelolaan limbah cair sesuai regulasi namun cair lengkapi persyaratan dan perizinan
izin IPAL belum terbit pengelolaan limbah cair IPAL
Siapkan bukti laporan pajanan limbah infeksius

Laporan pajanan limbah infeksius belum seperti tertusuk jarum dll lengkapi dengan bukti
tersedia jumlah pajanan
Hasil wawancara dengan petugas pembuangan

darah dan komponen darah belum sesuai Siapkan bukti laporan penangan handling
peraturan perundang undangan pembuangan darah dan komponen darah
MoU pengelolaan limbah dilaksanakan oleh

pihak luar sudah ada namun belum dilengkapi Pengelolaan limbah dengan pihak luar agar di
dengan perizinan transporter lengkapi izin transporter
Fasilitasi pengadaan kamar jenazah Lengkapi

regulasi tentang transfer jenazah penanganan
Dari hasil observasi dan wawancara dengan jenazah infeksius dan non infeksius dll sesuai
petugas belum ada kamar jenazah ketentuan
Lengkapi pencatatan dan pendokumentasian

Belum ada bukti kegiatan dikamar jenazah dikamar Jenazah
Belum ada bukti supervisi kepatuhan prinsip Laksanakan supervisi kepatuhan prinsip prinsip
prinsip PPI walaupun Format sudah tersedia PPI menggunakan form ceklist
Pelaksanaan supervisi oleh IPCN belum optimal Siapkan bukti pelaksanaan supervisi oleh IPCN
Pelaksanaan penyimpanan bahan makan Laksanakan penyimpanan bahan makan

pengelolaan pembagian pendistribusian pengelolaan pembagian pendistribusian
makanan belum optimal makanan sesuai peraturan perundang undangan
Siapkan bukti penyimpanan makanan yang
memperhatikan kesehatan lingkungan dan
Hasil telusur ruang gizi tempat penyimpanan sanitasi tempat pencucian alat masak dan alat
makanan yang memperhatikan kesehatan makan pasien fasilitasi dengan water heater
lingkungan dan sanitasi tempat pencucian alat pengaturan suhu sesuai pencahayaan memadai
masak makan dan alat makan pasien tidak kelembaban ventilasi dan keamanan cukup yang
teratur Belum tersedia water heater untuk bertujuan untuk mengurangi risiko sesuai
mensterilkan alat makan dengan peraturan perundang undangan
Pelaksanaan monitoring akan kepatuhan prinsip

prinsip sesuai perundang undangan belum Lengkapi pelaksanaan monitoring kepatuhan
lengkap prinsip prinsip sesuai perundang undangan
RS harus membuat penetapkan regulasi

RS belum menetapkan regulasi tentang penilaian penilaian risiko pengendalian infeksi ICRA
risiko pengendalian infeksi ICRA untuk untuk renovasi konstruksi bangunan dan
renovasi konstruksi bangunan dan demolisi demolisi
RS agar membuat ICRA pada renovasi

Belum ada bukti RS melaksanakan ICRA pada konstruksi dan demolisi yang sedang
semua renovasi konstruksi dan demolisi berlangsung
Regulasinya penempatan pasien dengan
penyakit menular dan immunitas rendah sudah Lengkapi regulasi penempatan pasien dengan
ada namun belum lengkap penyakit menular dan immunitas rendah
RS belum menyediakan ruang rawat untuk

pasien yang mengalami immunitas rendah Upayakan RS menyediakan ruanga utk pasien
sesuai peraturan dan perundang undangan immunitas rendah sesuai peraturan perudang
pasien dirawat dengan kohorting undangan
Sudah dilakukan supervisi dan monitoring lakukan supervisi dan monitoring pasien
pasien dengan immunocompromised namun dengan immunocompromised evaluasi dan
belum dilakukan evaluasi dan tindaklanjut tindaklanjut
Hasil dari observasi dan wawancara RS ada

penempatan pasien airbone diseases diruang
tehnik isolasi rawat inap dengan kohort namun RS agar menyiapkan penempatan pasien airbone
tidak terdapat di IGD diseases di IGD
Dari observasi dan wawancara supervisi dan

monitoring belum optimal dilaksanakan untuk Tingkatkan supervisi dan monitoring
penempatan dan proses transfer pasien dengan penempatan dan proses transfer pasien dengan
airbone diseases airbone diseases oleh IPCN
Lengkapi ruang isolasi sederhana dengan

menyediakan ruang anterum sebelum masuk ke
ruang isolasi dimana tersedia APD ruang
perawatan dilengkapi dengan ventiasi mekanik
RS menempatkan pasien dengan airbone di atas pintu masuk Exhaosfan dipasang diarah
diseases dengan ruang isolasi sederhana namun yang berlawanan yang letaknya didinding
belum lengkap bagian bawah
Sudah ada rumah sakit rujukan tetapi belum
ditunjukan MoU nya Siapkan MoU nya dengan RS jejaring rujukan
Buat regulasi penempatan pasien infeksi
airborne jika rumah sakit tidak mempunyai
ruang isolasi tekanan negatif tetapkan apakah
meggunakan ventilasi mekanik ventilasi alamiah
Regulasi belum lengkap atau campuran
pelaksanaan supervisi dan monitoring

penempatan pasien dengan airborne diseases
belum dilakukan secara reguler dan dari hasil Buat jadwal pelaksanaan supervisi laksanakan
supervisi belum dilakukan evaluasi dan secara reguler dan konsisten dari hasil supervisi
tindaklanjut lakukan evaluasi serta tindak lanjut
Laksanakan edukasi kepada semua staf klinis dan

non klinis secara konsisten dan
berkesinambungan buat laporan
Edukasi kepada staf belum dilaksanakan pelaksanaannya
Laksanakan edukasi kepada semua staf klinis

dan non klinis secara konsisten dan
5 dari 5 staf belum mendapat edukasi berkesinambungan buat laporan
pengelolaan pasien infeksius pelaksanaannya
Lengkapi pelaksanaan pelatihan hand hygiene
Sudah dilakukan pelatihan HH namun baru dengan IHT sertakan UMAN dan lengkapi
sebagian sertivikat
Lengkapi pelaksanaan pelatihan alat pelindung

Sudah dilakukan pelatihan alat pelindung diri diri dengan IHT sertakan UMAN dan lengkapi
namun baru sebagian sertivikat
Buat regulasi tentang manajemen data

RS belum membuat regulasi tentang manajemen terintegrasi antara data surveilans dan data
data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu termasuk PMKP 2 1 PMKP 7 dan
indikator mutu MIRM 1 1
Laksanakan rapat tentang pembahasan hasil

Belum ada bukti RS rapat membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan
surveilence dan merancang ulang dengan PMKP
Siapkan bukti pengumpulan data analisis dan
rencana perbaikannya termasuk data infeksi
Belum ada bukti RS mengumpulkan data dan dasar atas epidemiologi lakukan monitoring
dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI dan di dokumentasikan
Siapkan bukti penyampaian hasil analisis data

Belum ada bukti menyampaikan hasil analisis dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap
data dan rekomendasi kepada komite PMKP tiga bulan
Buat regulasi sesuai tata naskah tentang

Belum ada regulasi sesuai tata naskah tentang penetapan program pelatihan dan edukasi
penetapan program pelatihan dan edukasi terkait PPI yang meliputi butir a sampai dengan
terkait PPI e pada maksud dan tujuan
Siapkan bukti laporan pelaksanaan pelatihan

untuk semua staf klinis dan non klinis oleh nara
Ada bukti laporan pelaksanaan pelatihan untuk sumber yang kompeten Termasuk orientasi
25 staf klinis dan non klinis termasuk pegawai pegawai baru Lengkapi laporan orientasi
baru namun belum lengkap pegawai baru lengkapi dengan U M A N
Siapkan laporan pelaksanaan edukasi secara

RS belum membuat laporan pelaksanaan berkala bila ada perubahan regulasi
edukasi secara berkala bila ada perubahan kecenderungan khusus lengkapi dengan U M A
regulasi kecenderungan khusus N
Siapkan bukti laporan pelaksanaan

Belum ada pelaksanaan penyampaian temuan penyampaian temuan hasil pengukuran mutu
hasil pengukuran mutu keseluruhan unit di keseluruhan unit di rumah sakit secara berkala
rumah sakit secara berkala periodik periodik
Pesan untuk Surveyor Capaian PPI
0.00%

Self Asesmen Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asesmen Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(28 Mar 2019 s/d 30 Mar 2019) - RS Umum Graha Hermine - ( Berlaku Sampai Tanggal : 03 Mar 2022 )

Direktur rumah sakit telah membentuk

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

Semua individu yang terlibat di dalam

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

Setiap unit kerja melaksanakan proses

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

RS mempunyai regulasi tentang manajemen

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

RS telah melakukan pengumpulan data dan

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

Rumah sakit telah melakukan perbaikan

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

Semua kesalahan pengobatan (medication error)

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

Efek samping atau pola efek samping selama

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 5

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

3.?????? Rumah sakit telah

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi