Kota Bima,12 Oktober 2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Kota Bima
Cq. Kasubag Tata Usaha
di- Tempat

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Salman Faris
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 13 Agustus 1985
Unit Kerja : Poli Bedah RSUD Kota Bima
Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk kredensial sebagai Dokter
Umum di unit Rawat Jalan RSUD Kota Bima untuk mendapatkan Surat Penugasan
Klinis dalam melakukan pelayanan sebagai Dokter Umum.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih

Pemohon

(dr. Salman Faris)

Berkas yang dilampirkan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP
4. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
5. Sertifikat pelatihan
6. Rincian Kewenangan Klinis
 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP :
(dr. Salman Faris)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

PEMOHON :
1. Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN
I”.
2. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “Diminta”, dan tandai dengan
CROSS (X) apabila tidak diminta.
3. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis

KEPALA UNIT / INSTALASI

1. Kepala Unit / Instalasi memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. menanda-tangani pada bagian akhir

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Ketua SUB KOMITE KREDENSIAL mengisi “BAGIAN II” saja dan memberikan
rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang telah dikredensial oleh Kepala Unit/
Instalasi dengan memberikan tanda TICK (V) pada kolom DISETUJUI
sebagaimana permintaan atau DISETUJUI dengan catatan atau DITOLAK.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir
BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : dr. Salman Faris

Keterangan
Prosedur/Tindakan Diminta Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
No (1)
(2)
M DS TA TK
1. Kejang Demam
2. Tetanus
3. HIV AIDS tanpa Komplikasi
4. Tension headache
5. Migren
6. Bells’ palsy
7. Gangguan Somatoform
8. insomnia
9. Benda Asing di Konjungtiva
10. Konjungtivitis
11. Perdarahan Subkonjungtiva
12. Mata kering
13. Blefaritis
14. Hordeolum
15. Trikiasis
16. Episkleritis
17. Hipermetropia ringan
18. Myopia ringan
19. Astigmatism ringan
20. Presbiopia
21. Buta senja
BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : dr. Salman Faris

Keterangan
Prosedur/Tindakan Diminta Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
No (1)
(2)
M DS TA TK
22. Otitis Eksterna
23. Otitis Media Akut
24. Serumen prop
25. Mabuk perjalanan
26. Vurunkel pada hidung
27. Rhinitis Akut
28. Rhinitis Vasomotor
29. Rhinitis Alergika
30. Benda Asing
31. Epistaksis
32. Influenza
33. Pertusis
34. Faringitis
35. Tonsilitis
36. Laringitis
37. Asma Bronkhial
38. Bronkhitis Akut
39. Pneumonia, Bronkopneumonia
40. TB tanpa Komplikasi
41. Hipertensi esensial
42. Kandidiasis Mulut
BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : dr. Salman Faris
 Keterangan
Prosedur/Tindakan Diminta Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
No (1)
(2)
M DS TA TK
43. Ulkus Mulut (herpes)
44. Parotitis
45. Infeksi pada umbilicus
46. Gastritis
47. Gastroenteritis (kolera, giardiasis)
48. Refluks gasttoesofagus
49. Demam tifoid
50. Intoleransi makanan
51. Alergi makanan
52. Keracunan makanan
53. Penyakit cacing tambang
54. Strongiloidosis
55. Askariasis
56. Skistosomiasis
57. Taeniasis
58. Hepatitis A
59. Disentri
60. Hemoroid grade 1-2
61. Infeksi saluran Kemih
62. Gonore
63. Pielonefritis tanpa komplikasi
BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : dr. Salman Faris
 Keterangan
Prosedur/Tindakan Diminta Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
No (1)
(2)
M DS TA TK
 64. Fimosis
65. Parafimosis
Sindrom duh (discharge) genital
66.
(gonore dan non-gonore)
Infeksi saluran kemih bagian
67.
bawah
68. Vulvitis
69. Vaginitis
70. Vaginosis bakterialis
71. Salpingitis
72. Kehamilan normal
73. Abortus spontan komplit
Anemia defisiensi besi pada
74.
kehamilan
75. Rupture perineum tingkat 1-2
Abses folikel rambut atau kelenjar
76.
sebasea
77. Mastitis
78. Cracked nipple
79. Inverted nipple
80. Diabetes mellitus tipe 1
81. Diabetes mellitus tipe 2
BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : dr. Salman Faris

Keterangan
Prosedur/Tindakan Diminta Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
No (1)
(2)
M DS TA TK
82. Hipoglikemia ringan
 83. Malnutrisi energy-protein
84. Dyslipidemia
85. Hiperuresimia
86. Obesitas
87. Anemia defisiensi besi
88. Limfadenitis
89. Demam dengue, dhf
90. Malaria
91. Leptospirosis tanpa klarifikasi
92. Reaksi anafilaktik
93. Ulkus pada tungkai
94. Lipoma
95. Veruka vulgaris
96. Herpes zoster tanpa kompllikasi
97. Morbili tanpa komplikasi
98. Varisela tanpa komplikasi
99. Herpes simpleks tanpa komplikasi
100. Impetigo

BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : dr. Salman Faris

Keterangan
Prosedur/Tindakan Diminta Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
No (1)
(2)
M DS TA TK
101. Impetigo ulseratif
 102. Folikulitis superfisialis
103. Furunkel karbunkel
104. Eritrasma
105. Erysipelas
106. Lepra
107. Sifilis stadium 1 dan 2
108. Tinea
109. Pitiriasis vesikolor
110. Scabies
111. Reaksi gigitan serangga
112. CLM
113. Filariasis
114. Pedikulosis
115. Dermatitis kontak iritan
116. Dermatitis kontak iritan
117. Dermatitis atopic
118. Dermatitis numularis
119. Dermatitis seboroik
120. Ptiriasis rosea
121. Akne vulgaris ringan
BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : dr. Salman Faris

Keterangan
Prosedur/Tindakan Diminta Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
No (1)
(2)
M DS TA TK
122. Hidradenitis supuratif
123. Dermatitis perioral
124. Miliaria
125. Urtikaria berat
Exanthematous drug eruption,
126.
fixed drug eruption
127. Vulnus laseratum, punctum
128. Luka bakar derajat 1 dan 2
129. Kekerasan tumpul
130. Kekerasan tajam
TANDA TANGAN PEMOHON TANGGAL
(dr. Salman Faris)

BAGIAN II : REKOMENDASI KOMITE MEDIK

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan catatan
DITOLAK

KOMENTAR

MITRA BESTARI TANDA TANGAN TANGGAL

( )

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(dr. Nabillah, Sp.PD)