2017

Pedoman Tata Naskah

Rumah Sakit Aisyiyah Muntilan

Jl. KH A Dahlan No. 24 Muntilan
2017
Pedoman Tata Naskah

Rumah Sakit Aisyiyah Muntilan

Jl. KH A Dahlan No. 24 Muntilan
2017

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN
Nomor : 018/PCA/RSAM/Ped-TU/I/2017
Tentang
PEDOMAN TATA NASKAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis
dan keseragaman format dan bahasa, maka diperlukan
adanya Tata Naskah di Rumah Sakit AISYIYAH
MUNTILAN.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Pedoman Tata
Naskah dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
AISYIYAH MUNTILAN.
Mengingat : Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit
Aisyiyah Muntilan nomer: Surat Keputusan Pimpinan
Cabang Aisyiyah Muntilan no. 230/PCA/A/1/15 tanggal
10 Januari 2015 tentang Pengangkatan Direktur Rumah
Sakit Aisyiyah Muntilan Periode 2015 - 2019

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH
MUNTILANTENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
KEDUA : Pedoman Tata Naskah sebagaimana dimaksud diktum
pertama dipergunakan sebagai panduan atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan RS
AISYIYAH MUNTILAN.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Muntilan
Pada Tanggal : Januari 2017
Direktur,

dr. Moh Was’an, Sp.S (K), QIA.

NBM: 523.416

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Pedoman Tata
Naskah dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi staf dalam
melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan RS AISYIYAH MUNTILAN
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan,
pedoman, panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami
evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang
konstruktif untuk pengembangan panduan ini sangat kami harapkan dari para
pembaca.

Muntilan, Januari 2017

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
BAB I.................................................................................................................................. 1
PENDAHULUAN ............................................................................................................. 1
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
B. Tujuan ..................................................................................................................... 1
C. Sasaran .................................................................................................................... 1
D. Asas ......................................................................................................................... 2
1. Asas Daya Guna danHasil Guna ......................................................................... 2
2. Asas Pembakuan ................................................................................................. 2
3. Asas Pertanggungjawaban .................................................................................. 2
4. Asas Keterkaitan ................................................................................................. 2
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan ........................................................................... 2
6. Asas Keamanan ................................................................................................... 2
E. Ruang Lingkup ........................................................................................................ 2
F. Naskah yang Dirumuskan Dalam Tata Naskah Antara Lain................................... 3
1. Surat Keluar Umum ............................................................................................ 3
2. Surat keluar Khusus (Kebijakan) yang terdiri dari.............................................. 3
2. Memo Intern........................................................................................................ 3
3. Standar Prosedur Operasional ............................................................................. 3
4. Notulen Rapat ..................................................................................................... 3
5. Daftar Hadir ........................................................................................................ 3
G. Pengertian ............................................................................................................... 3
BAB II ................................................................................................................................ 6
KEBIJAKAN TATA NASKAH....................................................................................... 6
BAB III............................................................................................................................... 8
NASKAH ........................................................................................................................... 8
A. Surat keluar umum .................................................................................................. 8
1. Kepala surat......................................................................................................... 8
e) Tanggal ............................................................................................................... 8
2. Isi/ batang tubuh Surat ........................................................................................ 9
3. Kaki Surat ........................................................................................................... 9
B. Surat Keluar Khusus ............................................................................................. 10

i
 1. Surat keputusan ................................................................................................. 10
2. Pedoman dan Panduan ................................................................................... 12
3. Surat perjanjian dengan pihak luar/eksternal Rumah Sakit............................... 14
4. Instruksi ........................................................................................................... 15
5. Surat Edaran ...................................................................................................... 17
6. Surat Kuasa, Surat Tugas, Surat keterangan, Surat Rekomendasi .................... 18
C. Memo Internal ....................................................................................................... 19
D. Standar Prosedur Operasional ............................................................................... 20
E. Panduan praktik Klinik (PPK)............................................................................... 21
F. Notulen Rapat ....................................................................................................... 22
G. Daftar Hadir .................................................................................................... 22
H. Lembar Disposisi ............................................................................................. 23
I. Lembar Ekspedisi ............................................................................................... 23
J. Stempel ................................................................................................................. 24
BAB IV ............................................................................................................................. 25
PENUTUP........................................................................................................................ 25
LAMPIRAN 1.................................................................................................................. 26
LAMPIRAN 2.................................................................................................................. 27
M E M U T U S K A N ................................................................................................. 27
LAMPIRAN 3.................................................................................................................. 28
LAMPIRAN 4.................................................................................................................. 29
LAMPIRAN 5.................................................................................................................. 30
LAMPIRAN 6.................................................................................................................. 31
LAMPIRAN 7.................................................................................................................. 32
LAMPIRAN 8.................................................................................................................. 33
LAMPIRAN 9.................................................................................................................. 34
LAMPIRAN 10................................................................................................................ 35
LAMPIRAN 11................................................................................................................ 36
LAMPIRAN 12................................................................................................................ 37
LAMPIRAN 12................................................................................................................ 38

i
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di
lungkungan RS AISYIYAH MUNTILAN. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan RS AISYIYAH MUNTILAN adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi pedoman, Surat menyurat, memo intern, Standar prosedur
Operasional (SPO), pencatatan hasil rapat (risalah rapat) agenda surat menyurat,
kearsipan, dan manjemen informasi intranet.
Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan (tata persuratan, distribusi), penggunaan logo, cap (stempel),
serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis
dan keseragaman format dan bahasa dalam penyelenggaraan tugas umum. Untuk itu
diperlukan Pedoman Tata Naskah sebagai panduan atau acuan dalam melaksanakan tata
laksana naskah di lingkungan RS AISYIYAH MUNTILAN.

B. Tujuan
Pedoman Tata Naskah RS AISYIYAH MUNTILAN bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang berdaya guna
dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di lingkungan RS AISYIYAH MUNTILAN.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan RS AISYIYAH MUNTILAN;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;

1
 3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang berdaya guna dan berhasil guna.

D. Asas
1. Asas Daya Guna danHasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan
termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format
prosedur, kearsipan kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah harus aman secara fisik dan substansi / isi mulai dari penyusunan, klarifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah RS AISYIYAH MUNTILAN meliputi
pengaturan tentang jenis dan susunan naskah, prinsip dan prosedur penyusunan naskah
termasuk penggunaan lambang RS AISYIYAH MUNTILAN, logo, cap/stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
Naskah yang dimaksud dalam pedoman ini adalah naskah yang digunakan baik untuk
berkomunikasi antar instansi dan atau antar Pejabat / Tim dalam organisasi di lingkungan
RS AISYIYAH MUNTILAN.

2
F. Naskah yang Dirumuskan Dalam Tata Naskah Antara Lain:
1. Surat Keluar Umum
2. Surat keluar Khusus (Kebijakan) yang terdiri dari:
a. Surat Keputusan
b. Pedoman / Panduan
c. Surat Perjanjian dengan pihak luar Rumah Sakit
d. Instruksi
e. Surat Edaran.
f. Surat Kuasa, Surat Tugas, Surat Keterangan, Surat Rekomendasi
2. Memo Intern
3. Standar Prosedur Operasional
4. Notulen Rapat
5. Daftar Hadir

G. Pengertian
1. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
persuratan (komunikasi internal maupun eksternal), pencatatan/agenda surat
menyurat,
2. Distribusi/ekspedisi, formulir, Standar Prosedur Operasional, Pencatatan hasil
Rapat (Notulen Rapat), penamaan lembaga singkatan, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
3. Berita Acara adalah naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
penyelesaian suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang harus ditandatangani oleh
para pihak dan para saksi.
4. Cap/Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi
yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku. Dibubuhkan
pada ruang tanda tangan.
5. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi RS AISYIYAH MUNTILAN
yang berisikan logo, nama perusahaan dan alamat lengkap.
6. Faxsimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima tulisan dan
atau gambar melalui telepon dengan reproduksi fotografik.

3
7. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima
tulisan dan atau gambar melalui media intranet dan atau internet dengan
reproduksi fotografik.
8. Borang Administration System adalah suatu aplikasi yang dipergunakan
sebagai sarana pencatatan surat menyurat dan pengiriman dokumen-dokumen
produk internal maupun eksternal untuk disampaikan kepada
pejabat/Tim/Panitia Internal RS AISYIYAH MUNTILAN.
9. File Share adalah sebuah aplikasi berbasis web yang dipergunakan sebagai
salah satu sarana komunikasi di internal RS AISYIYAH MUNTILAN yang
digunakan untuk pemberitahuan jadwal kegiatan, undangan kegiatan, serta
pengiriman draft-draft tertulis untuk ditindaklanjuti terkait dengan koreksi
maupun untuk kebutuhan lainnya kepada seluruh Pejabat/Tim/ Panitia.
10. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang logo, dan cap
11. Kode Indek Surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode indek
surat persyarikatan Muhammadiyah
12. Memo Intern adalah bentuk surat internal yang dibuat oleh
Pejabat/Tim/Panitia/Komite dalam melaksanakan tugas guna penyampaian
informasi, petunjuk, laporan usulan, permohonan dalam internal baik secara
vertikal dan horizontal.
13. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi ke
an yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain diluar lingkungan RS
AISYIYAH MUNTILAN.
14. Kewenangan Penandatanganan naskah adalah hak dan kekuasaan yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggungjawab pada jabatannya.
15. Lambang/Logo adalah simbol RS AISYIYAH MUNTILAN yang dituangkan
dalam gambar matahari bersinar 12 dengan masing-masing sisi terdiri dari 6
pancaran, ditengah-tengah ada gambar bulan sabit dan tulisan “RS
AISYIYAH MUNTILAN”.
16. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan didalam surat.

4
17. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi dan informasi
yang dilakukan secara elektronik dan terekam dalam multimedia elektronik.
18. Naskah elektronik adalah naskah berupa komunikasi dan informasi yang
dilakukan secara elektronik atau terekam dalam multimedia elektronik.
19. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat,
terutama untuk surat keluar instansi.
20. Format adalah susunan naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambing, logo, stempel.
21. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur (pimpinan) pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui peraturan
atau keputusan Direktur yang dituangkan dalam pasal-pasal di dalam
peraturan/keputusan tersebut atau melampirkan dari peraturan/keputusan.
22. Pedoman Rumah Sakit adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan
kata lain pedoman mengatur beberapa hal.
23. Panduan Rumah Sakit adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu
kegiatan.
24. Surat Perjanjian dengan pihak luar Rumah Sakit adalah suatu ikatan perjanjian
yang dilakukan antara rumah sakit dengan pihak yang berhubungan dengan
pekerjaan bangunan, fasilitas, dan sarana penunjang lainnya serta tidak ada
hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan pasien.

5
 BAB II
KEBIJAKAN TATA NASKAH

Bahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah RS AISYIYAH MUNTILAN diatur kebijakan

sebagai berikut:
1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang
berwenang sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dulu dilakukan review,
verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum diajukan ke pimpinan.
b. Penandatangan Naskah adalah hak dan kekuasaan yang ada pada seorang pejabat
untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
2. Adanya proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan
prosedur
a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan
b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi sesuai dengan
masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur
3. Adanya pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini,
dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
a. Tim Legal Hospital memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang ditetapkan di
RS adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan perundang-undangan yang masih
berlaku.
b. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang akan ditetapkan
berasal dari peraturan perundangan maka diperlukan surat keputusan tentang
pemberlakuan kebijakan di RS.
c. Bila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan, akan ditinjau
kembali sesuai dengan peraturan perundangan yang ada dan kemampuan Rumah
Sakit AISYIYAH MUNTILAN.
d. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa
tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan.

6
4. Identifikasi Perubahan dalam kebijakan dan prosedur
a. Dalam setiap perubahan dan atau evaluasi kebijakan dan prosedur, melalui
mekanisme memo intern oleh unit terkait.
b. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur yang baru dinyatakan secara
eksplisit dalam setiap kebijakan atau prosedur yang baru.
5. Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca
a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di bagian
sekretariat, baik dalam bentuk asli dan bentuk file elektronik
b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur, mendapatkan
dokumen dalam bentuk hard copy atau soft copy yang bias diakses melalui komputer
unit.
6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur di RS dapat merupakan adaptasi dari regulasi nasional yang
berhubungan dengan kegiatan dan peraturan RS.
7. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun
waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta
memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara otomatis dan digolongkan
dalam kebijakan kadaluarsa (expired date) dalam program komputerisasi agenda
surat.
b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kadaluarsa mengikuti pedoman
pengelolaan dan pemusnahan arsip RS AISYIYAH MUNTILAN.
8. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
a. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkin adanya system penelusuran
setiap dokumen teridentifikasi melalui: judul, tanggal dikeluarkan/diberlakukan, edisi
dan/atau mereview dokumen tersebut, serta identifikasi database.
b. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk memastikan bahwa
karyawan/staf telah membaca
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh unit
kerja penanggung jawab dalm rangka memastikan karyawan di unit kerja terkait
terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka.
d. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan
secara kontinyu dan berkelanjutan.

7
 BAB III
NASKAH

A. Surat keluar umum

Surat keluar umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok masalah
tanpa ada penambahan kode penambahan abjad menurut pokok masalah. Susunan naskah
surat keluar umum terdiri dari kepala, pembuka, isi dan penutup, penanggung jawab,
tembusan (jika diperlukan). Misalnya: undangan, pemberitahuan, laporan, penawaran,
pengantar perjalanan dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian/ susunan dari surat keluar umum adalah sebagai berikut:
1. Kepala surat
a) Kop Surat
Pada kepala surat RS AISYIYAH MUNTILAN, dicantumkan lambang, logo
dan alamat lengkap disertai kode pos, telepon, faksimile surat elektronik (e-
mail).
b) Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, kode indek surat, bulan dan tahun
pembuatan surat. Contoh :

c) Lampiran
Lampiran surat diketik dibawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran.
Jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu diketik.
d) Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu hal surat harus dirumuskan
sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata hal diketik
di bwah lampiran dan/atau di bawah kata nomor (isi hal diketik tidak melebihi
setengah dari lebar kertas)
e) Tanggal

8
 Pengetikan tanggal terdiri dari dua kalender yaitu kalender Qomariyah dan
kalender Syamsiyah. Penulisan kalender Qomariyah disebelah kiri lurus dengan
penulisan nomor di akhiri dengan abjad H, sedangkan untuk penulisan kalender
Syamsiyah lurus dengan tanggal Qomariyah yang diakhiri dengan abjad M
f) Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului Kepada yang terhormat atau Yth. Kemudian lurus
dengan kata Kepada dituliskan perusahaan atau nama jabatan atau nama orang
yang dituju, lurus dibawah nama yang dituju diberikan alamat/kota tempat
tujuan dan atau nomor fax jika diperlukan.
2. Isi/ batang tubuh Surat
a) Salam pembuka dengan tulisan “Assalamu’alaikum wr wb”
b) Isi surat terdiri dari:
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan keperluan surat.
c) Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat
dengan bunyi sebagai berikut:
Wassalamu’alaikum wr wb
3. Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut:
a) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhiri
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf capital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
b) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama jabatan
penanda tangan dengan huruf capital pada setiap awal kata dan mencantumkan
gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
c) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat

d) Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)

NBM ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
menggunakan huruf capital.
e) Cap/stempel

9
 Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
f) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua.
Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima
tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Gambar Format surat keluar umum terlampir

B. Surat Keluar Khusus

Surat keluar khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan
pemberlakukannya khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok surat
harus ditambah dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut.
Adapun bagian-bagian/susunan dari surat keluar khusus adalah sebagai berikut:
1. Surat keputusan
a) Kepala Surat
1) Kop Surat
Pada kepala surat RS AISYIYAH MUNTILAN, dicantumkan lambang,
logo, dan alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon,
faxsimile surat elektronik (e-mail).
2) Inti surat
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN
3) Nomor surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, Abjad kekhususan surat, bulan,
tahun pembuatan surat.

4) Tentang/ Perihal/ Judul Keputusan Direktur

Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu tentang/hal surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima
surat.
b) Isi surat:
1) Konsideren :

10
  Konsideran Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan
 Konsideran Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan-
peraturan perundangan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar
hokum tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
 Konsideran Memperhatikan : memuat hasil sebuah proses untuk
segera di terbitkan dalam bentuk surat keputusan. Konsideran
Memperhatikan tidak harus ada tergantung ada tidaknya proses untuk
segera di terbitkan dalam bentuk surat keputusan.
2) Diktum
 Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah, dengan tulisan huruf
kapital semua
 Diktum menetapkan ditulis di bawah kata memutuskan dimulai dari
samping kiri
3) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
PERTAMA :
KEDUA....................... dst

c) Kaki Surat
1) Tempat dan tanggal penetapan surat
2) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik disebelah kanan, diakhiri tanda
baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
3) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik., dan bergaris bawah.
4) Tandatangan

11
 Tanda tangan pejabat dibubuhkan diantara nama jabatan dan nama
pejabat
5) Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)
NBM ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan.
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan
titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan,
apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Gambar Format Surat Keputusan Direktur terlampir

2. Pedoman dan Panduan

a) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
Bila Direktur/ Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
b) Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi setiap 2-3 tahun sekali.
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman /panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
d) Susunan Pedoman Pengorganisasian diatur dan disusun sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN DAN MOTTO
A. Falsafah

12
 B. Visi
C. Misi
D. Tujuan
E. Motto
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN URAIAN
JABATAN
A. Struktur Organisasi
B. Uraian Jabatan
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Standarisasi Ketenagaan
B. Kondisi Ketenagaan
C. Dasar Perhitungan Ketenagaan
D. Rekrutmen dan Seleksi
E. Pengembangan SDI
BAB VIII ORIENTASI
A. Orientasi Rumah Sakit
B. Orientasi Bagian / Unit Kerja
BAB IX PERTEMUAN/RAPAT
BAB X PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
BAB XI PENUTUP

e) Susunan Pedoman Pelayanan diatur dan disusun sebagai berikut

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

13
 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
f) Susunan Panduan Pelayanan diatur sebagai berikut
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika Pedoman / Panduan tersebut diatas bukanlah baku tergantung materi atau
isi dari Pedoman / Panduan tersebut.

3. Surat perjanjian dengan pihak luar/eksternal Rumah Sakit

a) Kepala Surat
1) Logo Kedua Perusahaan
Jika ada logo dari kedua belah pihak maka, logo perusahaan pihak I di
sebelah kiri dan logo perusahaan pihak II di sebelah kanan. (Sesuai dengan
konseptor pembuatan surat perjanjian.
2) Jenis Surat Khusus, nama kedua belah pihak ditulis secara simetris
SURAT PERJANJIAN
XXXXXXXXXXXXXXXXX
Antara ;
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx

14
 3) Nomor Surat
Nomor surat dimasukkan ditulis simetris dari kedua belah pihak, akan tetapi
karena suatu hal dari pihak eksternal tidak ada nomor surat, maka bisa
ditiadakan untuk nomor surat dari pihak eksternal
b) Isi Surat
Isi surat berisi penjelasan status dan alamat dari kedua belah pihak, selanjutnya
di atur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
c) Kaki
1) Tempat dan tanggal penandatanganan surat, tanggal surat terdiri dari
kalender Qomariyah, kalender Syamsiyah.
2) Para pihak (Pihak I dan Pihak II)
3) Nama pejabat penanda tangan dari Kedua belah pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dari kedua belah pihak
4) Tandatangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nam jabatan dan nama pejabat
dari kedua belah pihak
5) Nama jabatan kedua belah pihak
Nama jabatan ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan
6) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
dari kedua belah pihak
7) Cap/Stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat

Gambar Format Surat Perjanjian dengan pihak eksternal terlampir

4. Instruksi
a) Kepala Surat
1) Pada kepala surat RS AISYIYAH MUNTILAN, dicantumkan
lambang, logo dan alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos,
telepon, faxsimile surat elektronik (e-mail), website

15
 2) Inti Surat
SURAT INSTRUKSI DIREKTUR
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN

3) Nomor surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, Abjad kekhususan surat, bulan,
tahun pembuatan surat.

b) Isi surat
1) Konsideren:
 Konsideren Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan
 Konsideren Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan-peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau
perundangan yang dijadikan dasar hukum tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
 Konsideren Memperhatikan: memuat hasil sebuah proses untuk
segera di terbitkan dalam bentuk surat keputusan.
2) Diktum MENGINSTRUKSIKAN ditulis simetris
PERTAMA :
KEDUA :
KETIGA :
Dst.
c) Kaki Surat
1) Tempat dan tanggal surat
2) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhiri
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
3) Nama pejabat penanda tangan

16
 Nama pejabat penanda tangan diketik dibawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
4) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5) Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)
NBM ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
menggunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dnegan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Gambar Format surat Instruksi terlampir

5. Surat Edaran
a. Kepala Surat
1) Kop Surat
2) Inti Surat
3) Nomor surat
b. Isi Surat
1) Salam pembuka dengan tulisan “Assalamu’alaikum wr wb”
2) Isi Maklumat
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal surat
2) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus dibawah salam penutup, diakhiri
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
3) Nama pejabat penanda tangan

17
 Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf capital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
4) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5) Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)
NBM ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
menggunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik dibawah kata.

Gambar Format Surat Edaran terlampir

6. Surat Kuasa, Surat Tugas, Surat keterangan, Surat Rekomendasi

a. Kepala surat
1) Kop Surat
2) Inti surat (Jenis Surat)
3) Nomor Surat
b. Isi surat
1) Salam pembuka dengan tulisan “Assalamu’alaikum wr wb”
2) Menjelaskan yang bertanda tangan
3) Menjelaskan identitas yang diberikan kuasa, Keterangan,
penugasan, maupun rekomendasi.
4) Bentuk uraian terkait maksud surat
5) Doa dan Salam Penutup
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal surat
2) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup,
diakhiri tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan

18
 diakhiri tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan
huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
3) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan naman
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
4) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5) Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)
NBM ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
menggunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata

Gambar Surat Kuasa, Surat Tugas, Surat keterangan, Surat Rekomendasi

terlampir

C. Memo Internal
Memo internal adalah salah satu bentuk komunikasi tertulis antara pejabat dengan atasan
atau antar pejabat di lingkungan RS AISYIYAH MUNTILAN, yang pergunakan untuk
laporan, usulan, pengajuan, dan lain-lain.
Bagian-bagian dari memo intern antara lain
1. Kepala Memo Intern
Kepala memo intern bertuliskan “NAMA UNIT / TIM / PANITIA / KOMITE” dan
dibawahnya nama instansi “ RS AISYIYAH MUNTILAN” yang ditulis secara
simetris. Dibawah nama instansi di tulis “MEMO INTERNAL” tepat ditengah.

2. Alamat yang dituju dan Identitas pengirim

19
 Identitas pengirim meliputi, nama pejabat, nama jabatan, tanggal pembuatan, alamat
yang dituju serta pihak-pihak yang perlu mengetahui dari isi memo intern (tembusan)
dan perihal.
3. Isi Memo Internal
a) Salam Pembuka
b) Isi memo intern
c) Salam penutup
4. Tanda tangan pembuat memo intern yang diketahui oleh atasan langsung
(menyebut nama pejabat dan nama jabatan) serta tanda tangan atasan
langsung.

Gambar Format Memo Internal terlampir

D. Standar Prosedur Operasional

1. Kepala SPO
Kepala SPO terdiri dari logo, nama Rumah Sakit, judul SPO ditulis dengan huruf
kapital, nomor revisi, halaman dan jumlah lembar, tanggal terbit, nama pejabat dan
tanda tangan yang berwenang.
2. Nomor SPO
Pemberian nomor SPO oleh unit pembuat SPO. Urutan penomeran Nomer urut-
Unit/Bulan/Tahun. Nomer urut SPO adalah urutan nomer didalam unit.
3. Penyimpanan SPO
RS AISYIYAH MUNTILAN sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut:
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli
 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di
rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus
dibuatkan hard copynya.

4. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit atau
instalasi terkait, penjelasan dari isi SPO tersebut adalah:

20
  Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…”
 Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait.
 Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
5. Evaluasi SPO
a. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
b. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin
oleh kepala unit kerja melalui mekanisme memo intern.
c. Hasil evaluasi dengan mekanisme memo intern : SPO masih tetap bisa
dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi
SPO sebagian/seluruhnya.
d. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan IPTEK
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adannya perubahan fasilitas
e. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi

Gambar Format Standar Prosedur Operasional terlampir

E. Panduan praktik Klinik (PPK)

1. Kepala PPK
Kepala PPK terdiri dari logo, nama Rumah sakit, judul PPKditulis dengan huruf
kapital, nomor revisi, halaman dan jumlah lembar, tanggal terbit, nama pejabat dan
tanda tangan yang berwenang.

21
 2. Nomor SPO
Pemberian nomor PPK mengikuti tata persuratan RS yaitu dengan system secara
sentral dari bagian Sekretariat, nomor PPK berurutan (jadi satu) dengan SPO
Bentuk dan format panduan praktik klinik (PPK) sama dengan format SPO, perbedaan
hanya pada Batang tubuh, Batang tubuh terdiri daripengertian, anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, kriteria diagnosa, diagnosa banding, penyulit, terapi,
edukasi, konsultasi, prognosis dan kepustakaan.

Gambar Format PPK terlampir

F. Notulen Rapat
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai beirikut
1. Kepala notulen rapat ditulis dengan “RISALAH RAPAT XXXXX” ditulis
secara simetris, selanjutnya di bawanya dengan rata kanan ditulis Jenis Rapat,
Hari/tanggal, Waktu dan Tempat.

2. Notulen berisi uraian tentang:

a) Nomor urut
b) Pokok bahasan/masalah
c) Kesepakatan/solusi
d) Penanggung jawab
e) Tanggal pelaksanaan
f) Keterangan
3. Kaki notulen rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis rapat, serta
pendamping rapat, serta di bawahnya masing-masing ditulis nama jelas dan
tanda tangan.

Gambar Format Notulen Rapat terlampir

G. Daftar Hadir
Isi pokok dalam susunan daftar hadir adalah sebagai berikut:
1. Kepala daftar hadir “DAFTAR HADIR” ditulis secara simetris, selanjutnya
dibawanya dengan rata kanan ditulis jenis kegiatan, hari/tanggal, waktu dan
tempat.

22
 2. Daftar hadir berisi uraian tentang:
a. Nomor urut
b. Nama peserta
c. Unit Kerja
d. Jabatan peserta
e. Tanda tangan

Gambar Format daftar hadir terlampir

H. Lembar Disposisi
Lembar disposisi digunakan untuk surat/dokumen masuk yang memerlukan
jawaban/kebijakan baik secara lisan maupun tertulis. Fungsi lembar disposisi sebagai
tempat untuk memberikan jawaban/kebijakan direksi terkait dengan maksud isi surat
masuk.
Surat-surat yang memerlukan disposisi adalah sebagai berikut:
1. Surat Masuk
Setiap surat masuk yang ditujukan kepada direksi harus diberikan lembar disposisi
diletakkan di lembar pertama pada setiap surat masuk yang berisikan antara lain; ID,
tanggal terima, nomor agenda, target penyelesaian, nama file, arsip, kode arsip,
tanggal surat, nomor surat, pengirim dan isi surat.

Gambar Format lembar disposisi surat terlampir

I. Lembar Ekspedisi
Buku ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian penerimaan surat yang berisikan antara
lain:
1. Nomor urut
2. Nomor/Perihal surat
3. Alamat Tujuan surat
4. Nama dan tanda tangan penerima surat

23
 Gambar Format lembar ekspedisi

J. Stempel
1. Stempel induk
Bentuk stempel bulat berdiameter 3cm, dan 2 cm. penggunaan stempel menyesuaikan
dengan luas obyek yang perlu diberikan stempel;

Format stempel sebagai berikut:

2. Stempel Unit Kerja

Bentuk stempel empat persegi panjang dengan diameter P 8 cm, dan L 2 cm.
penggunaan stempel menyesuaikan dengan luas obyek yang perlu diberikan stempel.

Contoh Format stempel unit kerja sebagai berikut:

24
 BAB IV
PENUTUP

Dokumen pedoman Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit AISYIYAH MUNTILAN

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi dan keseragaman format dan bahasa
dalam penyelenggaraan tugas umum secara berdaya guna dan berhasil guna untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum. Untuk itu pedoman tata
naskah juga sebagai panduan atau acuan dalam melaksanakan tata laksana naskah di
lingkungan RS AISYIYAH MUNTILAN.
Kami berharap, dengan pedoman yang sederhana ini dapat memberikan manfaat dan
dapat diterapkan dengan baik. Kritik dan saran demi perbaikan pedoman ini akan sangat
dihargai demi kesempurnaan yang akan datang.

25
LAMPIRAN 1:

GAMBAR FORMAT SURAT

Tanggal :xxxxxxxxxx H/xxxxxxxxxM

Nomor : xxxxxxxxxx
Lamp. : xxxxxxxx (jika ada)
Hal xxxxxxxx

Kepada Yth.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx

Assalamu’alaikum wr.wb

Isi Surat dalam bentuk uraian

Wassalamu’alaikum wr.wb

Nama Jabatan,

Nama Penandatangan
NBM : xxxxxx

Tembusan :
1. xxxxxxxx
2. xxxxxxxx

26
LAMPIRAN 2:

GAMBAR FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN
Nomor :xxxxx
Tentang
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN

Menimbang xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Mengingat xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Memperhatikan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

MEMUTUSKAN
Menetapkan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PERTAMA xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ditetapkan di :xxxxxxx
Pada Tanggal :xxxxxxx
Direktur,

xxxxxxxxxxxxxxxxxx
NBM. Xxxxxxx

27
LAMPIRAN 3:

GAMBAR FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

28
LAMPIRAN 4:

GAMBAR FORMAT INSTRUKSI DIREKTUR

SURAT INSTRUKSI DIREKTUR

RS AISYIYAH MUNTILAN
Nomor :xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tentang :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Direktur Rumah Sakit AISYIYAH MUNTILAN setelah :

Menimbang : 1. xxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxx
Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxx
Memperhatikan : 1. xxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxx

MENGINSTRUKSIKAN

Pertama xxxxxxxxxxxxxx
Kedua xxxxxxxxxxxxxx
Dst.

Ditetapkan di : xxxxxxxxxxxx
Pada tanggal : xxxxxxH/ :xxxxxx M

Nama Jabatan,

Nama Penandatangan
NBM :xxxxxx

Tembusan :
xxxxxxxxxxxxxxxx

29
 LAMPIRAN 5:

GAMBAR FORMAT SURAT EDARAN

Tanggal :xxxxxxxxxx H/xxxxxxxxxM

Nomor : xxxxxxxxxx
Lamp. : xxxxxxxx (jika ada)
Hal xxxxxxxx

Kepada Yth.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx

Assalamu’alaikum wr.wb

Isi Surat dalam bentuk uraian

Wassalamu’alaikum wr.wb

Nama Jabatan,

Nama Penandatangan
NBM : xxxxxx

Tembusan :
1. xxxxxxxx
2. xxxxxxxx

30
 LAMPIRAN 6:

GAMBAR FORMAT SURAT KUASA

Tanggal :xxxxxxxxxx H/xxxxxxxxxM

Nomor : xxxxxxxxxx
Lamp. : xxxxxxxx (jika ada)
Hal xxxxxxxx

Kepada Yth.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx

Assalamu’alaikum wr.wb
Pemberi kuasa xxxxxxxxxxxxx

Isi Surat dalam bentuk uraian

Penerima kuasa xxxxxxxxxxxx

Wassalamu’alaikum wr.wb

Pemberi kuasa, Yang menerima kuasa,

Nama Penandatangan Nama Penandatangan

NBM : xxxxxx NBM : xxxxxx

Tembusan :
1. xxxxxxxx
2. xxxxxxxx

31
 LAMPIRAN 7:

GAMBAR FORMAT MEMO INTERNAL

( NAMA UNIT / KOMITE / PANITIA / TIM )

Memo Internal

Tanggal :xxxxxxxxxx H/xxxxxxxxxM

Lamp. : xxxxxxxx (jika ada)
Hal xxxxxxxx

Kepada Yth.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx

Assalamu’alaikum wr.wb

Isi Surat dalam bentuk uraian

Wassalamu’alaikum wr.wb

Jabatan Pembuat Memo,

Nama Penandatangan
NBM : xxxxxx

Tembusan :
1. xxxxxxxx
2. xxxxxxxx

32
 LAMPIRAN 8:

GAMBAR FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

No urut – Nama Unit ...... ... / ...
Rumah Sakit Aisyiyah Muntilan /Bulan/tahun
.

Ditetapkan oleh Direktur

STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2017
dr. Moh Was’an, Sp.S (K), QIA
NBM: 523.416

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

33
 LAMPIRAN 9:

GAMBAR FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIK

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)

JUDUL PANDUAN PRAKTEK KLINIK

Rumah Sakit Aisyiyah

Muntilan
1. Pengertian
2. Anamnesa
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan
Penunjang
8. Tata laksana tindakan
Operatif
Terapi
Konservatif
Lama perawatan
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat evident
12. Tingkat rekomendasi
13. Penelaan kritis
14. Indikator
15. Kepustakaan

34
 LAMPIRAN 10:

GAMBAR FORMAT NOTULEN RAPAT

( unduh di https://drive.google.com/open?id=0B2M-ZBsKIT-OTm9qSUhFYXp5TlE )

NOTULEN RAPAT XXXXXXXXX

RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN

Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxx
Pukul : xxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxx

No Masalah Pemecahan Keputusan Tindak Penanggung

Masalah Pemecahan Lanjut Jawab
Masalah

35
LAMPIRAN 11:

GAMBAR FORMAT DAFTAR HADIR RAPAT

Dapat di unduh di https://drive.google.com/open?id=0B2M-ZBsKIT-OTm9qSUhFYXp5TlE

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :

No NAMA UNIT KERJA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1

2. 2

3. 3
Format lembar disposisi surat masuk
4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

36
 LAMPIRAN 12:

GAMBAR FORMAT DISPOSISI SURAT

ADMINISTRASI PERKANTORAN
SEKRETARIAT RS AISYIYAH MUNTILAN
Jl. KH A Dahlan No. 24 Muntilan

LEMBAR DISPOSISI
INDEKS : KODE NO. URUT : TGL. PENYELESAIAN :
XXXXXXXXX x.x.x Xxxx/xxx/x/xxxx //
PERIHAL/ISI RINGKAS :

ASAL SURAT : TGL : NOMOR : LAMPIRAN :

XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXX/XX.XX/XXXX
XXXXXXXXXXXXX
DIAJUKAN /DITERUSKAN : INFORMASI/INSTRUKSI :

37
LAMPIRAN 12:

GAMBAR EKSPEDISI SURAT

BUKTI PENGIRIMAN SURAT

RS AISYIYAH MUNTILAN
JL.KH A Dahlan No. 24 Muntilan

Tanggal/Date : xx xxxxxxxx xx No surat/Number : xxxx/RSAISYIYAH MUNTILAN/xx/xxx

Kepada/To : Penerima/ Reciever : Tanda tangan/Signature
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tanggal/Date : xx xxxxxxxx xx No surat/Number : xxxx/RSAISYIYAH MUNTILAN/xx/xxx

38