PANDUAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI

RSU HARAPAN BERSAMA

SINGKAWANG
2020

i
ii
iii
iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri kesehatan,
setelah dinilai bahwa rumah sakit itu memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang
berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan
(Permenkes No.12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit).
Rumah sakit wajib melakukan akreditasi dalam upayanya meningkatkan mutu
pelayanan secara berkala setiap 3 (tiga) tahun sekali. Hal ini tercantum dalam undang-
undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 40 ayat 1, menyatakan bahwa,
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali.
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan RSU Harapan Bersama sesuai dengan
standar Akreditasi rumah sakit, dimulai dengan pengaturan sistem yang merupakan
manajemen mutu maupun sistem pelayanan prima rumah sakit. Untuk membakukan
sistem tersebut perlu disusun regulasi internal yang mejadi dasar dalam pelaksanaannya.
Berdasarkan hasil telusur survei Akreditasi versi 2012 oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS), masih ditemukan adanya ketidakseragaman dokumen regulasi
yang dibuat. Sebagai salah satu upaya perbaikan dan dari uraian yang telah dijelaskan
sebelumnya, maka perlu disusun dan ditetapkannya Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi RSU Harapan Bersama.
Panduan ini disusun dengan mengacu kepada Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi oleh KARS versi 2012. Panduan ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi Tim
Akreditasi dalam mempersiapkan dokumen akreditasi yang diperlukan sehingga
terciptanya keteraturan dalam penyusunan dokumen.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud dibuatnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RSU Harapan
Bersama adalah sebagai acuan dalam penyusunan dan pengelolaan dokumen
akreditasi RSU Harapan Bersama.
2. Tujuan
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RSU Harapan Bersama bertujuan
menciptakan keteraturan dan keseragaman dokumen akreditasi RSU Harapan
Bersama.

1
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam pengelolaan
dokumen
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan dokumen akreditasi
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian dokumen akreditasi
4. Tercapainya penyelenggaraan dokumen akreditasi di RSU Harapan Bersama yang
efisien dan efektif.

D. Ruang Lingkup
Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Pokja melalui koordinator pokja atau kepala
instalasi pada tiap Instalasi/unit kerja yang melakukan pelayanan di RSU Harapan
Bersama. Setiap regulasi yang dibuat harus disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja terkait
dalam pelayanan pasien. Dalam melakukan sosialisasi harus terdokumentasi dengan baik
dan benar.
Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut:
1. Kebijakan/Peraturan Direktur
2. Keputusan Direktur
3. Pedoman
4. Panduan
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Program kerja Instalasi/unit kerja
Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk dibuatkan
nomor dokumen dan tersusun dengan rapi sehingga mempermudah bila akan mencari
dokumen tersebut. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik
pada Instalasi/ unit kerja yang sudah terbentuk di RSU Harapan Bersama.

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan oleh RSU Harapan
Bersama dalam pelaksanaan akreditasi. Dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu
dokumen regulasi dan dokumen bukti pelaksanaan kegiatan. Dokumen regulasi di RSU
Harapan Bersama, antara lain sebagai beikut:
1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari:
a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Rencana Strategis, RKA (Rencana Kerja Anggaran), dan lainnya.
2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari:
a. Kebijakan Pelayanan/pengorganisasian
b. Pedoman/Panduan Pelayanan
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program kerja
Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari:
1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis
2. Dokumen pendukung lain, misal ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan,
kalibrasi, dan lainnya.
Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi
sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang
tertinggi di RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur(SPO).
Karena itu untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan
yang sudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan
kebijakan dan pedoman/panduan.
Program kerja RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untuk selama 5 tahun,
yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA). Program kerja termasuk
dalam regulasi karena memili kisifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta
anggarannya. Oleh karena itu, program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan
evaluasi kinerja.

B. Ketentuan Penyusunan Dokumen

1. Kertas yang digunakan untuk penyusunan regulasi adalah sebagai berikut:
a. Kertas Folio/F4
b. Jenis dan ukuran huruf menggunakan Time New Roman dengan ukuran font 12

3
2. Penentuan batas/ruang tepi:
a. Ruang tepi atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas 1 spasi dibawah kop dan apabila tanpa
kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas.
b. Ruang tepi bawah
Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
c. Ruang tepi kiri
Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas.
d. Ruang tepi kanan
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
3. Semua pokja membuat regulasi yang berada di bawah pokjanya dan berkoordinasi
dengan koordinator diatasnya (ketua dan Pembina akreditasi).
4. Bila sudah fix maka dimasukkan pada sekretariat akreditasi untuk pengendalian
dokumen, diprint, untuk diajukan ke koordinator diatas pokja, Direktur dan
digandakan. Dokumen asli disimpan disekretariat akreditasi, foto copi disimpan oleh
pokja ybs untuk diberi stempel basah cap RSU Harapan Bersama
5. Untuk acuan penomoran dokumen dibuat regulasi sebagai berikut:
Bagian Pokja Warna Jilidan
Manajemen PMKP, MFK, PKPO, TKRS, KKS, IPKP Biru
Medik AP, ARK, PAP, PAB, PROGNAS Merah
(PONEK, HIV AIDS, TB, PPRA,
Geriatri)
Keperawatan MKE, SKP, MIRM, HPK, PPI Kuning
a. Kode regulasi
1) Peraturan Direktur : PER-DIR
2) Keputusan Direktur : SK-DIR
3) Standar Operasional Prosedur : SPO
b. Kode Pokja (nama pokja)
1) ARK : ARK 9) PPI : PPI
2) HPK : HPK 10) TKRS : TKRS
3) AP : AP 11) MFK : MFK
4) PAP : PAP 12) KKS : KKS
5) PAB : PAB 13) MIRM : MIRM
6) PKPO : PKPO 14) SKP : SKP
7) MKE : MKE 15) PROGNAS : PROGNAS
8) PMKP : PMKP
c. Kode Instalasi: berdasarkan nama ruangan
1) IGD : IGD

4
 2) ICU/PICU/NICU : ICU
3) Kamar Operasi : OK
4) Fisioterapi : FST
5) Radiologi : RAD
6) Farmasi : FARM
7) Laboratorium : LAB
8) Gizi : GZ
9) Rekam Medik : RM
6. Tanggal dan bulan penetapan Perdir/ SK dan penerbitan SPO
Bagi pokja/Instalasi yang sudah menyelesaikan dokumen akreditasi dapat
mencantumkan tanggal dan bulan penetapan Perdir/SK dan SPO sesuai dengan
tanggal disetujuinya regulasi oleh pejabat yang berwenang.
7. Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK, Pedoman, Panduan dan
SPO.
8. Penomoran regulasi:
a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman/Panduan: Nomor dengan 3 angka
(000)
1) Penomoran dibuat dengan sistem sentral yaitu penomoran hanya dapat
dilakukan di kesekretariatan akreditasi
2) Pokja : Nomor urut/Kode Regulasi/Singkatan RS/Bulan/Tahun
Contoh : Keputusan Direktur untuk kebijakan pokja ARK
No. regulasi : 001/SK-DIR/RSUHB/I/2019
b. Penomoran SPO
1) Penomoran SPO dilakukan pada masing-masing pokja dan unit kerja/instalasi.
2) Pokja : Nomor urut/Kode Pokja /Kode Regulasi/Singkatan RS/
Bulan/ Tahun
Contoh : SPO pokja ARK
No. regulasi : 001/ARK/SPO/RSUHB/I/2019
3) Instalasi : Nomor urut/ Kode Instalasi/Kode Regulasi/Singkatan RS/
Bulan/Tahun
Contoh : SPO untuk Inst. Rawat Jalan
No. Regulasi : 001/IGD/SPO/RSUHB/I/2019
C. Penyusunan Dokumen
1. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besaryang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga

5
ada kejelasan langkah–langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan
ditetapkan dengan Peraturan Direktur atau Surat Keputusan Direktur. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan. Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah
format peraturan/keputusan Direktur RS sebagai berikut:
a. Pembukaan
 Kop naskah keputusan terdiri atas Kop Naskah Dinas RSU Harapan Bersama
 Judul Peraturan Direktur / Surat Keputusan Tentang ….. dan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
 Konsiderans “MENIMBANG” memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri.
 Konsiderans “MENGINGAT” memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
b. Diktum
 Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
diantara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
 Diktum “MENETAPKAN” dicantumkan sesudah kata “MEMUTUSKAN”
disejajarkan dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
 Nama kebijakan sesuai dengan judul (pembukaan) surat seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik.
c. Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya: KESATU :…. Dst.
 Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama instansi,
tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat, dan jabatan yang menandatangani.

6
 e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur. Pada lampiran
peraturan/keputusan:
f. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomervperaturan/keputusan yang
dicantumkan pada kiri margin surat
g. Halaman terakhir lampiran harus ditandatangani oleh Direktur

Format Peraturan Direktur / Surat Keputusan Direktur

RUMAH SAKIT UMUM
HARAPAN BERSAMA
Jalan P. Belitung No. 61 Singkawang
Telp. (0562) 631791
…………………… DIREKTUR
NOMOR : ……/………./RSUHB/….../…..
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RSU HARAPAN BERSAMA
MENIMBANG : a. Xxxxxxxxxxxxxxx
b. Dst.
MENGINGAT : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Dst.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU :
KEDUA :

Ditetapkan di : Singkawang
Tanggal : …………………
RSU Harapan Bersama

Xxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxx

Setiap kebijakan yang tidak disertai dengan SPO harus disosialisasikan ke

Instalasi/unit terkait dengan bukti dokumentasi sosialisasinya. Kebijakan yang disertai
lampiran maka digandakan untuk diserahkan kepada orang/instalasi/unit yang
bersangkutan

2. Pedoman / Panduan
a. Setiap pedoman/panduan dilengkapi dengan Peraturan Direktur/Surat Keputusan
Direktur untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
b. Bila Direktur ganti maka Peraturan Direktur/Surat Keputusan Direktur tidak perlu
diganti atau diganti apabila ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
c. Pedoman / Panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
d. Dalam membuat Pedoman/Panduan maka wajib mengacu pada pedoman/panduan
nasional bila ada.
e. Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 25 Bold
dan Logo RS), Kata Pengantar, dan Daftar Isi

7
 f. Panduan dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 25 Bold dan
Logo RS)
g. Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan /Rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan

h. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengedalian Mutu
BAB IX Penutup

8
 i. Format Panduan
BAB I Pendahuluan
C. Latar Belakang
D. Maksud dan Tujuan
E. Ruang Lingkup
BAB II Pembahasan
BAB III Dokumentasi
BAB IV Penutup

3. Prosedur / SPO (Standar Prosedur Operasional)

SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik
Spesialistik nomo r YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
b. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh
mengurangi itemitem yang ada di SPO.
c. Format SPO yang ada di RSU Harapan Bersama sebagai berikut:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

…../SPO/RSUHB/…./….. …… X/X
RUMAH SAKIT UMUM
HARAPAN BERSAMA

Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL xx xxxxxxxx xxxx
PROSEDUR xxxxxxxxxxx
Direktur

Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kebijakan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Prosedur 1. Xxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxxxxx
4. Dst.
Unit Terkait

Gambar 3 Format SPO

d. Penysunan SPO
 Kotak Heading
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat

9
 hanya memuat: Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan
Halaman.
 Kotak RS menggunakan Logo dan Nama RSU Harapan Bersama
 Judul SPO, diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
 No. Dokumen, diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang telah ditetapkan
 No. Revisi, diisi status revisi dengan menggunakan angka 2 (dua) digit, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, dan seterusnya.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 Tanggal terbit, diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
 Ditetapkan Direktur, diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

e. Isi SPO
 Pengertian, berisi penjelasan dan atau definisi istilah yang sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
 Tujuan, sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan sesuatu
 Kebijakan, berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar pembuatan SPO
 Prosedur, menguraikan langkah-langkah kegiatan dengan kalimat perintah
 Unit Terkait, menjelaskan instalasi/unit kerja terkait

f. Tata cara penyimpanan SPO

 SPO asli disimpan di Sekretariat Akreditasi sesuai nomor dokumen yang dibuat
oleh Sekretariat Akreditasi.
 SPO fotocopi disimpan di masing-masing Instalasi/unit kerja terkait.
 Bila SPO fotocopi di Instalasi/Unit kerja tidak digunakan lagi karena direvisi
atau diubah maka SPO tersebut dikembalikan ke Sekretariat Akreditasi.
 SPO fotocopi di Instalasi/unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, diambil dan dibaca oleh pelaksana.
 Evaluasi SPO sesuai kebutuhan, maksimal 3 tahun sekali, oleh masing-masing
Instalasi/Unit kerja dipimpin Kepala Instalasi/kepala unit
 Revisi dilakukan apabila alur tidak sesuai dengan keadaan, berkembangnya
IPTEK, kebijakan/ struktur organisasi yang baru dan perubahan fasilitas.

10
4. Program Kerja
a. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
b. Sistematika atau format program sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan legiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

c. Petunjuk Penulisan Program Kerja

Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.
Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program.

11
Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut:
Bulan
No. Kegiatan
1 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan
2. Rapat Tim
3. Dst.
4.
5.
Tabel 1 Format Jadwal Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

12
5. Laporan Kegiatan
Laporan kegiatan adalah bentuk penyajian fakta tentang suatu kejadian atau
suatu kegiatan yang merupakan bahan atau keterangan dari suatu program kerja
atau kegiatan yang telah ditetapkan dan dilaksanakan sebelumnya.
Laporan kegiatan dibuat agar dapat memberikan gambaran atas keberhasilan
pelaksanaan suatu kegiatan sehingga dapat menjadi evaluasi untuk pelaksanaan
kegiatan lainnya di masa mendatang.
Sistematika atau format Laporan Kegiatan adalah sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan legiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi
IX. Pencatatan dan Pelaporan
X. Penutup
Lampiran

13
 BAB III
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan program
selain diperlukan komitmen Direktur/Pimpinan RS juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RSU Harapan
Bersama diharapkan dapat membantu RS dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan
akreditasi RSU Harapan Bersama.

14