LEMBAR FEED BACK DEWAN PENGAWAS

PROGRAM PENINGKATAN MUTU RSUD KABUPATENSIDOARJO

TRIBULAN I TAHUN 2019

Rekomendasi Rekomendasi Dewas

No Program Kerja Hasil Capaian Target Rekomendasi Direktur
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pengawas
Belum semua indikator Pengoptimalan kegiatan pencatatan dan
mutu mencapai target pelaporan, monitoring dan evaluasi secara
Pengukuran Indikator Mutu Rumah
I. yang telah ditetapkan berkala, re-design proses yang belum
Sakit
pada Tribulan I Tahun berjalan optimal
2019
1. Indikator Area Klinis
IAK 1 :
Angka ketidaklengkapan asesmen Tingkatkan Monev
a. 0,7% <5% Mempertahankan hasil capaian
awal medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap
IAK 2 :
Waktu Tunggu Pelayanan < 120 Tingkatkan Monev
b. 79,8 menit Mempertahankan hasil capaian
Laboratorium PK Bidang Pemeriksaan menit
Hematologi
IAK 3 : Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
c. 100% 100%
Waktu tunggu hasil foto thorax
a. Koordinasi dan komunikasi antara
Instalasi Radiologi dan unit pengirim
untuk berkomitmen agar dapat
melengkapi form permintaan
pemeriksaan Radiologi.
Angka kelengkapan form permintaan Tingkatkan desiminasi,
55% 75% b. Koordinasi dan komunikasi antara
pemeriksaan radiologi dari IGD koordinasi, dan monev
bidang penunjang IT dan Radiologi
1
untuk mewujudkan form permintaan
elektronik (bukan manual) agar semua
ruangan (Poli / IGD/ Ruang Rawat Inap)
menggunakan remics seluruhnya.
d. IAK 4 : 0% 0% Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
 Rekomendasi Rekomendasi Dewas
No Program Kerja Hasil Capaian Target Rekomendasi Direktur
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pengawas
Angka ketidakpatuhan pelaksanaan
prosedur keselamatan bedah
IAK 5 :
e. Angka kejadian reaksi obat yang tidak 1% <5% Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
diharapkan
IAK 6 : Monitoring dan evaluasi secara rutin setiap Tingkatkan desiminasi,
f. Angka tidak dilaksanakannya skrining 23% <20% bulan terkait SPO skrining pada dispensing koordinasi, dan monev
pada dispensing obat obat kepada Apoteker dan TTK
a. Penertiban kembali serta diseminasi
kebijakan dan SPO terkait pengisian
informed consent anastesi
IAK 7 : Tingkatkan desiminasi,
b. Komunikasi terbuka antara dokter
g. Ketidakpatuhan dokter anastesi dalam 0,49% 0% koordinasi, dan monev
anestesi, komite medik dan manajemen
memberikan informasi anastesi
c. Perlunya rekan penata Anastesi untuk
selalu berkolaborasi dalam tindakan
Anastesi sesuai prosedur
a. Uji screning anti body terhadap sampel
donor dan sampel pasien pada setiap
IAK 8 : laporan reaksi tranfusi Tingkatkan desiminasi,
h. Angka ketidakefektifan penggunaan 0,05% <0,01% b. Berkoordinasi dengan ruangan untuk koordinasi, dan monev
darah dan produk darah melaksanakan transportasi darah
menggunakan close system dan rantai
dingin
IAK 9 : Tingkatkan Monev
Ketidaklengkapan ringkasan pulang
i. 1,4% <3% Mempertahankan hasil capaian
pasien rawat inap dalam waktu 1x24
jam
j. IAK 10 : Tingkatkan Monev
2
0,25‰ <3,5‰ Mempertahankan hasil capaian
Angka Kejadian Phlebitis
Angka kejadian Infeksi saluran Kemih 0‰ <1,25‰ Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
(ISK) terkait pemasangan kateter urine
menetap
 Rekomendasi Rekomendasi Dewas
No Program Kerja Hasil Capaian Target Rekomendasi Direktur
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pengawas
Angka kejadian Hospital Acquired Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
0,236‰ <2,5‰
Pneumonia (HAP)
Angka kejadian Ventilator Associated Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
0‰ <3‰
Pneumonia (VAP)
Angka kejadian Infeksi Luka Operasi Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
0,31% <1%
(ILO) Pada Operasi Bersih
Angka kejadian Infeksi Luka Operasi
(ILO) Pada Operasi Bersih 2,6% <2,25% Tingkatkan Monev
Kontaminasi
Angka kejadian infeksi aliran darah
0‰ <2,5‰ Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
(IAD)
a. Memberikan surat pernyataan tentang
pengumpulan lembar monitoring
penelitian yang harus diisi mahasiswa
yang akan melakukan penelitian Tingkatkan desiminasi,
IAK 11 :
k. 41,1% 100% b. Meminta lembar monitoring penelitian koordinasi, dan monev
Jumlah Penelitian yang Sudah Selesai
ke peneliti melalui telepon
c. Meminta lembar monitoring penelitian
ke institusi asal mahasiswa/peneliti
melalui surat
a. Pemberian surat pernyataan ke peneliti
b. Menghubungi langsung peneliti, dan
c. Pengiriman surat permohonan
pengumpulan informed consent Tingkatkan desiminasi,
Penelitian Klinis dengan Informed
33,3% 100% penelitian klinis ke institusi asal peneliti koordinasi, dan monev
Consent
dapat meningkatkan prosentase jumlah
pengumpulan informed consent
penelitian klinis dari 3
mahasiswa/peneliti
2. Indikator Area Manajemen
IAM 1 : 1. Meningkatkan komitmen dari distributor Tingkatkan desiminasi,
a. 14% <10%
Persentase tidak terealisasinya agar tepat waktu dalam pengiriman koordinasi, dan monev
 Rekomendasi Rekomendasi Dewas
No Program Kerja Hasil Capaian Target Rekomendasi Direktur
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pengawas
barang
pengadaan obat dan alkes sesuai 2. Berkoordinasi dengan pihak distributor
perencanaan kebutuhan farmasi agar lebih mengutamakan pengiriman
barang ke RSUD Sidoarjo.
IAM 2 :
b. Kejadian keterlambatan penyerahan 0% 0% Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
laporan kinerja BLUD RS
Peningkatan budaya keselamatan dengan Tingkatkan desiminasi,
c. IAM 3 : Kejadian tertusuk jarum 0 0 meningkatkan kualitas kerja serta penerapan koordinasi, dan monev
prosedur sesuai SPO
Pengajuan kalibrasi alkes (Ventilator,
IAM 4 :
Bedside Monitor, ECG, Syringe Pump) Tingkatkan desiminasi,
Keterlambatan kalibrasi alat medis
d. 0% 0% dibagi menjadi beberapa tahap yang akan koordinasi, dan monev
(ventilator, bedside monitor, EKG,
dikerjakan oleh beberapa penyedia jasa
syringe pump)
kalibrasi yang berbeda
IAM 5:
e. Persentase kepuasan pasien terhadap - >75% -
pelayanan RS
f. IAM 6 : Tingkat kepuasan staf - >70% -
g. IAM 7 : 1. Diarrhoea and gastroenteritis of -
10 Besar diagnosa penyakit rawat inap presumed infectious origin
2. Dyspepsia
3. Cerebral infarction, unspecified
4. Non-insulin-dependent diabetes
mellitus without complications
5. Fever, unspecified
6. End-stage renal disease
4
7. Dengue haemorrhagic fever
8. Tuberculosis of lung, confirmed
by sputum microscopy with or
without culture
9. Non-insulin-dependent diabetes
 Rekomendasi Rekomendasi Dewas
No Program Kerja Hasil Capaian Target Rekomendasi Direktur
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pengawas
mellitus with renal
complications
10. Concussion
-
IAM 8 : Tingkatkan Monev
Persentase keterlambatan penyerahan 0% 0% Mempertahankan hasil capaian
h.  laporan keuangan
Keterlambatan dalam pembagian Tingkatkan Monev
0% 0% Mempertahankan hasil capaian
insentif/jasa medis
a. Meningkatkan budaya keselamatan
b. Pemenuhan APD di unit terkait
c. Edukasi, simulasi dan audit kepatuhan
IAM 9 : Tingkatkan desiminasi,
i. 85,8% 90% penggunaan APD oleh Komite PPI
Kepatuhan penggunaan APD koordinasi, dan monev
terus dilaksanakan untuk meningkatkan
pemahaman dan kesadaran staf akan
pentingnya penggunaan APD
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
ISKP 1 : Angka ketidakpahaman Tingkatkan Monev
pasien baru (<24 jam) tentang
a. identifikasi pasien dengan 1,6% <3% Mempertahankan hasil capaian
menggunakan minimal 2 (dua)
parameter di ruang rawat inap
ISKP 2 : Kejadian tidak Tingkatkan Monev
dilaksanakannya konfirmasi
b. 1,16% <3% Mempertahankan hasil capaian
komunikasi antar tenaga kesehatan di
ruang rawat inap
ISKP 3 : Angka tidak dilaksanakannya Tingkatkan Monev
c. pengecekan ganda pada pemberian 0,9% <3% Mempertahankan hasil capaian 5
obat high alert
ISKP 4 : Tidak dilaksanakannya site Tingkatkan Monev
d. 0% 0% Mempertahankan hasil capaian
marking
e. ISKP 5 : Persentase kepatuhan cuci 78,5% 85% a. Pembiasaan budaya cuci tangan 6 Tingkatkan desiminasi,
tangan langkah dan 5 moment koordinasi, dan monev
 Rekomendasi Rekomendasi Dewas
No Program Kerja Hasil Capaian Target Rekomendasi Direktur
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pengawas
b. Road show dan edukasi cuci tangan
yang benar terus ditingkatkan secara
langsung maupun tidak langsung
(menambah poster cuci tangan di
tempat kerja dan di lift dan di zona
pasien)
c. Membuat reminder melalui pesan suara
yang menyala 3 kali sehari
d. Peningkatan fasilitas cuci tangan di
zona pasien
Mempertahankan hasil capaian melalui
ISKP 6 : Angka ketidaklengkapan
pembiasaan budaya keselamatan pasien Tingkatkan desiminasi,
f. assesmen risiko jatuh pada pasien baru 0,4% <3%
dengan mengimplementasikan assesmen koordinasi, dan monev
dalam waktu 24 jam
risiko jatuh
4. Indikator International Library Measures
ILM 1 : Pemberian Aspirin pada Saat
a. 100% 100% Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
Pasien Datang untuk Pasien AMI
1. Memberikan terapi digitalis sesuai
ILM 2 : Angka keberhasilan terapi dosis yang dianjurkan oleh Dokter
b. digitalis pada pasien AF (Arterial 88% 90% 2. Memberikan terapi digitalis secara
Fibrilasi) dalam 2-4 jam teratur di waktu yang sama setiap
harinya atau sesuai anjuran Dokter
ILM 3 : Persentase Pasien yang Tingkatkan Monev
c. Menderita Ulkus Dekubitus selama 0‰ <2,5‰ Mempertahankan hasil capaian
Perawatan
ILM 4 : Angka Pasien Jatuh dengan Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
d. 0 kejadian 0
atau tanpa Cedera
e. ILM 5 : Angka kepatuhan pelaksanaan 85% 90% a. Diseminasi secara rutin terkait Tingkatkan desiminasi,
6
pemberian ASI eksklusif selama kebijakan dan SOP rawat gabung dan koordinasi, dan monev
perawatan asi eksklusif
b. Penambahan tenaga konseling,
perbaikan mutu dan pelayanan dan
SDM RS serta perlu diadakannya
 Rekomendasi Rekomendasi Dewas
No Program Kerja Hasil Capaian Target Rekomendasi Direktur
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pengawas
pelatihan terkait keberhasilan asi
eksklusif
c. Diadakannya penyuluhan rutin atau
edukasi kepada keluarga pasien (ibu
bayi) terkait pentingnya ASI eksklusif
3. Indikator Lain
Angka ketidaksesuaian antara Mempertahankan hasil capaian Tingkatkan Monev
a. 0% 0%
diagnosa pre operasi dan post operasi
Angka Kejadian Tidak Diharapkan Tingkatkan Monev
b. Selama Sedasi Moderat atau Dalam 0 0 Mempertahankan hasil capaian
dan Anastesi
Mempertahankan hasil capaian, melakukan
Pengukuran Indikator Kinerja Unit Sebagian besar telah upaya perbaikan pada indikator yang belum
Tingkatkan desiminasi,
II. berdasarkan Standar Pelayanan mencapai target yang memenuhi standar serta mengumpulkan
koordinasi, dan monev
Minimal ditetapkan laporan SPM tepat waktu sesuai periode
pelaporannya.

Sidoarjo, …………………… 2019

Ketua Dewan Pengawas BLUD
RSUD Kabupaten Sidoarjo

Drs. Achmad Zaini, MM

7