DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLUNGKUNG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: dr. Putu Ngurah Pradnya Wibawa Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Universitas Wijaya
Tanggal: 18
Nomor: P. 003178
Kusuma Surabaya Januari 2016
Tanggal: 04 Nomor:
Kolegium (Sertifikat Kompetensi):
Januari 2016 463/KDI/SK/UK/01/2016
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal: - Nomor: -
Kesehatan (bila ada): -
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:

1. MESRA (Meet, Share and Ask) 19 Agustus 2022 RSU Permata Hati
Basic and Aesthetics Suturing
Techniques dan Anastesi Lokal pada
Bedah Minor.

2. Adult CPR dan AED Training Based on 26 Agustus 2022 First Medic Training
American Heart Association

3. Program Pengendalian Resistensi 21 Desember RSUD Kab. Klungkung

Antimikroba 2019

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: 3511100222171070 Berlaku Hingga Tanggal: 29 Oktober 2027

Surat Ijin Praktek (SIP)

Nomor: 440/214/BA/SIPD/DPMPTSP/2022 Berlaku Hingga Tanggal: 29 Oktober 2027

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap
daftar kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
 Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Untuk spesifik jenis tindakan yang diminta merujuk ke Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (KKI, 2012)

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Kejang Demam 1
2 Tetanus 1
3 HIV AIDS tanpa komplikasi 1
4 Tension headache 1
5 Migren 1
6 Bell’s Palsy 1
7 Vertigo (benign paroxysmal positional vertigo) 1
8 Gangguan somatoform 1
9 Insomnia 1
10 Benda asing di konjungtiva 1
11 Konjungtivitis 1
12 Perdarahan subkonjungtiva 1
13 Mata kering 1
14 Blefaritis 1
15 Hordeolum 1
16 Trikiasis 1
17 Episkleritis 1
18 Hipermetropia ringan 1
19 Miopia ringan 1
20 Astigmatism ringan 1
21 Presbiopia 1
22 Buta senja 1
23 Otitis eksterna 1
24 Otitis Media Akut 1
25 Serumen prop 1
26 Mabuk perjalanan 1
27 Furunkel pada hidung 1
28 Rhinitis akut 1
29 Rhinitis vasomotor 1
30 Rhinitis alergi 1
31 Benda asing di hidung 1
32 Epistaksis 1
33 Influenza 1
34 Pertusis 1
35 Faringitis 1
36 Tonsilitis 1
37 Laringitis 1
38 Asma bronchiale 1
39 Bronchitis akut 1
40 Pneumonia, bronkopneumonia 1
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 1
42 Hipertensi esensial 1
43 Kandidiasis oral 1
44 Ulkus mulut (Aftosa, Herpes) 1
45 Parotitis 1
46 Infeksi pada umbilikus 1
47 Gastritis 1
48 Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis) 1
49 Refluks gastroesofageal 1
50 Demam tifoid 1
51 Intoleransi makanan 1
52 Alergi makanan 1
53 Keracunan makanan 1
54 Ankilostomiasis (infeksi cacing tambang) 1
55 Askariasis (infeksi cacing gelang) 1
56 Skistosomiasis 1
57 Taeniasis 1
58 Strongiloidiasis 1
59 Hepatitis A 1
60 Disentri basiler dan disentri amuba 1
61 Hemoroid grade 1 – 2 1
62 Infeksi saluran kemih 1
63 Gonore 1
64 Fluor Albus/ Discharge Non Gonore 1
65 Pielonefritis tanpa komplikasi 1
66 Fimosis 1
67 Parafimosis 1
68 Nefrodiabetik ringan 1
69 Vulvitis 1
70 Vaginitis 1
71 Vaginosis bakterial 1
72 Salpingitis 1
73 Kehamilan normal 1
74 Aborsi spontan komplit 1
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 1
76 Ruptur perinium grade 1 – 2 1
77 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea 1
78 Mastitis 1
79 Cracked nipple 1
80 Inverted nipple 1
81 Diabetes mellitus tipe 1 1
82 Diabetes mellitus tipe 2 1
83 Hipoglikemi ringan 1
84 Malnutrisi energi protein (MEP) 1
85 Defisiensi vitamin 1
86 Defisiensi mineral 1
87 Dislipidemia 1
88 Hiperurisemia 1
89 Obesitas 1
90 Anemia defisiensi besi 1
91 Limfadenitis 1
92 Demam dengue dan demam berdarah dengue 1
93 Malaria 1
94 Leptospirosis tanpa komplikasi 1
95 Reaksi anafilaktik 1
96 Ulkus pada tungkai 1
97 Lipoma 1
98 Veruka vulgaris 1
99 Moluskum kontagiosum 1
100 Herpes zoster 1
101 Morbili 1
102 Varicella 1
103 Herpes simpleks 1
104 Impetigo krustosa dan bulosa 1
105 Impetigo ulseratif/ektima 1
106 Folikulitis superfisialis 1
107 Furunkel dan karbunkel 1
108 Eritrasma 1
109 Erisipelas 1
110 Skrofuloderma 1
111 Lepra 1
112 Sifilis stadium 1 dan 2 1
113 Tinea kapitis 1
114 Tinea barbae 1
115 Tinea fasialis 1
116 Tinea korporis 1
117 Tinea manus 1
118 Tinea unguinum 1
119 Tinea kruris 1
120 Tinea pedis 1
121 Pitiriasis versicolor 1
122 Kandidiasis mukokutan ringan 1
123 Cutaneus larva migran 1
124 Filariasis 1
125 Pedikulosis kapitis 1
126 Pedikulosis pedis 1
127 Skabies 1
128 Reaksi gigitan serangga 1
129 Dermatitis kontak iritan 1
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 1
131 Dermatitis numularis 1
132 Napkin Eczema 1
133 Dermatitis seboroik 1
134 Pitiriasis rosea 1
135 Acne vulgaris ringan 1
136 Hidradenitis supuratif 1
137 Dermatitis perioral 1
138 Miliaria 1
139 Urtikaria akut 1
140 Exanthematous drug eruption 1
141 Vulnus laceratum, punctum 1
142 Luka bakar derajat 1 dan 2 1
143 Kekerasan tumpul 1
144 Kekerasan tajam 1

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
Universal Precaution
1 Cuci Tangan 7 Langkah 1
2 Prinsip Aseptik dan Antiseptik 1
3 Alat Pelindung Diri 1
Keterampilan konsultasi
4 Proses Konsultasi 1
5 Edukasi Individu dan Kelompok 1
6 Konseling 1
7 Menyampaikan Kabar Buruk 1
8 Persetujuan Tindakan Medik 1
General Survey
9 Penilaian Kesadaran 1
10 Penilaian Postur dan Habitus 1

11 Penilaian status gizi anak dan dewasa 1

Tanda Vital
12 Pemeriksaan Tekanan Darah 1
13 Pemeriksaan Denyut Nadi 1
14 Pemeriksaan Pernapasan 1
15 Pemeriksaan Suhu 1
Sistem Saraf
16 Pemeriksaan Rangsang Meningeal 1
17 Pemeriksaan Nervus Kranialis 1
18 Pemeriksaan Refleks Fisiologis 1
19 Pemeriksaan Refleks Patologis 1
20 Pemeriksaan Sistem Sensorik 1
21 Pemeriksaan Sistem Motorik 1
22 Pemeriksaan Koordinasi 1
23 Pemeriksaan Fungsi Luhur 1
24 Pemeriksaan Neurologis Lainnya: Patrick dan 1
Kontra Patrick
Psikiatri
25 Anamnesis Psikiatri 1
26 Diagnosis Multiaksial 1
27 Penilaian Status Mental 1
28 Penilaian Mini Mental State Examination (MMSE) 1
29 Indikasi Rujuk pada Kasus Psikiatri 1
30 Menentukan Prognosis pada Kasus Psikiatri 1
Sistem Indera
Indera Pengelihatan
31 Penilaian Penglihatan pada Bayi dan Anak 1
32 Penilaian Refraksi atau Tajam Penglihatan 1
33 Pemeriksaan Lapang Pandang 1
34 Pemeriksaan Eksternal Mata 1
35 Pemeriksaan Media Refraksi 1
36 Pemeriksaan Posisi Bola Mata 1
37 Pemeriksaan Tekanan Intraokular dengan 1
Tonometer Schiotz
38 Penilaian Penglihatan Warna (dengan Buku 1
Ishihara 12 Plate)
39 Pemberian Obat Tetes Mata, Salep Mata dan 1
Aplikasi Eye Dressing
40 Pencabutan Bulu Mata 1
41 Membersihkan Benda Asing pada Mata 1
Indera Pendengaran
42 Pemeriksaan Fisik Telinga 1
43 Penilaian Tajam Pendengaran 1
44 Penilaian Tajam Pendengaran pada Anak 1
45 Manuver Valsava 1
46 Pembersihan Meatus Auditorius dan 1
Pengambilan Benda Asing pada Telinga
Indera Pengecapan
47 Penilaian Pengecapan 1
Indera Penciuman
48 Pemeriksaan Fisik Hidung 1
49 Pemeriksaan Transluminasi Sinus Frontalis dan 1
Maksilaris
50 Penatalaksanaan Perdarahan Hidung 1
51 Pengambilan Benda Asing pada Hidung 1
Sistem Respirasi
52 Pemeriksaan Leher 1
53 Pemeriksaan Dada 1
54 Dekompresi Jarum 1
55 Terapi Oksigen dan Inhalasi 1
Sistem Kardiovaskuler
56 Pemeriksaan Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, 1
dan Auskultasi)
57 Pemeriksaan JVP 1
58 Palpasi Arteri Karotis dan Deteksi Bruit 1
59 Pemeriksaan Tredelenberg 1
60 Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas 1
61 Elektrokardiografi (EKG) 1
Sistem Gastrohepatobilier
62 Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan 1
(Tonsil)
63 Pemeriksaan Fisik Abdomen 1
64 Pemeriksaan Shifting Dullness dan Undulasi 1
65 Pemeriksaan Fisik untuk Mendiagnosis 1
Apendisitis
66 Pemeriksaan Inguinal (Hernia) 1
67 Pemasangan NGT 1
68 Prosedur Bilas Lambung 1
69 Pemeriksaan Colok Dubur 1
70 Prosedur Klisma/Enema/Huknah (Irigasi 1
Kolon)
71 Perawatan Kantung Kolostomi 1
Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
72 Pemeriksaan Fisik Ginjal dan Saluran Kemih 1
73 Pemasangan Kateter Uretra 1
Sistem Reproduksi
74 Pemeriksaan Fisik Ginekologi Wanita 1
75 Asuhan Partus Normal 1

76 Penilaian Post Partum 1

77 Perawatan Luka Post Partum 1

78 Kompresi Bimanual 1

79 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1

80 Pemeriksaan Payudara dan Konseling 1

Sadari
 81 Pemeriksaan Genitalia Pria 1

82 Insisi Abses Bartholini 1

83 Konseling Kontrasepsi 1

84 Pemasangan Kontrasepsi 1

85 Konseling prakonsepsi 1

86 Pemeriksaan ANC 1

87 Resusitasi Bayi Baru Lahir 1

Sistem Endokrin, Metabolisme, dan utrisi

N
88 Pengaturan Diet 1

89 Pemberian Insulin pada Diabetes Mellitus (DM) 1

Tanpa Komplikasi
90 Penilaian Kelenjar Tiroid: Hipertiroid dan Hipotiroid 1

91 Konseling Kasus Gangguan Metabolisme dan 1

Endokrin
Sistem Hematologi dan Imunologi
92 Palpasi Kelenjar Limfe 1
93 Konseling anemia dan defisiensi besi, thalassemia, 1
dan HIV
Sistem Muskuloskeletal
94 Pemeriksaan Tulang Belakang 1
95 Pemeriksaan Ekstremitas Atas 1
96 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 1
97 Penilaian dan Stabilisasi Fraktur (tanpa Gips) 1

98 Melakukan Dressing (sling, bandage) 1

Sistem Kulit dan Integumentum
99 Pemeriksaan Fisik Kulit, Mukosa dan Kuku 1
100 Pemeriksaan Efloresensi Kulit dan 1
Pemeriksaan Jaringan Penunjang
Lain-lain
Pemeriksaan dan Tatalaksana Khusus Bayi dan Anak

101 Penilaian Skor APGAR 1

102 Palpasi Fontanella 1
103 Pemeriksaan Refleks Primitif 1
104 Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan 1
105 Tes Rumple Leed 1
106 Tatalaksana Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) 1

107 Peresepan Makanan untuk Bayi 1

108 Tatalaksana Gizi Buruk 1
109 Pungsi Vena pada Anak 1
110 Finger Prick 1
Kegawatdaruratan
111 Bantuan Hidup Dasar 1
112 Resusitasi Jantung Paru 1
113 Penilaian Status Dehidrasi 1
114 Resiusitasi Cairan 1
115 Tatalaksana Dehidrasi pada Anak 1
116 Manuver Heimlich 1
Bedah Minor
117 Anestesi (Infiltrasi, Blok Saraf Lokal, Topikal) 1
118 Jahit Luka 1
119 Pemberian Analgesik 1
120 Sirkumsisi 1
121 Insisi dan Drainase Abses 1
122 Eksisi Tumor Jinak Kulit 1
123 Perawatan Luka 1
124 Ekstraksi Kuku 1
125 Kompres terbuka dan tertutup, serta Compressive 1
Bandage Therapy
126 Bebat kompresi pada vena varikosum 1
Keterampilan Prosedural Lain
127 Peresepan Rasional 1
128 Pungsi Vena pada Dewasa 1
129 Injeksi Intramuskular, Intravena dan 1
Subkutan
130 Transport Pasien 1
131 Prosedur Skin Test Sebelum Pemberian 1
Obat Injeksi
132 Insersi Kanula pada Vena Perifer Anak 1
Kesehatan Masyarakat, Kedokteran
Pencegahan dan Kedokteran Komunitas
133 Panduan Keterampilan Program Jaminan Mutu 1

134 Panduan Keterampilan Identifikasi dan Modifikasi 1

Gaya Hidup
135 Keterampilan Diagnosis Komunitas 1
136 Panduan Keterampilan Penegakan 1
Diagnosis Holistik dan Keluarga
137 Panduan Keterampilan 7 Langkah Diagnosis 1
Okupasi
138 Surveilans 1
139 Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut 1
140 Rehabilitasi Medis 1
141 Rehabilitasi sosial bagi individu, keluarga dan 1
masyarakat
Pemeriksaan Penunjang Medis
142 Interpretasi Rontgen Tulang Belakang 1
143 Interpretasi Rontgen Toraks 1
144 Uji Fungsi Paru 1
Pengambilan Spesimen Laboratorium
145 Spesimen Darah 1
146 Spesimen Urin 1
147 Spesimen Dahak 1
148 Swab Tenggorokan 1
149 Goresan Kulit 1
150 Kerokan kulit 1
151 Swab Anal (usap dubur) 1
152 Spesiemen Tinja 1
Keterampilan Pemeriksaan Laboratorium
153 Pemeriksaan Hematologi 1
154 Pemeriksaan Hitung Jenis Apus Darah Tepi 1
155 Pembuatan Sediaan Darah Tepi (Tebal dan Apus) 1

156 Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) 1

157 Pemeriksaan Masa Perdarahan 1
158 Pemeriksaan Masa Pembekuan 1
159 Pemeriksaan Golongan Darah dan Antigen Rhesus 1

160 Pemeriksaan Tinja 1

161 Pemeriksaan Urin 1
Pemeriksaan Mikrobiologi
162 Pemeriksaan BTA 1
163 Pemeriksaan Duh Tubuh 1
164 Pemeriksaan Jamur Permukaan 1
165 Tes Kehamilan Rapid/ Imunokromatografi (ICT) 1
166 Penilaian Fertilitas Sederhana 1
167 Fern Test 1
168 Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) 1

Pemeriksaan Kimia Klinik

169 Pemeriksaan Glukosa 1
170 Pemeriksaan Protein 1
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
171 Deskripsi Luka 1
172 Pemeriksaan Luar pada Mayat 1
173 Pembuatan Visum et Repertum 1
174 Pengambilan muntahan atau isi lambung pada 1
kasus medikolegal
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. Ni Ketut Suparni

NIP.198107312010012011
Catatan (bila ada):
 Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan) dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (* coret salah satu)

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)