Laporan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Bulan Feb-Maret 2022

;
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM PANDAN ARANG BOYOLALI
LAPORAN PMKP
Bulan Februari-Maret
Th. 2022
RUMAH SAKIT UMUM PANDAN ARANG BOYOLALI

JL. Kantil No. 14 Telp. (0276) 321065
KABUPATEN BOYOLALI
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat-Nya

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Pandan
Arang Boyolali telah dapat diselesaikan.Dalam pembangunan sektor
kesehatan, salah satu pra kondisi yang harus dipenuhi adalah
meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah
sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

Pandan Arang Boyolali disusun berdasarkan program kerja yang telah
disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya
diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan
dengan situasi dan kondisi yang ada.
Akhir kata, semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RSUD Pandan Arang Boyolali ini bermanfaat dan dapat
digunakan sebagai rujukan bagi pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSUD Pandan Arang Boyolali yang
bermuara peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Boyolali, April 2022

Tim Penyusun
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ....................................................................... i

DAFTAR ISI................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................... 1
BAB II. HASIL KEGIATAN

A. Hasil Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Rumah
Sakit Februari - Maret 2022 ...................................... 2
B. Laporan Insiden Keselamatan Pasien ......................... 39
BAB III. PENUTUP ...................................................................... 42
iii
BAB I
PENDAHULUAN
Sebagai perwujudan dari visi dan misi RSUD Pandan Arang

Boyolali untuk menjadikanRumah Sakit Umum Daerah sebagai pusat
pelayanan dan rujukan terbaik dan memberikan pelayanan kesehatan
paripurna dan bermutu kepada seluruh lapisan masyarakat, maka
diperlukan suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien
dan masyarakat pada umumnya. Peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting dalam rangka
meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan.
RSUD Pandan Arang Boyolali selalu berupaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan sesuai standar kesehatan dan
harapan masyarakat.Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di
RSUD Pandan Arang Boyolali merupakan upaya perbaikan mutu
melalui pendekatan komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu
rumah sakit. Perbaikan mutu di rumah sakit sangat diperlukan sebagai
kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban,
efektifitas, dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberi kepuasan bagi masyarakat.
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
Rumah sakit membentuk suatu komite yang bertugas membantu
direktur untuk terlaksananya upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Hasil dari upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaporkan kepada direktur dan diteruskan ke
pemilik rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil
analisis dan rekomendasi yang telah dilakukan oleh unit terkait dengan
didampingi tim PMKP.
Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tahun 2022 akan dijalankan mulai 1Februarisesuai dengan SK
Direktur tentang penetapan kamus indikator mutu RS tahun 2022
ada kurang lebih 77 indikator mutu yang terdiri dari area pelayanan
prioritas, area program nasional maupun sasaran keselamatan pasien.
1
BAB II
HASIL KEGIATAN
A. Hasil kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit selama

periode Februari – Maret 2022
1. INDIKATOR MUTU NASIONAL
a. Kepatuhan kebersihan tangan

No Bulan Capaian Standar
1 Februari 64,56% 85%
2 Maret 73,84% 85%
Tahap
Ide terpilih Study Action
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
menambah memberikan kepatuhan melibatkan
sarana sarana HH dg HH karu/link PPI utk
kebersihan 1 bed 1 meningkat monitoring
tangan handrub 80% kepatuhan HH di
msg2 unit
membuat Pemahaman
sarana HH yg dan sosialisasi/paparan
dekat dg air kesadaran hsl survey dan
mengalir HH masih audit kepatuhan
kurang HH di masing-
masing ruangan
dan profesi
2
b. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
No Bulan capaian standar

1 Februari 88,05% 100%
2 Maret 87,04% 100%
Ide terpilih Tahap Implementasi Study Action

(Plan) (Do) (S) (A)
c. Kepatuhan identifikasi pasien

1 Feb 100%
2 Mar 47,92% 100%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
menginformasikan pertemuan sosialisasi Pelaksanaan
kpd karu ttg utk smua ulang kpd kepatuhan
kepatuhan karu unit utk semua identifikasi pasien
identifikasi pasien pembahasan staf saat
ygn rendah pencapaian rapat unit mendorong smua
kepatuhan PPA utk
identifikasi melakukan
yg msh identifikasi pasien
rendah dg benar
3
d. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi

1 Feb 55,56% 80%
2 Mar 100% 80%
e. Waktu tunggu rawat jalan

1 Feb 100% >80%
2 Mar 100% >80%
f. Penundaan operasi elektif

1 Feb 0% <5%
2 Mar 0% <5%
4
g. Kepatuhan waktu visite dokter

1 Feb 92,80% >80%
2 Mar 95,43% >80%
h. Pelaporan hasil kritis laboratorium

1 Feb 1,38% 100%
2 Mar 4,75% 100%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupayakan Menulis pada Capaian Sosialisasi
target capaian buku agenda target kepatuhan SPO.
0% nilai kritis jika bulan Meningkatkan
melaporkan februari kepatuhan
hasil nilai kritis. 1,38% terhadap SPO
Melaporkan
hasil nilai kritis Mengupayakan
sesuai waktu dan
pelaporan yang mempertahankan
ditentukan standart capaian
hingga 0%
5
i. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/ Formularium
RS
No Bulan Capaian standar

1 Feb 80%
2 Mar 100% 80%
j. Kepatuhan terhadap clinical pathway

No Bulan Capaian Standar
1 Feb 99,20% >80%
2 Mar 100% >80%
k. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

1 Feb 100% 100%
2 Mar 100% 100%
6
l. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain

1 Feb 100% 80%
2 Mar 100% 80%
m. Kepuasan pasien

1 feb - 76,61%
2 mar - 76,61%
*) Setiap 6 bulan sekali
2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Indikator Area Klinis
a. Angka ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2499 gr
1 feb 100% <50%
2 mar 0% <50%
b. Ketidakberhasilan PenangananPasien PICU < 48 Jam

1 feb 0% <30%
2 mar 14,29% <30%
c. Angka keberhasilan penanganan hipotermi bayi di NICU

1 feb 94,44% >80%
2 mar 100% >80%
d. Angka Keberhasilan penanganan hipoglikemia bayi di NICU.

1 feb 85,71% >80%
2 mar 0% >80%
7
Indikator Area Manajemen
a. Kejadian kekosongan stok obat emergensi di ruang PICU
NICU

1 feb 0 0
2 mar 0 0
b. Angka keterlambatan pelaporan IKP unit pelayanan perinatal

1 feb
2 mar
c. Manajemen penggunaan sumber daya (utilisasi ruang bersalin

terpadu)

1 feb
2 mar
3. INDIKATOR MUTU SKP
a. Angka tidak dilakukannya pemasangan gelang identitas

pada pasien anak (imut anak)
1 feb
2 mar
b. Angka keterlambatannya pelaporan nilai kritis laboratorium

(e-mutu lab)
1 feb - 0%
2 mar 4,75% 0%
c. Angka pemahaman perawat/bidan terhadap pemberian obat

high alert (emutu farmasi)
>90%
1 feb -
0,74% >90%
2 mar
d. Angka dilakukannya penandaan operasi dengan tanda

panah di ruang anak (e-mutu anak dan IBS)
1 feb
2 mar
8
e. Survei kepatuhan cuci tangan dengan metode 6 langkah di
five moment dir anak (PPI dan anak)
1 feb
2 mar
f. Angka tidak dilakukannya asesmen ualng resiko jatuh pada

pasien anak(anak)

100%
1 feb
100% 100%
2 mar
4. INDIKATOR MUTU UNIT
a. IGD
1) Keberhasilan pemasangan IV Line pada bayi dan anak
1 Feb 91,89% 100%
2 Mar 100% 100%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Pembuatan Penerapan Capaian 1. Mengaktifkan
form kepatuhan target 100% koordinator
khusus pengisian disertai jaga dalam
buku bantu identitas pendokumenta
identitas semua sian
pasien anak pasien yang 2. Melakukan
dan bayi dilakukan monitoring
yang pemasangan setiap oper jaga
dilakukan IV line baik antar
pemasangan yang gagal koordinator
IV line maupun jaga
berhasil
9
2) Kemampuan menangani life saving pada pasien anak
dan dewasa
1 feb 80,56% 100%
2 mar 100% 100%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Pembuatan Penerapan Capaian target 1. Mengaktifkan
form kepatuhan 100% disertai koordinator
khusus pengisian identitas jaga dalam
buku bantu semua pasien pendokument
identitas yang asian
pasien yang dilakukan 2. Melakukan
dilakukan tindakan Live monitoring
tindakan Saving baik setiap oper
Live Saving yang gagal jaga antar
RJP, maupun koordinator
Intubasi berhasil jaga
b. RAWAT JALAN
1) Angka IDO dan ILO

1 feb 0% < 2%
2 mar 0% < 2%
10
2) Angka Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
1 feb 100% 100%
2 mar 100% 100%
c. RAWAT INAP
Akar Wangi, Binahong, Brotowali , Daun Sirih, Dadap Serep,
Mpu Kanwa, Mpu Panuluh, Mpu Tantular, Adas Manis
1) Respon time pelaporan ke DPJP pada pasien dengan

EWS score orange < dari 15 menit

1 feb 94,29% 100%
2 mar 100% 100%
2) Angka keberhasilan edukasi tentang ASI ekslusif

terhadap pasien rawat gabung di ruang adasmanis
1 feb 90,38% 90%
2 mar 93,62% 90%
d. IBS
Bedah
1) Angka Penundaan Operasi Elektif
1 feb 0,55% 0%
2 mar 0% 0%
11
2) Ketidaklengkapan instrumen pasien operasi elektif
1 feb 0% 0%
2 mar 0% 0%
Anestesi
1) Angka kejadian gigi patah pada intubasi pasien di kamar
operasi
1 feb 0% 0%
2 mar 0% 0%
2) Angka dilakukannya monitoring proses pemulihan

anestesi dan sedasi dalam pada pasien pediatri
1 feb 100% 100%
2 mar 100% 100%
12
e. Instalasi Rawat Intensif (HCU-ICU)
1) Ketidak berhasilan penanganan pasien yang dirawat di
ICU dengan nilai score sofakurang kurang dari 9 dalam
waktu kurang dari 48 jam menggunakan SOFA
(SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASESMENT) SCORE

1 feb 0% 0%
2 mar 0% 0%
2) Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama <72 jam
1 feb 12% 3%
2 mar 2,78% 3%
f. Instalasi Maternal Perinatal

PONEK
Respon time SC Emergency< 30 menit
1 feb 80% 0%
2 mar 66,67% 0%
13
(Plan) (Do) (S) (A)
Mengupayak Meningkatkan Capaian target melakukan komunikasi
an target 0% kinerja bidan ponek sampai bln maret dg ka instalasi maternal
dlm 66,67% utk bekerjasama dg IBS
penanganan/mempe dlm rangka pembuatan
rsiapkan pasien yg tim OK IBS standby di
akan SC emergency OK 24 jam
PMKP melakukan Bidan R. Ponek utk

koo0rdinasi dg meningkatkan
komdik, komite kecepatan penanganan
keperawatan dan /persiapam thd pasien
kebidanan, unit IBS yg telah diputuskan ut
unit anestesi dan SC emergency
ponek terkait
capaian indicator
mutu ygt belum
sesuai standar
Kamar Bersalin
1) Angka keterlambatan pelayanan SC emergency <30 menit
1 feb 61,54% 0%
2 mar 27,27% 0%
2) Angka Kematian Ibu Persalinan karena Pre-

Eklamsia/Eklamsia
Bulan capaian standar

No
1 feb 0% 0%
2 mar 0% 0%
14
Perinatologi
1) Angka Keberhasilan tatalaksana bayi datang dengan
hipotermi
1 feb 100% >80%
2 mar 97,37% >80%
2) Angka Kesuksesan penanganan bayi baru lahir dengan

APGAR Score menit pertama lebih dari 4.
1 feb 86,67% >80%
2 mar 85,71% >80%
15
PICU NICU
1) Angka ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2499 gr

1 feb 0% <50%
2 mar 0% <50%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay
Dilakukan Meningkatkan
akan Belum terjadi
audit pelayanan agar
capaian capaian yg
kematian target
target signifikan
setiap 3 bln tercapai<50%
<50%
2) Ketidakberhasilan PenangananPasien PICU < 48 Jam

1 feb 14,29% <30%
2 mar 0% <30%
16
3) Angka keberhasilan penanganan hipotermi bayi di NICU
1 feb 94,44% >80%
2 mar 100% >80%
4) Angka Keberhasilan penanganan hipoglikemia bayi di

NICU.
1 feb 85,71% >80%
2 mar 0 >80%
g. Instalasi Radiologi
1) Angka keterlambatan hasil pemeriksaan hasil foto polos
pada anak
1 feb 4,11% 0%
2 mar 2,78% 0%
17
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay Melaporkan Capaian target Evaluasi tindak
akan kerusakan pada bulan lanjut perbaikan
capaian alat ke IT sebelumnya PACS
target 0% belum ada,
karena
merupakan
indikator
mutu yang
baru
2) Angka ketidaklengkapan keterangan klinis pada

permintaan foto polos
1 feb 0% 0%
2 mar 2,60% 0%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay Menghubungi Capaian target Melakukan
akan instalasi pada bulan koordinasi
capaian rawat jalan sebelumnya dengan bagian
target 0% atau rawat belum ada, rekam medik
inap yang karena
belum merupakan
menginput indikator
keterangan mutu yang
klinis baru
18
h. Instalasi laboratorium
1) Angka keterlambatan hasil lab cito rawat inap
1 feb 0% 0%
2 mar 6,67% 0%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay Petugas Capaian target Lebih sering
akan administrasi bulan februari sosialisasi SPO.
target laboratorium 0% Meningkatkan
capaian diharapkan lebih kepatuhan
0% teliti lagi dalam terhadap SPO.
billing, bedakan Mengupayakan
billing yang cito dan
dengan yang mempertahanka
biasa. Petugas n standart
sampling capaian hingga
diharapkan 0%
memberi tanda
CIOT pada
prioritas di LIS
2) Angka keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan

laboratorium
1 feb 1,38% 0%
2 mar 4,75% 0%
19
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay Menulis pada Capaian target Sosialisasi
akan buku agenda bulan februari kepatuhan SPO.
target nilai kritis jika 1,38% Meningkatkan
capaian melaporkan kepatuhan
0% hasil nilai kritis. terhadap SPO.
Melaporkan Mengupayakan
hasil nilai kritis dan
sesuai waktu mempertahanka
pelaporan yang n standart
ditentukan capaian hingga
0%
3) Angka kejadian reaksi transfusi

1 feb 0% 0%
2 mar 1,62% 0%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay Capaian target Panitia transfusi
akan bulan februari melakukan
target 0% telusur
capaian
0,01%
20
4) Angka kepatuhan petugas terhadap prosedur identifikasi
formulir permintaan darah di BDRS rawat inap

1 feb 96,46% 100%
2 mar 96,33% 100%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay Konfirmasi Capaian target Sosialisasi
akan dengan bulan februari kepatuhan SPO.
target perawat 96,46% Meningkatkan
capaian bangsal jika kepatuhan
100% menemukan terhadap SPO.
FPP tidak Mengupayakan
lengkap. dan
Sosialiasi mempertahanka
SPO dengan n standart
teman capaian hingga
dengan 0%
teman
sejawat.
Perawat
ruangan
diminta
melengkapi
FPP
21
i. Instalasi Farmasi
1) Kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap
1 feb 0 0
2 mar 0 0
2) Kejadian Penulisan Resep diluar Formularium Nasional

1 feb 0 0
2 mar 0 0
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
mengupay memahami capaian target komunikasi ke
akan isisan fornas sampai dg dokter penulis
capaian dan obat dg bulan juni resep setiap ada
target 0 kelas therapy 2022 penulisan obat
kejadian sama sbg mencapai 0 diluar fornas
usulan kejadian utk pasien JKN
substitusi utk dilakukan
substitusi
22
3) Angka Keterlambatan Pelayanan Obat Jadi di Rawat
Jalan

1 feb 26,04% <5%
2 mar 16,62% <5%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupay 1. Usulan Capaian target 1. Komunikasi
akan nomor sampai bulan dengan
capaian antrian Juni 2022 dokter dan
target <5% obat adalah <5% diingatkan di
tertera di group Trial
dalam EMR
surat 2. Komunikasi
kontrol dengan IT
2. Usulan dan vendor
ada untuk
pencegaha dilakukan
n pada perbaikan
sistem
ERM, bila
e-resep
belum
valid
maka
SOAP
tidak
divalid
(warning
system)
23
4) Angka pemahaman perawat/bidan terhadap pemberian
obat high alert
1 feb 0% >90%
2 mar 0,74% >90%
Tahap
Implementa
(Plan) (S) (A)
si (Do)
Mengupaya Mencetak Capaian target Sosialisasi ke
kan capaian daftar high sampai ruang-ruang
target alert dan dengan bulan perawatan serta
angka LASA untuk Juni 2022 melakukan
pemahaman dibagikan mencapai 90% pemberitahuan
perawat/bid ke semua ulang bahwa
an terhadap ruangan panduan hight
pemberian alert ada di
obat high intranet dan
alert adalah bisa diakses
>90% sewaktu-waktu
J. Instalasi Hemodialisa
1) Respon Time / Waktu Tanggap Hemodialisa Cito ≤ 45
menit
1 feb 100% 100%
2 mar 100% 100%
24
k. Instalasi Gizi
1) Angka sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
anak
1 feb 30,83% <20%
2 mar 34,53% <20%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupayakan Mendekatkan Capaian 1. Merubah
capain target kepada orang target standar porsi
<20% tua agar anak sesuai khusus anak
mau makan 2. Mengganti
alat makan
terbaru
berkarakter
agar anak
mau makan
l. Instalasi Rekam Medis

Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap dalam
ERM
1 feb 25% <30%
2 mar 0,36% <30%
25
m. Instalasi Rehab Medik
Efektifitas Terapi Rehabilitasi Medik pada Pasien Anak

1 feb
2 mar 97,02% 50%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupaya anak
kan capaian menangis
> 50%
pasien baru
n. Instalasi CSSD Loundry

CSSD
Jumlah Instrumen yang Tidak Hilang
1 feb 100%
2 mar 95,83% 100%
26
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Merencanaka Untuk Mengusulkan Ada regulasi
n instrumen pengelolaan dan koordinasi dan
tersentral alat, terkait alat dokumentasi
dan terpusat transportasi, instrumen tentang
di CSSD pengambilan tentang penggunaan
untuk unit dan pengelolaan instrumen di
atau ruangan distribusi yang benar ruangan atau
tertentu semua dan terpusat unit
tercatat dan di CSSD
terdokument
asi
Loundry
Kelengkapan penyediaan linen untuk ruang rawat inap

1 feb >80%
2 mar 95,86% >80%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Merencanakan Menyetorkan Mengusulkan Ada
untuk pengadaan linen ke unit dan dokumentasi
linen ke manajemen yang terjadi koordinasi tentang
agar stok opname ketidak terkait linen penggunaan
bisa minimal 3 kali lengkapan yang benar linen rumah
dari jumlah bed di linen serta dan terpusat sakit
ruang terkait, mengontrol di laundry
senantiasa mengisi secara rutin
ceklist harian dengan
kelengkapan ke memantau
ruangan agar bisa ceklist
mengontrol harian
dimanakah yang
sering terjadi
ketidak lengkapan
linen, melakukan
27
sosialisasi kepada
karyawan baik door
to door ke instalasi,
unit, ruangan agar
terjalin komunikasi
dengan baik
sehingga mudah
mengatasi masalah
o. IPSRS
1) Ketepatan Waktu Pemantauan Sarana dan Prasarana
1 feb 90%
2 mar 100% 90%
2) Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Kesehatan

1 feb 100%
2 mar 100% 100%
28
p. Unit Keamanan
1) Ketidak Patuhan Anak di Bawah 14 Tahun Berkunjung
di Rumah Sakit
1 feb 4,41% 0%
2 mar 11,11% 0%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
mengupaya memberikan Target Mempertahankan
kan himbauan tercapai capaian target di
capaian lwt pengeras bwh 20%
atarget suara scr Meningkatjkan
<10% rutin patrol le ruangan
utk
memberikan meminimalisjml
edukasi kpd anak yg masuk
pasien
,keluaraga
pengunjung
yg membawa
anak dibwh
14 thn
2) AngkaKejadianKehilangandiRSUD Pandan Arang Boyolali

1 feb 0% 0%
2 mar 0% 0%
q. Garasi
1) Angka Ketepatan Waktu Memberikan Pelayanan Kereta
Jenazah di Rumah Sakit
1 feb 100% 100%
2 mar 100% 100%
2) Angka Kejadian Pasien Meninggal di Ambulan Saat

Penjemputan Pasien atau Rujuk Pasien.
1 feb 0% 0%
2 mar 2,44% 0%
29
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupaya 1. Memastikan Capaian 1. Mengupayaka
kan capaian kondisi target n dan
indikator pasien yang sebelumnya mempertahan
akan dirujuk kan standart
bulan belum ada,
2. Memastikan capaian 100%
selanjutnya terpenuhiny karena 2. Melakukan
100% a kebutuhan merupakan evaluasi dan
peralatan di indikator koordinasi
ambulan mutu yang 3. Pembuatan
baru SPO terkait
rujuk pasien
r. Instalasi Pemulasaraan Jenazah

Angka Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
1 feb
2 mar
s. PPI
1) IDO
1 feb 2,5% 2%
2 mar 0,34% 2%
2) SEPSIS
1 feb 0% 1%
2 mar 0,12% 1%
3) ILI
1 feb 1% 1%
2 mar 2% 1%
4) IADP
1 feb 0% 3,5%
2 mar 0% 3,5%
5) ISK
1 feb 1,1% 4,7%
2 mar 1,1% 4,7%
30
6) VAP
1 feb - 2%
2 mar - 2%
7) HAP
1 feb - 5,8%
2 mar - 5,8%
t. K3
1) Zero Accident
1 feb -
2 mar -
2) Angka cakupan pemeriksaan kesehatan berkala

karyawan
1 feb -
2 mar -
*) Setiap 3 bulan sekali
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Sosialisasi Sosialisasi Sosialisasi Sosialisasi
bahwa koordinasi SPO dan
jadwal tdk pelaksanaan pemeriksaan koordinasi
bersifat dg ruang/unit Kesehatan
mutlak atau karyawan
dpt diganti
apabila
karyawan
konfirmasi
pd K3
u. TB Dots
1) Angka pemberian obat TB pada balita dengan anggota
keluarga yang terkonfirmasi positif TB
1 feb 0
2 mar 0
31
2) Kepatuhan penggunaan APD pada staf dan pengunjung
1 feb 0
2 mar 0
3) Angka Kepatuhan minum OAT

1 feb 0
2 mar 0
v. HCT
1) Angka kepatuhan ODHAdalam minum ARV
1 feb 77,62% 80%
2 mar 78,05% 80%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Membangun komunikasi antara Kerjasama
konselor/petugas kesehatan dengan LSM
dengan pasien untuk
Melakukan pendekatan perilaku menekan
: angka loss
- Pengelolaan diri/self follow up
management pasien dalam
- Pengingat pengobatan
- Penguatan / reinformcement ARV
- Pengawasan yang Sosialisasi
ditingkatkan / increased- tentang
supervision kepatuhan
- Memonitor diri / self ARV
monitoring terhadap
ODHA
Kerjasama dengan pendamping
sebaya (PS)
Melakukan pertemuan rutin
KDS (Kelompok dukungan
sebaya)
32
2) Angka keberhasilan pencegahan bayi positif HIV dari Ibu
HIV positif
1 feb
2 mar
w. PPRA
1) Rasionalisasi Penggunaan Antibiotika Golongan
Carbapenem
1 feb
2 mar
2) Rasionalisasi Penggunaan Antibiotika di Ruang

PICU/NICU
1 feb
2 mar
x. Bidang Pelayanan
Keberhasilan Penanganan Masalah Pelayanan
1 feb 100%
2 mar 75,28% 100%
33
(Plan) (Do) (S) (A)
Mengupayakan 1. Mengingkatkan Capaian Mempertahan
capaian koordinasi di dalam Triwulan kan koordinasi
indikator bulan internal Bidang ke-4 baik dalam
selanjutnya Pelayanan >90% internal
memenuhi 2. Meningkatkan bidang
standar atau koordinasi dengan maupun ke
100% pihak-pihak yang pihak-pihak
bersangkutan yang
dengan masalah bersangkutan
yang dilaporkan dengan
3. Melakukan evaluasi masalah yang
secara rutin dilaporkan
terhadap area kerja Pengkajian
bidang pelayanan dan refreshing
(keperawatan, terhadap SOP-
kebidnaan, medis SOP yang ada
dan penunjang Melakukan
medis) rapat
4. Melakukan koordinasi
pengkajian SOP- perawat,
SOP yang ada bidan, dan
5. Melakukan dokter serta
sosialisasi ulang nakes lain
terhadap SOP-SOP secara rutin
6. Evaluasi kinerja
perawat, bidan dan
dokter serta nakes
lain
y. Bidang Penunjang Pelayanan

Kejadian barang rusak atau berkualitas buruk pada saat
serah terima pengadaan alat kedokteran

1 feb 0% 0%
2 mar 16,67% 0%
34
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupayaka PPTK dan tim Masih ada 1. Membuat
n capaian teknis (PPHP) barang yang checklist
target 0% melakukan diterima sesuai
pengecekan dan tidak sesuai spesifikasi
uji fungsi spesifikasi pada saat
dengan baik yang tertera serah terima
dan teliti pada saat pengadaan alat
serah terima kedokteran
pengadaan 2. Tidak
alat menerima
kedokteran barang yang
rusak atau
tidak sesuai
spesifikasi dan
minta kepada
penyedia untuk
mengganti
barang yang
sesuai
z. Bagian Umum
1) Kejadian keterlambatan distribusi surat masuk
1 feb 13,45% 100%
2 mar 7,65% 100%

(Plan) (Do) (S) (A)
Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian Mempertahan
capaian koordinasi target pada kan koordinasi
indikator bulan didalam internal bulan baik dalam
selanjutnya bagian umum sebelumnya internal
memenuhi (TU/RTA) belum ada, bidang
standar atau 2. Meningkatkan karena maupun ke
100% koordinasi dengan merupakan pihak-pihak
pihak-pihak yang indikator yang
bersangkutan mutu yang bersangkutan
dengan masalah baru dengan
yang dilaporkan masalah yang
3. Melakukan dilaporkan
evaluasi secara
rutin terhadap
area kerja
35
2) Kejadian keterlambatan penyusunan keputusan direktur
rs
1 feb 0% <5%
2 mar 0% <5%
aa. Bagian Keuangan

1) Ketepatan waktu pengajuan klaim asuransi jiwa
1 feb 100%
2 mar 33,33% 100%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupayaka 1. Meningkatka Capaian 1. Melakukan
n capaian n koordinasi target pada koordinasi
indikator didalam bulan dengan
bulan internal sebelumnya bagian
selanjutnya bagian belum ada, instalasi
memenuhi keuangan karena penjaminan
standar atau terutama di indikator ini 2. Mempertaha
100% Instalasi merupakan nkan
penjaminan indikator koordinasi
(Casemix) mutu yang dengan
2. Melakukan baru secara rutin
evaluasi baik dalam
secara rutin internal
terhadap maupun ke
area kerja pihak yang
bersangkuta
n dengan
indikator
mutu
tersebut
36
2) Angka piutang pasien rawat inap
1 feb 0%
2 mar 0,70% 0%
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupayaka 1. Meningkatka Capaian Melakukan
n agar capaian n koordinasi target pada koordinasi
indikator di bagian bulan dengan
mutu di bulan keuangan sebelumnya bagian kasir
selanjutnya 2. Melakukan belum ada,
memenuhi evaluasi karena
standar atau secara rutin indikator ini
0% terhadap merupakan
area kerja indikator
yang mutu yang
bersangkuta baru
n terkait
rawat inap
3) Angka piutang pasien rawat jalan

1 feb 0%
2 mar 4,73% 0%
37
Tahap
Implementasi
(Plan) (S) (A)
(Do)
Mengupayaka 1. Meningkatka Capaian Melakukan
n agar capaian n koordinasi target pada koordinasi
indikator di bagian bulan dengan
mutu di bulan keuangan sebelumnya bagian kasir
selanjutnya 2. Melakukan belum ada,
memenuhi evaluasi karena
standar atau secara rutin indikator ini
0% terhadap merupakan
area kerja indikator
yang mutu yang
bersangkuta baru
n terkait
rawat jalan
bb. Bagian SDM, Diklat & Litbag

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
1 feb 1,21% 0%
2 mar 2,02% 0%
38
B. HASIL KEGIATAN SKP
JANUARI 2022
PROBA RISK WAKTU

TIPE DAMPAK PENANGGUNG
NO INSIDEN BILITAS SKOR GRADING REKOMENDASI TINDAKAN PENYELESAI
INSIDEN (D) JAWAB
(P) MATRIK AN
1 Gelang pasien tidak KTC 1 3 3 Rendah Sosialisasi Konfirmasi 03-01-2022 PJ BINAHONG
terpasang pemasangan ke ruangan PJ IBS
gelang pasien
2 Kesalahan identitas KTC 1 3 3 Rendah Refresing Konfirmasi 05-01-2022 PJ IGD
hasil foto identifikasi ke PJ RADIOLOGI
pasien radiolpgi
3 Kesalahan KTD 3 4 12 Extrim SP RCA 08-01-2022 PJ PANULUH
identifikasi sampel ( sangat PJ LABORATORIUM
darah tinggi)
4 Salah identitas di KTC 3 1 3 Rendah Refresing Konfirmasi 15-01-2022 PJ ICU
pengantar foto identifikasi ke ruangan
pasien
5 Kematian pasien KTD Extrim Pembuatan SPO RCA dan 10-01-2022 PJ ICU
partus dengan PEB (sangat Persalinan AUDIT IBI PJ PONEK,VK
tinggi) pasien dengan dengan
kasus PEB DINKES
6 Kesalahan KTC 1 3 3 Rendah Refresing Konfirmasi 20-01-2022 PJ IBS
penulisan no.rm di identifikasi dengan PJ BDRS
pengantar tranfusi pasien BDRS
darah
penempelan (sangat PJ LAB
barcode sampel tinggi)
darah
39
PROBA RISK WAKTU
TIPE DAMPAK PENANGGUNG
NO INSIDEN BILITAS SKOR GRADING REKOMENDASI TINDAKAN PENYELESAI
INSIDEN (D) JAWAB
(P) MATRIK AN
memasukkan (sangat PJ LAB
tranfusi darah tinggi)
dengan golongan
berbeda
9 Kesalahan KNC 1 5 5 Moderat Refresing Konfirmasi 25-01-2022 PJ PICU-NICU
identifikasi di hasil (sedang) identifikasi dengan PJ RAD
foto thorak pasien radiologi
10 Pasien belum KTC 1 5 5 Moderat Refresing Konfirmasi 26-01-2022 PJ POLI
terpasang gelang (sedang) pemasangan dengan poli PJ PICU
gelang identitas anak
11 Pasien belum KTC 1 3 3 Moderat Refresing Konfirmasi 25-01-2022 PJ BINAHONG
terpasang gelang (sedang) pemasangan dengan poli PJ POLI
identitas ( 3 pasien) gelang identitas bedah
14 Pasien belum KNC 1 3 3 Moderat Refresing Konfirmasi 25-01-2022 PJ BINAHONG
terpasang gelang (sedang) pemasangan dengan igd PJ IGD
identitas gelang identitas
15 Kesalahan identitas KTC 3 1 3 Rendah Refresing Konfirmasi 27-01-2022 PJ NICU
di amplop radiologi identifikasi dengan PJ RADIOLOGI
pasien NICU pasien radiologi
16 Kesalahan KNC 3 2 6 Moderat Refresing Konfirmasi 29-01-2022 PJ BINAHONG
pemberian obat identifikasi dengan PJ FARMASI
pasien pulang pasien farmasi
40
FEBRUARI 2022
RISK WAKTU
TIPE DAMPAK PROBABI REKOME PENANGGUNG
NO INSIDEN SKOR GRADING TINDAKAN PENYELE
INSIDEN (D) LITAS (P) NDASI JAWAB
MATRIK SAIAN
1 Gelang pasien KTC 1 3 3 Rendah Sosialisasi Konfirmasi 06-02-2022 PJ BINAHONG
tidak terpasang pemasang ke IGD
an gelang IGD
pasien
2 Kesalahan KTC 1 3 3 Rendah Refresing Konfirmasi 10-02-2022 PJ PANULUH
identitas hsl ECG identifikasi katim
pasien
MARET 2022
NO INSIDEN TIPE DAMPAK PROBABI SKOR RISK REKOME TINDAKAN WAKTU PENANGGUNG
INSIDEN LITAS (P) GRADING NDASI PENYELESA
(D) MATRIK IAN JAWAB
1 Pasien gliyer di KNC 2 3 6 Minor/mo Pengawa Konfirmasi 20-03-2022 PJ PANULUH

kamar mandi derat san EWS KATIM dan
Pemantaua
n pasien
@1jam
2 Kesalahan Foto KNC 1 3 3 Rendah Refresing Konfirmasi 10-03-2022 PJ BINAHONG
thorak pasien identifikasi ruangan
saat tindakan OP pasien dan PJ IBS
serah
terima di
IBS
41
BAB III
PENUTUP
Dari laporan Februari-Maret 2022 secara umum dapat

digambarkan banyak yang sesuai target akan tetapi ada beberapa
indikator mutu belum mencapai target yang diharapkan. Pelaksanaan
rencana tindak lanjut yang sudah disepakati hendaknya benar-benar
dapat dilaksanakan. Untuk itu perlu kerja sama yang baik antara
semua pihak.
Untuk memperbaiki sistem yang berjalan, implementasi
akreditasi rumah sakit harus berjalan bersama-sama antara penyusun
program dengan pelaksana teknis di rumah sakit yang selama ini
sepertinya masih belum berjalan secara optimal, bahkan koordinasi
masih dirasa kurang.Komunikasi yang efektif kepanitiaan akreditasi
dengan penyusun kebijakan serta pelaksana teknis sangat
berpengaruh pada hasil cakupan mutu pelayanan.Dengan kata lain
akreditasi menyatu dari hulu/pemegang kebijakan sampai pada teknis
pemberi pelayanan di semua lini rumah sakit.Dan harapannya
akreditasi bukan lagi sebuah simbolisasi melainkan meluruh dalam
jiwa dan mewujud dalam tata laksana pelayanan rumah sakit.
KOMITE PMKP
RSUD Pandan Arang Boyolali
KETUA
dr. RIO KRISTIAN NUGROHO, Sp.An

NIP. 19880522 202012 1 009
42

Laporan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Bulan Feb-Maret 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Bulan Feb-Maret 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

;

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM PANDAN ARANG BOYOLALI

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat-Nya

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

Akhir kata, semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Boyolali, April 2022

KATA PENGANTAR ....................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ............................................................... 1

BAB II. HASIL KEGIATAN

BAB III. PENUTUP ...................................................................... 42

Sebagai perwujudan dari visi dan misi RSUD Pandan Arang

A. Hasil kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit selama

1. INDIKATOR MUTU NASIONAL

a. Kepatuhan kebersihan tangan

No Bulan capaian standar

Ide terpilih Tahap Implementasi Study Action

c. Kepatuhan identifikasi pasien

No Bulan capaian standar

e. Waktu tunggu rawat jalan

No Bulan capaian standar

f. Penundaan operasi elektif

No Bulan capaian standar

No Bulan capaian standar

h. Pelaporan hasil kritis laboratorium

No Bulan capaian standar

No Bulan Capaian standar

j. Kepatuhan terhadap clinical pathway

k. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

No Bulan Capaian standar

No Bulan Capaian standar

No Bulan capaian standar

*) Setiap 6 bulan sekali

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

b. Ketidakberhasilan PenangananPasien PICU < 48 Jam

c. Angka keberhasilan penanganan hipotermi bayi di NICU

d. Angka Keberhasilan penanganan hipoglikemia bayi di NICU.

No Bulan capaian standar

b. Angka keterlambatan pelaporan IKP unit pelayanan perinatal

No Bulan capaian standar

c. Manajemen penggunaan sumber daya (utilisasi ruang bersalin

No Bulan capaian standar

3. INDIKATOR MUTU SKP

a. Angka tidak dilakukannya pemasangan gelang identitas

b. Angka keterlambatannya pelaporan nilai kritis laboratorium

c. Angka pemahaman perawat/bidan terhadap pemberian obat

d. Angka dilakukannya penandaan operasi dengan tanda

f. Angka tidak dilakukannya asesmen ualng resiko jatuh pada

No Bulan capaian standar

4. INDIKATOR MUTU UNIT

1) Angka IDO dan ILO

No Bulan capaian standar

1) Respon time pelaporan ke DPJP pada pasien dengan

No Bulan capaian standar

2) Angka keberhasilan edukasi tentang ASI ekslusif

2) Angka dilakukannya monitoring proses pemulihan

No Bulan capaian standar

2) Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

f. Instalasi Maternal Perinatal

PMKP melakukan Bidan R. Ponek utk

2) Angka Kematian Ibu Persalinan karena Pre-

Bulan capaian standar

2) Angka Kesuksesan penanganan bayi baru lahir dengan