Elemen Penilaian Telusur R D O W S K TOTAL Keterangan

tambahan
1 Direktur rumah sakit telah Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau 1
membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan
bentuk organisasi lainnya untuk uraian tugas
mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan
tujuan (R)
2 Direktur RS menetapkan penanggung Regulasi tentang penetapan penanggung 1
jawab data di masing- masing unit jawab data di masing-masing unit kerja oleh
kerja. (R) Direktur RS
PMKP 3 Individu didalam komite/tim PMKP Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP 1
1 atau bentuk organisasi lainnya dan dan penanggungjawab data
penanggung jawab data telah dilatih
dan kompeten. (D)
 Komite/Tim PMKP
 Penanggung jawab data
4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim 1 1
lainnya telah melaksanakan PMKP
kegiatannya. (D,W)

 Komite/Tim PMKP
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai pedoman Regulasi tentang pedoman PMKP 1
2 peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan referensi
terkini (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)
2 RS mempunyai referensi yang Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 1
dipergunakan untuk meningkatkan Komite/Tim PMKP
mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di maksud
tujuan untuk rumah sakit pendidikan
dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)
3 Komite medis dan komite Bukti daftar dan bahan referensi 1 2
 keperawatan mempunyai referensi
peningkatan mutu asuhan klinis
terkini. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi
sistem manajemen data program
PMKP yang terintegrasi meliputi data
a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)
2 Rumah sakit menyediakan teknologi,
fasilitas dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data
di RS sesuai dengan sumber daya
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
PMKP
2.1
3 Ada bukti pelaksanaan program
PMKP yang meliputi data a) sampai
dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O)
PMKP 1 RS mempunyai program pelatihan
3 PMKP yang diberikan oleh
narasumber yang kompeten (R)
2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk
komite medis dan komite
keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP (D,W)
asuhan klinis terkini
 Komite medis
 Komite keperawatan
Regulasi tentang sistem manajemen data 1
yang terintegrasi
Bukti daftar inventaris sistem manajemen 1 1 4
data elektronik di RS contoh SISMADAK
Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang
digunakan (elektronik)
 Staf IT
 Komite/Tim PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 1 1
Lihat pelaksanaan proses manajemen data
PMKP dan integrasinya
Regulasi tentang program pelatihan PMKP 1
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 2 5
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan
RS, komite medis dan komite
keperawatan

3 Semua individu yang terlibat di
dalam pengumpulan, analisa dan
validasi data telah mengikuti
pelatihan PMKP khususnya
tentang sistem manajemen data
(D,W)
PMKP 1 Komite/tim peningkatan mutu dan
4 keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya memfasilitasi
pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W)
2 Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya.
(D,W)
3 Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melaksanakan
supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)
 Pimpinan di RS
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Diklat
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 2 3
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
penanggung jawab data unit kerja
 Komite/Tim PMKP
 Staf unit
 Penanggung jawab data unit kerja
Bukti rapat tentang koordinasi membahas 1 4
pemilihan
dan penetapan prioritas program PMKP yang
dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS
dan
Komite/Tim PMKP
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim 2 3
PMKP
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
1) Bukti form supervisi 2 2
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP

1 Direktur rumah sakit berkoordinasi
dengan para kepala bidang/divisi
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2 Berdasarkan prioritas tersebut
ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator
area klinis. (D,W)
3 Berdasarkan prioritas tersebut
ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator
area manajemen. (D,W)
4 Berdasarkan prioritas tersebut
ditetapkan pengukuran mutu dng
PMKP
menggunakan indikator sasaran
5
keselamatan pasien. (D,W)
5 Setiap indikator yang ditetapkan
dilengkapi dengan profil indikator
yang meliputi a) sampai m) di
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
6 Direktur rumah sakit dan
komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
 Komite/Tim PMKP
 Penanggung jawab data unit kerja
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 1
prioritas pengukuran mutu pelayanan
Bukti daftar indikator area klinis 1 3
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
Bukti daftar indikator area manajemen 1 3
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan 1 3
pasien
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 1
3, dan 4
1) Bukti form supervisi 3 3
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progress
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervise

 Direktur
 Komite/Tim PMKP
 Staf pengumpul data
PMKP 1 Rumah sakit menetapkan evaluasi Regulasi tentang evaluasi panduan praktik 1
5.1 pelayanan kedokteran dengan klinis, alur klinis atau protokol
panduan praktik klinis, alur klinis
atau protokol. (R)
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 1 2
adanya perbaikan variasi dalam
lima fokus area pada pemberian
pelayanan. (D,W)  Komite/Tim PMKP
 Komite medis
3 Rumah sakit telah melaksanakan Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 2 2
audit klinis dan atau audit medis
pada panduan praktik klinis /alur  Komite/Tim PMKP
klinis prioritas di tingkat rumah  Komite medis
sakit (D,W)
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang kriteria pemilihan 1
6 tentang pengukuran mutu dan cara ndikator mutu unit
pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada
dimaksud dan tujuan (R)
2 Setiap unit kerja dan pelayanan Bukti indikator mutu di setiap unit kerja 1 3
melakukan telah memilih dan dan unit pelayanan
menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)  Komite/Tim PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan
3 Setiap indikator mutu telah Bukti tentang profil setiap indikator mutu di 1 3
dilengkapi profil indikator meliputi EP 2
a) sampai dengan m) yang ada
di maksud dan tujuan di PMKP  Komite/Tim PMKP
5 (D,W)  Unit kerja
 Unit pelayanan
4 Setiap unit kerja melaksanakan Bukti form pengumpulan data dan 1 1
proses pengumpulan data dan pelaporan data
pelaporan (D,W)
Penanggungjawab data unit kerja
 5 Pimpinan unit kerja melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan
serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
PMKP 1 RS mempunyai regulasi tentang
7 manajemen data yang meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP
2.1 ) (R)
2 Komite/Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data (D,W)
3 RS telah melakukan pengumpulan
data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik profesional serta
program PMKP secara menyeluruh
(D,W)
4 Kumpulan data dan informasi
1) Bukti form ceklis 2 2
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data
dan tindak lanjutnya
 Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab data unit kerja
Regulasi tentang manajemen data termasuk 1
keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim 1 4
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
 Komite/Tim PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit kerja
 IT
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi 1 3
yang meliputi indikator area klinis,
manajemen, sasaran keselamatan pasien,
insiden keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Penanggungjawab data unit kerja
Bukti publikasi data ke luar RS 1 1
 disampaikan kepada badan diluar
RS sesuai peraturan dan  Komite/Tim PMKP
perundangan-undangan. (D,W)
5 Rumah sakit berkontribusi terhadap Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok 1 2
database ekternal dengan ukur) data
menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W)
 Direktur
 Komite/Tim PMKP

PMKP 1 RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang manajemen data 1

7.1 analisis data yang meliputi a) sampai
dengan b) yang ada dimaksud dan
tujuan (R)
2 RS telah melakukan pengumpulan Bukti pengumpulan, analisis dan 1 3
data, analisis dan menyediakan rencana perbaikannya
informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk
 Komite/Tim PMKP
perbaikan (D,W)
 Penanggungjawab data unit
 Staf SIM-RS
3 Analisis data telah dilakukan dng Bukti analisis data dengan menggunakan 1 2
menggunakan metode dan teknik2 metode dan teknik-teknik statistik
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
4 Analisa data telah dilakukan dng Bukti pelaksanaan tentang analisis data 4 5
melakukan perbadingan dari waktu meliputi:
ke waktu di dalam RS, dengan 1) Trend analysis
melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data 2) Perbandingan dengan data eksternal
nasional/internasional, dan atau RS lain
melakukan perbandingan dengan 3) Perbandingan dengan standar
standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W)

5 Pelaksana analisis data yaitu staf
komite/tim PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
6 Hasil analisis data telah
disampaikan kepada Direktur, para
kepala bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
PMKP 1 Komite/Tim PMKP atau bentuk
7.2 organisasi lainnya telah
mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang
meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP 1 2
dan penanggung jawab data unit dan
pengalaman kerja
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
1) Bukti laporan hasil analisis data 3 3
disampaikan kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala unit
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
 Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite/Tim PMKP
Bukti tentang analisis data program 1 1
PMKP prioritas
Komite/Tim PMKP
 2 Ada bukti Direktur rumah sakit Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 1 5
telah menindaklanjuti hasil analisis
data yang meliputi a) sampai d)
yang ada dimaksud dan tujuan  Direktur
(D,W)
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
3 Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 1 1
telah menghasilkan perbaikan di kegiatan PMKP RS
rumah sakit secara keseluruhan
(D,W)
 Komite/Tim PMKP
4 Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 1 3
telah menghasilkan efisiensi prioritas kegiatan PMKP RS
penggunaan sumber daya (D,W)
 Komite/Tim PMKP
 Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS

PMKP 1 Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang manajemen data 1

8 validasi data sesuai dengan a) termasuk validasi data
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2 Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan validasi 1 1
validasi data pada pengukuran mutu data IAK
area klinik yang baru dan bila terjadi
perubahan sesuai dengan regulasi Komite/Tim PMKP
(D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan validasi data yang 1 1
validai data yang akan dipublikasikan
dipublikasikan di web site atau
media lainnya termasuk Komite/Tim PMKP
kerahasiaan pasien dan keakuratan
 sesuai regulasi (D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan
perbaikan berdasarkan hasil validasi
data. (D,W)
PMKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
9 sistem pelaporan insiden internal
dan eksternal sesuai peraturan
perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti unit kerja telah
melaporkan insiden keselamatan
pasien (D,W)
3 Rumah sakit mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar solusi dan
perbaikan yang dilakukan
terintegrasi. (D,W)
4 Ada bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik
dan bila ada kejadian sentinel telah
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W)
(Lihat juga TKRS 4.1)
Bukti pelaksanaan perbaikan data 1 1
Komite/Tim PMKP
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 1
keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien
Kemenkes RI)
Bukti tentang laporan insiden keselamatan 1 2
pasien paling lambat 2x24 jam
 Kepala unit kerja
 Komite/Tim PMKP
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan 2 2
dan analisa data laporan insiden dengan
PMKP dan perbaikannya
Komite/Tim PMKP/Tim
KPRS/Komite PPI/K3RS
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 3 3
insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat
2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
KARS paling lambat 2x24 jam
 Representasi pemilik

5 Ada bukti RS telah melaporkan
insiden IKP kpd Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,
W)
PMKP 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan
9.1 regulasi tentang jenis kejadian
sentinel sekurang - kurangnya,
seperti diuraikan pada a) sampai f)
di Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
2 Rumah sakit telah melakukan
RCA/AAM setiap ada kejadian
sentinel di RS dan tidak melewati
waktu 45 hari terhitung sejak
terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)
3 Ada bukti rencana tindak lanjut dan
pelaksanaan langkah-langkah
sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W)
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai regulasi
9.2 jenis kejadian yang tidak diharapkan,
proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2 Semua reaksi transfusi yang
 Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Bukti laporan insiden keselamatan pasien 1 2
khususnya sentinel kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien paling
lambat 2x24 jam
 Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 1
dalam sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan
eksternal
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 1 1
melewati 45 hari dari waktu terjadinya
kejadian
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang 1 1 2
telah dilaksanakan
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
 Kepala unit pelayanan
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem 1
pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
Bukti tentang laporan dan analisis insiden 1 3
 sudah dikonfirmasi, jika sesuai
yang didefinisikan untuk rumah  DPJP/PPJA
sakit, sudah dianalisis (lihat juga
 Petugas bank darah/laboratorium
PAP.3.3). (D,W)
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
3 Semua kejadian serius akibat efek Bukti tentang laporan dan analisis insiden 1 3
samping obat (adverse drug event)
jika sesuai dan sebagaimana yang  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO 7).(D,W)  Farmasi
4 Semua kesalahan pengobatan Bukti tentang laporan dan analisis insiden 1 3
(medication error) yang signifikan jika
sesuai & sebagai mana yg  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1).
(D,W)  Farmasi
5 Semua perbedaan besar Bukti tentang laporan dan analisis insiden 1 4
(discrepancy) antara diagnosis
praoperasi dan diagnosis
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
pascaoperasi sudah dianalisis
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)  DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
 Komite medis
 KSM bedah
6 Efek samping atau pola efek Bukti tentang laporan dan analisis insiden 1 3
samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan pemakaian  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga  DPJP/PPJA
PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
 KSM anestesi
7 Semua kejadian lain yang ditetapkan Bukti tentang laporan dan analisis 1 2
oleh rumah sakit sesuai dengan f) kejadian lainnya
yang ada di maksud dan tujuan
sudah dianalisis.(D,W)
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

PMKP 1 Rumah sakit menetapkan definisi,
9.3 jenis yang dilaporkan dan sistem
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC
(D,W)
PMKP 1 Ada regulasi tentang pengukuran
10 budaya keselamatan (lihat juga TKRS
13) (R)
2 Direktur rumah sakit telah
melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan. (D,W)
PMKP 1 Rumah sakit telah membuat
11 rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W)
2 Rumah sakit telah melakukan uji
coba rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien
(D,W)
3 Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan
 DPJP/PPJA
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC 1
dan KTC dalam sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 1 4
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 Farmasi
Regulasi tentang budaya keselamatan RS 1
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan 1 2
RS
 Direktur
 Komite/Tim PMKP
Bukti tentang rencana perbaikan mutu 1 3
dari hasil capaian mutu.
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 1 3
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
Bukti pelaksanaan hasil uji coba 1 3
 rencana perbaikan terhadap mutu  Komite/Tim PMKP
dan keselamatan pasien (D,W)
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
4 Tersedia data yang menunjukkan Bukti tentang perbaikan telah tercapai 1 3
bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga  Komite/Tim PMKP
TKRS 11, EP 2) (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
5 Ada bukti perubahan-perubahan Bukti tentang perubahan regulasi 1 3
regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana , melaksanakan  Komite/Tim PMKP
dan mempertahankan perbaikan  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
6 Keberhasilan-keberhasilan telah Bukti tentang laporan perbaikan mutu 1 3
didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP (D,W)  Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

PMKP 1 Rumah sakit mempunyai program Program tentang manajemen risiko RS 1

12 manajemen risiko rumah sakit yang
meliputi 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan.(R)
2 Rumah sakit mempunyai daftar risiko Bukti daftar risiko di tingkat RS 1 3
di tingkat rumah sakit yang
sekurang-kurangnya meliputi risiko
Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ
yang ada di a) sampai f) yang ada
manajemen risiko/Kepala unit
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah membuat Bukti tentang strategi pengurangan risiko di 1 2
strategi untuk mengurangi risiko tingkat RS
yang ada di a) sampai dengan f).
(D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen
risiko
 4 Ada bukti rumah sakit telah
melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
5 Rumah sakit telah melaksanakan
tindak lanjut hasil analisa modus
dampak kegagalan(FMEA). (D,W)
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 1 2
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
 Tim FMEA
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA 3 6
/AEMK RS, penerapan redisain (desain
baru) dan monitoringnya

 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
 Komite medis
TOTAL 16 80 3 154